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第一章 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的康復(fù)
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的一種全身性疾病,。病因不明,，但一般認(rèn)為是感染后引起的自身免疫反應(yīng)，招致以滑膜炎為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)病復(fù)變,。病變呈多發(fā)性,，同一患者身上可以有新舊病灶并存，活動(dòng)性與非活動(dòng)性病灶并存,，甚至在同一關(guān)節(jié)內(nèi)也可同時(shí)存在病,。
一、周身及關(guān)節(jié)癥狀
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病多遲緩,，關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前,，可有乏力、低熱,、食欲減退,、手足發(fā)冷等全身前驅(qū)癥狀。雖然少數(shù)病人最初癥狀可為單一的關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎,，但從多數(shù)患者為對稱性的多關(guān)節(jié)炎,。受累的關(guān)節(jié)以雙方關(guān)節(jié)(尤其近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié))、腕,、膝,、足關(guān)節(jié)最為多見，其次為肘,、踝,、肩、髖關(guān)節(jié)等。關(guān)節(jié)腫脹,，伴有疼痛,、壓痛和僵硬。關(guān)節(jié)腫乃由于不同程度的滑膜增生變厚和滑膜積液,，以浮沉觸診法可區(qū)分二者的不同程度,。關(guān)節(jié)僵硬以晨間起床后最為明顯，活動(dòng)后減輕,，稱為晨僵。晨僵程度及持續(xù)時(shí)間可作為對病情活動(dòng)性判斷指標(biāo)之一,。關(guān)節(jié)腫時(shí)溫度增加,，但表皮很少發(fā)紅。近端指間關(guān)節(jié)腫使手指呈梭形腫脹,。由于疾病本身對肌肉的侵犯或廢用,，關(guān)節(jié)周圍肌肉(尤其大小魚際)呈現(xiàn)萎縮、肌力減弱,。慢性晚期患者,，由于關(guān)節(jié)軟骨喪失，韌帶,、腱鞘和關(guān)節(jié)被膜的破壞或減弱,，肌力的不平衡以及患者關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)用力的不同，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的不同畸形,。最常見的是掌指關(guān)節(jié)的半脫位和手指的尺側(cè)偏斜,。近端指間關(guān)節(jié)過度伸展，可使手呈所謂之“天鵝頸”畸形,。重癥病例關(guān)節(jié)最終出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直,，膝、肘,、腕多固定在屈位,，嚴(yán)重影響病人的正常活動(dòng),，甚至生活不能自理,。除四肢關(guān)節(jié)外，顳下頜關(guān)節(jié)及頸椎也易累及,。
二,、關(guān)節(jié)外癥狀
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病。除關(guān)節(jié)炎及一般周身癥狀外,，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要有以下幾方面：
(一)
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
出現(xiàn)于15%~25%的患者,，多位于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突)。結(jié)節(jié)可粘附于骨膜,、肌腱或腱鞘上。結(jié)節(jié)直徑自數(shù)mm至數(shù)cm,，數(shù)量不多,，有時(shí)只有一個(gè)。結(jié)節(jié)多出現(xiàn)于類風(fēng)濕因子效價(jià)高的患者,，多反映病情有活動(dòng)性。
(二)
類風(fēng)濕血管炎
血管炎多發(fā)生于病情較重,、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯,、類風(fēng)濕因子效價(jià)高的患者。由于嚴(yán)重血管炎,，患者血補(bǔ)體可減低,，冷球蛋白增加，血管壁可查見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積,，血管炎被認(rèn)為是免疫復(fù)合物引起,。
(三)
心
