祛痰 化瘀 通心脈治冠心病心絞痛

中國中醫(yī)藥報　　2009年11月6日

冠狀動脈硬化性心臟病指冠狀動脈粥樣硬化使血管腔狹窄、或（和）因冠狀動脈功能性改變（痙攣）導致心肌缺血或壞死而引起的心臟病之統(tǒng)稱,，簡稱冠心病,。冠心病分為無癥狀性心肌缺血、心絞痛,、心肌梗死,、缺血性心肌病、猝死五型,。心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎上,，由于心肌負荷的增加引起心肌急劇的、暫時的缺血與缺氧的臨床綜合征,。其臨床特點為陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛,，主要位于胸骨后部，可放射至心前區(qū)與左上肢尺側,，常發(fā)生于勞累與情緒激動時,。本病臨床又分為穩(wěn)定性心絞痛和不穩(wěn)定性心絞痛兩類,，前者一般胸痛持續(xù)數(shù)分鐘，休息或用硝酸酯制劑后可消失,；后者多為前者的病情發(fā)展,，一個月內疼痛發(fā)作頻率增加、程度加重,、時限延長,，其進展為心肌梗死的危險性增大。冠心病心絞痛的發(fā)病多在40歲以上的人群,，男性患者多于女性,，勞累、情緒激動,、飽食,、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因,。本病屬于中醫(yī)“胸痹”,、“心痛”等范疇，現(xiàn)已規(guī)范稱“胸痹（心痛）”,。

辨治方藥

《金匱要略》把胸痹的病機概括為“陽微陰弦”,。后世醫(yī)家多把“陽微”釋為證虛，主要是胸（心）陽不足,；“陰弦”釋為邪實,，主要是寒凝、痰濁痹阻胸（心）陽,。

目前,，中醫(yī)對本病的辨證論治，多主張從本虛和標實兩方面分論：以標實為主者,，一般分為寒凝心脈,、氣滯心胸、痰濁內閉,、瘀血痹阻等型,，分別選用當歸四逆湯、柴胡疏肝散,、瓜蔞白酒半夏湯,、血府逐瘀湯等方加減治療；以本虛為主者,，一般分為心氣不足,、心陰虧損、心陽不振等型，分別選用保元湯合甘麥大棗湯,、天王補心丹,、參附桂枝甘草湯等方加減治療。

從臨床診療實際來看,，本病的病位在心,，心主血脈，故其主要病機當為心脈痹阻,。心脈何以痹阻,？雖與心虛（包括氣、血,、陰陽諸虛）不無關系,，但既然心脈已然痹阻而出現(xiàn)胸痹心痛，則痰濁和（或）血瘀痹阻心脈則多為其主要的病機,。因此臨床辨治本病多從痰,、瘀立法，兼顧本虛,，以通為主,，或通補兼施。此外,，痰瘀相關,，同源互化，臨床辨治,，往往很難劃分，也需分辨主次而兼顧之,。

痰阻心脈

胸悶重而兼心痛,，痰多氣短，遇陰雨天易發(fā)作,，嗜困乏力,，或睡眠不寧，舌質淡苔白膩或白滑,，脈滑或結,。治宜祛痰化濁通心脈，選用溫膽湯加減,。

基本方藥：法半夏,、陳皮、竹茹,、菖蒲,、郁金10克，茯苓15克,，炒枳實6克,，炙甘草5克,。本方用溫膽湯去生姜，祛痰化濁,、行氣和中為基礎,，參考《蒲輔周醫(yī)案》及鄧鐵濤的臨床經(jīng)驗，兩位名家均喜用該方加減治療冠心病心絞痛,。本方加入石菖蒲以助豁痰化濕之效,，郁金以增行氣活血之功，且兩藥均主入心而以通心開竅見長,。

