(一)治療

　　精神分裂癥的治療中,，抗精神病藥物起著重要作用。支持性心理治療,，改善病人的社會生活環(huán)境以及為提高病人社會適應(yīng)能力的康復(fù)措施,，亦十分重要。一般在急性階段,，以藥物治療為主,。慢性階段，心理社會康復(fù)措施對預(yù)防復(fù)發(fā)和提高病人社會適應(yīng)能力有十分重要的作用,。

　　1.抗精神病藥物治療 抗精神病藥物,，又稱神經(jīng)阻滯劑，能有效地控制精神分裂癥的精神癥狀,，40多年來廣泛應(yīng)用于臨床,，明顯提高了精神癥狀的緩解率和精神病患者的出院率。有作者統(tǒng)計近100項(AF Lehman,，1998)雙盲對照,，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物能對50%～80%左右精神分裂癥陽性癥狀有明顯療效，而對照安慰劑僅5%～45%左右,。

　　最常用的抗精神病藥物,，最早在20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn)的有以氯丙嗪為代表的吩噻嗪類(Phenothiazine)藥物;繼之出現(xiàn)以氟哌啶醇為代表的丁酰苯類(Butyrophenone),，以及以氯普噻噸(泰爾登)為代表的硫雜蒽類(Thioxanthene)藥物。按臨床作用特點,，可分為低效價和高效價兩類,。前者以氯丙嗪為代表，以鎮(zhèn)靜作用強,、抗興奮和抗幻覺妄想作用明顯,、錐體外系副作用較輕、但對心血管和肝功能影響較明顯為特點,，治療劑量較大,。第二類以氟哌啶醇、三氟拉嗪為代表,。此類藥物的抗幻覺,、妄想作用較突出，錐體外系副作用較嚴(yán)重,，無鎮(zhèn)靜,、抗興奮作用,，對內(nèi)臟功能的副作用較輕,。此外又發(fā)現(xiàn)苯甲酰胺類(Benzamide)的舒必利(sulpiride)亦是有效的抗精神病藥物。

　　非典型抗精神病藥物氯氮平有明顯鎮(zhèn)靜和抗精神病癥狀的作用,，而錐體外系副作用甚輕,。其主要副作用是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏的副作用。一度在國際上停止使用,，但以后發(fā)現(xiàn)氯氮平對難治性精神分裂癥的療效優(yōu)于前幾類抗精神病藥物而又開始在臨床應(yīng)用,。但需要長期監(jiān)測白細(xì)胞總數(shù)及分類，尤其在治療早期,。此外,，氯氮平的發(fā)現(xiàn)引起了神經(jīng)生化和精神藥理學(xué)界對5-HT拮抗作用在治療效果以及神經(jīng)阻滯劑耐受性方面的關(guān)注(Fleischnacker WW，1999),。

　　為減輕上述抗精神病藥物的副作用,，出現(xiàn)了第二代抗精神病藥物，如既作用于DA受體,，又作用于5-HT受體的利培酮(Risperidone)以及與氯氮平化學(xué)結(jié)構(gòu)類似,，但沒有白細(xì)胞缺乏副作用的藥物奧氮平(Olanzapine)，以及其他如佐替平(Zotepine)和奎硫平(Quetiapine)等,。

　　藥物的選擇,，應(yīng)考慮到臨床癥狀特點以及病人的軀體狀況特點。

　　(1)急性期系統(tǒng)藥物治療：首次發(fā)病或緩解后復(fù)發(fā)的病人,，抗精神病藥物治療力求系統(tǒng)和充分,，以求得到較深的臨床緩解,。一般療程為8～10周。常用抗精神病藥物的劑量如下：

　?、俾缺海褐委焺┝恳话銥?00～400mg/d,。60歲以上老年人的治療劑量，一般為成人的1/2或1/3,。

　?、趭^乃靜：除鎮(zhèn)靜作用不如氯丙嗪外，其他同氯丙嗪,。對心血管系統(tǒng),、肝臟和造血系統(tǒng)的副作用較氯丙嗪輕。適用于老年,、軀體情況較差的患者,。成人治療量40～60mg/d。

　?、廴海核幬锊粌H無鎮(zhèn)靜作用,，相反有興奮、激活作用,。有明顯抗幻覺妄想作用,。對行為退縮、情感淡漠等癥狀有一定療效,。適用于精神分裂癥偏執(zhí)型和慢性精神分裂癥,。成人劑量20～30mg/d。

　?、芊哙ご迹菏嵌□１筋愃幬?。本藥能較迅速地控制精神運動性興奮，有抗幻覺妄想作用,，對慢性癥狀亦有一定療效,。錐體外系副作用較明顯。成人治療劑量12～20mg/d,。

　?、莘哙鐕?三氟噻噸，復(fù)康素)：本藥對陰性癥狀效果較好,。劑量10～20mg/d,。日量在20mg以上時，易出現(xiàn)錐體外系副作用,。對造血系統(tǒng),、肝、腎無毒性作用,。起效較快,，2周內(nèi)見效,。

　　⑥珠氯噻噸(氯噻噸,，高抗素)：本藥對妄想,、幻覺以及興奮、沖動等行為障礙效果較好,。每片10mg,，治療劑量40～80mg/d。起效較快,，1周可出現(xiàn)療效,。

　　⑦氯氮平：因其有明顯抗精神病作用,，而錐體外系副作用甚輕,，而開始應(yīng)用于臨床。其主要缺點是可出現(xiàn)粒細(xì)胞減少甚至缺乏的副作用,，出現(xiàn)率約1%左右,。需要定期檢測，治療開始2個月需每周1次,，3個月后需每2周1次,。一旦出現(xiàn)粒細(xì)胞減少，應(yīng)立即停藥,。國內(nèi)外雙盲研究資料顯示,，氯氮平對急性精神分裂癥癥狀療效與氯丙嗪等相等同,，但對難治性精神分裂癥療效優(yōu)于氯丙嗪(Meltzer HY,，1995)。國外對難治性精神分裂癥6周雙盲,、多中心協(xié)作資料(Kane,，1988)，發(fā)現(xiàn)氯氮平600mg/d的療效優(yōu)于氯丙嗪1200mg/d,，前者20%有效,，后者為4%。常用治療劑量300～400mg/d,。

　?、嗍姹乩?Sulpiride)：臨床總療效與氯丙嗪相接近，對控制幻覺,、妄想,、思維邏輯障礙有效外，對改善病人情緒,、與周圍人接觸亦有治療作用,。治療平均劑量600～800mg/d,。

　　20世紀(jì)90年代以來，出現(xiàn)了第二代新型抗精神病藥物,。這類藥物的藥理作用不僅限于D2受體,，同時作用于5-HT2受體及其他受體。其特點是錐體外系副作用等明顯低于第一代,。

　?、崂嗤?維思通)：是5-HT2/D2受體平衡拮抗劑。其主要優(yōu)點是錐體外系副作用較輕,，除對妄想等陽性癥狀有效外,，亦能改善陰性癥狀。國內(nèi)多中心研究發(fā)現(xiàn),，利培酮治療精神分裂癥對陽性癥狀及陰性癥狀均有效,，患者對該藥的耐受性及依從性也較好(顧牛范，1998),。成人治療劑量為3～4mg/d,，個別可達(dá)6mg/d。

　?、鈯W氮平(奧蘭扎平)：作用于D4,、D3、D2受體及5-HT2,、α2受體,。較氯氮平的優(yōu)點是無粒細(xì)胞缺乏的嚴(yán)重副作用，無錐體外系副作用,。國內(nèi)臨床研究發(fā)現(xiàn),，奧氮平對陽性、陰性癥狀以及一般精神病態(tài)均有良好療效,，錐體外系不良反應(yīng)少(舒良,，1999)。成人治療劑量為5～20mg/d,。

