十二、膀胱癌
  （一）概述
    膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤,。國外膀胱痛的發(fā)病率在男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤中僅次于前列腺癌,，居第二位，國內則占首位,。且近年有不斷增加之趨勢,。據(jù)調查，我國年發(fā)病率男性為4.021/10萬,，女性為0.929／10萬,，男女之比約為3.2:1,。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院近40年泌尿外科住院病人中，膀胱癌占9.5％,，50歲以上者占50％,，男性占85％，發(fā)病年齡以50-60歲為高峰,，30歲以前少見,。

  （二）病因病理
    膀胱癌的病因尚未十分明了。目前認為與膀胱癌有關的化學物品或行為有：芳香胺類的2-荼胺,，1-荼胺,，聯(lián)苯胺，糊精,，環(huán)己氨基酸鈉,，非那西汀，吸煙,，多種慢性刺激（結石,、血吸蟲卵），感染病毒,，內源性色氨酸代謝異常等,。
    本病多發(fā)于膀胱三角區(qū)，兩側壁及頸部,。病理大體形態(tài)為乳頭型和浸潤型,，且以乳頭型多見，占80%-90％,，多為單發(fā),。膀胱癌90％以上是移行細胞癌。其他是胞癌,，鱗癌和從間葉組織發(fā)生的平滑肌肉瘤,，海綿狀血管瘤等，該病以淋巴道轉移和局部擴散為主,，晚期出現(xiàn)血行播散,，膀胱癌在非治療情況下自然生存期為16—20個月。
    中醫(yī)學中無膀胱癌之病名,，其臨床癥狀及體征屬中醫(yī)學中“尿血”,、“癃閉”、“淋證”等范疇,。

   （三）臨床表現(xiàn)
    1、癥狀：
    (1)血尿：膀胱癌多以血尿為首發(fā)癥狀,，可為肉眼或鏡下血尿,，上海醫(yī)科大學統(tǒng)計此癥狀占94%,，血尿多為無癌性、間歇性,、全程性,、有時伴有血塊。血尿的多樣性表現(xiàn)易導致誤診,，如呈間歇性表現(xiàn)的血尿,，當血尿停止時往往被認為是疾病消失而不進一步及時診治。另外,。尿血量與血尿持續(xù)時間的長短,，與腫瘤的惡性程度和腫瘤大小、范圍：數(shù)目有一定的關系,。
    (2)尿路刺激征：尿路刺激癥狀在早期膀胱癌中較少出現(xiàn),，當伴有尿路感染或腫瘤發(fā)生在膀胱三角區(qū)時就可以較早出現(xiàn)。此外,，膀胱刺激癥狀還揭示膀胱原位癌的可能性,，所以，缺乏感染依據(jù)的膀胱刺激征患者,，應積極地全面檢查,，以便早期做出診斷。
    (3)其他：如果腫癌體積較大,，或腫瘤發(fā)生在膀胱頸部,，或血塊形成后阻塞尿道，可出現(xiàn)排尿困難,，尿潴留等,。癌轉移或侵犯直腸時，可出現(xiàn)大便急,、頻,、稀便等癥狀,，轉移到肝,、肺,、骨時出現(xiàn)相應癥狀,。癌腫生長于一側輸尿管口,，引起輸尿管浸潤，可造成一側輸尿管擴張,，腎積水,，病至晚期可表現(xiàn)出貧血,，消瘦等惡病質癥狀,，部分病例以轉移癥狀為首發(fā)癥狀就診,，更需高度警惕從事。
    2,、體征：在體格檢查過程中,，膀胱癌病人大多無特殊的陽性體征,，當癌組織出現(xiàn)局部浸潤轉移時,，可出現(xiàn)浸潤部位壓痛，全身黃疸,，單側或雙側呼吸音減低,，以及淺表淋巴結，如鎖骨上,、腹股溝淋巴結腫大等,，但已屬晚期表現(xiàn),。由于太多失血和病情的加重，貧血體征和惡病質或全身衰竭體征在臨床中也可以出現(xiàn)。

