慢性阻塞性肺氣腫

慢性阻塞性肺氣腫，是由慢性支氣管炎或其他原因逐漸引起的細(xì)支氣管狹窄,，終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔過(guò)度充氣,，并伴有氣腔壁膨脹、破裂而產(chǎn)生的一種慢性肺部疾患,。臨床上主要以喘息,、氣急，活動(dòng)后明顯或加劇為基本特征,，為慢性支氣管炎最常見(jiàn)的并發(fā)癥,。
結(jié)合臨床表現(xiàn)，本病主要屬于中醫(yī)學(xué)肺脹,、喘證,、痰飲范疇。前人雖無(wú)慢性阻塞性肺氣腫的病名,，但對(duì)該病癥狀,、病因病機(jī)及治法均有較詳細(xì)的論述。如《靈樞,。脹論》篇指出：“肺脹者,，虛滿而喘咳”,。《金匱要略,。肺痿肺癰咳嗽上氣病》篇認(rèn)識(shí)到本病的主癥為“咳而上氣,，此為肺脹，其人喘,，目如脫狀”,。《丹溪心法．喘》又對(duì)其病因有較詳細(xì)的探討,，,，認(rèn)為“六淫七情之所感傷，飽食動(dòng)作,，臟氣不和,，呼吸之息不得宣暢而為喘急。亦有脾腎俱虛,，體弱之人,，皆能發(fā)喘?！薄毒霸廊珪佟菲唬骸皩?shí)喘者有邪,，邪氣實(shí)也；虛喘者無(wú),，元?dú)馓撘?。”《類證治裁．喘證》認(rèn)為：“喘由外感者治肺,，由內(nèi)傷者治腎,?！边@些論點(diǎn)對(duì)臨床診斷和治療均有重要的指導(dǎo)意義,。
[病因病理]
(一)中醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
本病的發(fā)生，多因久病咳喘,，損傷脾肺,，痰濁潴留，再感外邪而誘使病情發(fā)作加劇,。病性有虛實(shí)兩端,，有邪者為實(shí)，因邪壅于肺,，宣降失司,；無(wú)邪者屬虛，因肺不主氣,，腎失攝納,。但發(fā)病時(shí),，多屬本虛標(biāo)實(shí)之候。
1．久病肺虛 如長(zhǎng)期咳嗽,、喘哮等,，肺失宣降，日久導(dǎo)致肺氣虧虛,，成為發(fā)病的基礎(chǔ),。如《諸病源候論?？饶娑虤夂颉氛f(shuō)：“肺虛為微寒所傷則咳嗽,。嗽則氣還于肺間則肺脹，肺脹則氣逆,，而肺本虛,，氣為不足，復(fù)為邪所乘,，壅痞不能宣暢,，故咳逆、,、短乏氣也,。”
2．內(nèi)外受邪 肺虛衛(wèi)外不固,，抗病能力下降,，外感六淫每易反復(fù)乘襲；或內(nèi)傷飲食,、煙酒,、情志、勞欲,，誘使本病發(fā)作,，致使病情日益加重。
本病病位首先在肺,，繼則影響脾,、腎，后期病及于心,。因肺主氣,，開(kāi)竅于鼻，外合皮毛,，主表衛(wèi)外,，故外邪從H鼻、皮毛入侵,，每多首先犯肺,，導(dǎo)致肺失宣降,，上逆而為咳，升降失常則為喘,。飲食不節(jié),、煙酒、辛辣,、肥甘厚味嗜之既久,，則痰濁內(nèi)生，是形成本病的原因之一,，既患本病,，再過(guò)食之，則易誘發(fā)和加重病情,；情志不遂,，肝氣郁結(jié)，反侮肺金,；或勞欲過(guò)度,，耗傷肺腎之氣，均致肺虛失主,，升降失常,。．若肺病及脾，子耗母氣,，脾失健運(yùn),，則可導(dǎo)致肺脾兩虛，成為生痰之源,。肺虛及腎,，肺不主氣，腎不納氣,，則致氣喘日益加重,，吸人困難，呼吸短促難續(xù),，動(dòng)則更甚,。肺與心脈相通,，肺氣輔佐心臟運(yùn)行血脈,，肺虛治節(jié)失職，久病及心,，故可出現(xiàn)血脈瘀阻,。心陽(yáng)根于命門真火，如腎陽(yáng)不振,，進(jìn)一步導(dǎo)致心腎陽(yáng)衰,，可以出現(xiàn)喘脫等危候,。
由此可知。本病病因與外感六淫,、痰濕,、瘀血、勞欲等有密切關(guān)系,，病位主要在肺,、脾、腎等臟,。
(二)西醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)
引起阻塞性肺氣腫的常見(jiàn)疾病有慢性支氣管炎,、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張,、塵肺,、肺結(jié)核等，尤以慢支為多見(jiàn),。其發(fā)病機(jī)制,，一般認(rèn)為是多種因素相互作用的結(jié)果。
(1)由于支氣管的慢性炎癥,，使管腔狹窄,，形成不完全阻塞，吸氣時(shí)氣體容易進(jìn)入肺泡,，呼氣時(shí)由于胸膜腔內(nèi)壓增加使氣管閉塞,；殘留肺泡的氣體過(guò)多，使肺泡充氣過(guò)度,。
(2)慢性炎癥破壞小支氣管壁軟骨,。支架作用消失，吸氣時(shí)支氣管舒張,，氣體尚能進(jìn)入肺泡,，呼氣時(shí)支氣管過(guò)度縮小、陷閉,，阻礙氣體排出,，肺泡內(nèi)積聚多量的氣體，使肺泡明顯膨脹和壓力升高,。
(3)肺部慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加,，損害肺組織和肺泡壁，導(dǎo)致多個(gè)肺泡融合成肺大泡或氣腫,。