　　長效針劑：適用于有明顯精神癥狀而拒絕服藥或有藏藥企圖的病人,，以及處于鞏固療效、預(yù)防復(fù)發(fā)維持治療階段的病人,。

　　治療劑量：屬于吩噻嗪類藥物的有癸氟奮乃靜(氟奮乃靜癸酸酯)12.5～25～50mg,，每2～3周肌內(nèi)注射一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)，50～100mg,，每3～4周肌注1次;屬于丁酰苯類的有癸氟哌啶醇(安度利可長效針劑)50～100mg肌注,，每2～4周1次;五氟利多30～40mg口服，每周1次,。少數(shù)病人可用至每周120mg,。

　　此外,，硫雜蒽類的長效針劑： 癸氟哌噻噸(三氟噻噸癸酸酯，氟哌噻噸癸酸酯)每2周肌注20～40mg,，對改善慢性癥狀有效,，且療效較快。癸酸珠氯噻醇 (癸酸氯哌噻噸),，每2周肌注200mg,，對改善陽性和陰性癥狀均有效。

　　維持治療：癸氟奮乃靜(氟癸酯)12.5～25mg,，每4～6周肌注一次;棕櫚酸哌泊塞嗪(哌泊噻嗪棕櫚酸酯)50～100mg,，每4～8周肌注1次;或癸氟哌啶醇50～100mg，每月肌注1次;或口服五氟利多10～20mg,，每周1次,。

　　藥物的劑量因人而異。一般從小劑量開始,，逐漸加量,，速度因個體對藥物的耐受情況和對藥物的敏感性而異。一般于10天至2周內(nèi)加至治療劑量,，一般在治療量4～6周內(nèi)可控制急性精神分裂癥癥狀,。

　　對有明顯自傷、傷人,、興奮躁動病人,，宜迅速控制興奮，防止病人發(fā)生意外,。人工冬眠常溫治療(氯丙嗪和異丙嗪各50mg肌注,， 2次/d)或快速氟哌啶醇肌注治療(3～4次/d，每次5～10mg),，與口服常規(guī)給藥相比,，有療效短、顯效快,、安全的優(yōu)點。約50%病人在兩周內(nèi)明顯改善精神癥狀,。氯丙嗪可引起低血壓副作用,，老年血壓高者慎用。

　　(2)繼續(xù)治療和維持治療：

　?、倮^續(xù)治療：在急性期精神癥狀業(yè)已得到控制后,，宜繼續(xù)用抗精神病藥物治療劑量持續(xù)1個月左右，以期使病情獲得進一步緩解,。然后逐漸減量進行維持治療,。

　?、诰S持治療：旨在減少復(fù)發(fā)或癥狀波動而再住院。現(xiàn)有的雙盲研究資料表明藥物維持治療對預(yù)防本病的復(fù)發(fā)十分重要,。Kane總結(jié)了21篇1970～1986年發(fā)表的雙盲和安慰劑對照的有關(guān)研究,，證明采用抗精神病藥物的維持治療對減少復(fù)發(fā)或再住院十分有價值。最近有一大宗臨床觀察,，在急性癥狀控制后的第1年,，如服用抗精神病藥物，復(fù)發(fā)率20%～25%,，服安慰劑者為55%,。另有作者(Hegarty等)報道維持治療3年觀察，發(fā)現(xiàn)抗精神病藥物維持治療組在預(yù)防復(fù)發(fā)上較安慰劑組高2～3倍,。長效制劑的療效和口服制劑無差異,。間斷治療一出現(xiàn)癥狀就加藥的效果，不如連續(xù)藥物治療,。

　　維持治療的時間一般在癥狀緩解后不少于2年,。如病人系復(fù)發(fā)，維持治療的時間要求更長一些,。這一階段的抗精神病藥物逐漸減量,，以減至最小劑量而能維持良好的恢復(fù)狀態(tài)為標(biāo)準(zhǔn)。一般在3～6個月后逐漸減至治療量的1/2,，如病情穩(wěn)定,，可繼續(xù)減量，減至治療量的1/4或1/5,。如病人為第2次發(fā)作,，藥物維持的時間更長一些。即使用較低劑量維持,，定期復(fù)查,，隨時調(diào)整劑量，可避免復(fù)發(fā),。

　　(3)劑量,、療效和副作用：抗精神病藥物治療中注意藥物副作用。對兒童,、老年人和軀體疾病及腦損害者治療劑量要偏低,。

　　當(dāng)前傾向抗精神病藥物劑量不宜偏大。國內(nèi)抗精神病藥物臨床療效,、劑量與血藥濃度測定研究(舒良等)發(fā)現(xiàn)高劑量氟哌啶醇0.4mg/(kg·d)和低劑量0.15mg/(kg·d)臨床療效相同,，但前者副作用大于后者。最近國外PET的研究資料表明抗精神病藥物的低劑量(如氟哌啶醇5mg)基底神經(jīng)節(jié)D2受體80%被阻滯。

　　這種低劑量已能在大部分病人身上產(chǎn)生抗精神病的作用,。劑量加大可能增加鎮(zhèn)靜作用,，但這同時副作用相應(yīng)增加，特別是錐體外系副作用及其有關(guān)處理較費事的遲發(fā)性多動癥,。故國外有作者建議為進一步控制興奮,，可合并短期苯二氮卓類等藥物控制興奮。

　　從上表可以看出,，200mg氯丙嗪,，300mg硫利達(dá)嗪(甲硫達(dá)嗪)，4mg氟哌啶醇,，800mg舒必利可使基底神經(jīng)節(jié)DA受體的75%～80%受體阻滯,。

　　(4)合并治療：原則上應(yīng)盡可能使用一種抗精神病藥物。有必要時,，可將低效價和高效價神經(jīng)阻滯劑合并使用,，但宜以一種為主。抑郁癥狀在精神分裂癥病人可見,，可能來自疾病本身,，或是心理反應(yīng)。有報道奧氮平(Olanzapine)能減輕抑郁癥癥狀,。比較奧氮平(Olanzapine)(5～20mg/d)和氟哌啶醇(5～20mg/d)對精神分裂癥癥狀和抑郁現(xiàn)象的療效,，發(fā)現(xiàn)前者對抑郁癥狀的療效明顯高于后者，除部分系由于陽性,、陰性癥狀的改善,，錐體外系反應(yīng)消失外，部分是由于對情緒改善的直接作用(Tollefson GD,，1998),。當(dāng)抑郁癥狀嚴(yán)重時，可合并抗抑郁藥物治療,。

　　中藥銀杏葉提取物Ginkgo-biloba制劑(商品名舒血寧,，每片40mg，含Ginkgo-biloba 9.6mg),，系抗氧化劑,，對腦功能有改善記憶、延緩衰老的作用,。北京醫(yī)科大學(xué)經(jīng)臨床多中心對照研究驗證,，發(fā)現(xiàn)合并原有抗精神病藥物，治療6～8周后能改善慢性精神分裂癥癥狀,。劑量銀杏葉提取物80～120mg，3次/d,，療程8～12周(羅和春,，1997),。其作用機制有待研究。

　　長期使用大劑量神經(jīng)阻滯劑,，易出現(xiàn)遲發(fā)性運動障礙,，目前尚缺乏有效治療方法，應(yīng)盡量避免其發(fā)生,。故應(yīng)：①盡可能用最低有效劑量,，保持最佳效應(yīng);②避免用超大劑量;③盡可能少用抗膽堿能藥物;④早期識別主要副作用，及時調(diào)整藥物種類或劑量;⑤北京醫(yī)科大學(xué)精神衛(wèi)生研究所的雙盲研究臨床驗證口服異丙嗪(非那根)25～50mg,，3次/d,，或肌注異丙嗪50mg，2次/d,，數(shù)周可明顯減輕遲發(fā)性運動障礙癥狀(楊旭東,，1999;楊甫德，1998),?？瑰F體外系副作用的藥物，如苯海索,，宜在副作用出現(xiàn)后才合并使用,。