雖然本病引起臨床的心臟病不多見，但尸檢及超聲波檢查發(fā)現(xiàn)心臟異常并不少,。例如檢示約一半病人,，超聲檢查示1/3病人有心包炎，但臨床上明顯心包積液或縮窄性心包炎并不多見,。心肌,、傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(主動(dòng)脈瓣,、二尖瓣)也可受損,。冠狀動(dòng)脈炎及栓塞可引起心肌梗塞。
(四)
肺
通常有以下四種病變：胸膜炎及胸腔積液最為常見,。胸水葡萄糖含量明顯減低,，補(bǔ)體減低，可見所謂“類風(fēng)濕細(xì)胞”,，實(shí)即吞噬風(fēng)濕因子免疫物及補(bǔ)體的巨噬細(xì)胞(滑液中亦有之),，不應(yīng)誤認(rèn)為瘤細(xì)胞。胸水中可查見類風(fēng)濕因子及抗核抗體,。漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)(necrobiotic nodule)多發(fā)于類風(fēng)濕因子效價(jià)高,，同時(shí)有皮下結(jié)節(jié)的患者。結(jié)節(jié)多位于肺的外周,，故常無癥狀,。結(jié)節(jié)大小不一，呈多發(fā)性,，但也可為單一的,，結(jié)節(jié)很大或形成空洞，或腐蝕到氣管、胸腔時(shí),，可引起咳嗽,、咯血或胸腔積液。類風(fēng)濕塵肺(Caplan綜合癥)最初于患本病的煤礦工人中發(fā)現(xiàn),，但從事石棉,、矽塵、陶瓷,、電焊等業(yè)的工人中也可發(fā)生,。肺中有多發(fā)性結(jié)節(jié)，大小不一,，可融合,、空洞形成或鈣化。結(jié)節(jié)可在關(guān)節(jié)炎之前,，同時(shí)或其后出現(xiàn)。80%患者血中有高效價(jià)類風(fēng)濕因子,。結(jié)節(jié)的病理類似風(fēng)濕肉芽腫,。粉塵可能有佐劑作用，刺激抗體(類風(fēng)濕因子)產(chǎn)生,，同時(shí)又可能是一局部的刺激與損傷,，有利于類風(fēng)濕肉芽腫的形成。慢性纖維性肺泡炎多發(fā)生于晚期病例,，預(yù)后不良,。輕病例癥狀及X線表現(xiàn)不明顯瞄能測定幫助診斷。
(五) 腎
本病很少引起腎損傷,。有腎損傷者應(yīng)首先排除淀粉樣變及治療后藥物(金,、青霉胺等)引起的可能。有嚴(yán)重血管炎者腎也可累及,。
二,、評(píng)價(jià)
1、疾病分期與功能分類
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X光片 |
功能活動(dòng) |
| I期(早期) |
無骨破壞,，有少量骨萎縮 |
與健康人無區(qū)別,，關(guān)節(jié)活動(dòng)完全正常 |
| II期(中期) |
有骨萎縮和輕度軟骨破壞附近肌肉萎縮無關(guān)節(jié)變形可有關(guān)節(jié)外病變出現(xiàn)（結(jié)節(jié)、滑膜炎等） |
關(guān)節(jié)活動(dòng)受限少,，可做一般活動(dòng) |
| III期(晚期) |
①X光片可見骨萎縮,，有軟骨和骨的破壞②關(guān)節(jié)變形，但無纖維性或骨性強(qiáng)直③大范圍的肌萎縮④有關(guān)節(jié)外的病發(fā) |
患者的一般作業(yè)能力和生活能力都非常困難 |
| IV期(末期) |
①纖維或骨性強(qiáng)直②其它同Ⅲ |
生活幾乎完全不能自望或臥床,，須利用步行走,。 |
2. 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)
(1)
晨僵持續(xù)1小時(shí)以上。
(2)
6個(gè)關(guān)節(jié)以上有壓痛或活動(dòng)時(shí)有疼痛。
(3)
3個(gè)以上關(guān)節(jié)有腫脹,。
(4)
發(fā)熱1周以上,，體溫高于37.5。
(5)
握力,，男<25Kpa,，女<19Kpa。
(6)
血沉>27mm/h,。
(7)
類風(fēng)濕因子測定1：40以上(免疫乳膠法),。
以上指標(biāo)中，前5項(xiàng)中有3項(xiàng)及后2項(xiàng)中1項(xiàng)為陽性可確定為活動(dòng)期,。
3,、康復(fù)開始時(shí)間的估計(jì)
(1)
3個(gè)月以內(nèi)沒有用激素，血沉<30mm/h,，C反應(yīng)蛋白(一),，粘蛋白值正常；最適宜康復(fù)診療,。
(2)
100mm/h>血沉〉60mm/h,。C反應(yīng)蛋白(+～++)，在一定注意下可進(jìn)行康復(fù),，但要慎重,。
(3)
血沉〉100mm/h。C反應(yīng)蛋白(+++),，粘蛋白值增高,，此時(shí)治療重點(diǎn)放在一般療法和藥物的治療。
三,、治療原則,、目標(biāo)及不同時(shí)期的治療重點(diǎn)
1、治療原則
(1)消除疼痛,。
(2)控制炎癥,。
(3)保持良好的全身狀態(tài)。
(4)預(yù)防或改善功能障礙,。
2,、治療目標(biāo)
(1)鎮(zhèn)痛。
(2)保持受累關(guān)節(jié)的正常功能,。
(3)保持患部周圍肌肉的正常肌力,。
(4)保護(hù)關(guān)節(jié)免受可能受進(jìn)一步器質(zhì)性破壞或畸形的外加損傷。
3,、不同時(shí)期的治療重點(diǎn)