(4)肺泡壁的毛細(xì)血管受壓,，血液供應(yīng)減少，肺組織營(yíng)養(yǎng)障礙，引起肺泡壁彈性減退,，致使肺氣腫發(fā)生,。

　　肺氣腫早期，病變局限于細(xì)小氣道,，僅閉合容積增大,，動(dòng)態(tài)肺順應(yīng)性降低，靜態(tài)肺順應(yīng)性增加,。病變侵人大氣道時(shí),，肺通氣功能明顯障礙，最大通氣量均降低,。隨著病情的發(fā)展,，肺組織彈性日益減退，肺泡持續(xù)擴(kuò)大,，回縮障礙,，則殘氣容積增加。肺氣腫日益加重,，大量肺泡周圍的毛細(xì)血管受肺泡膨脹的擠壓而退化,。，肺泡間血流量減少,，產(chǎn)生通氣與血流比例失調(diào),，使通氣功能發(fā)生障礙。通氣和換氣功能障礙可引起缺氧和二氧化碳潴留,，,、發(fā)生不同程度的低氧血癥和高碳酸血癥，最終出現(xiàn)呼吸功能衰竭,。
　　　　(三)中西醫(yī)結(jié)合研究
　　 近年來(lái)報(bào)道逐年增加,。如有學(xué)者采用肺功能儀檢測(cè)肺腎氣虛型慢性阻塞性肺氣腫患者120例，結(jié)果顯示．：隨著肺腎氣虛證的逐級(jí)加重,，肺功能檢測(cè)其通氣功能障礙亦逐漸加重,。由此提出：慢性阻塞性肺氣腫患者所表現(xiàn)的肺腎氣虛證，是由于肺泡彈性減退,、．氣道阻塞和呼吸肌衰竭導(dǎo)致肺的通氣功能障礙所致,。觀察顯示，慢性阻塞性肺氣腫患者其肺腎氣虛證的分級(jí),，與肺功能檢測(cè)值存在完全正相關(guān)關(guān)系,，級(jí)間肺功能檢測(cè)值比較均有明顯差異．(P<0．01)七．提示肺功能檢測(cè)指標(biāo)對(duì)診斷慢性阻塞性肺氣腫患者肺腎氣虛證及其程度和患者的預(yù)后具有參考意義。
　　　　[臨床表現(xiàn)]
　　(一)癥狀 ,、 ,，
慢支并發(fā)肺氣腫時(shí),，在原有咳嗽,、咳痰等癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)逐漸加重的呼吸困難,。．最初僅在勞動(dòng)、上樓或登山,、爬坡時(shí)有氣促,；隨著病變的發(fā)展，在平地活動(dòng)時(shí),，甚至在靜息時(shí)也感到氣短,。當(dāng)慢支急性發(fā)作時(shí)，支氣管分泌物增多,，進(jìn)一步加重通氣功能障礙,，胸悶、氣急加劇,，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)呼吸功能衰竭的癥狀,，如紫紺、頭痛,、嗜睡,、神志恍惚等。
　　(二)體征
早期體征不明顯,，隨著病情的發(fā)展,，可出現(xiàn)桶狀胸，呼吸活動(dòng)減弱,；觸診語(yǔ)顫減弱或消失,；叩診呈過(guò)清音，心濁音界縮小或不易叩出,，肺下界和肝濁音界下降,；聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，呼吸音普遍減弱,，呼氣延長(zhǎng),；并發(fā)感染時(shí)，肺部可有干濕羅音,。
　 (三)臨床分型
　　1．氣腫型 又稱紅喘型,、PP型、A型,。多為老年,，常明顯消瘦，起病隱襲,，病程漫長(zhǎng),，呈喘息外貌,，氣喘突出但無(wú)發(fā)紺，胸部呈過(guò)度充氣狀,，呼氣相對(duì)延長(zhǎng),。聽(tīng)診呼吸音減弱，羅音少,。X線表現(xiàn)心臟外形狹小,，肺野透明度增加，膈肌低位,。晚期可發(fā)生呼衰,、心衰。
　　2．支氣管炎型 又稱紫腫型,、BB型,、B型。多年輕,，體形臃腫,，有吸煙、粉塵吸人史或反復(fù)呼吸道感染史,，咳嗽重,，咳大量粘液樣或粘液膿性痰。呼吸困難伴顯著發(fā)紺,，顏面腫脹,，頸靜脈怒張。聽(tīng)診羅音密集,。X線表現(xiàn)心臟擴(kuò)大,，肺紋理增粗，肺門陰影增大,，肺動(dòng)脈影增寬,。常易反復(fù)發(fā)生心衰、呼衰,。
　　3,。混合型 臨床多見(jiàn),，為兼有以上兩型特征的肺氣腫,。
　　　　[并發(fā)癥]
　　常易導(dǎo)致自發(fā)性氣胸、肺部急性感染,、慢性肺原性心臟病等(可參考本章相關(guān)內(nèi)容及其他教科書),。
　　　　[輔助檢查] ．
　　1．X線檢查 胸廓擴(kuò)張，肋間隙增寬,，肋骨平行,，活動(dòng)減弱,，膈降低且變平，兩肺野的透明度增加,。肺血管紋理外帶纖細(xì),、稀疏和變直，而內(nèi)帶的血管紋理可增粗和紊亂,。心臟常呈垂直狀,，心影狹長(zhǎng),。
　　2,。呼吸功能檢查 慢支并發(fā)肺氣腫時(shí)，呼吸功能既有通氣功能障礙如第一秒用力呼氣量占用力肺活量比值(FEV．／FVC％)<60％,，最大通氣量低于預(yù)計(jì)值的80％,，尚有殘氣量增加，殘氣量占肺總量的百分比增加,，超過(guò)40％說(shuō)明肺過(guò)度充氣,，對(duì)診斷阻塞性肺氣腫有重要意義。
　　3．心電圖檢查 一般無(wú)異常,，有時(shí)可呈低電壓,。