　　2.當(dāng)前抗精神病藥的新進展

　　(1)概述：自從20世紀(jì)50年代氯丙嗪問世以來，各國先后研制了多種抗精神病藥,，為數(shù)成百上千,，形成了好幾種類別和系列。但是,，這些藥物對精神分裂癥的療效,，實際上都沒有超過氯丙嗪的水平，這種狀況直到出現(xiàn)了氯氮平以后才有所改觀,。我國早在1970年就已經(jīng)開始在臨床上廣泛應(yīng)用氯氮平,。從30年的應(yīng)用經(jīng)驗看來，可以認(rèn)為此藥療效既好,，錐體外系不良反應(yīng)又少,，而且它導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏的可能，實際上可以預(yù)防,。對于這一成功經(jīng)驗,，雖然我國醫(yī)生自己沒有清楚地意識到它的重要性，但卻著實震驚了各國精神科醫(yī)生和制藥業(yè),。為此,，Sandoz藥廠特地資助Kane進行研究，把268例曾經(jīng)應(yīng)用多種抗精神病藥治療而未見療效的難治性精神分裂癥患者，隨機分成兩組,，一組用氯丙嗪,，另一組用氯氮平治療。結(jié)果發(fā)現(xiàn),，氯丙嗪組只有4%好轉(zhuǎn),，而氯氮平組卻有37%見效，兩者相差懸殊,。從此,，美國FDA才給氯氮平的臨床應(yīng)用“開禁”，但還是心有余悸,，規(guī)定在使用時必須留有余地,，要求每周驗血以防粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生。正如我國臨床醫(yī)生的經(jīng)驗一樣,，各國醫(yī)生對氯氮平的療效贊嘆不已,，但是對于那么多的限制和次數(shù)繁多的驗血，也實在感到不便,。

　　與此同時,，氯氮平的出現(xiàn)又澄清了另一個問題：錐體外系反應(yīng)與抗精神病藥的療效并沒有直接關(guān)系，也就是說,，錐體外系反應(yīng)并不是治療所必需;氯氮平幾乎沒有錐體外系不良反應(yīng),，而療效卻很好。另外,，氯丙嗪等藥,，尤其是舒必利，由于較多地持久地阻斷了多巴胺受體,，從而大大增加催乳素水平,，影響了正常的內(nèi)分泌功能，導(dǎo)致性功能和月經(jīng)的異常,。氯氮平則不同,，它與多巴胺受體結(jié)合不多，也不持久,，在這方面的不良反應(yīng)就明顯減少,。

　　(2)新一代抗精神病藥：各國醫(yī)藥界紛紛研究氯氮平之所以療效較好、而錐體外系不良反應(yīng)卻較少的原因,，一般認(rèn)為有以下幾種可能,，或許可以作為研制新抗精神病藥的依據(jù)。

　?、俾鹊郊饶茏钄喽喟桶稤2受體,，又能阻斷5-HT2受體：從這種理論看來,，似乎作為理想的抗精神病藥，其阻斷5-HT2受體的作用應(yīng)該越大越好,，與5HT2/D2結(jié)合的比例應(yīng)越高越好(即抑制常數(shù)的比例應(yīng)該越小越好),。

　　表11所示都是與受體結(jié)合的抑制常數(shù),，數(shù)值越小,，說明它與受體的親和力越大。氯氮平與D2的結(jié)合,，只是氟哌啶醇的1/125,，利培酮為氟哌啶醇的1/3，奧氮平則是1/11,。由此可以看出利培酮的錐體外系不良反應(yīng)仍較多的原因所在,。在表10中，還可以看出氯氮平和奧氮平的抗膽堿能不良反應(yīng)及嗜睡作用較大,，就因為它們與M及H1的結(jié)合,，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于氟哌啶醇等藥，也高于利培酮,。

　?、诼鹊捷^少結(jié)合多巴胺D2受體，較多結(jié)合多巴胺D4受體：如果這是氯氮平療效較好的關(guān)鍵所在,，那么作為理想的新抗精神病藥,，其與D4受體的結(jié)合應(yīng)該越多越好，D4/D2結(jié)合的比例應(yīng)越大越好(即抑制常數(shù)Ki的比例越小越好),?？梢钥吹礁鞣N抗精神病藥的D4/D2抑制常數(shù)的比例，除了已被禁用的普拉平外,，以氯氮平和奧氮平的數(shù)值最小,，似乎可以說明問題。但是有人研制合成了專門與D4結(jié)合的藥物,，卻對精神分裂癥根本沒有治療效用,。因此看來D4并不一定是關(guān)鍵所在。

　?、勐鹊降奶攸c可能在于它能結(jié)合其他受體(如NMDA)：若確是如此,，尋找理想抗精神病藥就得另辟蹊徑。最近有人在研究谷氨酸與精神分裂癥的關(guān)系,，就是基于這一可能,。

　　④氯氮平雖然結(jié)合D2,，或許其亞型和效應(yīng)并不相同：舒必利似乎就是如此,，但其療效卻不盡如人意,。舒必利的幾個同類藥物都因為不良反應(yīng)等問題，最終未能進入臨床,?？磥磉@條途徑并不一定能夠如意。

　　在以上這些說法中,，最為流行的是第1種,。不少制藥集團就從這個理論出發(fā)，研制了多種新的抗精神病藥,，例如奧氮平,、利培酮、奎硫平,、舍吲哚和齊拉西酮等(注：舍吲哚因致QT延長,，已遭FDA禁用)。為了有別于氯丙嗪之類的經(jīng)典抗精神病藥,，往往把氯氮平和這些新藥一起統(tǒng)稱為“非典型抗精神病藥”,。歸納起來，其特點有3個：

　　A.很少或沒有錐體外系不良反應(yīng),，很少或沒有遲發(fā)性運動障礙,。

　　B.對精神分裂癥的陰性、陽性和認(rèn)知癥狀的療效都比較好,。

　　C.不增加或很少增加催乳素,。

　　自20世紀(jì)90年代以來，非典型抗精神病藥已自成一族,，由于它們的不良反應(yīng)較少,，療效較好，因此比較受患者歡迎,。其用量已占總用藥量的相當(dāng)大部分,，在有些地方已超過一半以上。

　　(3)理想抗精神病藥：作為一種理想的抗精神病藥,，應(yīng)該有以下條件,。

　　①安全：首先應(yīng)該是安全,，對于心,、肝、腎等臟器沒有毒性,。

　?、诓涣挤磻?yīng)少：各種不良反應(yīng)都應(yīng)該比較少，最好沒有或很少有錐體外系不良反應(yīng);特別應(yīng)該沒有不可逆的不良反應(yīng),，如遲發(fā)性運動障礙,。

　?、郫熜Ш茫翰徽搶τ陉栃浴㈥幮?，還是認(rèn)知癥狀,，都應(yīng)該有效。

　?、芸梢蚤L期維持服藥以預(yù)防復(fù)發(fā)：藥物適合長期應(yīng)用,，并能通過維持服藥來有效地預(yù)防精神病的復(fù)發(fā)。

　?、莘ê唵?、方便：最好能夠一步到位，一下子就達(dá)到治療劑量,，不必逐步調(diào)整。如果能有長效作用,，就更理想,。

　　⑥價廉物美：因為精神分裂癥需要終身服藥,，藥價是一個很實在的問題,，不能簡單地把療效較好、生活質(zhì)量較高,、能夠及早恢復(fù)工作等作為借口,，套用所謂宏觀的衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)計算方法來掩蓋藥價昂貴的事實。

　　(4)抗精神病藥物的療效：抗精神病藥如能奏效,，原有的精神分裂癥癥狀理應(yīng)完全消失,，而且患者應(yīng)當(dāng)恢復(fù)自知力，這才稱為“痊愈”,。經(jīng)典的抗精神病藥雖然相當(dāng)有效,，但畢竟仍有30%～40%的病例在用藥后未見顯效(癥狀評分減少一半以上)，而且即使有效,，其中60%仍有較多殘留癥狀,。

