心腎陽(yáng)虛證   因心腎兩臟陽(yáng)氣不足,，血運(yùn)無(wú)力,，瘀血阻滯；陰寒內(nèi)盛,，功能減退,；氣化失職，水氣停聚所致的證候,。

　　脾腎陽(yáng)虛證   因脾腎兩臟陽(yáng)氣虧虛,，運(yùn)化失職,，水谷不運(yùn),；陰寒內(nèi)盛,，功能減退；氣化失司,，水氣內(nèi)停所致的證候。

　　【病　因】

　　心腎陽(yáng)虛證  先天不足,，或年高臟氣虛衰,，均可導(dǎo)致陽(yáng)氣不足，久病,、重病,，勞損太過(guò)及寒濕之邪內(nèi)犯，均可損傷陽(yáng)氣,；若心氣不足,，常可進(jìn)一步累及心陽(yáng),，出現(xiàn)心陽(yáng)虛,，或水寒之邪，上凌于心,，導(dǎo)致心陽(yáng)不振,；若房室不節(jié)，腎中精氣虧耗,，亦可累及腎陽(yáng),，而出現(xiàn)腎陽(yáng)虛證。心陽(yáng)虛證與腎陽(yáng)虛證,，若因失治誤治,，使病情遷延不愈，互相傳變,，最終出現(xiàn)心腎陽(yáng)氣皆虛的病證,。

　　脾腎陽(yáng)虛證  導(dǎo)致陽(yáng)氣不足或陽(yáng)氣損傷的病因與心腎陽(yáng)虛證相同。若勞倦太過(guò),，損傷脾氣,，漸及脾陽(yáng)，則易導(dǎo)致脾陽(yáng)虛衰,；房室不節(jié),，勞傷真元，命門火衰,，腎陽(yáng)虛微,；脾陽(yáng)虛證與腎陽(yáng)虛證，亦可相互影響,，導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛證,。

　　【病　機(jī)】

　　心腎陽(yáng)虛證   心主血脈藏神,，全身的血液，周流不息,，全賴心之陽(yáng)氣的推動(dòng),，腎為一身陽(yáng)氣之根本，命門之火能溫煦五臟六腑,，有助于臟腑功能活動(dòng)的正常發(fā)揮,，正如《石室秘錄》所云：“心得命門而神明有主，始可以應(yīng)物,，肝得命門而謀慮,，膽得命門而決斷，胃得命門而能受納,，脾得命門而能轉(zhuǎn)輸,，肺得命門而治節(jié)，大腸得命門而傳導(dǎo),，小腸得命門而布化，腎得命門而作強(qiáng),，三焦得命門而能決瀆,，膀胱得命門而收藏，無(wú)不借命門之火以溫養(yǎng)之,?！比裟I陽(yáng)不足，全身機(jī)能活動(dòng)減退,，陰寒內(nèi)盛,；三焦氣化不行，水濕內(nèi)停,；心陽(yáng)不足,，則推動(dòng)血液運(yùn)行的功能減弱，血行瘀滯,；若心腎陽(yáng)虛進(jìn)一步發(fā)展,，陽(yáng)氣式微，甚則心陽(yáng)衰敗而暴脫,，則出現(xiàn)陽(yáng)氣外亡,，神隨氣散的危重證候。

