第五章　手部損傷

　　手是人類勞動(dòng)的器官,是進(jìn)行正常生活、工作不可缺少的工具,。

　　不論平時(shí)或戰(zhàn)時(shí),，手部損傷都很常見。我院1985年14852例外科急診中,，手外傷占23.2%,，占骨科急診總數(shù)的42.5%。

　　手的結(jié)構(gòu)復(fù)雜而精細(xì),，處理手外傷時(shí),，醫(yī)生必須熟悉手部解剖生理特點(diǎn)，掌握手外傷處理原則和技術(shù),，才能做好手外傷的初期外科處理,，最大限度地保留和恢復(fù)手的功能。

　　人類雙手能作復(fù)雜而靈巧的捏,、握,、抓、夾,、提等動(dòng)作,，有極其精細(xì)的感覺。手的這些復(fù)雜功能與其解剖結(jié)構(gòu)有密切關(guān)系,。

　　一,、皮膚

　　手的掌面皮膚有較厚的角化層，皮下有較厚的脂肪墊,，有許多垂直的纖維小梁,，將皮膚與掌腱膜，腱鞘及指骨骨膜相連,，使?fàn)獋?cè)皮膚不易滑動(dòng),，有利于捏、握動(dòng)作,。但在皮膚缺損時(shí),，則不易直接縫合，常需植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面,。手指末節(jié)皮膚的乳頭層內(nèi),，有十分豐富的感覺神經(jīng)末梢及感受器，感覺十分靈敏,。兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)可達(dá)3～5mm距離（圖3-80）,，有良好的實(shí)體感覺，僅用手觸膜,，可以識(shí)別物體的形狀,，軟硬度及光滑與否,。手部皮膚紋理明顯，在掌部及指間關(guān)節(jié)相對(duì)處,，有恒定的皮紋,，它們是手部切口的重要標(biāo)記，切口要與皮紋平行,，以防止疤痕攣縮（圖3-81）,。

圖3-80 手的兩點(diǎn)區(qū)別試驗(yàn)

　　手的背部皮膚較薄，皮下脂肪少,，僅有一層疏松的蜂窩組織,，有較大的移動(dòng)性。伸指時(shí),，手背皮膚可以捏住提起,，但握拳時(shí)，皮膚拉緊,，在掌指關(guān)節(jié)背面因張力增加而局部變白,。因此，手背的皮膚缺損時(shí)也應(yīng)象手掌一樣植皮或皮瓣覆蓋,，而不應(yīng)勉強(qiáng)縫合,，影響手指屈曲。

圖3-81 手的正確切口

　　手指和手掌的靜脈及淋巴管經(jīng)手背回流,，因此,，手掌炎癥時(shí)手背腫脹明顯。

　　二,、肌腱

　?。ㄒ唬┣‰臁≈干睢\屈肌分別附著于遠(yuǎn)節(jié)及中節(jié)指骨基底部,，分別屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)及近側(cè)指間關(guān)節(jié)，在接近肌腱附著處,，有三角形的膜狀組織,，連結(jié)于肌腱與骨膜，為短腱紐,。在近節(jié)指骨處有帶形膜狀組織與肌腱相連,，為長(zhǎng)腱紐。它們是腱鞘滑膜臟層,、壁層交接部分,。腱紐內(nèi)有營(yíng)養(yǎng)肌腱的血管（圖3-82）。手指屈曲時(shí),，深腱與淺腱收縮幅度不一致,，它們之間有0.5～0.75厘米的相對(duì)滑動(dòng),，深、淺肌腱有粘連時(shí),，相對(duì)滑動(dòng)喪失,，影響手指屈伸功能。從掌骨頭到中節(jié)指骨,，屈肌腱被包圍在纖維骨管內(nèi),，該管叫腱鞘。起滑車作用,，其中掌骨頭,、近節(jié)指骨中部、中節(jié)指骨中部的腱鞘明顯增厚,，稱腱鞘的滑車（圖3-83）,。這些滑車損傷后，屈指時(shí)肌腱會(huì)離開指骨,，形成“弓弦狀”而不能充分屈指,。掌部指深屈肌腱的橈側(cè)是手蚓狀肌的起點(diǎn)，所以,，手指肌腱斷裂時(shí),，深腱因蚓狀肌的牽拉而仍在手掌內(nèi)。拇長(zhǎng)屈肌止于拇指遠(yuǎn)節(jié)指骨基部,，拇指內(nèi)亦有腱鞘,，因?yàn)樗c指淺屈肌都沒有蚓狀肌牽拉，斷裂后,，近端?；乜s到腕部甚至前臂內(nèi)。