　　著名的國際精神分裂癥研究(IPSS)在9個國家和地區(qū)進行了細(xì)致的調(diào)查，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥最多見的癥狀是“缺乏自知力”,，97%病例都有這種表現(xiàn),。至于在治療之后能否恢復(fù)自知力，似乎最有關(guān)系的因素可能是病程長短和癥狀緩解是否充分,，與抗精神病藥的種類也有一定關(guān)系,。除此之外，精神分裂癥的癥狀主要表現(xiàn)在以下4個方面：陽性癥狀,、陰性癥狀,、情感癥狀和認(rèn)知缺陷,。 

　　①對陽性癥狀的療效：陽性癥狀主要包括妄想,、幻覺,、怪異行為以及陽性思維形式障礙。前三者也就是所謂的“精神病性癥狀”,，后者是指除了思維中斷之外的思維形式障礙,。已如前述，即使對于陽性癥狀,，經(jīng)典抗精神病藥的效果也不夠理想,。目前看來，還是氯氮平的療效最好,，明顯優(yōu)于氯丙嗪,、奮乃靜或氟哌啶醇。但是是否所有新的抗精神病藥都是如此,，目前還不敢定論,。至于它們的療效是否優(yōu)于氯氮平，更有待臨床驗證,。

　?、趯﹃幮园Y狀的療效：陰性癥狀包括：

　　A.情感淡漠，也就是在情感的體驗和表達(dá)上都有所缺陷,。

　　B.思維貧乏,，以致言語的質(zhì)和量都減少。

　　C.對環(huán)境和事物的興趣減退,。

　　D.社交缺陷,，往往趨于孤獨。

　　E.注意力難以集中,。

　　雖然眼下時行用量表來對陰性癥狀籠統(tǒng)地進行評定的方法,，但實際上問題并非如此簡單。應(yīng)該說,，陰性癥狀還有原發(fā)與繼發(fā)之分,。原發(fā)性陰性癥狀是精神分裂癥的病因本身所造成，也可稱為“缺陷綜合征”(defective syndrome),。繼發(fā)性陰性癥狀則可能出于以下幾種原因：其一,，陽性癥狀(如幻覺妄想)有可能引起類似陰性癥狀的繼發(fā)性表現(xiàn)。例如患者幻聽豐富,，就會對外界環(huán)境無動于衷,，給人以情感淡漠的印象。隨著幻聽的減輕,，這種“陰性癥狀”也就會有所好轉(zhuǎn),。因此可以說,，隨便哪一種抗精神病藥恐怕都會有這種功效。其二,，精神分裂癥的情感癥狀(例如抑郁)也有可能在量表上被誤評為情感淡漠,。其三，抗精神病藥的錐體外系不良反應(yīng)(例如面無表情,、運動不能等)更有可能被評為“陰性癥狀”,。因此，在應(yīng)用錐體外系不良反應(yīng)較重的抗精神病藥時,，往往會出現(xiàn)“越是治療,，‘陰性癥狀’越重”的現(xiàn)象。最后,，還有一部分陰性癥狀實際上是環(huán)境單調(diào)所造成,。有些患者在離開醫(yī)院進入社區(qū)生活后，陰性癥狀竟然明顯好轉(zhuǎn),，就是這個道理,。總的說來,，精神分裂癥初發(fā)病例，只有10%顯示原發(fā)性陰性癥狀,。如果沒有得到較好的治療,，原發(fā)性陰性癥狀還會明顯增多。據(jù)統(tǒng)計,，30%～60%的慢性病例都有不同程度的原發(fā)性陰性癥狀?，F(xiàn)有的抗精神病藥對原發(fā)性陰性癥狀能否奏效，還是一個值得研究探討的問題,。如今,，有些報道認(rèn)為氯氮平或一些新的抗精神病藥都有治療陰性癥狀的功效，實際上很可能只是它們能夠消除陽性癥狀,，從而使原來陽性癥狀所引起的類似陰性癥狀那樣的繼發(fā)性表現(xiàn)有所好轉(zhuǎn);而且它們較少引起錐體外系不良反應(yīng),，所以“陰性癥狀”評分較少，而不一定是真正地對原發(fā)性陰性癥狀有效,?！?/p>

　　由此看來，對于這種宣傳介紹,，必須予以慎重剖析和反復(fù)驗證,，不宜貿(mào)然輕信。

　?、蹖η楦邪Y狀的療效：大約30%精神分裂癥病例伴有抑郁或消極意圖(甚至自殺行為);有的與陽性癥狀相伴發(fā)生,，有的出現(xiàn)于陽性癥狀緩解之后,，后者往往稱為“精神病后抑郁”。據(jù)統(tǒng)計,，至少10%精神分裂癥患者有自殺意圖或行為,，當(dāng)然也可能是由于幻聽等陽性癥狀，其原因不一定是抑郁,。

　　對于精神分裂癥所伴抑郁,，有必要進行仔細(xì)分析。如果它是精神分裂癥本身癥狀的一個部分,，患者對于這種抑郁癥狀必然沒有自知力,，也不要求予以治療糾正;對于這種抑郁，抗精神病藥應(yīng)該可以奏效,。相反,，如果患者對于自己的抑郁情緒具有自知，而且迫切要求治療,，那么,，這種抑郁很可能是藥物或心理反應(yīng)所引起;可以采用的措施應(yīng)該是：更換藥物品種，并用抗抑郁藥,，或者干脆予以電休克治療,。

　　值得一提的是：有些醫(yī)生遇到?jīng)]有自知力的抑郁患者，感到難以診斷,。如果說是抑郁癥,，患者沒有自知力，覺得不夠典型;如果說是精神分裂癥,，又缺乏標(biāo)準(zhǔn)典型的癥狀,。于是往往就給予所謂“不標(biāo)準(zhǔn)的抗抑郁藥”舒必利來進行治療。結(jié)果情況有所好轉(zhuǎn),，就此流傳出“舒必利可以治療抑郁癥”的說法,。實際上，舒必利所治療的是“伴有抑郁的精神分裂癥”,。就這樣,，有的病例在服用舒必利半年或1年后，按抑郁癥的治療常規(guī)予以停藥,，結(jié)果病情便急劇惡化,，出現(xiàn)典型的幻覺妄想;這一點懇請臨床醫(yī)生注意和重視。

　　如今尚有傳說,，某種新抗精神病藥可以治療抑郁,。實際上不少病例就在應(yīng)用這些藥物以后、精神分裂癥癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)的同時，出現(xiàn)了精神病后抑郁,。如果這些藥物真能治療抑郁,，那就不應(yīng)該出現(xiàn)這種現(xiàn)象。因此,，對于這種說法必須慎重對待,，必須分清此“抑郁”是精神分裂癥癥狀表現(xiàn)的一個成分，還是真正的抑郁癥,。對于后者,，恐怕還是應(yīng)用抗抑郁藥治療為妥。

　?、軐φJ(rèn)知缺陷的療效：認(rèn)知功能是指從環(huán)境,、過去經(jīng)歷和其他方面獲得感知信息，并進行組織和加工利用的過程,，一般是指記憶,、思維、語言和解決問題等方面的能力,。以前總認(rèn)為精神分裂癥并不影響認(rèn)知功能,，因此不會殃及智能。其實不然,，據(jù)張明園等調(diào)查,，正常老年人的認(rèn)知功能測驗CASI總分為92.0，老年性癡呆為31.8,，而老年精神分裂癥患者為60.5,，說明精神分裂癥確實會影響認(rèn)知，影響智能,。不少研究發(fā)現(xiàn)，即使是年輕精神分裂癥患者的智能也較差,。有人懷疑這是長期住院的單調(diào)生活所致,，但是因其他疾病長期住院的患者卻沒有這種現(xiàn)象。由此看來,，認(rèn)知缺陷是精神分裂癥本身癥狀的一部分,，尤其是慢性病例更顯嚴(yán)重。從現(xiàn)有資料看來,，經(jīng)典抗精神病藥并不能改善認(rèn)知缺陷,，而卻有可能因為藥物阻斷了多種受體，反而使之加重,。此外,，另有文獻報道抗膽堿能藥(如苯海索)也會加重認(rèn)知缺陷。至于氯氮平等新抗精神病藥是否真正能夠使之改善，還有待設(shè)計良好,、不帶偏見的研究予以驗證和澄清,。不少學(xué)者指出，對于那些由藥廠資助的研究結(jié)論,，應(yīng)該慎之又慎,，切勿輕信。

