桂 附八味丸,，首見于仲景《金匱要略》,，但古今方名略有不同。本方于《金匱》書中凡兩見：先見于“血痹虛勞病脈證并治第六”篇,，名曰“八味腎氣丸”,。又見于 “婦人雜病脈證并治第二十二”篇，刪去“八味”二字,，僅名“腎氣丸”,。因此方首出《金匱》,，后世稱之為“金匱腎氣丸”，此名至今尚在沿用?，F(xiàn)時之“金匱腎 氣丸”與仲景原方不盡一致,，已略有變動，故有改稱“桂附八味丸”者,。

《金匱要 略》之腎氣丸藥用：“干地黃八兩,，山茱萸、薯蕷各四兩,，澤瀉,、茯苓、牡丹皮各三兩,，桂枝,、附子(炮)各一兩?！逼渌巫C為“虛勞腰痛,，少腹拘急，小便不利 者”及“轉(zhuǎn)胞”而“不得溺”者,，用腎氣丸于補益腎氣之基礎(chǔ)上,，“但利小便則愈?！笨梢姽鹬τ诖朔街胁粌H有協(xié)助附子以溫腎臟之效,，更重要者在于增強膀胱氣 化，以利小便,。但后世之腎氣丸,，多用以治療腎陽虛衰之證，常不兼挾水液代謝障礙,，故不用桂枝而用肉桂,，以增溫腎納氣、引火歸元之力,，更有利于腎衰陽虛內(nèi)寒 或虛陽浮動之證,。原方中干地黃改用熟地，則滋腎之功尤勝,。古時之干地黃即今時之生地黃,，古之生地黃則為今之鮮生地。故仲景之百合地黃湯方可用生地黃搗汁,， 職是故也,。仲景何以于腎氣丸中不用熟地，余未加考證，似漢時尚未發(fā)明加工熟地之法,。

熟 地滋補真陰,、攝納腎氣之功遠勝生地。如清代許松如于《診余脞談》中曰：“徐洄溪,、陳修園輩,，以熟地柔膩滯胃，宜入丸劑而不宜入煎劑,，引古以為證,，此拘牽之 說也。余見腎虛宜填納而胃氣不弱者,，服之利益甚大,。佐以流動之品，絕不礙胃,。且應(yīng)用熟地之時,，即以枸杞、女貞,、龜版輩代之,，效力亦遜，詎可懸以為禁,，沒其 功用乎?”許氏所說為臨證有得之言，皆從經(jīng)驗中來,。熟地滋膩礙胃之弊,，除“佐以流動之品”而外，尚有重用一法,。蓋熟地少用則滋膩,，多用反不礙胃（！）,。所 謂多用,，即每劑或每次單服用至30g即可。此余臨證屢經(jīng)試驗,，乃歷歷不爽者也,。世傳有用熟地拌砂仁之法，法非不善,，而虛損癥常多脾腎雙虧,、胃氣傷殘者，雖 些少砂仁亦難接受,，不如上法為妥,。但熟地服用不當(dāng)以致胃氣膩滯、經(jīng)絡(luò)壅塞者，又非砂仁,、沉香不能開,。

有 腎陰虧極、虛陽上浮者,，舍熟地難能滋填攝納以歸窟宅,。余曾治一虛損癥，真陰虛衰而致倦怠乏力,，吸吸少氣,，上重下輕，頭腦昏沉不清,，腰酸肢軟,，遺精頻頻，納 差神呆,，余于其對癥方中加熟地30g,，首次服藥后即覺有氣自頭中下降入腹，立見頭腦清醒,、精神倍增,，腹笥充實，兩足有力,。以后續(xù)服前方,，胸腹經(jīng)絡(luò)之間，常 有氣機走動之感,，不用熟地則不見氣感,，此乃熟地招納虛陽下歸之效。由此可知,，真陰虛衰者,，要非熟地?zé)o以為用。無怪乎景岳好用熟地,，致有“張熟地”之美名,， 不為無因。

熟地之選材加工炮制方法,，對于藥效至關(guān)重要,。王汝霖曰：“惟此丸(桂附八味丸)中之熟地，必須用九煮九蒸九曬制極透者,，否則無效,。有心活人者，須自制為妥,?！贝苏f聊備一格,，姑且存而勿論。

(二)