　　4．動(dòng)脈血?dú)夥治?早期可無(wú)變化，隨著病情發(fā)展,，動(dòng)脈血氧分壓(Pa02)降低,，進(jìn)一步發(fā)展出現(xiàn)二氧化碳分壓(Pa02)升高，并可出現(xiàn)代償性呼吸酸中毒,，pH降低,。
　　5．血液和痰液檢查 一般無(wú)異常，繼發(fā)感染時(shí)似慢性支氣管炎急性發(fā)作表現(xiàn),。
　　　　[診斷要點(diǎn)]
　　(1)起病徐緩,，中、老年多見(jiàn),，有吸煙及慢性咳嗽史,。 ．
　　(2)以呼吸困難為主癥，早期僅勞累后呼吸困難,，繼之走路甚至休息時(shí)亦有氣急,。常反復(fù)繼發(fā)呼吸道感染，每于感染時(shí)癥狀加劇,。
　　(3)桶狀胸,，肋間隙增寬，叩診呈過(guò)清音,，心濁音界縮小,，聽(tīng)診肺呼吸音減弱,，呼氣延長(zhǎng)，有時(shí)可聞哮鳴音或濕羅音,。
　　(4)X線檢查,、呼吸功能檢查、血?dú)夥治龅容o助檢查可幫助確診,。
　　　　[鑒別診斷] ,，
　　本病應(yīng)注意與肺結(jié)核、肺部腫瘤,、塵肺相鑒別,。由于慢支、支氣管哮喘,、阻塞性肺氣腫均屬慢性阻塞性肺疾病,，且慢支及支氣管哮喘均可并發(fā)阻塞性肺氣腫，故應(yīng)注意鑒別,。
　　 一般而言,，其三者之間既有聯(lián)系，又有區(qū)別,，不可等同,。①慢性支氣管炎在并發(fā)肺氣腫前病變主要限于支氣管，可有阻塞性通氣障礙,，但程度較輕,，彌散功能一般正常。②支氣管哮喘發(fā)作期表現(xiàn)為阻塞性通氣障礙和肺過(guò)度充氣,，氣體分布嚴(yán)重不均,。但上述變化可逆性較大，對(duì)吸人支氣管擴(kuò)張劑反應(yīng)良好,，彌散功能障礙也不明顯,。而且支氣管哮喘氣道反應(yīng)性明顯增高，肺功能晝夜波動(dòng)也大,，為其特點(diǎn),。
　　　　[防治方法]
　　本病主要因慢性支氣管炎等病發(fā)展而來(lái)，故積極治療原發(fā)病以防止發(fā)生阻塞性肺氣腫顯得十分重要,。
　　一,、一般措施
　　1．加強(qiáng)勞動(dòng)保護(hù) 改善環(huán)境衛(wèi)生，消除有害煙霧,、粉塵和有害氣體對(duì)呼吸道的刺激,。有吸煙嗜好者必須戒煙。
　　2．加強(qiáng)體育鍛煉 提高抗病能力,。如堅(jiān)持跑步,、散步,、打太極拳或練習(xí)氣功；開(kāi)展耐寒鍛煉,，從夏日開(kāi)始用冷水擦身或淋浴,。
　　3．及時(shí)治療上感 氣候變冷而受涼感冒是引起急性發(fā)作的基本誘因(60％ 90％)，故及時(shí)治療感冒以及根治鼻炎,、咽喉炎,、慢性扁桃體炎等上呼吸道感染以及下呼吸道感染對(duì)預(yù)防本病發(fā)作有重要意義。
　　4．預(yù)防感冒復(fù)發(fā) 本病肺脾氣虛,，抗病能力弱,，極易受涼感冒，故控制感冒的發(fā)生極其重要,。方法詳參本章“慢性支氣管炎”一節(jié),。
　　二,、飲食調(diào)護(hù) ．
　　應(yīng)禁食辛辣,、肥甘厚味，忌酒,；以清淡而富含營(yíng)養(yǎng)素的素食為宜,。下列食療方可供選用。
　　1．紫河車粉 取胎盤2—3具,，洗凈,，置溫箱烤干研粉，裝入膠囊,。每次2—3粒,，每日2次，臨冬前早晚以米湯或溫開(kāi)水送服,。胎盤所含胎盤脂多糖等,，有調(diào)節(jié)和增強(qiáng)人體免疫力及興奮腎上腺皮質(zhì)等作用，經(jīng)常服用對(duì)慢支及本病有較好的療效,。
　　2．蜂蜜核桃膏 核桃仁(研碎),、蜂蜜各等份，置鍋內(nèi)文火熬成膏,，裝玻璃器皿內(nèi),，早晚各服20g，具有補(bǔ)腎納氣,、止咳平喘及提高免疫功能的作用,，對(duì)控制本病的復(fù)發(fā)有良好的效果。
　　3．蜜桃粥 鴨梨1個(gè),，去核,，納入蜂蜜適量,，蒸20分鐘后，搗碎成粥食用,，日1次,。功可清熱化痰。

　　　　三,、辨證論治　　　使用方法：先對(duì)癥選用藥方,，并按提示辯證加減，然后進(jìn)入方劑數(shù)據(jù)庫(kù)查閱其藥理,、煎法,、服法等；再進(jìn)入中藥數(shù)據(jù)庫(kù)根據(jù)病人的具體病情,、體質(zhì)對(duì)所選的藥方進(jìn)行加減,，才得到有效的藥方，還要查閱三反九畏,；服藥后還要根據(jù)“療效評(píng)定”再次判斷所用的藥方的療效,。

　　1．肺氣虧虛
　　主癥：少氣懶言，神疲乏力,，偶咳氣喘,，痰清色白，咳聲低怯,，自汗易感冒,，面色無(wú)華，舌質(zhì)淡或暗淡,，苔白,，脈弦細(xì)無(wú)力。
　　治法：補(bǔ)氣益肺,，兼化痰活血,。
　　方藥：玉屏風(fēng)散合陳夏六君湯加減。黃芪,、黨參各30g,，白術(shù)、茯苓各15g,，陳皮,、法半夏、川芎,、大棗,、無(wú)味子、紫菀、防風(fēng)各10g,，丹參20g,，甘草6g。方中參,、芪,、術(shù)、茯,、大棗等益氣補(bǔ)肺,；法半夏、陳皮,、紫菀等化痰止咳,；丹參活血化瘀。并隨癥加減,，如兼脾氣虛者加山藥,；咳喘甚者加炙麻黃、蘇子,；瘀10L甚則加大丹參用量,，并加用桃仁、紅花等,；兼腎氣虛者加仙靈脾,、補(bǔ)骨脂等。