　　根據(jù)前述那種“既阻滯D2又涉及5-HT2才能提高療效”的理論,，應(yīng)該說只有利培酮或奧氮平那樣的藥物,，才具有可與氯氮平相媲美的療效。但是有些藥物,，如五氟利多和氟哌啶醇,，對于5-HT2并沒有顯著的阻斷作用，卻也有很好的效果,，這又該如何解釋?看來,，問題并非如此簡單，所謂的D2-5-HT平衡學(xué)說不見得就是真理,。

　　此外,，究竟該不該應(yīng)用“靶癥狀”這個概念?“某種藥物對某種‘靶癥狀’特別有效”，這種說法有無根據(jù)?從理論上看來,，如果某種癥狀有它自己的特殊病理機制,，而且又有能夠針對這種病理機制的藥物，那么才可以說這種癥狀是該藥的“靶癥狀”,。精神分裂癥有它自己的病理機制,，或許就在D2，或許就在5-HT2,，或許同時在于兩者,，或許在于其他方面;但無論如何是一個統(tǒng)一的病理機制。正如大葉性肺炎是一種疾病,，是一個整體;青霉素或頭孢類抗生素是針對病因的治療,，止咳藥只是輔助藥物。醫(yī)師絕對不會,、也不應(yīng)該單用止咳藥來治療大葉性肺炎,。也沒有哪一個內(nèi)科醫(yī)師相信青霉素是針對高熱這個“靶癥狀”的藥物，或者相信頭孢類抗生素是針對咳嗽這個“靶癥狀”的藥物,。在內(nèi)科醫(yī)師眼里,，青霉素或頭孢類抗生素都是針對病因——肺炎鏈球菌的治療藥物。同樣地,，治療精神分裂癥,，也不應(yīng)該單用“專門治療幻聽”的藥物(如果有的話)，正如“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”那樣,。如果陽性或陰性癥狀確實各自有其特殊的病理機制,，那么或許能找到可以分別治療陽性或陰性癥狀的特殊藥物，把它們中間的一個作為“靶癥狀”,。遺憾的是,，目前還未能闡明陽性或陰性癥狀各有什么樣的特殊病理機制。如果陰性癥狀確實是額葉功能減退,，是額葉的多巴胺通路不暢,，那么能夠選擇性地增加額葉多巴胺的藥物，就將是能夠針對陰性癥狀這個“靶癥狀”的特效藥物,。很可惜,，現(xiàn)有的抗精神病藥都具有同樣或類似的藥理機制。所以從理論上說,，不可能存在各種不同的“靶癥狀”,。有的藥物如氯丙嗪或氯氮平，嗜睡副反應(yīng)較大,，所以在應(yīng)用于興奮躁動病例時,，似乎效果較為明顯;其實，沒有嗜睡副反應(yīng)的氟哌啶醇,，對興奮躁動病例同樣有效,。所以，不應(yīng)該把興奮躁動說成是氯氮平的“靶癥狀”,。按照同理,，也沒有根據(jù)說某藥所針對的靶癥狀是幻覺或妄想……也就因為如此，近年來已不提倡“靶癥狀”的說法;這些新一代抗精神病藥,，也不再強調(diào)各自能治療哪種靶癥狀了,。

　　基于同樣理由，目前在國際上很流行的“治療譜”的說法,，也是不正確的概念,。精神分裂癥的陽性、陰性癥狀,，與細(xì)菌的陽性、陰性類別,，是完全不同的兩種概念,，不應(yīng)該混為一談，也不應(yīng)該生搬硬套地借鑒過來隨便應(yīng)用?，F(xiàn)在很流行的說法是：“某某藥是廣譜藥,，某某藥對陽性、陰性癥狀都有效”，實際上與“靶癥狀”是同樣的謬誤,。其實,，抗精神病藥與抗生素不一樣?？股赜袑Ｖ胃锾m陽性菌的,，有專治革蘭陰性菌的。如能兼治兩者的,，稱為廣譜抗生素,。抗精神病藥并非如此,，從來沒有哪一種抗精神病藥是專治陰性癥狀的,，也沒有哪一個抗精神病藥是專治陽性癥狀的;一般都是陽性癥狀先奏效，然后陰性癥狀才有所好轉(zhuǎn),。實際上,，有經(jīng)驗的精神科臨床醫(yī)師都知道：應(yīng)用抗精神病藥治療精神分裂癥，第1個見效的癥狀是興奮躁動,，其次是幻覺,，然后是妄想、思維形式障礙,，再后是情感淡漠,，最后才是自知力的恢復(fù)。所以說,，這實際上是一個見效的“層次”問題,。臨床經(jīng)驗告訴我們，在治療之初,，各種藥的效果都不相上下,。但是后來，有的藥(如氯丙嗪,、奮乃靜或氟哌啶醇)見效的層次較淺,，也就是說，到了一定程度,，就停滯不前,，再也沒有進展了。有的藥能使幻覺減少,，但就是無法徹底消除,，更談不上自知力的恢復(fù)。利培酮的效用與氟哌啶醇也相類似,。相比之下,，似乎奧氮平和氯氮平的療效層次比較深,，治療比較徹底?！?/p>

　　(5)抗精神病藥物的安全及不良反應(yīng)問題：抗精神病藥往往與不少受體有親和力,，因此除了藥物的治療作用以外，還具有不少不良反應(yīng),。氯丙嗪就有很多副作用,，其中有的并不一定有壞處，甚至還有一些治療意義,。例如氯丙嗪的鎮(zhèn)靜催眠作用,，對于急性興奮躁動患者還是有益的;但是對于已經(jīng)緩解的病例，就成了不受歡迎的不良反應(yīng)了,。此外,，氯丙嗪對心血管、血壓和肝功能,，都有不良影響,，也曾導(dǎo)致猝死。但是,，氯丙嗪的療效還比較好,，錐體外系反應(yīng)也不算嚴(yán)重，于是這些缺點便被掩蓋了過去;實際上,，長期服用氯丙嗪所產(chǎn)生的問題相當(dāng)嚴(yán)重,。與之相比，氟哌啶醇的不良反應(yīng)并不太多,，但是錐體外系不良反應(yīng)太嚴(yán)重,，就很難為醫(yī)師和患者所歡迎。

　?、偎幬锏男呐K安全性：作為一種治療疾病的藥物,，首要的當(dāng)然是安全。有些藥物對心臟有毒性,，會影響心室內(nèi)傳導(dǎo)功能,，就有可能顯示出心電圖QT間期延長。輕的會發(fā)生頭昏,、心悸或昏厥,，重的會導(dǎo)致室性心動過速，甚至猝死,。QT間期的長短往往受到心率影響,，心率快時QT短，心率慢時QT長,，所以在判斷QT是否正常時,，必須考慮心率這個因素，應(yīng)該按心率予以校正,，校正后的QT稱為QTc,。校正QT的公式有兩個：Bazett公式[QTc=QT/(RR)1/2]比較常用，但心率較快時,，QTc值過大,，不夠準(zhǔn)確。Fridericia公式[QTc=QT/(RR)1/3]比較可靠,，受心率影響較小,。正常QTc應(yīng)在500ms以下，否則便會出現(xiàn)室性心律異常,。此外,，如果原來QTc正常，在用藥后QTc延長60ms以上,，也有可能出現(xiàn)室性心律異常,。 