   （四）診斷要點
    1,、尿液常規(guī)檢查：可在離心后高倍顯微鏡視野下找到紅細胞,，以證實血尿的存在。此為一種簡單易行的實驗室檢查，是診斷隱性血尿的唯一辦法,。
    2,、尿脫落細胞檢查：無創(chuàng)傷性，對于有血尿的病人要反復檢查,，此檢查對膀胱癌的診斷有重要價值,，以晨尿為佳，膀胱癌病人約85％尿脫落細胞檢查可呈陽性。
    3,、膀胱鏡檢查和腫瘤組織活檢：可以直接看到腫癌的生長部位、大小,、形狀、數(shù)目,、有無蒂及浸潤范圍等,，可同時取活體組織做病理檢查，對于高度懷脫膀胱癌的病人都應盡量做此項檢查,，以早期診斷,。
    4、x線造影檢查：膀胱造影檢查可了解膀胱的充盈缺損情況和腫瘤浸潤的深度,，腎盂和輸尿管造影則有利于排除相應部位的惡性腫瘤,，膀胱造影以分部造影的方法為佳。
    5,、B超檢查：在膀胱充盈,，膀胱粘膜充分伸展時，B超下可測量腫瘤的大小,、位置,，粘膜浸潤程度。經直腸探頭超聲掃描,，能顯示腫瘤基底部周圍膀胱壁的畸形和突入膀胱腔的腫塊回聲,，可惜此確定膀胱腫瘤的范圍，此檢查對膀胱癌的分期,、治療方案的選擇,、病情的預后都有重要意義。
    6,、CT檢查：當腫瘤組織向腔內或壁外生長及出現(xiàn)轉移時,，CT檢查可充分顯示其形狀、大小,，準確率在80％左右,，對判斷膀胱癌的分期亦有一定的幫助,。

   （五）治療
    1、手術治療：膀胱癌的治療原則以手術治療為主,，具體手術范圍和方法應根據(jù)腫瘤的分期,，惡性程度和病理類型以及腫瘤大小、部位,、有無累及鄰近器官等綜合情況分析確定,。隨著治療手段的不斷更新，開放性膀胱手術治療（包括腫瘤局部切除,，膀胱部分切除,，膀胱全切等）正逐漸向腔內手術治療過渡，尤其是對分化好,，或比較好的表淺性腫瘤可應用光動力學治療,，對于病變復發(fā)者可反復施行。在根治性膀胱切除術后對代膀胱組織不斷改進,，可使病人能自主排尿,，并發(fā)癥逐步減少，生活質量逐步提高,。
    膀胱癌的治療效果與癌腫的類型有密切的關系,，其中移行上皮細胞癌的治療效果較好，原位癌是高度惡性細胞,，在發(fā)生浸潤之前治療,，治療效果較好。但一旦發(fā)生浸潤,，則生存率明顯下降,。膀胱鱗狀上皮細胞瘤和腺癌均為廣基腫瘤，惡性程度高,，對化療,、放療都不敏感，唯有行手術治療,。在手術方法選擇上,，以根治性膀胱切除術較多采用，該手術5年生存率在1973年有人報道為17％,，而國內近期報道為22.6％,，此與手術方法不斷完善及綜合治療的開展密切相關，若術中在膀胱旁邊僅有1.2個淋巴結轉移,，則少數(shù)患者可能在根治手術后得到挽救,，著有多數(shù)淋巴結轉移，雖較廣泛地施行了切除,，仍難以提高療效,。上海醫(yī)科大學中山醫(yī)院對于移行上皮細胞癌患者資料分析,，O、A期腫瘤5年生存率可達87％,，B1期為52％,，B2期25％，C期為6%,D期僅為1％,。
    2,、放射治療：膀胱癌放射治療多是配合手術于術前。術后施行,，對于病期較晚,，失去手術時機或拒絕手術以及術后復發(fā)的病例行姑息性放療也能獲得一定療效。
    3,、介入放射學治療：膀胱癌雖以手術作為治療的首選方法,，但膀胱癌手術后極易復發(fā)，Ⅱ-Ⅳ期腫痛病人手術后5年生存率僅為10%-40％．提高手術切除率,，防止術后復發(fā)和提高遠期療效是急需解決的臨床難題,，以手術為主，配合介入放射學或著和放療的綜合治療使膀胱癌的預后得到了改善,。其中，介入放射學髂內動脈灌注化療與栓塞發(fā)揮著重要作用,。
    4,、化學藥物治療：膀胱癌的化學藥物治療包括膀胱內灌注化療，全身化療,，動脈灌注或栓塞化療,，因其治療方法的特殊性而分開論述。
    適應證：①手術,、放療前后的輔助化療,。②術后或放療后復發(fā)轉移的膀胱癌。③無法手術或放療的晚期病例,。④全身情況尚好,，無心、肝,、腎等重要臟器功能損害者,。
    另外，免疫治療,，激光及光動力學治療,，加熱治療等方法，對于膀胱癌也有一定的治療作用,。