桂 附八味丸之方義解釋,，多屬隨文敷衍,，未抉精要。如《醫(yī)方集解》釋曰：“熟地滋陰補腎,，生血生精,；山茱溫肝逐風(fēng)，澀精秘氣,；牡丹瀉君相之伏火,，涼血退蒸；山 藥清虛熱于肺脾,，補脾固腎,；茯苓滲脾中濕熱，而通腎交心,；澤瀉瀉膀胱水邪,，而聰耳明目?！薄拔└阶?、肉桂，能入腎命之間而補之,，故加入六味丸中,，為補火之 劑?！庇秩纭夺t(yī)貫》曰：“熟地,、山萸、丹皮,、澤瀉、山藥,、茯苓,、皆濡潤之品，所以能壯水之主,。肉桂,、附子，辛潤之物,，能于水中補火,，所以益火之原。水火得 其養(yǎng),，則腎氣復(fù)其天矣,?！?/p>

以上釋義，皆就腎臟本身之生理病理及方中諸藥之功能而言,，固屬不謬,，然則難免有淺近之嫌。而尤在涇于《醫(yī)學(xué)讀書記》中論六味地黃丸則曰：“六味地黃丸多用熟地,、萸肉,、山藥、味厚體重者,，補陰益精,。而以茯苓、澤瀉之甘淡助之下降,?！瓪飧≌叨酂幔档ぶ郧甯??！?/p>

腎氣虧損，陰陽失調(diào)之病理中,，屬腎陰虛耗者,，必致陰不戀陽而虛陽上浮，若單以熟地滋填攝納猶難招浮陽歸于窟宅,，故佐苓澤以引導(dǎo)下降,，直趨命門。尚有散見之浮陽,，則以丹皮清之,。由是陰陽重歸和合，水火繼續(xù)交媾,，而復(fù)其生理之常矣,。

據(jù)此，方中茯苓,、澤瀉,，非僅為通利小便而設(shè)，仲景制方有出神入化之妙,，而錢仲陽將八味丸去桂附而變?yōu)榱兜攸S丸,，立滋補真陰之祖方，乃深得個中意趣者,。故用方之時,，更須斟酌盡善，不宜隨便刪除澤瀉,，易以他物,。

澤 瀉除用以利水之外,，李時珍謂其還具固精之功，可治遺泄,。而腎精為腎中陰陽二氣之物質(zhì)基礎(chǔ),，無論腎陰虛癥或腎陽虛癥，必然波及腎精,，因而固護精氣實為治療腎 氣虧損必不可少之環(huán)節(jié),，而于全方中雖地、萸,、山藥皆兼此能,，而無突出之效，惟有澤瀉獨擅其功,，是以仲景用澤瀉不特治水而已,，自有更為重要之作用在。澤瀉固 精止遺其功獨特,，單味煎服即可取效,，一般每次用10g即可。余曾治一少年,，遺精頻作,，諸藥罔效，以致神思恍惚,，記憶減退,，讀書成績節(jié)節(jié)下降，其母深以為 慮,，央余設(shè)法治療,。余囑每日以澤瀉30g煎服，連服七天,，從此不再遺泄,。一周內(nèi)服用澤瀉200余克，未見任何不適,?！侗静菥V目)渭此物宜于濕熱遺精，其實 用于虛證亦效,，第虛證宜辨證選加熟地、山藥,、枸杞,、沙苑之類，則效驗更彰,。

澤瀉 具止,、通兩種功能,，除固精止遺之外，還善治前列腺肥大之排尿不暢以至癃閉,。是以說明六味地黃丸,，桂附八味丸用澤瀉，并非僅為利水一端而已,。倘仲景腎氣丸中 用澤瀉只為通利小便,，則后世之用六味、八味多為單純腎虛而設(shè),，理宜效景岳之左右歸,，去澤瀉而不用之，何以直至今時,，六味,、八味方中，仍用苓澤哉!

錢 仲陽將腎氣丸方去桂附而成補陰之祖方,，而卻留利水,、傷陰之澤瀉，抑何不思之甚也!可見此方(六味丸同)中用澤瀉,，其意至深,，既能降上升之浮陽，又可攝下流 之陰精,，更能于生殖系統(tǒng)散結(jié),、消炎、決癃排尿,，不可以其“能瀉澤中之水”而淺之乎視之也,。然腎虛兼見津液損傷者，則不用苓澤為宜,。

(三)