　　以硫利噠嗪(甲硫達(dá)嗪)用藥后QTc的延長最多?？诜哙ご加绊戄^小,，而靜脈注射氟哌啶醇卻有2%病例的QTc達(dá)500ms以上，也就是說2%病例有出現(xiàn)室性心律異常的可能,。壽廷多的QTc延長也較多,，而且有4.0%病例達(dá)500ms以上，所以被FDA禁用,。齊拉西酮因有多達(dá)1.2%病例的QTc達(dá)500ms以上,，因此FDA推遲了幾年才勉強批準(zhǔn)在臨床應(yīng)用，但規(guī)定必須在說明書上用黑體字表明有引起心臟不良反應(yīng)的可能,，請用藥者注意,。FDA也曾規(guī)定硫利噠嗪必須用黑色藥盒以示危險性。在所有各種抗精神病藥中,，只有奧氮平的QTc延長值最小,，也沒有QTc達(dá)500ms以上的病例。從Pfizer公司為申報齊拉西酮所做的比較公正可靠的研究(表15),，也可以看出奧氮平是對QTc影響最小的藥物,。在該研究中，用藥后出現(xiàn)QTc延長60ms以上的有齊拉西酮和硫利噠嗪;用藥后出現(xiàn)QTc延長75ms以上的只有硫利噠嗪,?？磥恚壳安粫鹦呐K不良反應(yīng)的抗精神病藥只有奧氮平,。

　?、谒幬锏腻F體外系副反應(yīng)和遲發(fā)性運動障礙：照理說,，新一代抗精神病藥的錐體外系副反應(yīng)應(yīng)該比較少。但利培酮的錐體外系副反應(yīng)與所用劑量大小有關(guān),，一般說,，達(dá)到4mg/d這個最低治療劑量時，就有可能出現(xiàn)輕重不等的錐體外系副反應(yīng),，當(dāng)然程度比氟哌啶醇輕得多,。與之相比，奧氮平和奎硫平的錐體外系副反應(yīng)明顯較少,。少數(shù)病例在服用奧氮平后會出現(xiàn)輕度靜坐不能,，而少見明顯的帕金森綜合征。

　　經(jīng)典抗精神病藥引起遲發(fā)性運動障礙(TD)的可能較大,。據(jù)國內(nèi)多所精神病院調(diào)查,，住院患者的TD患病率在9%以上。北京有報道稱,，停藥2周后出現(xiàn)TD的竟有30%～50%,。如果增大抗精神病藥的劑量，就可以或多或少掩蓋TD的表現(xiàn),，所以各醫(yī)院調(diào)查的患病率可以相差很大,。就臨床報道看來，氯氮平所引起的TD極為罕見,，只是個別的1,、2例而已。臨床上至今未見奧氮平引起TD的報道,，但利培酮引起TD的報道已有不少,。奎硫平和齊拉西酮的應(yīng)用例數(shù)尚少,，有待總結(jié),。

　　為什么有些新的抗精神病藥(如奧氮平和氯氮平)的療效較好而錐體外系副反應(yīng)較少?以前總以為是由于藥物既作用于D2受體，又作用于5-HT2受體,，也就是所謂的雙受體平衡學(xué)說?，F(xiàn)在看來并非如此，同樣是作用于這兩種受體的利培酮就有錐體外系副反應(yīng),。Seeman等通過PET研究發(fā)現(xiàn),，藥物(如利培酮或奧氮平)對5-HT2受體的占有率都在95%以上，而對D2受體的占有率卻明顯有所差別,。這說明不論療效也好,，錐體外系副反應(yīng)也好，與5-HT2并沒有什么明顯關(guān)系,。他們通過實驗,，提出所謂“快解離”理論,，認(rèn)為奧氮平和氯氮平等第3代抗精神病藥，與D2受體的結(jié)合快,，解離也快,。在氟哌啶醇與D2受體結(jié)合解離1次的時間里，奧氮平或氯氮平可以結(jié)合離解100次以上,。這就使得內(nèi)源性的多巴胺有機會發(fā)揮它的正常生理作用，因而藥物的錐體外系副反應(yīng)就明顯較少,。

　?、鬯幬锱c催乳素升高的關(guān)系：在抗精神病藥中，能使催乳素升高的,，首推利培酮,，其次是舒必利，第三是氟哌啶醇,。有研究報道了用藥后的催乳素血濃度值：利培酮為45～80ng/ml,，氟哌啶醇為17ng/ml，而奧氮平只有1～4ng/ml,，相差甚遠(yuǎn)[這里沒有列入舒必利的數(shù)據(jù)(因美國未批準(zhǔn)應(yīng)用舒必利),，其實它的作用在利培酮與氟哌啶醇之間]。應(yīng)用利培酮或舒必利的病例,，往往會出現(xiàn)月經(jīng)不調(diào),，甚至閉經(jīng)。閉經(jīng)日久的話,，可致子宮內(nèi)膜萎縮,，以至絕育。此外,，催乳素持久升高,，還會引起性冷淡、陽痿,、乳房肥大,、泌乳和骨質(zhì)疏松。因為催乳素持久升高,，會導(dǎo)致雌激素降低,，由此繼發(fā)情緒抑郁和心血管疾病等可能?？磥?，這個問題值得重視，應(yīng)該盡量避免這種不良反應(yīng),。

　?、芩幬锱c肥胖的關(guān)系：早在應(yīng)用氯丙嗪的年代,，就已經(jīng)注意到抗精神病藥會導(dǎo)致體重增加，甚至肥胖,。其實,，不僅是抗精神病藥，其他精神藥物大多都會使體重增加,。表16顯示這些藥物增加體重的可能,，分為0～4共5個等級。Allison等作了一項研究,，比較了應(yīng)用各種抗精神病藥10周后的體重增加情況,。

　　研究發(fā)現(xiàn)，體質(zhì)指數(shù)(BMI)較低(也就是說原先較瘦,，體重不夠標(biāo)準(zhǔn))的,，在服藥后體重增加較多，原先較胖的,，就增加較少,。還有，到服藥第39周后,，體重往往趨于穩(wěn)定,，不再增加。藥物劑量的大小與體重增加程度無關(guān),，與血糖水平也沒有直接關(guān)系,。有研究發(fā)現(xiàn)，在服用奧氮平的同時,，并用西咪替丁每天600mg,，可以明顯減少體重增加，而又不增加額外的不良反應(yīng),?；蛟S這是兩者在H1受體處相互拮抗的結(jié)果。

　?、菟幬锱c糖尿病的關(guān)系：在一般人群中,，糖尿病的患病率是5%～7.8%，而且正在日漸增多,。很早以前就知道,，精神分裂癥患者的糖尿病患病率比常人高2～4倍。這究竟是疾病本身的關(guān)系,，還是抗精神病藥使然,，很難確定;看來以后者可能較大。在所有各種抗精神病藥中，以服用經(jīng)典抗精神病藥者的糖尿病患病率最高,，而新一代抗精神病藥則以氯氮平的影響較多,，其他品種則不相上下?？傊?，這是一個值得重視的問題，但也不該就此因噎廢食,，完全可以在應(yīng)用抗精神病藥的同時,，適當(dāng)?shù)靥幚砗锰悄虿〉膯栴}。

　?、匏幬镆聫娖劝Y狀：以前在臨床上也曾遇到精神分裂癥患者在治療過程中出現(xiàn)強迫癥狀,，但是始終沒有搞清楚這究竟是怎么一回事。近年開始澄清,，有些抗精神病藥有時會誘發(fā)強迫癥，可以稱之為藥源性強迫癥狀,。國內(nèi)外的調(diào)查都發(fā)現(xiàn),，在服用氯氮平的病例中，多達(dá)5%～10%會出現(xiàn)輕重不等的強迫癥狀,，而在減量或停藥后便見減輕或消失,。經(jīng)典抗精神病藥也偶有這種情況，但畢竟比較少見,。目前已有報道,，在服用利培酮或奧氮平的患者中也有少數(shù)出現(xiàn)強迫癥狀的情況?？磥?，凡是能阻斷5-HT2受體的抗精神病藥都有可能出現(xiàn)這個問題，只是例數(shù)多寡,、程度輕重而已,。