(1)急性期：此期康復(fù)治療的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)休息,，盡可能使關(guān)節(jié)處于接近功能位的舒適位置上,，以減輕疼痛、控制炎癥,、避免關(guān)節(jié)負(fù)重,。
(2)亞急性期：此期以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng),，以不加重疼痛為度,。
(3)慢性期：此期以預(yù)防和矯正畸形為主，可以通過體力訓(xùn)練,，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力等手段來實(shí)現(xiàn),。
四、內(nèi)科藥物治療
治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物大致分為兩大類,。第一類為非特異的對癥治療藥,，包括腎上腺糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥如阿斯匹林、消炎痛,、丙酸衍生物(如布洛芬,、蔡普生)及炎痛喜康等。第二類藥為改變病情或慢作用藥,，包括金制劑,、青霉胺、雷公藤,、免疫抑制劑、左旋咪唑,、氯喹等,。藥物治療應(yīng)及早，應(yīng)在患者未發(fā)生骨破壞之前即使用,。
五,、物理治療
1、安靜制動(dòng)：分為全身和局部安靜,，急性期尤其需要,。但所謂的安靜必須要保證適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，即“安靜和運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡”,。在急性期或Ⅲ～Ⅳ期需要全身安靜,。臥硬板床，在臥床中要盡量保護(hù)各關(guān)節(jié)處于接近功能位的舒適位置,，防止髖,、膝關(guān)節(jié)屈曲。臥床時(shí),，也需進(jìn)行最小限度的運(yùn)動(dòng),。Ⅰ～Ⅲ期保持局部安靜,，可用護(hù)膝、彈力繃帶或普通繃帶,，輕微固定關(guān)節(jié),。
2、溫?zé)岑煼ǎ哼@是最常用的方法,。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的晨起肢體僵硬也有效,。可分為全身應(yīng)用和局部應(yīng)用,。全身溫?zé)岑煼?，傳入的熱度較大，對全身的影響也較大,。對于衰弱,、體溫〉38。,、疾病急性期,、出血傾向明顯、貧血嚴(yán)重,、非代償性心臟病等病患慎用,。主要方法有溫泉浴、熱水溫浴,、哈巴德水槽浴,、全身熱泥浴、全身或半身熱泥濕布等,。
3,、冷療：在急性炎癥很明顯、關(guān)節(jié)的疼痛明顯時(shí)可用,，有冷泉,、冷水浴、冰,、冰袋,、氯乙烷、液氮等,。
4,、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在有輕微疼痛和關(guān)節(jié)發(fā)硬時(shí)，可做輕微的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練,。開始時(shí)會(huì)有輕微疼痛,，但堅(jiān)持活動(dòng)會(huì)改善血流而消除局部淤血，多數(shù)能收到良好的止痛效果,。運(yùn)動(dòng)量因人而異,。如果訓(xùn)練后疼痛和疲勞持續(xù)1-2小時(shí),，意味著運(yùn)動(dòng)量過大，應(yīng)慎重,。
5,、避免負(fù)荷：盡量避免疼痛部位負(fù)重。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮墊等,。
6,、按摩：先用溫?zé)岬姆椒ㄊ咕植堪l(fā)暖，采用輕手法在關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行按摩,，避免在患者關(guān)節(jié)按摩,。可暫時(shí)緩解疼痛,。
六,、功能障礙的預(yù)防和改善
1、關(guān)節(jié)的活動(dòng),，若僅靠肢體維護(hù)良好位置及安靜制動(dòng),，愛累關(guān)節(jié)亦可能發(fā)生攣縮，因此需要進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及輔助式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練,。
2,、肌力的訓(xùn)練：RA患者可因疼痛而不堅(jiān)持活動(dòng)，繼而導(dǎo)致廢用性肌萎縮和肌力下降,，可做肌肉的等長收縮和抗阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等,。
3、支具,、夾板等的應(yīng)用：如膝關(guān)節(jié)屈曲,，可先用牽引或沙袋壓迫，以后用夾板固定,。髖關(guān)節(jié)位置不良者可用牽引矯正：腕和手指畸形可用支持帶、夾板 分指板等矯正,。
4,、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練。
七,、作業(yè)治療