    腎為先天之本,，中含真陰真陽，就形質(zhì)而言,，陰陽即水火也,。趙獻可曰：“君子觀象于坎，而知腎中具水火之道焉,。夫一陽居于二陰為坎,，此人生與天地相似也?！?昔賢每以卦象易理以釋岐黃之學(xué),，以坎卦象于腎，卦之上下各為陰爻而中間則為陽爻,，以明腎中陰陽水火,，含蓄交融之義,。而坎中一點真陽，亦稱命門之火,，為人身 生命之根,，景岳于“大寶論”中振筆捷書：“天之大寶惟此一丸紅日，人之大寶,，只此一息真陽,。”是以命門之真火于人身最為重要也,。然朱丹溪倡“陽常有余,，陰 常不足”之論，奠定滋陰學(xué)說之理論基礎(chǔ),。其實,，腎中陰陽二氣皆不可偏廢?！端貑枴贰瓣庩枒?yīng)象大論”曰：“陰在內(nèi),，陽之守也：陽在外，陰之使也,?！闭骊帪檎?陽之物質(zhì)基礎(chǔ)，無陰則陽為獨陽,；而真陽又為真陰之發(fā)揮運用,，無陽則陰為孤陰，“孤陰不生,，獨陽不長,，”孤陰獨陽必致陰陽離決。故陰陽二氣對于人身,，皆至關(guān) 重要,，不可執(zhí)此以廢彼。腎中真陰真陽并不等量齊觀,，雖有參差,，但在健康人體，兩者不斷處于交融協(xié)調(diào)之動態(tài)平衡中,。陽火剛勁,，秉乾健之運；陰水滋柔,，具坤順 之德,。因而，在正常人體，以水多火少為順,。近賢彭子益于其遺著《古方推論》中曰：“腎中水火二氣，水氣多于火氣為順,。緣人身中氣,，為身體整個運動之樞機， 腎氣為中氣運動之始基,。水氣多于火氣,，火藏水中，乃能生氣,。若火氣多于水氣,，水氣不能包藏火氣，火氣遂直沖上越,，運動遂滅,。”寥寥數(shù)語,，已將腎中水火二氣 之交融平衡關(guān)系點破真蒂,。故“此方附子極少，山藥地黃丹皮茱萸獨多,，即是此理,。然人身陰陽二氣，陽火易盛,，水寒易散,，而真陰極難滋填。故有“水多生寒之 病,，用附子以溫水寒,，一劑便奏全功。若水少補水,，一年半年尚難補起也”之說,。中醫(yī)五行學(xué)說中，有生克制化規(guī)律,，將五臟六腑之關(guān)系,，統(tǒng)一于一個有機整體之 中，腎臟亦不例外,。按五行理論,，肺為

腎母，肝為腎子,，心為所勝,，脾為所不勝。其 中對于腎臟生理關(guān)系最大者，無過肺肝兩臟,，虛則補其母,，實則瀉其子，則補肺可以益腎之虛,，瀉肝可以泄腎之實,。然肝腎為母子之臟，肝木既可子盜母氣以虛腎,， 亦可反饋奉養(yǎng)以益之,。故治腎虛之證，須兼顧肺肝,，始為周全,。彭子益先生對此研究甚深：“腎氣丸補金潤木滋腎水，又用附子溫腎陽,。凡陰液不足,，腎陽又虛之 病，總以此方為大法”,。

    不僅腎氣丸具有金水相生,、肝腎同源關(guān)系，即六味地黃丸理亦一致,，錢仲陽將腎氣丸方去桂附,，名六味地黃丸，專治腎水不足,，極有功效,。彭子益曰：“而不知全是 補金潤木之功。補金以培生水之源,，潤木以杜耗水之路,。腎水有生而無耗，故腎水足也,。再于水中補火,，水中有火則生氣，此腎氣二字之起源也,。腎氣者,，元氣也， 中氣之根也,?！笨梢娔I中真陰真陽，與其他諸臟,，尤其肺肝二臟,，有其生克制化關(guān)系，故一旦發(fā)生疾病，必須考慮并利用五臟之相互關(guān)系以為治,，始更切合實際,。本 文中引彭氏之論較繁，并非故意引襲,，彭氏“人身中氣為人體整個運動之樞機”及“腎氣為中氣之根”二語,，精辟揭示人體先天后天之關(guān)系及其在生命活動中之重要 作用，同時深刻揭示虛勞病證之治療首重脾腎之理論根據(jù),，對于先賢“補脾不如補腎”、“補腎不如補脾”之爭,，細繹此文必有心得,。進一步考慮五臟之間之平衡協(xié) 調(diào)，則理無余蘊而治無不中矣,。