　　脾腎陽(yáng)虛證  脾屬土,，腎屬水,，脾能制水。脾腎陽(yáng)氣充足則健運(yùn),，氣化功能正常,，使水液運(yùn)行輸布有度有節(jié)有序,，不致泛濫成患?！澳I為先天之本”,，“脾為后天之本”，脾陽(yáng)有賴于命門之火的溫煦生養(yǎng),，腎精也需后天脾胃氣血的不斷充盈培育,。故二者在生理上互相依存，病理上互相影響,。因脾陽(yáng)根于腎陽(yáng),，若腎陽(yáng)虛，不能溫煦脾土,，則脾陽(yáng)虛衰,，運(yùn)化失職，即“火不生土”,，出現(xiàn)泄瀉,，正如張景岳所說(shuō)：“腎為胃之關(guān)，開(kāi)竅于二陰,，所以二便之開(kāi)閉,，皆腎臟之所主。今腎中陽(yáng)氣不足,，則命門火衰,，而陰寒極盛之時(shí)，則令人洞泄不止也,?！比羝㈥?yáng)虛，水濕不運(yùn),，制水無(wú)權(quán),，水液泛濫，則“土不制水”,，漸損腎陽(yáng),，形成脾腎陽(yáng)虛，氣化失司,，水腫進(jìn)一步加重,，“夫人之所以得全其性命者，水與谷而已,，水則腎主之,，谷則脾主之，惟腎虛不能行水,，惟脾虛不能制水,，胃與脾合氣,，胃為水谷之海，又因虛而不能傳化焉,，故腎水泛濫,，反得以浸漬脾土，于是三焦停滯,，經(jīng)絡(luò)壅塞,，水滲于皮膚，注于肌肉而發(fā)腫矣”(《圖書集成·醫(yī)部全錄·腫脹門一·朱震亨心法》),。因此,，脾腎陽(yáng)虛證，常以水腫和泄瀉為常見(jiàn),。若脾腎陽(yáng)虛日久,，封藏失司，關(guān)門不利,，元精脫陷,，則可見(jiàn)腸虛滑泄，時(shí)時(shí)滑精,；膀胱不藏,，約束無(wú)權(quán)，則尿失禁,；火衰陽(yáng)微，氣化不及州都,，則導(dǎo)致水腑枯竭而癃閉等病理轉(zhuǎn)歸,。

　　【鑒別要點(diǎn)】

　　心腎陽(yáng)虛證  心悸怔忡，形寒肢冷,，甚則四肢厥逆,，或神疲，朦朧欲睡,，或面浮身腫,，下肢尤甚，小便短少,，或面色,、口唇、爪甲淡暗青紫,，舌質(zhì)淡暗或青紫有瘀斑,，苔白滑，脈沉微細(xì),。以全身機(jī)能低下,，甚則出現(xiàn)陰寒內(nèi)盛的肢冷和水氣內(nèi)停的浮腫及瘀血內(nèi)阻的唇舌紫暗為臨床特征,。

　　脾腎陽(yáng)虛證  形寒肢冷，腰膝腹部冷痛,，面色白,，或全身浮腫，腰以下腫甚,，小便短少,，或久瀉久痢，黎明腹痛,，腸鳴即瀉,，瀉后則安，下利清谷,，舌淡胖嫩,，苔白滑，脈沉細(xì)遲,。以陰寒內(nèi)盛的肢冷和水氣內(nèi)停的浮腫及運(yùn)化失職的“五更泄”為臨床特征,。

　　【鑒別分析】

　　心腎陽(yáng)虛證  因陽(yáng)氣衰微，心神失養(yǎng),，心動(dòng)不寧,，精神不振，故出現(xiàn)心悸怔忡,，神疲,，朦朧欲睡；陽(yáng)氣虛弱不能達(dá)于周身四末,，則四肢厥冷,，形寒不溫，正如《證治匯補(bǔ)》所云：“陽(yáng)虛惡寒,，以陽(yáng)氣能溫分肉而充皮毛,。肥腠理而司闔闢，內(nèi)傷房欲,，火衰惡寒,，即熱之不熱，是無(wú)火也,。其癥必兼踡臥,，足冷，濈濈自汗,，兩尺沉細(xì),。”陽(yáng)氣不足，水液氣化功能障礙,，三焦決瀆失職,，膀胱氣化不利，水濕停聚,，泛濫周身,，則面浮身腫，小便短少,；因水性重濁下趨,，故水腫以下肢為甚，因此,，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》云：“腎者,，胃之關(guān)也，關(guān)門不利,，故聚水而從其類也,。上下溢于皮膚，故為跗腫,，跗腫者,，聚水而生病也?！毙年?yáng)虛衰,，推動(dòng)血液運(yùn)化無(wú)力，血行瘀滯,，故可見(jiàn)面色,、口唇、爪甲淡暗青紫,，舌質(zhì)淡暗或青紫有瘀斑,。苔白滑，脈沉微細(xì),，為心腎陽(yáng)氣衰微，鼓動(dòng)無(wú)力,，水氣內(nèi)停之證,。