　　⑦其他不良反應(yīng)：在經(jīng)典抗精神病藥中,，氯丙嗪的嗜睡副反應(yīng)比氟哌啶醇或奮乃靜為重,。在新一代抗精神病藥中，氯氮平的鎮(zhèn)靜,、嗜睡副作用最為嚴(yán)重,。對于興奮躁動的患者，氯氮平的這個作用固然有益;但在病情好轉(zhuǎn)之后,，嗜睡或困倦就成了影響生活和工作的麻煩問題,。奧氮平的嗜睡副反應(yīng)比利培酮重，但比氯氮平輕得多：服用治療量時有助于急性患者的睡眠;減至維持量(每天5mg)后，嗜睡比較少見,。

　　誘發(fā)癲癇的問題,，以氯丙嗪和氯氮平較為多見，新一代抗精神病藥僅偶見報道,。惡性癥狀群(NMS)可見于經(jīng)典抗精神病藥和氯氮平,，最近也已見到利培酮發(fā)生此癥的報道。

　　氯氮平的粒細(xì)胞缺乏問題,，仍然是一個大問題,。定期檢查血象是一個比較好的預(yù)防方法。我國臨床醫(yī)生總結(jié)多年經(jīng)驗,，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)白細(xì)胞減少或粒細(xì)胞缺乏都發(fā)生在開始服藥的半年到1年之內(nèi),。所以，如果能在半年內(nèi)定期驗血,，1年內(nèi)適當(dāng)?shù)仳瀻状窝?，一旦發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞有減少趨勢，立即停藥,，應(yīng)該能夠有效地預(yù)防粒細(xì)胞缺乏的發(fā)生,。在應(yīng)用新藥利培酮和奧氮平的病例中，也有出現(xiàn)白細(xì)胞減少的,，但尚無發(fā)生粒細(xì)胞缺乏的報道,。

　　流涎是氯氮平特有的不良反應(yīng)，較難解決,。它與劑量大小有關(guān),，可以用適當(dāng)調(diào)整劑量的方法來使之改善。其他新藥都沒有這個缺點,。

　　一過性ALT升高,，也是應(yīng)用抗精神病藥時，常會遇到的問題,。國內(nèi)曾進行過不少研究,，發(fā)現(xiàn)以氯丙嗪最為嚴(yán)重。在長期應(yīng)用氯丙嗪的患者中,，幾乎一半會有ALT升高,，甚至出現(xiàn)其他肝功能變化的情況。其余各種藥物都有2%～10%ALT升高的可能,，在統(tǒng)計學(xué)沒有顯著差別,。這個問題值得進一步作大樣本長時期的隨訪研究。

　　總之,，在避免不良反應(yīng)方面,，新一代抗精神病藥似乎比經(jīng)典抗精神病藥進了一步,，但還遠(yuǎn)未達(dá)到理想的程度，尚需進一步研究探索,。

　　(6)長期服藥預(yù)防復(fù)發(fā)的問題：臨床經(jīng)驗說明,，如能長期維持服藥，一般都能夠有效地預(yù)防疾病的復(fù)發(fā),。但是這些新藥都沒有長效作用;據(jù)說有些藥已有長效制劑,，但國內(nèi)尚未上市。

　　在臨床實踐中發(fā)現(xiàn),，應(yīng)用長效抗精神病藥五氟利多每周40～140mg,，靜坐不能等不良反應(yīng)很嚴(yán)重，所以很不成功,。實際上五氟利多雖然是老藥,，只要用量適當(dāng)，每周不超過20mg,，效果可以較好,，而且沒有嗜睡、體重增加,，或白細(xì)胞減少等不良反應(yīng),，長期服用，可以預(yù)防復(fù)發(fā),，值得推廣。如果改變服法為隔天口服5mg,，不良反應(yīng)更少,。

　　3.心理治療和心理社會康復(fù) 精神分裂癥的發(fā)生是在易感素質(zhì)和環(huán)境中的不良影響,、生活中的應(yīng)激因素相互作用下發(fā)生,，心理應(yīng)激在引起疾病的復(fù)發(fā)中的作用尤為明顯。因此在治療過程中,，要了解與發(fā)病有關(guān)的生活和工作中的應(yīng)激,，了解病人在病情好轉(zhuǎn)階段對疾病的態(tài)度,、顧慮，協(xié)助病人解除家庭生活中的急慢性應(yīng)激,，并給予支持性的心理治療十分重要,。

　　心理社會康復(fù)在住院條件下應(yīng)予以重視：重視病人在住院時的社會生活，開展有組織的文娛,、工療活動,，關(guān)心病人和社會、家庭的聯(lián)系等等,。病人返回社會前應(yīng)重視對慢性精神分裂癥病人日常生活能力和社交能力的訓(xùn)練,，對病人的家庭進行心理教育，以提高病人的應(yīng)對技能，改善病人家庭環(huán)境中的人際關(guān)系,。這些措施對減少精神分裂癥社會生活中的應(yīng)激,、減少復(fù)發(fā)、促進病人的心理和社會康復(fù)起到積極的作用,。

　　國內(nèi)外的調(diào)查資料均表明,，家庭成員對病人的不正確態(tài)度，生活中的不良心理應(yīng)激均可影響病人的病情預(yù)后或?qū)е聫?fù)發(fā),。如全國12個地區(qū)精神疾病流行學(xué)調(diào)查資料,，對176個病程5年以上的慢性病例，用多重逐步回歸的方法,，分析18個可能影響社區(qū)慢性精神分裂癥病人的預(yù)后的因素,，發(fā)現(xiàn)家庭照顧占首位，回歸系數(shù)值最大,，其次是復(fù)發(fā)次數(shù)和治療情況,。英國Leff等對精神分裂癥病人的家庭研究表明，家庭情感氣氛對精神分裂癥的病程和復(fù)發(fā)有重要影響,，如來自家庭成員的過分的批評,、敵視態(tài)度等情感表達(dá)過分(high-expressed emotion)等不利于病人的康復(fù)。對病人家庭的心理教育(family psycho-education)或?qū)Σ∪诉M行社交技能訓(xùn)練等干預(yù)措施,，可減少來自家庭社會生活中的不良應(yīng)激,、減低復(fù)發(fā)率。隨訪研究資料表明,，與出院后單獨用藥物治療鞏固療效組比較,，心理干預(yù)措施可使生活在情感過分表達(dá)家庭的病人，第1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率從40%下降至20%,，第2年隨訪觀察,，說明這種心理干預(yù)仍起作用(Hogaity，1991),。

　　在當(dāng)前精神病的防治工作模式從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū),，以期促使慢性精神病人及早返回社會，以利于精神病人的心理社會康復(fù),。

　　世界衛(wèi)生組織和世界社會心理康復(fù)協(xié)會(WAPR)1990年以來在我國上海,、山東萊陽、遼寧沈陽等地舉辦講習(xí)班,，以推廣在社區(qū)對精神病人家庭進行心理社會康復(fù)為目的,。根據(jù)對上海虹口區(qū)的2個街道120例精神分裂癥分為干預(yù)組和對照組各60例，前者家庭和患者均接受干預(yù)措施,，進行家庭心理教育,，介紹精神病的科學(xué)知識,、藥物治療、心理治療和行為訓(xùn)練的重要性,，以及家庭在上述3種治療中的重要作用,。初步結(jié)果，經(jīng)6個月工作后,，可以看出干預(yù)組在病人精神病表現(xiàn),、社會功能水平方面較對照組有較明顯或一定程度的改善(王善澄，周天,，1992),，說明家庭干預(yù)起到良好的效果。