　?。ǘ┥旒‰臁∈直车纳旒‰靸H被皮膚及一層疏松網(wǎng)狀組織覆蓋,，肌腱外有腱旁膜，有較好的循環(huán),。示指及小指各有一條固有伸肌腱,，均位于指總伸肌腱的尺側(cè)。在牚指關(guān)節(jié)背面,，肌腱擴(kuò)展成膜狀,，稱為腱帽。兩側(cè)接受來自骨間?。飩?cè)還有蚓狀?。┑睦w維，腱帽有保持伸肌腱不向兩側(cè)脫位的作用,。緊靠掌指關(guān)節(jié)的遠(yuǎn)側(cè),，從腱帽的深面分出一些纖維止于近節(jié)指骨的基部,。在近節(jié)指骨，伸腱分成三股繼續(xù)向前,，即中央束和兩條側(cè)束,。中央束止于中節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊，骨間肌,、蚓狀肌參與構(gòu)成中央束及兩側(cè)束,，所以手內(nèi)肌能伸指間關(guān)節(jié)。側(cè)束有纖維與中央束聯(lián)系,，使手指屈曲時(shí)兩條側(cè)束不會(huì)向牚側(cè)滑脫,，在中節(jié)指骨中遠(yuǎn)側(cè)，兩條側(cè)束逐漸匯世一條,，止于遠(yuǎn)節(jié)指骨基部及關(guān)節(jié)囊,，兩束間有橫向纖維相連（3-84）。手指部的伸腱很薄,，與指骨骨膜僅隔一層疏松網(wǎng)狀組織,，長(zhǎng)期固定、炎癥,、水腫等都容易造成粘連,，妨礙手指活動(dòng)。

圖3-84 手指伸肌腱結(jié)構(gòu)

　　拇指有拇長(zhǎng)伸肌及拇短伸肌,，分別附著于遠(yuǎn)節(jié)指骨及近節(jié)指骨的基部,，分別伸拇指指間關(guān)節(jié)及牚指關(guān)節(jié)。

　?。ㄈ┦謨?nèi)肌 包括骨間肌,、蚓狀肌及大、小魚際肌,。掌側(cè)骨間肌使手指內(nèi)收,，背側(cè)骨間肌使手指外展。骨間肌與蚓狀肌協(xié)同能屈曲牚指關(guān)節(jié),，伸展指間關(guān)節(jié),。大魚際包括（由淺入深）拇短展肌、拇短屈肌,、拇指對(duì)牚肌及拇內(nèi)收肌。小魚際肌包括掌短肌,、小指外展肌,、小指短屈肌及小指對(duì)牚肌。

　?。ㄋ模┩蠊芘c腕橫韌帶 腕骨在掌部形成一條深溝,，腕橫韌帶橫跨其上,。韌帶的尺側(cè)附著于豆?fàn)罟羌般^狀骨的鉤部，橈側(cè)附著于大多角骨嵴和舟骨結(jié)節(jié),，形成一個(gè)骨性纖維管道,，叫腕管。管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱,、指深,、淺屈肌腱及正中神經(jīng)通過。正常時(shí)屈肌腱有薄的滑膜包繞,，正中神經(jīng)在管的淺層偏橈側(cè),，緊貼韌帶，有纖維脂肪樣組織與肌腱相隔,，若腕管內(nèi)因滑膜水腫,、增生等而壓力增高，正中神經(jīng)易受韌帶壓迫而產(chǎn)生癥狀,，稱為腕管綜合征,。

　　三、血管

　　手部供血主要來自橈動(dòng)脈,、尺動(dòng)脈及掌側(cè)骨間動(dòng)脈（圖3-85）,。尺動(dòng)脈終支與橈動(dòng)脈淺支構(gòu)成掌淺弓，位于掌腱膜下,、屈肌腱淺面,。相繼發(fā)出指總動(dòng)脈及指固有動(dòng)脈，是手指的主要供血來源,。橈動(dòng)脈終支從手背動(dòng)脈穿過1,、2掌骨間隙，進(jìn)入手掌與尺動(dòng)脈掌深支形成掌深弓,，位于屈肌腱下,，骨間肌淺面，發(fā)出細(xì)小掌心動(dòng)脈與指總動(dòng)脈吻合,，參與手指供血,。深、淺弓之間通過終末分支及牚心動(dòng)脈等而相互交通,。橈動(dòng)脈穿過掌骨間隙后,，發(fā)出拇主要?jiǎng)用}，供應(yīng)拇指,，示指的橈側(cè)指動(dòng)脈常由拇主要?jiǎng)用}發(fā)出,。橈動(dòng)脈在進(jìn)入掌骨間隙前，發(fā)出第一掌骨背動(dòng)脈共同供應(yīng)虎口及示指背面皮膚,，是示指背側(cè)以瓣的軸心動(dòng)脈,。橈動(dòng)脈在腕背部發(fā)出腕背支,，與尺動(dòng)脈腕背支及掌側(cè)骨間動(dòng)脈背側(cè)支組成腕背側(cè)動(dòng)脈網(wǎng)，發(fā)出掌背動(dòng)脈,，供手指背側(cè)循環(huán),。