對RA患者,，自我的殘存功能評(píng)價(jià)較低，因此,，心里治療應(yīng)放在首位,。其次因病變在四肢，日常生活能力,、受損,，需要使用支具或自助器以使病者獨(dú)立完成日常生活所需的動(dòng)作,。
八、外科手術(shù)治療
1,、滑膜切除術(shù)：使用于膝關(guān)節(jié)無潰損的年輕病人,。
2、軟組織松懈術(shù)：使用于幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)受累患者和有攣縮畸形傾面患者,。
3,、截骨術(shù)：用來矯正頸椎及胸腰椎、脊柱屈曲畸形,，對四肢非功能位強(qiáng)直亦可采用,。
4、關(guān)節(jié)置換術(shù)：用于上,、下肢各關(guān)節(jié)受累者,。
九、治療舉例
如雙肘,、雙腕,、雙側(cè)掌指及指間關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙。
(1)治療目的 預(yù)防畸形,，減輕喪失的功能,，維持最大能力。
(2)檢查結(jié)果 ①關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：肘關(guān)節(jié)10-30,；腕關(guān)節(jié)伸0-40,，屈0-70；掌指關(guān)節(jié)10-80,；近端指間關(guān)節(jié)10-110,。②肌力檢查：屈肘：4級(jí)；伸肘：3+級(jí),；腕伸：3+級(jí),；腕屈4級(jí)；握力：4級(jí),；指伸?。?/font>3+級(jí)；拇指,；5級(jí),。③結(jié)論：肌力減退，部分關(guān)節(jié)活動(dòng)受限,，潛在性畸形,，部分生活自理困難，耐力減弱,。
(3)治療方案
急性期①對肌無力者：通過適宜的肘,、腕練習(xí),，以維持肌力。方法：對肱二頭肌,、肱三頭肌,、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕伸肌,、尺側(cè)腕伸肌進(jìn)行等長收縮練習(xí),，不抗阻3次/d，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3-10次,，逐步增加練習(xí),。②對關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者：通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挘跃S持受累關(guān)節(jié)的功能,。方法：對肘,、掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)作主動(dòng)和被動(dòng)肋力活動(dòng)，包括屈伸,、橈側(cè)屈,、尺側(cè)屈。主動(dòng)活動(dòng)可在溫水(漩渦浴)中同時(shí)進(jìn)行,。若進(jìn)入亞急性期,，可逐步增加主動(dòng)活動(dòng)和輕柔的主動(dòng)和被動(dòng)牽引練習(xí)。③對潛在畸形者：可應(yīng)用固定夾板以防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷和畸形出現(xiàn),。方法：晚上和白天不活動(dòng)時(shí)可用夾板固定,；在活動(dòng)和自理生活時(shí)去除夾板，并逐步減少固定時(shí)間,。④對生活自理能力減退者：在急性發(fā)作用間隙期,，盡可能生活自理。方法：自我進(jìn)食,，使用長軟把柄的器具,，口腔衛(wèi)生可用電動(dòng)牙刷或特別加寬、加大把柄的牙刷,，自我穿脫衣服,，可穿寬大內(nèi)衣等。
亞急性或穩(wěn)定期①肌無力者：應(yīng)通過運(yùn)動(dòng)和生活活動(dòng),，要求提高受累部位肌力半級(jí)以上。方法：對肘和腕屈,、伸肌和濱指關(guān)節(jié),、近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸肌作抗阻等長練習(xí)，每一動(dòng)作重復(fù)3-10次,，5次/d,?？捎萌斯ぷ枇Γ稍黾泳毩?xí),。作業(yè)治療：如熨衣服,、擦灰、洗碟子,，逐步增加活動(dòng)量,。②對活動(dòng)受限者：要求通過合適活動(dòng)，維持或改善活動(dòng)功能,。方法：對肘,、腕、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),，對肘關(guān)節(jié)的屈伸,、掌指關(guān)節(jié)的屈伸和近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸展進(jìn)行被動(dòng)牽伸。③對潛在畸形者：給予保護(hù)關(guān)節(jié)的指導(dǎo),，以防止或延緩畸形的發(fā)生,。
類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎是以慢性對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的一種全身性疾病。病因不明,，但一般認(rèn)為是感染后引起的自身免疫反應(yīng),，招致以滑膜炎為基礎(chǔ)的關(guān)節(jié)病復(fù)變。病變呈多發(fā)性,，同一患者身上可以有新舊病灶并存,，活動(dòng)性與非活動(dòng)性病灶并存，甚至在同一關(guān)節(jié)內(nèi)也可同時(shí)存在病,。