　　中國殘疾人聯(lián)合會1991年開始的全國238個地區(qū)(120萬慢性精神病人)開展精神病社區(qū)防治工作方案,。在單位和家庭支持下,，為慢性精神分裂癥病人建立監(jiān)護制度，在社區(qū)建立開放性,、綜合性的康復(fù)機構(gòu),，為慢性精神病人進行防治康復(fù)，取得了可喜的初步效果,。對試點地區(qū)的調(diào)查資料表明,，參加康復(fù)活動的慢性精神分裂癥病人經(jīng)2年訓(xùn)練后，其殘疾程度有明顯減輕,，復(fù)發(fā)率和肇事率與2年前相比,，均有明顯下降。說明社會心理康復(fù)的重要性(張維熙,，1999),。

　　(二)預(yù)后

　　精神分裂癥的病程經(jīng)過有間斷發(fā)作和持續(xù)兩類。前者精神癥狀急劇出現(xiàn)一段時間后,，間隔以緩解期。部分病人發(fā)作一次緩解后終生不發(fā)作,。持續(xù)性病程者病程遷延呈慢性,，其中部分病人可出現(xiàn)精神衰退。

　　1.病程經(jīng)過與預(yù)后 一般起病較急,、有明顯誘因,、病前性格無明顯缺陷、家族遺傳史不明顯,、病程為間斷發(fā)作者預(yù)后較好,。如能早期發(fā)現(xiàn)及治療，多數(shù)可獲得滿意療效,，癥狀可及時控制,。

　　克雷丕林將早發(fā)性癡呆作為疾病單元提出時,，對本病的預(yù)后是悲觀的，認(rèn)為只有13%的病人沒有衰退,。E.Bleuler(1941)提出精神分裂癥的概念的含義比早發(fā)性癡呆較為廣泛,。作者對500例初次發(fā)病的精神分裂癥患者發(fā)病15年后的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)病人的轉(zhuǎn)歸有痊愈,、輕度缺陷,、明顯缺陷和癡呆4類，每類均約占1/4左右,，并提出衰退的出現(xiàn)與病程經(jīng)過的性質(zhì)密切有關(guān),。起病緩慢的病人大多數(shù)出現(xiàn)衰退，周期性病程者出現(xiàn)衰退只是少數(shù),。Langfeldt(1937)提出了精神分裂癥樣精神病的概念與過程性精神分裂癥相區(qū)別,。對這兩種病人的隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)急性精神分裂癥,、病前性格不是分裂性,、對社會適應(yīng)良好、精神癥狀在明顯誘因下發(fā)生的一組病人,，與過程性精神分裂癥相反,，預(yù)后良好。110例為Langfeldt診斷為典型的精神分裂癥,，只1人痊愈,，4人明顯進步;44例診斷為精神分裂癥樣精神病者，88%預(yù)后良好(隨訪時間5～15年),。

　　北京醫(yī)科大學(xué)對82名社區(qū)精神分裂癥病人,，平均病程為20年者，進行病程和結(jié)局相關(guān)因素的分析,，采用標(biāo)準(zhǔn)化的評定工具和多元逐步回歸分析,，發(fā)現(xiàn)在18個因素中，影響結(jié)局的主要相關(guān)因素為：精神病發(fā)作次數(shù),、持續(xù)治療,、自殺行為、陰性癥狀,、家屬經(jīng)濟狀況和總的疾病發(fā)展趨勢,。對上述因素進一步用通徑分析(Path Analysis)分析影響結(jié)局主要因素之間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)直接作用因素為：陰性癥狀的嚴(yán)重程度和總的疾病發(fā)展趨勢(梁建輝,，1998),。資料提示，遷延性的病程和陰性癥狀影響本病的結(jié)局,。

　　2.社會文化,、社會心理因素和預(yù)后 精神分裂癥的2年及5年的跨文化國際協(xié)作表明,，發(fā)展中國家(印度、尼日利亞)病人的預(yù)后較發(fā)達(dá)國家(英國等)為好,，推測可能受家庭背景,、患者與家屬往來、職業(yè),、社會經(jīng)濟文化等因素影響(Sartorius,，1977;Jablensky，1992),。國內(nèi)12個地區(qū)協(xié)作調(diào)查資料(1982),，發(fā)現(xiàn)精神分裂癥病人預(yù)后與家庭經(jīng)濟水平和家庭成員對病人的態(tài)度有關(guān)。上等經(jīng)濟水平家庭中的病人,，預(yù)后良好者占52%,，下等經(jīng)濟水平者占23.4%。這種相關(guān)見于城鄉(xiāng)兩組病人,，而城市更為明顯,。在10年后，即1993年對上述7個地區(qū)精神分裂癥的調(diào)查資料,，城鄉(xiāng)精神分裂癥患病率的分布及與家庭經(jīng)濟水平關(guān)系與1982年相同(陳昌惠,，1998)。

　　3.預(yù)后與治療 20世紀(jì)50年代以來,，隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用,，臨床緩解率有明顯提高。

　　Mayer-Gross1932年報道對294例本病患者隨訪16年的資料,，35%社會緩解,，5%病仍重，60%仍住院或死亡,。Morrison(1974)對某精神病院1934～1944年10年間所有診斷為精神分裂癥病人進行隨訪,，發(fā)現(xiàn)僅17%病人恢復(fù)正常。國內(nèi)資料：上海精神病防治院(1978)對1957～1959年出院的1200例進行了出院20年的隨訪,，臨床痊愈者25%,，顯著好轉(zhuǎn)者33%，兩者合計58%;北醫(yī)精神病院對1950～1969年出院精神病人120例,，隨訪年限10～24年的資料：臨床痊愈者占29.2%,，顯著好轉(zhuǎn)者為25.8%,，兩者合計55%,。。

　　國際上歐洲瑞士M.Bleuler在Bargbolzli醫(yī)院對208例23年的隨訪,，康復(fù)和明顯進步者達(dá)66%,，Eiompi和Muller在瑞士Lausanna對289名病人平均37年的隨訪的研究資料中,，預(yù)后良好者占49%，美國Harding等(1987)在Vermont對269名病人22～59年的隨訪,，預(yù)后良好者占68%,。

　　Hegarty等(Hegarty JD，1994)對1895～1992年西方有關(guān)精神分裂癥結(jié)局,，有入組診斷標(biāo)準(zhǔn)的320篇論文,，共51，800名患者的資料進行薈萃分析,。發(fā)現(xiàn)40.2%的病人在平均隨訪時間5,、6年(1～40年)預(yù)后較好。但在1895～1925年,，缺乏特殊治療方法,，預(yù)后較好者僅27.6%(SE=3.3%);1930年出現(xiàn)休克療法，預(yù)后有進步,，預(yù)后良好者為34.9%(SE=3.1%),，這一趨勢繼續(xù)發(fā)展。在1958～1985年,，預(yù)后良好者達(dá)48.5%(SE=1.7%),，與1895～1955年相比，差別非常顯著(t=5.7,，df=292,，P<0.0001)。作者認(rèn)為可能與現(xiàn)代抗精神病藥物問世有關(guān),。為了解我國社區(qū)精神分裂癥長期結(jié)局,，按WHO提供的方法及評定工具(如PSE-9，DAS,，生活經(jīng)歷表LCS,，陰性癥狀評定表SANS，總體評分表BRS等),，對1982年12個地區(qū)精神疾病流行病學(xué)調(diào)查中8個地區(qū)的城市樣本89名精神分裂癥患者進行隨訪,。直接隨訪到58例。在癥狀總體功能和社會缺陷總體功能評定中,，分別有28例(48%)結(jié)局好和較好者,，作者認(rèn)為可能與近年來普遍使用精神藥物有關(guān)(陳昌惠，1998),。