圖3-85 手的血液供應(yīng)

　　手部的靜脈分深淺兩層。手掌的深靜脈多與動(dòng)脈伴行,，回流至尺,、橈靜脈或手背靜脈網(wǎng)。手的淺靜脈在背側(cè),，遠(yuǎn)較深靜脈重要,，最后回流至頭靜脈及貴要靜脈，是斷指再植或拇（手）指再造的主要血液回流通道,。

　　四,、神經(jīng)

　　手部主要由正中神經(jīng)及尺神經(jīng)支配，橈神經(jīng)僅支配部分手背感覺（圖3-86）,。

圖3-86 手部的感覺神經(jīng)分布

　　正中神經(jīng)在腕上發(fā)出一掌皮支,，支配手掌橈側(cè)及大魚際部感覺，主干在掌長(zhǎng)肌深面進(jìn)入腕管,，剛出腕橫韌帶就分出大魚際肌支,，支配在魚際諸肌（拇內(nèi)收肌除外,，拇短屈肌深頭偶爾由尺神經(jīng)支配）（圖3-87）,。正中神經(jīng)出腕管后，相繼發(fā)出感覺支配橈側(cè)三個(gè)半手指,。

圖3-87 手部的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)分布

　　尺神經(jīng)在腕上分出一感覺支到手背,，支配背面尺側(cè)兩個(gè)半手指。主干在豆?fàn)罟堑臉飩?cè)進(jìn)入尺神經(jīng)管,。在管內(nèi)分成淺支和深支,。淺支靠橈側(cè)，主要是感覺支,，支配掌短肌,、手掌尺側(cè)及尺側(cè)一個(gè)半手指的感覺。深支是運(yùn)動(dòng)支,，與尺動(dòng)脈伴行,，穿過小魚際進(jìn)入手掌，在屈指肌腱的深面,，骨間肌的淺面與掌深弓伴行,，沿途發(fā)出肌支，支配小魚際肌、骨間肌及3,、4蚓狀肌，最后支配拇內(nèi)收肌,，偶爾支配拇短屈肌的深頭,。在腕部尺神經(jīng)干內(nèi)，深淺支有5～6厘米的自然分束,，在腕部吻合神經(jīng)時(shí),，可按自然分束，分別吻合感覺,、運(yùn)動(dòng)支,。

　　手部感覺的神經(jīng)支配有較多變異。拇指掌指關(guān)節(jié)背側(cè)及大魚際一部分偶可由肌皮神經(jīng)終支支配,。

　　五,、骨關(guān)節(jié)及韌帶

　　橈腕關(guān)節(jié)由橈骨、舟狀骨,、月狀肌及三角軟骨盤構(gòu)成,，尺骨不直接參加，橈腕關(guān)節(jié)是個(gè)球窩關(guān)節(jié),，能作多軸向運(yùn)動(dòng),。

　　腕掌關(guān)節(jié)中以拇指的最重要，由大多角骨與第一掌骨基部構(gòu)成,，是鞍形關(guān)節(jié),，關(guān)節(jié)囊較松弛，可作拇指屈,、伸,、內(nèi)收和外展，是拇指對(duì)掌一外展運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié),。

　　掌指關(guān)節(jié)由掌骨頭與近節(jié)指骨基部構(gòu)成,。拇指的掌骨頭較扁平，動(dòng)度不及其它掌指關(guān)節(jié)大,。每個(gè)掌指關(guān)節(jié)由側(cè)副韌帶及掌側(cè)韌帶加強(qiáng),。兩側(cè)的側(cè)副韌帶由近背側(cè)斜向遠(yuǎn)掌側(cè)走行,。關(guān)節(jié)屈指曲時(shí)韌帶繃緊,，關(guān)節(jié)較穩(wěn)定，伸直時(shí)韌帶松弛,。伸指位固定可引起韌帶攣縮致屈曲受限,，故手部外傷時(shí)應(yīng)屈曲位固定。指間關(guān)節(jié)只作屈伸運(yùn)動(dòng)，兩側(cè)也有副韌帶加強(qiáng),。結(jié)構(gòu)與掌指關(guān)節(jié)相同,。掌指關(guān)節(jié)是手指運(yùn)動(dòng)的主要關(guān)節(jié)，伸直位或過伸位強(qiáng)直時(shí),，雖指間關(guān)節(jié)屈伸正常,，也難以與拇指捏握，功能嚴(yán)重受限,。若能屈曲到35°～45°則可發(fā)揮指間關(guān)節(jié)作用,，手功能大大改善。