　　2．腎不納氣
　　主癥：喘促日久,，形神疲憊，氣短不足以息,，動(dòng)則喘息尤其,，肢冷面青，或口唇爪甲發(fā)紺,，舌質(zhì)淡或淡紫,，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力,。
　　治法：溫腎納氣,，降氣平喘，兼活血化瘀,。
　　方藥：金匱腎氣丸合丹參飲加減,。附片(先煎)、菟絲子各10g,，肉桂,、五味子各6g，熟地,、補(bǔ)骨脂,、仙靈脾,、Lu萸肉各15g,當(dāng)歸、蘇子各12g,。丹參,、赤芍各20g。方中金匱腎氣丸(去“三瀉”)加五味子,、仙靈脾等溫腎納氣平喘以固本,；丹參、當(dāng)歸活血化瘀以通絡(luò)．,，諸藥合用,，納氣平喘，活血祛瘀,。若喘甚者加炙麻黃,、白芥子、葶藶子等,；若語(yǔ)言無(wú)力,，白汗惡風(fēng)，加黃芪30g,，甘草6g,；若嗆咳少痰，咽干色紅,，加冬蟲夏草3g,，沙參15g；肢體浮腫,、尿少,，加桂枝10g，茯苓15g,。若心腎pla衰,，常
可用真武湯加減以治之．，
　　以上兩證,，多見(jiàn)于本病的緩解階段,，故治療重在扶正固本。
　　3．痰瘀阻肺 ．
　　主癥：咳嗽氣喘,，痰多色白粘膩量多,，或呈泡沫狀，短氣胸悶,，稍勞即著,，脘痞納少，倦怠乏力，面唇色青,，舌質(zhì)偏暗淡,，苔薄膩或濁膩，脈滑澀．,，
　　治法：化痰止咳平喘,，活血化瘀。
　　方藥：二陳湯合桃紅四物湯加減,。法半夏,、陳皮、茯苓,、白術(shù),、全瓜蔞各12g，蘇子,、白芥子,、紫菀、款冬花各15g,，桃仁,、紅花、當(dāng)歸,、川芎各10g,，丹參、赤芍各30g,。方中二陳湯為化痰濕之名方,；桃紅四物湯活血化瘀；紫菀,、冬花,、蘇子、白芥子等可止咳化痰平喘,。喘咳甚者可加炙麻黃、杏仁．,、葶藶子等味,；由外寒誘發(fā)者可l-~'b青龍湯加減以治之；正虛者可酌加補(bǔ)脾補(bǔ)腎之黃芪,、黨參,、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等味,。 ．
　　4．痰熱郁肺 ．
　　主癥：咳逆喘息氣粗,，煩躁，胸滿，痰黃粘稠難咳,?；蛏頍嵛汉泻共欢?，口渴,，尿黃，便干,。舌暗紅,，苔黃或黃膩，脈數(shù)或滑數(shù),。
　　治法：清熱化痰,，降氣平喘，兼活血化瘀,。
　　方藥：清氣化痰湯合四物湯加減,。黃芩、浙貝母,、桔梗,、杏仁各15g，魚腥草30g,，丹參20g,，桑白皮、法半夏,、葶藶子,、桃仁,、川芎,、當(dāng)歸、赤芍各10g,，方中黃芩,、魚腥草等清熱解毒,；浙貝母、桔梗,、杏仁,、葶藶于等味止咳平喘化痰；桃{二,、當(dāng)歸,、丹參等活血化瘀．，諸藥合用,，祛邪為主．,，痰熱內(nèi)盛,，膠粘不易咳出者加鮮竹瀝．瓜蔞皮；痰鳴喘息不得平臥加射千,、麻黃,、蘇子；杵狀指等,，町加大活血藥用量,。如丹參用至30g；身熱,、惡寒者,，加連翹、銀花,；若大便干燥,，腹脹滿者，加生大黃,、川
樸,；痰熱傷津，口干舌燥,，加天花粉,、知母、蘆根,。 ．
　　以上兩證,，多見(jiàn)于本病合并感染時(shí)，故治療重在祛邪,。
　　以上方藥,，水煎服，每日1劑,，分2—3次服用,。扶正方藥，服用時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)2—3個(gè)月,；祛邪方藥,，當(dāng)中病即止，不可久服,，以免傷及正氣,。
　　臨床實(shí)踐證明：由于本病綿長(zhǎng)，經(jīng)久難愈,，中醫(yī)有“久病人絡(luò)”之說(shuō)。故痰瘀互結(jié)阻肺常貫穿于本病的始終,；活血化瘀,、化痰止咳乃為臨證之基本治法,，用之合理，?？擅黠@取效,。
　　關(guān)于本病的臨床分型論治，各地大同小異,，各具特色,。例如：武維屏等認(rèn)為本病以“瘀痰”為主要特點(diǎn)，治療著重從虛,、痰,、瘀人手。其中氣虛血瘀,、痰熱郁肺型,，治以清熱化痰、祛瘀平喘,，用麻杏石甘湯加減,；氣虛血瘀、痰濁壅肺型,，治以降氣化痰,、祛瘀平喘，用麻杏二陳湯加減,；陰虛血瘀,、痰熱戀肺型，治以涼血活血,、養(yǎng)陰化瘀,，用犀角地黃丸合漏蘆連翹散加減；氣陰兩虛,、痰瘀互阻型,。治以益氣養(yǎng)陰、祛瘀化痰,，用麥味五參湯加減,；脾腎陽(yáng)虛、水濕泛濫型,，治以溫陽(yáng)健脾,、利水行水，用桑蘇桂苓飲加減……,。并根據(jù)不同病情部分病例配用西藥抗生素,、激素，以及對(duì)癥治療,。結(jié)果：臨床控制5]例占22．4％,，顯效76例占33．3％,，有效占34。2％,，無(wú)效23例(其中死亡12例)占10.1％,。莊氏將本病分為3型，其中外寒內(nèi)熱型：用生麻黃,、桂枝各6g,，生石膏、薏苡仁各30g,，白芍,、半夏、浙貝,、金銀花,、魚腥草各10g，細(xì)辛各3g,；氣虛痰瘀阻肺型：用當(dāng)歸,、紅花各6g，熟地,、黨參,、白術(shù)、茯苓各15g,，半夏,、葶藶子、白芥子,、蘇子,、桃仁各川g，桂枝8g,，：三七(沖),、炙甘草各3g；心肺腎氣虛型：用高麗參8g(燉),，炙黃芪20g,，肉桂、炙甘草各4g,，蛤蚧粉1．