　　脾腎陽(yáng)虛證   陽(yáng)虛氣弱，不能溫養(yǎng)周身腰膝,，則形寒肢冷,，腰膝腹部冷痛，面色白,；脾陽(yáng)根于腎陽(yáng),，命門火衰，火不溫土，運(yùn)化失職,，則久瀉久?。焕杳髦H,，陰寒極盛,，陽(yáng)氣未復(fù)，脾陽(yáng)更虛,，閉藏失職,，則臍下腹痛，腸鳴即瀉,，瀉后陰寒得去,，陽(yáng)氣漸生，氣機(jī)通利,，故瀉后痛減,。黎明五更時(shí)分，泄瀉多由腎陽(yáng)虛所致,，故又稱“五更泄”,。“腎虛瀉之癥,，每至五更,，即連次而瀉，或當(dāng)臍作痛,，痛連腰背,，腹冷膝冷”(《癥因脈治》)。脾陽(yáng)虛衰,，土不制水,，腎陽(yáng)虛微，氣化失職,，則水濕停聚,，膀胱氣化不利，水無(wú)去路,，故全身浮腫,，小便短少，“論曰：腎主水,，脾胃俱主土,，土克水，胃為水谷之海,，其氣虛,，不能傳化水氣,，使水氣浸漬腑臟，又脾得水濕之氣,，土衰不能制之,，水氣獨(dú)歸于腎，腎虛三焦不瀉,，經(jīng)絡(luò)閉塞,，故水氣溢于皮膚，傳流四肢,，所以通身腫也”（《圣濟(jì)總錄》),。《太平圣惠方》亦云：“夫水氣遍身浮腫者,，由脾腎俱虛,，故腎虛不能宣通水氣，脾虛又不能制水,，故水氣盈溢,，流注皮膚，遍于四肢,，所以遍身腫也,。”舌質(zhì)淡胖嫩,，苔白滑,，脈沉細(xì)遲，為陽(yáng)氣衰微,，水濕內(nèi)停之證,。

　　心腎陽(yáng)虛證與脾腎陽(yáng)虛證，就其臨床癥狀而言,，具備形寒肢冷,，面浮身腫，以下肢尤甚,，小便短少,，苔白滑，脈沉細(xì)等共癥,，總由陽(yáng)氣虛衰,，陰寒內(nèi)盛，腎的氣化功能障礙,，水液代謝失常所致,。但心腎陽(yáng)虛證還伴有：①心陽(yáng)虛衰,，血行瘀滯的癥狀：面色,、口唇、爪甲淡暗青紫，舌質(zhì)淡暗或青紫有瘀斑,；②心神失養(yǎng)的表現(xiàn)：心悸怔忡,，神疲，朦朧欲睡,。脾腎陽(yáng)虛證尚具備有：①運(yùn)化功能減退的久瀉久?。虎谖甯篂a癥狀：黎明腹痛,，腸鳴即瀉,、瀉后則安、下利清谷,。