一,、周身及關(guān)節(jié)癥狀
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病多遲緩，關(guān)節(jié)癥狀出現(xiàn)前,，可有乏力,、低熱、食欲減退,、手足發(fā)冷等全身前驅(qū)癥狀,。雖然少數(shù)病人最初癥狀可為單一的關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)炎，但從多數(shù)患者為對稱性的多關(guān)節(jié)炎,。受累的關(guān)節(jié)以雙方關(guān)節(jié)(尤其近端指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)),、腕、膝,、足關(guān)節(jié)最為多見,，其次為肘、踝、肩,、髖關(guān)節(jié)等,。關(guān)節(jié)腫脹，伴有疼痛,、壓痛和僵硬,。關(guān)節(jié)腫乃由于不同程度的滑膜增生變厚和滑膜積液，以浮沉觸診法可區(qū)分二者的不同程度,。關(guān)節(jié)僵硬以晨間起床后最為明顯,，活動(dòng)后減輕，稱為晨僵,。晨僵程度及持續(xù)時(shí)間可作為對病情活動(dòng)性判斷指標(biāo)之一,。關(guān)節(jié)腫時(shí)溫度增加，但表皮很少發(fā)紅,。近端指間關(guān)節(jié)腫使手指呈梭形腫脹,。由于疾病本身對肌肉的侵犯或廢用，關(guān)節(jié)周圍肌肉(尤其大小魚際)呈現(xiàn)萎縮,、肌力減弱,。慢性晚期患者，由于關(guān)節(jié)軟骨喪失,，韌帶,、腱鞘和關(guān)節(jié)被膜的破壞或減弱，肌力的不平衡以及患者關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)用力的不同,，出現(xiàn)關(guān)節(jié)的不同畸形,。最常見的是掌指關(guān)節(jié)的半脫位和手指的尺側(cè)偏斜。近端指間關(guān)節(jié)過度伸展,，可使手呈所謂之“天鵝頸”畸形,。重癥病例關(guān)節(jié)最終出現(xiàn)纖維性強(qiáng)直，膝,、肘,、腕多固定在屈位，嚴(yán)重影響病人的正?；顒?dòng),，甚至生活不能自理。除四肢關(guān)節(jié)外,，顳下頜關(guān)節(jié)及頸椎也易累及,。
二、關(guān)節(jié)外癥狀
類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一全身性疾病,。除關(guān)節(jié)炎及一般周身癥狀外,，關(guān)節(jié)外表現(xiàn)主要有以下幾方面：
(一)
類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
出現(xiàn)于15%~25%的患者,，多位于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(如肘關(guān)節(jié)鷹嘴突)。結(jié)節(jié)可粘附于骨膜,、肌腱或腱鞘上。結(jié)節(jié)直徑自數(shù)mm至數(shù)cm,，數(shù)量不多,，有時(shí)只有一個(gè)。結(jié)節(jié)多出現(xiàn)于類風(fēng)濕因子效價(jià)高的患者,，多反映病情有活動(dòng)性,。
(二)
類風(fēng)濕血管炎
血管炎多發(fā)生于病情較重、關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)明顯,、類風(fēng)濕因子效價(jià)高的患者,。由于嚴(yán)重血管炎，患者血補(bǔ)體可減低,，冷球蛋白增加,，血管壁可查見免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積，血管炎被認(rèn)為是免疫復(fù)合物引起,。
(三)
心
雖然本病引起臨床的心臟病不多見,，但尸檢及超聲波檢查發(fā)現(xiàn)心臟異常并不少。例如檢示約一半病人,，超聲檢查示1/3病人有心包炎,，但臨床上明顯心包積液或縮窄性心包炎并不多見。心肌,、傳導(dǎo)系統(tǒng),、心內(nèi)膜(主動(dòng)脈瓣、二尖瓣)也可受損,。冠狀動(dòng)脈炎及栓塞可引起心肌梗塞,。
(四)
肺