5g(沖),，白芥子、桃仁各10g,，丹參,、苦參、蚤休各20g,。厥脫用參附湯,、生脈飲送服蛤蚧粉,。陽(yáng)虛水泛用炙附子20g(先煎4()分鐘)，高麗參6g(燉),，桂枝5g，豬苓,、茯苓,、白術(shù)、益母草各15g,，澤瀉,、赤芍、白芍,、生姜,、澤蘭、葶藶子各10g,。隨癥加減,，共治療238例。對(duì)照組105例,，予常規(guī)西醫(yī)治療,，配合化痰止咳中成藥LJ結(jié)果：兩組分別顯效(癥狀、體征基本消失,，半年無(wú)復(fù)發(fā),，X線、．心電圖病征趨常)122,、28例,，好轉(zhuǎn)62、38例,，
無(wú)效54,、39例，總有效率77．3％,、62．9％,。
　　四、專病專方
　　]．清寧口服液 黃芪600g,，白術(shù),、防風(fēng)、川芎各200g,，丹參300g,。水提醇沉法，每1ml含生藥1．7g,。20ml/d 3次,。用于氣虛易感兼有血瘀者,。
　　2。黃芪補(bǔ)肺丸 黃芪,、黨參各2()0g,，白術(shù)150g，防風(fēng)30g,，蛤蚧5對(duì),，共研細(xì)末，煉蜜為丸,，每丸重6g,，早晚各服1丸。每年服藥大于3個(gè)月,。適用于緩解期肺氣虛為主者,。
　　3．肺復(fù)康合劑 桃仁、紅花,、川芎,、杏{：：各50g，當(dāng)歸,、赤芍,、麻黃、車前子各75g,，百部60g,。加水共煎2次，濃縮成500ml,，每日服100ml,，分早、中,、晚飯后各服1次,，連服2月為1療程。本方重在活血化瘀,。實(shí)驗(yàn)研究證明：慢性阻塞性肺氣腫患者不論在肺局部或周圍均有血流障礙,。用活血法觀察治療60例，止喘有效率為B6．7％,，顯控率為31．7％,。適用于痰瘀阻肺型。 ,，
　　4．參蛤蟲草散 人參(偏陰虛者用西洋參或白干參,，陽(yáng)虛者用小紅參或參須)10g，蛤蚧(去頭是)1對(duì)，冬蟲夏草10g,，按上比例配方,，烘干研細(xì)末裝膠囊，每次O．5－1．5g,，每閂2—3次,，1個(gè)月
1療程。臨床觀察治療30例,，總有效率96．7％,。實(shí)驗(yàn)研究提示：方中人參、冬蟲夏草能提高人體的免疫功能,，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，起到抗炎的效果,，其中冬蟲夏草對(duì)支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用,，且能增強(qiáng)腎上腺的作用，表明有一定的平喘功效,。本方適用于肺腎氣虛,、邪留正衰的患者．，
　　5．消肺氣腫方 紅參,、清半夏,、冬蟲夏草各9g，麥冬,、核桃肉各12g,，五味子、厚樸各4．5g,，炙甘草,、炒蘇子各3g，杏仁,、桂枝各6g,，生姜2片．如無(wú)冬蟲夏草可以地龍代之。水煎服：口2—3次,，適用于腎陽(yáng)虛衰,、痰飲阻肺者。肺有瘀血,、唇色紫紺者,，去厚樸，加莪術(shù)9g,，黃酒12g,；挾外感加蘇葉9g，陳皮6g。
　 6．益氣化痰湯 黃芪40g,，白術(shù)10g,，甜葶藶、絲瓜絡(luò)各15g,，白芥子12g,，炒萊菔子20g。水煎服,，每曰2次,，日l(shuí)劑。適用于氣虛痰阻的患者,。外感加柴胡,、蘇葉、防風(fēng),；痰多偏寒加法半夏,、陳皮、桂枝,、細(xì)辛,；痰多偏熱加杏仁、桑白皮,、黃芩,、魚腥草；浮腫加姜皮,、木通,。
　7。加減復(fù)健湯 黃芪,、胡桃肉,、黨參(或人參6g)各30g，蘇子,、茯苓各18g,，與歸、川芎,、五味子,、厚樸各12g，熟地,、補(bǔ)骨脂各24g,，山藥21g。若屬痰熱壅肺型,，無(wú)用清熱化痰之清金化痰湯加減以控制病情,，然后再服本方；并注重隨證加減。每日1劑,，宜連服2()一40劑,。采用本方加減治療阻塞性肺氣腫76例。結(jié)果：臨床控制15例,，顯效34例,，好轉(zhuǎn)21例，無(wú)效6例,，總有效率92．1％,。治療后咳嗽、咯痰,、喘息,、哮鳴音等有不同程度的改善，肺功能FVC：,、FEV．,、MBC、MMEF治療前后比較有顯著差異(P<0．05),。
　　8．復(fù)方舒咳膏 川貝母120g，枇杷葉250g,，杏仁125g,，桔梗90g，．百部98g,，法半夏120g,。甘草60g，蛇床子130g,，款冬花120g,，瓜蔞98g，烏梅t40g,，薤白65g,，化橘紅125g，天丁86g,，石楠葉150g,，薄荷腦適量，白蜜適量,，苯甲酸鈉適量,。以上藥物共制成1000ml。每次口服10—15ml,，每日3次,，可連服1個(gè)月。曾對(duì)復(fù)方舒咳膏的制備及臨床應(yīng)用進(jìn)行研制和觀察。方法采用滲漉,、蒸餾,、煎煮等方法，以及服用舒咳膏與服用聯(lián)邦止咳露(含可待因)的病例進(jìn)行臨床療效對(duì)照法,。結(jié)果：經(jīng)臨床對(duì)慢性支氣管炎,、肺氣腫及其他咳嗽100例進(jìn)行了療效觀察，其總有效率達(dá)到89％,。結(jié)論：療效好,，無(wú)副作用。