    5,、中藥治療：

    (1)濕熱下注型：
    癥狀：血尿,，尿急，尿頻,，尿痛,，腰背酸痛，下肢浮腫,，或心煩口渴,，夜寐不安，舌質紅,，舌苔黃膩,，脈滑數(shù)或弦數(shù)。
    治法：清熱利濕,，涼血止血,。
    方藥：張氏抗癌散(1)號和八正散加減  車前子15g  扁蓄15g滑石10g淡竹葉30g苡仁30g生側柏葉15g生地20g生艾葉10g小薊10g土茯苓30g公英30g白茅根30g  三七粉3g(沖服)
    上藥加水煎煮2次，藥汁過濾溫合后放入張氏抗癌散(1)號1包,，再煎5分鐘,，分3次溫灌，日1劑,。

    (2)脾腎兩虛型：
    癥狀：間歇,、無痛性血尿，伴腰膝酸軟,，神疲乏力,，或腹脹，納差,，消瘦,，舌淡紅，苔薄白,，脈沉細無力,。
    治法：益氣健脾，補腎攝血,。
    方藥：張氏抗癌散(1)號和金匱腎氣丸加減  生地15g  山藥30g  山萸肉10g云苓30g丹皮10g菟絲子10g血余炭20g仙鷦草30g女貞子10g枸杞子10g旱蓮草30g
    上藥煎煮2次,，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌散(1)號1包，再煎5分鐘,，分3次溫服,，日1劑。

   (3)瘀毒蘊結型：
    癥狀：尿血成塊,，尿中腐肉惡臭,，排尿困難或閉塞不通，少腹墜脹疼痛,，舌質暗有瘀點,，脈沉細,。
    治法：解毒祛瘀，清熱通淋,。
    方藥：張氏抗癌散(1)號和葵蓮湯加減  龍葵20g  土茯苓30g苦參15g黃柏10g  連翹10g赤小豆10g  車前草30g白茅根30g蒲公英30g瞿麥10g革薢10g扁蓄10g木通6g
    上藥煎煮2次,，藥汁過濾混合后放入張氏抗癌敬(1)號1包，再煎5分鐘,，分3次溫服,，日1劑。

   （六）預防與護理
    (1)改變不良的生活習慣,，不抽煙,，不飲酒，不憋尿,，不食糖精,。
    (2)改善化工廠工人的個人防護條件，減少與化學物品特別是芳香胺類藥品的直接接觸,。
    (3)積極治療泌尿系結石和血吸蟲病,，預防和治療膀胱內感染，常服維生素c,，每次0.5g,，每日3次口服，可避免結石及堿性尿,，并可減少感染機會,。
    (4)養(yǎng)成良好的飲食習慣，多食新鮮蔬菜和水果,，常飲開水，少食辛辣之品,。
    (5)保持會陰區(qū)特別是尿道口的清潔,，預防感染。
    (6)幫助病人解除畏懼,、緊張,、恐懼、失望等不良心態(tài),，引導其忘掉疾病,，心情舒暢，更好的配合各種治療,。

   （七）病案舉例
    例1：齊某某,，男，8l歲,，1999年10月23日初診,。
    患者1999年8月出現(xiàn)尿血,，到協(xié)和醫(yī)院經B超檢查示：膀胱實質性占位病變。9月7日膀胱鏡檢見：膀胱左側后壁有2.0×1.Ocm大小菜花狀新生物,，有活動性出血,，蒂部較寬，活動度差,。病理診斷為膀胱乳頭狀移行細胞癌I級,，未行任何治療。初診時,，患者尿血,，無疼痛，精神尚可,，有時頭昏,，納差，大便正常,，舌質淡,，苔薄白膩，脈弦,。處以張氏抗癌散(1)號,，每日1包。以扶正抗癌散結,。
    患者服藥1個月,，尿血消失，精神好,，食欲好轉,，續(xù)服張氏抗癌散(1)號，每日1包,。
    服藥3個月后復查B超,，膀胱內腫塊已縮小?；颊邎猿址幗肽?，一般情況好，尿血未見復發(fā),，生活自理,，行動自如。

    例2：周某某,，男,，46歲，武漢癌癥康復會副秘書長，1998年11月20日初診,。
    患者1998年6月出現(xiàn)尿血,，經彩超檢查示：左輸尿管上段結石，大小約0.8×0.8cm,，膀胱左下部見陰影,。以中藥排石湯治療無效，1998年10月在協(xié)和醫(yī)院準備行超聲碎石術,，術前行膀胱鏡檢查,，發(fā)理膀胱左側壁新生物，約0.8×1.0CM,，遂行膀胱腫瘤電切術,。術后病理診斷為膀骯癌，定期行膀胱灌注治療,。初診時患者無明顯自覺癥狀,，處以張氏抗癌散(1)號，每日1包,。
    患者堅持服張氏抗癌散(1）號1年,，1999年治療期間，每3個月復查一次膀胱鏡,，2000年停藥后每半年復查1次膀胱鏡,。均提示膀胱內壁光滑，未見異常,。