　　心腎陽(yáng)虛證與脾腎陽(yáng)虛證,，就其病機(jī)病勢(shì)而言，前者病機(jī)的特點(diǎn)是：陽(yáng)氣不足,，虛寒內(nèi)生,，心神失于溫養(yǎng)，陽(yáng)氣不達(dá)四末,，全身性機(jī)能減退,，氣化失司，水液代謝障礙,，氣因水閉,，水因氣塞，三焦決瀆失職,，心陽(yáng)不振,，血液運(yùn)行遲緩而瘀滯。后者病機(jī)的特點(diǎn)是陽(yáng)氣衰微,，周身失于溫養(yǎng),；脾不制水，腎不化氣行水,，水濕泛溢,，散入皮膚；命門無(wú)火,，火不溫土,，脾失溫煦，運(yùn)化失司,，傳化無(wú)權(quán),，水谷不化，隨腸下流成瀉,?？傊?，心腎陽(yáng)虛證與脾腎陽(yáng)虛證的病機(jī)共同點(diǎn)為陰寒內(nèi)盛，功能減退,，水氣內(nèi)停,，不同點(diǎn)為前者伴血運(yùn)障礙，后者伴水谷運(yùn)化失職,。二者病位均在腎,，前者在心腎，后者在脾腎,，故前者病變與心主血脈有關(guān)：后者病變與脾主運(yùn)化有關(guān),。心腎陽(yáng)虛證與脾腎陽(yáng)虛證均為虛證，屬虛寒證,，統(tǒng)由陽(yáng)虛所為,。心腎陽(yáng)虛證，若因陽(yáng)氣虛極,，?？砂l(fā)展為心陽(yáng)暴脫證。脾腎陽(yáng)虛證,，若因真陽(yáng)式微,，閉藏失職，不能約束,，則易出現(xiàn)大便失禁,，小便自遺；精元脫陷而精關(guān)不固,，多為滑精,。此外，脾腎陽(yáng)虛證因陽(yáng)虛水泛日久,，還可出現(xiàn)水蠱之證,。“論曰：水蠱之狀,，腹膜腫脹,，皮膚粗黑，搖動(dòng)有聲,，此由脾腎氣虛濕氣淫溢,，久不差，則害人如蠱之毒,，故謂之水蠱也”(《圣濟(jì)總錄》),。

　　心腎陽(yáng)虛證與脾腎陽(yáng)虛證，就其病因病史而言,，因二者都屬陽(yáng)虛,，故可具備年高腎陽(yáng)不足,，或久病房勞傷腎的病史，前者常具有胸悶氣短,，心悸怔忡，自汗,，動(dòng)則尤甚等心氣虛的病史,，后者常具有腹脹，便溏,，食欲不振等脾氣虛弱的病史,。

　　心腎陽(yáng)虛證，治療宜溫補(bǔ)心腎,，行血化水,，方用四逆湯(《傷寒論》)加人參、茯苓,。脾腎陽(yáng)虛證,，若以水腫為主，治療應(yīng)溫腎健脾,，化氣行水,，方用真武湯(《傷寒論》)；若以五更泄瀉為主,，治療應(yīng)溫補(bǔ)脾腎,，澀腸止瀉，方用四神丸(《醫(yī)宗必讀》),。正如張景岳所說(shuō)：“水腫證以精血皆化為水,，多屬虛敗，治宜溫脾補(bǔ)腎,，此正法也,。”《醫(yī)宗必讀》治瀉九法中亦提到“一曰酸收,，瀉下有日,，則氣散而不收，無(wú)能統(tǒng)攝,，注泄何時(shí)而已?酸之一味,，能助收肅之權(quán)，《經(jīng)》云：‘散者收之’是也,。一曰燥脾,，土德無(wú)慚，水邪不濫,，故瀉皆成于土濕,，濕皆本于脾虛,，倉(cāng)廩得職，水谷善分,，虛而不培,，濕淫轉(zhuǎn)甚，《經(jīng)》云：‘虛者補(bǔ)之’是也,。一曰溫腎,，腎主二便。封藏之本,，況又屬火,，真陽(yáng)寓焉，少火生氣,，火為土母,，此火一衰，何以運(yùn)行三焦,，腐熟水谷乎?故積虛者,，必挾寒，脾虛者,，必補(bǔ)腎,，《經(jīng)》云‘寒者溫之’是也?！?/p>