臨床辨證加減：氣虛明顯者,，選加黨參、太子參,、紅參,，兼心陽不振而見有心悸、眩暈,、畏冷肢涼等癥者,，再選加桂枝、白術,、干姜,、附子等，并宜去竹茹,；見氣陰兩虛證者,，加太子參、麥冬,、五味子,；痰熱重或便秘者，加全瓜蔞,、黃連,；兼瘀血證者，選加五靈脂,、蒲黃,、三七、川芎等,，或合丹參飲（丹參,、檀香、砂仁）,；失眠,，加酸棗仁、夜交藤；體肥胖或血脂高者,，選加山楂,、草決明、澤瀉等,；頭暈或血壓高者,，選加夏枯草、鉤藤,、天麻等,。

瘀阻心脈

心胸疼痛較著，如刺如絞,，或心痛徹背,，或痛引肩頸，伴有胸悶,，日久不愈,，舌質暗或青紫或有瘀斑，脈弦澀或結代,。治宜活血化瘀,，通脈止痛，主以血府逐瘀湯加減,。

基本方藥：柴胡,、枳殼、川芎,、桃仁,、紅花、郁金各10克,，當歸,、赤芍各12克，生地,、瓜蔞各15克，炙甘草5克,。本方以血府逐瘀湯去桔梗,、牛膝，即桃紅四物湯合四逆散加味,。方中以桃紅四物湯活血化瘀為主,；以四逆散行氣解郁為輔；加瓜蔞化痰散結以開胸痹,，郁金行氣活血以散郁結,，共為佐使。

臨床辨證加減：心悸肢涼者，加桂枝,、茯神,；頭痛，選加羌活,、白僵蠶,、細辛等；氣血虧虛者,，選加加黃芪,、黨參、雞血藤等,；若痛劇而見四肢不溫,，冷汗出等癥，可予冠心蘇合丸1～2丸,；可參考前方辨證加減法,。

驗案舉隅

蔡某，男,，68歲,，2006年8月初診?；夹那皡^(qū)間歇發(fā)作疼痛及壓迫感6年,，曾數(shù)次經(jīng)湘雅醫(yī)院做心電圖等檢查，診斷為冠心病,、心絞痛,，長期隨身帶著硝酸甘油片以備用。近1月左右,，胸痛發(fā)作加頻加重,，幾乎每天都需含服硝酸甘油片方能緩解?？淘\：持續(xù)胸隱痛牽及肩頸僵痛不適,，劇時如針刺或有壓榨難受的感覺，食納及二便均可,，體稍肥胖,，舌質紫暗，苔薄白潤,，脈緩澀,。辨屬瘀阻心脈，予血府逐瘀湯加減：柴胡,、枳殼,、川芎,、桃仁、郁金各10克,，當歸,、生地、赤芍各12克,，全瓜蔞各15克,，紅花、炙甘草各6克,。服藥7劑后復診：胸痛稍有緩解,，胸痛胸悶一天中仍時有加重，需服硝酸甘油片方能緩解,，脈舌同前,，細辨之，患者手指發(fā)涼,，尚有時發(fā)心悸,、頭暈等癥，結合脈舌,，前方中紅花用10克,，并加桂枝8克、茯神15克,，續(xù)服7劑,。第三次來診時，胸痛已顯著緩解,，近3天已不需服硝酸甘油片,。續(xù)予二診方加減繼續(xù)服用一個月左右，（后面的方藥中,，先后選加的方藥有生脈散及黃芪,、丹參等）胸痛完全消失，隨訪至今未見明顯復發(fā),。

預防與調護

1.戒煙,、限酒、控制飲食,、有計劃的適當運動（運動量不宜過大,，特別是清晨）以預防高血脂、高血糖,、肥胖等,，可大幅降低動脈粥樣硬化和冠心病發(fā)生的風險,。

2.定期進行心電圖,、血糖,、血脂檢查，積極有效地治療高血壓,、糖尿病,、高血脂癥。

3.患者洗澡時應讓家人知道,，且不宜在飽餐或饑餓時進行,，水溫要適宜均衡，時間不宜過長,，門不要反鎖,，以防發(fā)生意外。

4.警惕預防心肌梗死的發(fā)生,。