　　9．活血化瘀湯 當(dāng)歸,、川I芎,、紅花、地龍各10g,，赤芍,、桃仁各15g。熱痰加黃芩,、桑白皮,、前胡等；喘加麻黃,、苦杏仁,、石膏等；寒痰加白芥子,、法半夏,、膽南星、細(xì)辛等,；肺虛合生脈散或補(bǔ)肺湯,；肺腎兩虛合金匱腎氣丸或麥味地黃湯。每日1劑,，水煎服,。急性感染伴高熱加清開(kāi)靈(或抗生素)。用3月,。林氏用此方治療95例,，結(jié)果：臨床控制45例，減輕4l例,，無(wú)效9例,，總有效率90。5％,。
　　10．加減陽(yáng)和湯 熟地,、蘇子各20g,，肉桂、甘草,、炙麻黃各6g,，鹿角膠、白芥子,、法半夏,、椒目、陳皮,、炮姜各10g,。咳嗽較劇加川貝母,、炙紫菀,；痰多加瓜蔞仁、葶藶子,；脾氣虛加黨參,、白術(shù)；血瘀加丹參,、桃仁,、益母草；痰熱去肉桂,、鹿角膠,、熟地，加桑白皮,、浙貝母、射干,、黃芩,。每日!劑，水煎服,，15日為1療程,。張氏用此方治療44例，結(jié)果：治愈14例,，顯效6例,，好轉(zhuǎn)11例，無(wú)效13例,。
　　11．補(bǔ)腎宣肺平喘湯 桔梗,、川貝母、枳殼,、五味子,、麻黃,、白果、天冬各10g,，茯苓,、沙參、生地各15g,，山萸肉8g,，冬蟲夏草6g，蛤蚧4g,，葶藶子30g,。每日1劑，水煎服,。臨床用本方治療105例,，病情控制62例，有效32例,，無(wú)效11例,，總有效率89．52％。本方適用于痰濕壅肺,、脾腎兩虛的患者,。
　　12．宣肺活血補(bǔ)腎湯 生麻黃3g，桂枝6g,，杏仁,、白芍、半夏,、蘇子,、桑白皮、黃芩,、地龍干各10g,，甘草3g，丹參12g,，川芎10g,。腎陽(yáng)虛者加淡附片6g，干姜3g,，肉蓯蓉10g,；腎陰虛者加熟地、沙參,、枸杞各10g,。水煎服，每日1劑,。共觀察50例,，總有效率為90％,。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肺主呼吸,，腎主納氣,；其標(biāo)在肺，其本在腎?，F(xiàn)代藥理研究已證明,，補(bǔ)腎藥具有提高免疫力、穩(wěn)定細(xì)胞膜,、降低氣道反應(yīng)性的功能,。因此，組方中加入了補(bǔ)腎陽(yáng)或補(bǔ)腎陰藥物,，從而可進(jìn)一步提高療效,。
　　關(guān)于本病的專病專方報(bào)道甚多。對(duì)補(bǔ)腎,、化痰,、活血等作用機(jī)制研究亦不少。如有報(bào)道用溫肺化飲法治療虛寒性慢性支氣管炎,、阻塞性肺氣腫,，設(shè)治療組3l例，對(duì)照組31例,。治療組用加味小青龍湯(麻黃,、桂枝、白芍,、干姜,、半夏、細(xì)辛,、五味子,、白芥子、萊菔子,、蘇子、白術(shù),、茯苓,、甘草)，每日l(shuí)劑,，視病人具體情況而增減相關(guān)藥量,。對(duì)照組用麥迪霉素或頭孢氨芐，按常規(guī)量口服,，喘重者按常規(guī)量配合服用氨茶堿,。治療結(jié)果：咳,、痰、喘癥狀改善率,，治療組為87．1％,，對(duì)照組為54．9％，臨控率
治療組為25．8％,，對(duì)照組為6．45％,，兩組對(duì)比有顯著性差異(P<0。05),。治療組治療前后MT7,、、MTTP)有大幅度改善(P<0．001),，對(duì)照組治療前后MTT,、MTI'P改善幅度不大(P>0．05)，兩組在改善病人氣道通氣功能方面差異顯著,，證明加味小青龍湯在改善慢性支氣管炎,、阻塞性肺氣腫通氣方面，臨床療效均高于口服抗生素組,。認(rèn)為加味小青龍湯的療效可能與改善“肺中冷”使支氣管纖毛運(yùn)動(dòng)增加,，增強(qiáng)呼吸道防御功能，增強(qiáng)單核一吞噬細(xì)胞系統(tǒng)功能,，調(diào)節(jié)自主神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān),。嚴(yán)氏認(rèn)為：肺內(nèi)過(guò)多的活性氧對(duì)肺組織具有損傷作用，普遍存在的阻塞性肺氣腫(肺脹)‘的形成和加重與這種損傷相關(guān),；補(bǔ)J腎健脾方藥具有多種抗活性氧作用,，阻塞性肺氣腫中西醫(yī)結(jié)合治療中補(bǔ)腎健脾是最基本而有效的方法，可通過(guò)抗活性氧等多種途徑起積極治療作用(包括直接清除體內(nèi)活性氧,、提高酶類抗氧化劑活性,、補(bǔ)充維生素C、等非酶類抗氧化物質(zhì),、減少活性氧的生成等等),，從而有效地改善肺氣腫患者的臨床癥狀，延緩病程的發(fā)展惡化,，,、
　　　　五、中藥成藥
　　除前述相關(guān)中成藥(如清寧口服液等)之外,，本章慢性肺原性心臟病一節(jié)中的“中藥成藥”可供臨證選用,。