通常有以下四種病變：胸膜炎及胸腔積液最為常見。胸水葡萄糖含量明顯減低,，補(bǔ)體減低,，可見所謂“類風(fēng)濕細(xì)胞”，實(shí)即吞噬風(fēng)濕因子免疫物及補(bǔ)體的巨噬細(xì)胞(滑液中亦有之),，不應(yīng)誤認(rèn)為瘤細(xì)胞,。胸水中可查見類風(fēng)濕因子及抗核抗體。漸進(jìn)壞死性結(jié)節(jié)(necrobiotic nodule)多發(fā)于類風(fēng)濕因子效價(jià)高,，同時(shí)有皮下結(jié)節(jié)的患者,。結(jié)節(jié)多位于肺的外周，故常無癥狀,。結(jié)節(jié)大小不一,，呈多發(fā)性，但也可為單一的，結(jié)節(jié)很大或形成空洞,，或腐蝕到氣管,、胸腔時(shí)，可引起咳嗽,、咯血或胸腔積液,。類風(fēng)濕塵肺(Caplan綜合癥)最初于患本病的煤礦工人中發(fā)現(xiàn)，但從事石棉,、矽塵,、陶瓷、電焊等業(yè)的工人中也可發(fā)生,。肺中有多發(fā)性結(jié)節(jié),，大小不一，可融合,、空洞形成或鈣化,。結(jié)節(jié)可在關(guān)節(jié)炎之前，同時(shí)或其后出現(xiàn),。80%患者血中有高效價(jià)類風(fēng)濕因子,。結(jié)節(jié)的病理類似風(fēng)濕肉芽腫。粉塵可能有佐劑作用,，刺激抗體(類風(fēng)濕因子)產(chǎn)生,，同時(shí)又可能是一局部的刺激與損傷，有利于類風(fēng)濕肉芽腫的形成,。慢性纖維性肺泡炎多發(fā)生于晚期病例,，預(yù)后不良。輕病例癥狀及X線表現(xiàn)不明顯瞄能測定幫助診斷,。
(五) 腎
本病很少引起腎損傷,。有腎損傷者應(yīng)首先排除淀粉樣變及治療后藥物(金、青霉胺等)引起的可能,。有嚴(yán)重血管炎者腎也可累及,。
二、評(píng)價(jià)
1,、疾病分期與功能分類
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X光片
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功能活動(dòng)
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I期(早期)
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無骨破壞,，有少量骨萎縮
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與健康人無區(qū)別，關(guān)節(jié)活動(dòng)完全正常
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II期(中期)
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有骨萎縮和輕度軟骨破壞
附近肌肉萎縮
無關(guān)節(jié)變形
可有關(guān)節(jié)外病變出現(xiàn)（結(jié)節(jié),、滑膜炎等）
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關(guān)節(jié)活動(dòng)受限少,，
可做一般活動(dòng)
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III期(晚期)
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①X光片可見骨萎縮，有軟骨和骨的破壞
②關(guān)節(jié)變形,，但無纖維性或骨性強(qiáng)直
③大范圍的肌萎縮
④有關(guān)節(jié)外的病發(fā)
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患者的一般作業(yè)能力和生活能力都非常困難
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IV期(末期)
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①纖維或骨性強(qiáng)直
②其它同Ⅲ
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生活幾乎完全不能自望或臥床,，須利用步行走,。
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2. 臨床評(píng)價(jià)指標(biāo)
(1)
晨僵持續(xù)1小時(shí)以上。
(2)
6個(gè)關(guān)節(jié)以上有壓痛或活動(dòng)時(shí)有疼痛,。
(3)
3個(gè)以上關(guān)節(jié)有腫脹,。
(4)
發(fā)熱1周以上，體溫高于37.5,。
(5)
握力,，男<25Kpa，女<19Kpa,。
(6)
血沉>27mm/h。
(7)
類風(fēng)濕因子測定1：40以上(免疫乳膠法),。
以上指標(biāo)中,，前5項(xiàng)中有3項(xiàng)及后2項(xiàng)中1項(xiàng)為陽性可確定為活動(dòng)期。
3,、康復(fù)開始時(shí)間的估計(jì)
(1)
3個(gè)月以內(nèi)沒有用激素,，血沉<30mm/h，C反應(yīng)蛋白(一),，粘蛋白值正常,；最適宜康復(fù)診療。
(2)
100mm/h>血沉〉60mm/h,。C反應(yīng)蛋白(+～++),，在一定注意下可進(jìn)行康復(fù)，但要慎重,。
(3)
血沉〉100mm/h,。C反應(yīng)蛋白(+++)，粘蛋白值增高,，此時(shí)治療重點(diǎn)放在一般療法和藥物的治療,。
三、治療原則,、目標(biāo)及不同時(shí)期的治療重點(diǎn)
1,、治療原則