    明代綺石先生亦早已認識并倡導(dǎo)運用五臟關(guān)系以治病,。其治虛勞一癥，從陰虛陽虛兩者入手,，但不直接補益腎臟,。而是陰虛之證養(yǎng)其肺陰，陽虛之證益其脾氣,。腎陰 不足,，養(yǎng)肺陰以滋化源，此虛則補母之法,。而補脾以治真陽之虛,，有火土相生之妙。理雖如此,，而病已涉及先天,，不治其腎終非其治。綺石于《理虛元鑒》中將陽虛 成勞歸納為三種類型：“日奪精,，日奪氣,，日奪火?！倍詈笠浴凹本戎袣鉃橄?，將‘陽虛三奪統(tǒng)于脾’?！表氈搫谥“Y及肝腎者,，常兼真火衰微，純補中氣恒 見病情好轉(zhuǎn)而難徹效,，觀彭氏之論其義自明,。至于桂附之雄烈，不宜于久虛之體，自可改用柔潤之品,，正不必執(zhí)定桂附也,。

    真陰損傷之人，用六味丸滋陰,，亦宜參酌肺肝,。蓋六味地黃丸為陰凝之物，易礙胃氣,，而肝木具疏泄之能,，可以疏達土氣。故彭氏倡言：“六味地黃丸補水,，不如歸 芍地黃丸補水功大而活動”,，因“歸芍活動木氣，不用活動木氣之藥,，必凝胃矣,。”同樣“肺為陰根,，肺陰足則全身津液自足,。”而肺為腎母,，有金水相生之妙,，陰 虧及津者，更宜于六味丸中加西洋參,、麥門冬,，謂之參麥地黃丸，亦有稱為八仙長壽丸者?，F(xiàn)代成藥則以北沙參易洋參,，則更易推廣使用。

(四)

王汝霖曰：“腎為人生之最重者也,，腎中藏一水一火,，左腎屬水，水生木,，木行春令,，為萬物發(fā)生之源。右腎屬火,，火生土,，土為萬物之母。故腎為五臟六腑之總樞紐,，最為重要,，不可不補,，以遂其生生不息之機也。且腎為坎水,，不易滿而易招損,，故腎一虛，而百病叢生,?！?/p>

然 則腎虛而宜用桂附八味丸之指征若何?王氏之經(jīng)驗為：“凡脈見浮濡、浮虛,、浮大,、浮散，或微細短弱,，或數(shù)大無根,，左虛于右，或尺脈無根者,，每用桂附八味丸治 之，無不效驗如神,?！薄豆P花醫(yī)鏡》則詳列本方之適應(yīng)證候：“腎之虛，脈左右常細軟,。其癥為頭痛,、為耳鳴、為耳聾,、為盜汗,、為夜熱、為健忘,、為咳嗽,、為喘、 為吐血,、為腰痛,、為腿酸足軟、為目視無光,、為大便結(jié),、為小便不禁、為戴陽,、為久痢久瘧,。”

彭子益則曰：“人年四十以后,，善保腎家,，左脈充足,，皆能有八十以上之壽。因水足乃能有藏火之處,。水虧不能藏火,，中氣失根，則陽氣飛越,，中氣消散,，無藥可回也?！?/p>

(五)

臨 證所見,，有腎陽虛而不宜用桂附剛藥者，尤其附子,，走而不守,，通行十二經(jīng)，辛烈異常,。故《理虛元鑒》論“陽虛三奪”謂“回衰甚之火者,，有相激之危?！标P(guān)于此 點,，彭子益經(jīng)驗豐富，議論極精：“附子純陽,，其性上升,。如水寒不大而多用附子或水不寒而誤用附子，附子下咽,，能將腎中陽根拔動而起,，使水氣從此不能包藏火 氣，為禍不小,?！比缬龃说惹闆r如何處治，同：“除純寒之證不能不用附子外,，其內(nèi)傷腎陽不足,，腎并不寒之證，莫如用甜蓯蓉,、巴戟天．柔潤和平益腎之品,，以代 附子，最為妥當(dāng),。豬腰子不去膜,，用生黃土拌濕包固，柴火燒熟放冷,，胃強者嚼食腰子,，胃弱者將腰子煮湯食,。”“此方溫補腎陽,，和平力大,，凡先天不足，與腎家 陽虛之人,，皆可奉為再造之寶,。”然豬腰子雖為和平服食之物,，而終帶溫?zé)嶂?，食多熱動者，可配養(yǎng)陰之品,。

如患者陽虛而難受桂附八味丸者,，彭氏尚有單服甜蓯蓉法：“剪碎吞服一錢，水火雙補,，可代腎氣丸,。”