　　近年來(lái)，國(guó)內(nèi)對(duì)中成藥作用機(jī)制開(kāi)展了研究,。除丹參注射液等外,，又如許軍陽(yáng)等觀察了當(dāng)歸注射液對(duì)慢性阻塞性肺疾病((DPD)伴肺動(dòng)脈高壓患者血流動(dòng)力學(xué),、血管收縮肽；肺功能和動(dòng)脈血?dú)獾挠绊?，方法是?0例COPD伴肺動(dòng)脈高壓患者隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組,，每組30例，分別靜脈滴注25％當(dāng)歸注射液和5％葡萄糖注射液,，10天為1個(gè)療程,，觀察用藥前后血流動(dòng)力學(xué)、血漿內(nèi)皮素一1(ET一1),、血管緊張素Ⅱ(AT一Ⅱ),、內(nèi)源性洋地黃物質(zhì)(EDF)、肺功能和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。結(jié)果：靜脈滴注25％當(dāng)歸注射液后患者平均肺動(dòng)脈壓(mPAP)和肺血管阻力(PVR)分別降低(18±5)％和(27±8)％(P<0．05,，P<0．01)，血漿ET—1,、AT一Ⅱ和EDF分別降低(20±6)％,、 (36±9)％和(38±11)％(P<0．05，P<0．01),，動(dòng)脈血氧分壓升高(P<0．01),。而對(duì)照組患者上述各指標(biāo)無(wú)明顯變化。兩組患者肺功能無(wú)明顯改變,。從而認(rèn)為當(dāng)歸注射液通過(guò)影響血管收縮肽的代謝而改善肺血流,，同時(shí)提高機(jī)體的氧濃度。
　　　　六,、針灸及其他治法
　　!．針刺療法 取穴：人中,、內(nèi)關(guān)、素皚,、天突,、肺俞?？捎闷窖a(bǔ)平瀉手法,，每日1次，不留針,。程氏等以針灸治療本病并觀察對(duì)肺循環(huán)功能的改善：針灸組分肺腎兩虛證24例,，取太淵、,，太溪(補(bǔ)法)、膻中,、孑L最(瀉法),、三陰交(平補(bǔ)平瀉法),；痰濕阻肺證16例，取膻中,、豐隆(瀉法),、尺澤、合谷,、三陰交,、足三里(平補(bǔ)平瀉法)。對(duì)照組兩證分別為91,、94例,，均取孔最穴(平補(bǔ)平瀉)。本病的肺循環(huán)測(cè)試表明,，以波幅低平,、Q—B指數(shù)延長(zhǎng)、B—P2縮短為最多見(jiàn),，經(jīng)針灸治療后,，3個(gè)波幅(HS、lid,、C)均有顯著升高,，Q—B指數(shù)出一I真2指數(shù)縮短，共有7項(xiàng)指標(biāo)獲改善,，提示右心功能有好轉(zhuǎn),。而對(duì)照組只有3項(xiàng)指標(biāo)獲改善。
　　2,。敷貼療法 取天雄,、附子、川烏,、官桂,、桂枝、桂心,、大腹皮,、白檀香、木香,、細(xì)辛,、川椒、干姜等量,，人適量麻油熬后去渣,，再加適量黃丹成膏。針刺肺俞穴后，以膏藥貼之,，5—8日一換,。
　　3。霧化吸入 用復(fù)方三拗液(含炙麻黃,、杏仁,、甘草各3份，黃芪,、丹參各10份,，赤芍5份。每lml含生藥lg)10ml,，霧化吸人,，每日2次。
　　4,。膈肌呼吸鍛煉 做腹式呼吸,，加強(qiáng)膈肌活動(dòng)，作深緩呼吸,，增強(qiáng)肺泡通氣量,。有關(guān)本病的其他治療措施，可參考本章慢性支氣管炎一節(jié),。
　　　　七,、西醫(yī)藥治療
　　目前尚無(wú)特效方法。除參考前述“一般措施”內(nèi)容外,，具體方法如下,。 。
　　1．止咳平喘 適當(dāng)應(yīng)用舒張支氣管藥物,，如氨茶堿．B2受體興奮劑,。如有過(guò)敏因素存在，可適當(dāng)選用腎上腺皮質(zhì)激素,。吸人溴化異丙托品對(duì)于慢性阻塞性肺氣腫的短期療效已被大量臨床實(shí)踐所證實(shí),。
　　2?？刂聘腥?急性發(fā)作期可根據(jù)病原菌或經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用有效抗生素,，如青霉素、慶大霉素,、環(huán)丙沙星,、頭孢菌素等。
　　3．家庭氧療 每天12一]5小時(shí)的給氧能延長(zhǎng)壽命,，若能達(dá)到每天24小時(shí)的持續(xù)氧療,，效果更好．
　 4．肺減容術(shù) 是20世紀(jì)90年代中期醫(yī)學(xué)界新興的一門胸科技術(shù),，我國(guó)在近年來(lái)也進(jìn)行了探索。
它通過(guò)手術(shù)切除膨脹變形而又成為障礙的“無(wú)用肺”,，為胸腔“松綁減壓”,，從而達(dá)到改善通氣環(huán)境、加強(qiáng)膈肌運(yùn)動(dòng)的目的,。手術(shù)運(yùn)用胸腔鏡，采用腋下微小切口,，切口小,，時(shí)間短，安全可靠,。肺移植術(shù)治療也取得了一定的進(jìn)展,。
　　　　八、中西醫(yī)結(jié)合治療
　　本病緩解階段,，以中醫(yī)藥扶正固本為主,，必要時(shí)加用西藥；發(fā)作期更主張中醫(yī)辨證論治與西醫(yī)藥對(duì)癥處理相結(jié)合治療,。尤其是在抗感染等方面,，西醫(yī)藥具有優(yōu)勢(shì)，中西結(jié)合又可提高臨床療效,。