(1)消除疼痛。
(2)控制炎癥,。
(3)保持良好的全身狀態(tài),。
(4)預(yù)防或改善功能障礙。
2,、治療目標(biāo)
(1)鎮(zhèn)痛,。
(2)保持受累關(guān)節(jié)的正常功能。
(3)保持患部周圍肌肉的正常肌力,。
(4)保護(hù)關(guān)節(jié)免受可能受進(jìn)一步器質(zhì)性破壞或畸形的外加損傷,。
3,、不同時(shí)期的治療重點(diǎn)
(1)急性期：此期康復(fù)治療的重點(diǎn)是關(guān)節(jié)休息，盡可能使關(guān)節(jié)處于接近功能位的舒適位置上,，以減輕疼痛,、控制炎癥、避免關(guān)節(jié)負(fù)重,。
(2)亞急性期：此期以維持關(guān)節(jié)活動(dòng)度,，進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹鲃?dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，以不加重疼痛為度,。
(3)慢性期：此期以預(yù)防和矯正畸形為主,，可以通過體力訓(xùn)練，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力等手段來實(shí)現(xiàn),。
四,、內(nèi)科藥物治療
治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物大致分為兩大類。第一類為非特異的對癥治療藥,，包括腎上腺糖皮質(zhì)激素及非甾體類抗炎藥如阿斯匹林,、消炎痛、丙酸衍生物(如布洛芬,、蔡普生)及炎痛喜康等,。第二類藥為改變病情或慢作用藥，包括金制劑,、青霉胺,、雷公藤、免疫抑制劑,、左旋咪唑,、氯喹等。藥物治療應(yīng)及早,，應(yīng)在患者未發(fā)生骨破壞之前即使用,。
五、物理治療
1,、安靜制動(dòng)：分為全身和局部安靜,，急性期尤其需要。但所謂的安靜必須要保證適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng),，即“安靜和運(yùn)動(dòng)的動(dòng)態(tài)平衡”,。在急性期或Ⅲ～Ⅳ期需要全身安靜。臥硬板床,，在臥床中要盡量保護(hù)各關(guān)節(jié)處于接近功能位的舒適位置,，防止髖、膝關(guān)節(jié)屈曲,。臥床時(shí),，也需進(jìn)行最小限度的運(yùn)動(dòng),。Ⅰ～Ⅲ期保持局部安靜，可用護(hù)膝,、彈力繃帶或普通繃帶,，輕微固定關(guān)節(jié)。
2,、溫?zé)岑煼ǎ哼@是最常用的方法,。對類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的晨起肢體僵硬也有效?？煞譃槿響?yīng)用和局部應(yīng)用,。全身溫?zé)岑煼ǎ瑐魅氲臒岫容^大,，對全身的影響也較大,。對于衰弱、體溫〉38,。、疾病急性期,、出血傾向明顯、貧血嚴(yán)重、非代償性心臟病等病患慎用,。主要方法有溫泉浴,、熱水溫浴、哈巴德水槽浴,、全身熱泥浴,、全身或半身熱泥濕布等。
3,、冷療：在急性炎癥很明顯,、關(guān)節(jié)的疼痛明顯時(shí)可用，有冷泉,、冷水浴,、冰、冰袋,、氯乙烷,、液氮等。
4,、適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：在有輕微疼痛和關(guān)節(jié)發(fā)硬時(shí),，可做輕微的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。開始時(shí)會(huì)有輕微疼痛,，但堅(jiān)持活動(dòng)會(huì)改善血流而消除局部淤血,，多數(shù)能收到良好的止痛效果,。運(yùn)動(dòng)量因人而異。如果訓(xùn)練后疼痛和疲勞持續(xù)1-2小時(shí),，意味著運(yùn)動(dòng)量過大,，應(yīng)慎重。
5,、避免負(fù)荷：盡量避免疼痛部位負(fù)重,。如足底前方疼痛可用趾骨支持皮墊等。
6,、按摩：先用溫?zé)岬姆椒ㄊ咕植堪l(fā)暖,，采用輕手法在關(guān)節(jié)周圍進(jìn)行按摩，避免在患者關(guān)節(jié)按摩,?？蓵簳r(shí)緩解疼痛。
六,、功能障礙的預(yù)防和改善
1,、關(guān)節(jié)的活動(dòng)，若僅靠肢體維護(hù)良好位置及安靜制動(dòng),，愛累關(guān)節(jié)亦可能發(fā)生攣縮,，因此需要進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)及輔助式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度的訓(xùn)練。
2,、肌力的訓(xùn)練：RA患者可因疼痛而不堅(jiān)持活動(dòng),，繼而導(dǎo)致廢用性肌萎縮和肌力下降，可做肌肉的等長收縮和抗阻力的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)等,。
3,、支具、夾板等的應(yīng)用：如膝關(guān)節(jié)屈曲,，可先用牽引或沙袋壓迫,，以后用夾板固定。髖關(guān)節(jié)位置不良者可用牽引矯正：腕和手指畸形可用支持帶,、夾板 分指板等矯正,。
4、保持關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練和日常生活能力訓(xùn)練,。
七,、作業(yè)治療
對RA患者，自我的殘存功能評(píng)價(jià)較低,，因此,，心里治療應(yīng)放在首位。其次因病變在四肢,，日常生活能力,、受損,，需要使用支具或自助器以使病者獨(dú)立完成日常生活所需的動(dòng)作。
八,、外科手術(shù)治療
1,、滑膜切除術(shù)：使用于膝關(guān)節(jié)無潰損的年輕病人。
2,、軟組織松懈術(shù)：使用于幼年類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎多關(guān)節(jié)受累患者和有攣縮畸形傾面患者,。
3、截骨術(shù)：用來矯正頸椎及胸腰椎,、脊柱屈曲畸形,，對四肢非功能位強(qiáng)直亦可采用。
4,、關(guān)節(jié)置換術(shù)：用于上,、下肢各關(guān)節(jié)受累者。
九,、治療舉例
如雙肘,、雙腕、雙側(cè)掌指及指間關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎伴功能障礙,。
(1)治療目的 預(yù)防畸形,，減輕喪失的功能，維持最大能力,。
(2)檢查結(jié)果 ①關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍：肘關(guān)節(jié)10-30,；腕關(guān)節(jié)伸0-40,，屈0-70,；掌指關(guān)節(jié)10-80；近端指間關(guān)節(jié)10-110,。②肌力檢查：屈肘：4級(jí),；伸肘：3+級(jí)；腕伸：3+級(jí),；腕屈4級(jí),；握力：4級(jí)；指伸?。?/font>3+級(jí),；拇指；5級(jí),。③結(jié)論：肌力減退,，部分關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，潛在性畸形,，部分生活自理困難,，耐力減弱,。
(3)治療方案
急性期①對肌無力者：通過適宜的肘、腕練習(xí),，以維持肌力,。方法：對肱二頭肌、肱三頭肌,、橈側(cè)腕屈肌,、尺側(cè)腕屈肌和橈側(cè)腕伸肌、尺側(cè)腕伸肌進(jìn)行等長收縮練習(xí),，不抗阻3次/d,，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3-10次，逐步增加練習(xí),。②對關(guān)節(jié)活動(dòng)受限者：通過適當(dāng)?shù)墓δ苠憻?，以維持受累關(guān)節(jié)的功能。方法：對肘,、掌指關(guān)節(jié)和近側(cè)指間關(guān)節(jié)作主動(dòng)和被動(dòng)肋力活動(dòng),，包括屈伸、橈側(cè)屈,、尺側(cè)屈,。主動(dòng)活動(dòng)可在溫水(漩渦浴)中同時(shí)進(jìn)行。若進(jìn)入亞急性期,，可逐步增加主動(dòng)活動(dòng)和輕柔的主動(dòng)和被動(dòng)牽引練習(xí),。③對潛在畸形者：可應(yīng)用固定夾板以防止關(guān)節(jié)進(jìn)一步損傷和畸形出現(xiàn)。方法：晚上和白天不活動(dòng)時(shí)可用夾板固定,；在活動(dòng)和自理生活時(shí)去除夾板,，并逐步減少固定時(shí)間。④對生活自理能力減退者：在急性發(fā)作用間隙期,，盡可能生活自理,。方法：自我進(jìn)食，使用長軟把柄的器具,，口腔衛(wèi)生可用電動(dòng)牙刷或特別加寬,、加大把柄的牙刷，自我穿脫衣服,，可穿寬大內(nèi)衣等,。
亞急性或穩(wěn)定期①肌無力者：應(yīng)通過運(yùn)動(dòng)和生活活動(dòng)，要求提高受累部位肌力半級(jí)以上,。方法：對肘和腕屈,、伸肌和濱指關(guān)節(jié)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸肌作抗阻等長練習(xí)，每一動(dòng)作重復(fù)3-10次,，5次/d,。可用人工阻力,，可增加練習(xí),。作業(yè)治療：如熨衣服、擦灰,、洗碟子,，逐步增加活動(dòng)量。②對活動(dòng)受限者：要求通過合適活動(dòng),，維持或改善活動(dòng)功能,。方法：對肘、腕,、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié)進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng),，對肘關(guān)節(jié)的屈伸、掌指關(guān)節(jié)的屈伸和近側(cè)指間關(guān)節(jié)伸展進(jìn)行被動(dòng)牽伸,。③對潛在畸形者：給予保護(hù)關(guān)節(jié)的指導(dǎo),，以防止或延緩畸形的發(fā)生。
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