　　董競(jìng)成等用壽而康和大劑量二丙酸倍氯米松治療慢性阻塞性肺病進(jìn)行臨床研究,，治療組和對(duì)照組各53例，均噴霧吸人三相(由氣相,、液相和固相組成的混懸型氣霧劑)二丙酸倍氯米松(BDP)1500,ug／d,，分早、中,、晚3次吸入,。治療組加服壽而康(含附片、生地,、黃芪,、首烏、黃精,、淫羊藿,、菟絲子、枸杞子等,，每片相當(dāng)于原藥材g)6片／H 3次,。均3月為l療程。結(jié)果表明,，大劑量BDP治療本病的療效高,，不良反應(yīng)少，但長(zhǎng)期用藥仍可影響下丘腦一垂體一腎上腺皮質(zhì)軸(HPA)的儲(chǔ)備功能，患者的癥
狀復(fù)發(fā)率也很高,，緩解期小氣道的功能仍有異常,；加用本品后，臨床療效明顯提高,，復(fù)發(fā)率降低,，HI)A軸的儲(chǔ)備功能得到保護(hù)，與對(duì)照組比較有顯著差異(P<0．05—0,。001),。孔祥梅等采用中西醫(yī)結(jié)合療法治療肺氣腫病人40例次,，在病重時(shí)選用有效抗生素,，低流量吸氧，藥物霧化吸人等,，除激素依賴者外,，一般不用激素。中藥治療以豁痰化瘀為原則,，基本方為全瓜蔞20g,，桃仁、杏仁,、炒萊菔子各10g,，白前、紅花,、天竺黃各6g,，半夏12g，當(dāng)歸,、赤芍各15g,，葶藶子、丹參各30g,?？忍登逑×慷嗾呷ス鲜V，加白芥子,、附片,；哮鳴音多加全蟲、僵蠶,、地龍,；PP型者加補(bǔ)氣藥如黃芪、黨參,、白術(shù)等,；BB型者加水蛭0．5g,，每日2次沖服；免疫球蛋白增高者加用蒲公英,、金銀花,、魚腥草或敗醬草，免疫球蛋白減低者加用補(bǔ)骨脂．訶子,。上藥日1劑,，水煎服。緩解期改用固本止咳平喘法,，以黨參,、白術(shù)、山藥,、陳皮、當(dāng)歸,、川芎,、菟絲子、五味子,、茯苓,、沉香為基本方，酌情加減．,，共治療40例次,，總有效率為92．5％、,，高震等報(bào)道治療阻塞性肺氣腫急性發(fā)作6()例,，用活血平喘湯：炙款冬花、葶藶子,、制
半夏,、白前、枳實(shí)各卜一]5g,。寒飲射肺型加炙麻黃,、十姜、細(xì)辛,，風(fēng)寒表證酌加荊芥,、防風(fēng)、羌活,；痰熱壅肺型加桑白皮,、黃芩、梔子,，風(fēng)熱表證酌加金銀花,、連翹,、桑葉。日l(shuí)劑,；水煎分2—3次服,。對(duì)照組40例均用頭孢唑啉鈉2．5g，氨茶堿0．5g,，分別加入5％葡萄糖液250ml,、500ml，靜滴,，分別每日2,、1次；必嗽平片]6mg,，口3次口服,。并用西醫(yī)綜合療法。均7日為1療程,。,、共治療2個(gè)療程，結(jié)果：兩組分別顯效5(),、2()例,，有效9、]7例,，無(wú)效],、3例，總有效率98．3％,、92,。5％。
　　　　　[研究述評(píng)]
　　(1)慢性阻塞性肺氣腫的致病因素與臨床過(guò)程復(fù)雜多樣,，當(dāng)前還沒(méi)有確有療效的辦法使病情逆轉(zhuǎn)．,，主要的防治方法如戒煙、應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑,、祛痰劑,、糖皮質(zhì)激素、抗菌藥物,、氧療乃至機(jī)械通氣等等,，每…環(huán)節(jié)都有許多問(wèn)題值得我們深入探索。近年來(lái)開(kāi)展的肺容積減少手術(shù)已在國(guó)內(nèi)開(kāi)始進(jìn)行,，但需要有一定數(shù)量的病例進(jìn)行觀察和總結(jié),，積累經(jīng)驗(yàn)。
　　(2)近年來(lái)國(guó)內(nèi)多采用辨病與辨證相結(jié)合,、中醫(yī)藥與西藥相結(jié)合,，遵循急則治其標(biāo),、緩則治其本的思路與方法，具有一定的先進(jìn)性和科學(xué)性,。在急性發(fā)作期常采用中西醫(yī)結(jié)合治療,，其療效優(yōu)于單純中藥治療及西藥治療者，在縮短病程和控制病情的發(fā)展方面具有明顯的優(yōu)勢(shì),。緩解期應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)特色,，因此期患者多表現(xiàn)為正氣不足，正氣虛與肺,、脾,、腎：：臟關(guān)系密切。實(shí)驗(yàn)研究證明,，正氣虧虛主要表現(xiàn)為免疫功能低下與營(yíng)養(yǎng)障礙,，故為本病緩解期從肺脾腎論治提供廠理淪依據(jù)。 ．
　　(3)活血化瘀治療本病在病理探討,、治則的研究,、方藥作用及機(jī)制的研究等方面取得了可喜的成績(jī)。但一些研究工作比較粗糙,，某些結(jié)論還帶有推淪成分。今后應(yīng)以辨證施治為基礎(chǔ),，充分運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)手段進(jìn)行擴(kuò)大研究,，并在臨床觀察和實(shí)驗(yàn)研究中進(jìn)…步探索有直接和間接活血化瘀作用的藥物及機(jī)制，為活血化瘀治療慢性阻塞性肺氣腫開(kāi)掘廣闊的前景,。