|
原發(fā)性肝癌
原發(fā)性肝癌是針對繼發(fā)性肝癌而言,。指發(fā)生自肝細胞或肝內(nèi)膽管細胞的癌，為我國常見惡性腫瘤之一。其死亡率在消化系統(tǒng)惡性腫瘤中居第3位,，僅決于胃癌和食管癌，我國每年約有11萬人死于肝癌,，占全球肝癌死亡數(shù)的45％,；其發(fā)病率呈緩慢上升趨勢,，我國部分城市中自1982年開始肝癌成為第2位癌癥,，部分縣中自1990年肝癌成為第1位癌癥,。本病可發(fā)生于任何年齡,，主要侵犯中壯年,，以40--49 歲為最多，男女之比為2：1-5：1,。原發(fā)性肝癌起病隱匿,，早期缺乏典型癥狀，中晚期主要臨床特征為肝區(qū)疼痛、肝大,、黃疸,、腹水,、惡液質(zhì)等,，可伴發(fā)多種并發(fā)癥。 ．
中醫(yī)學并無肝癌的病名,，根據(jù)其臨床表現(xiàn)與醫(yī)書中的描述,，大概屬肝積、肝壅,、肥氣,、痞氣、積氣,、積聚,、鼓脹、脅痛,、黃疸等范疇,。如《難經(jīng)》載：“脾之積，名日痞氣,。在胃脘,，腹大如盤，久不愈,。令人四肢不及,，發(fā)黃疸，飲食不為肌膚”,；《諸病源候論．積聚候論》云：“診得肝疾,，脈弦而細，兩脅下痛”,；《醫(yī)宗必讀．水腫脹滿》中描述：“肝脹者,，脅下滿而痛引小腹”；01,臺秘要,。溫白丸》條下：“心腹積聚瘕癖,，塊大如盆碗，黃疸,，支滿上氣,，時時時腹脹”；《圣濟總錄》謂：“積氣在腹中,，久不差,，牢固推之不移者,；……按之其狀如杯盤牢結，久不已,，令人身瘦而腹大,，至死不消?！迸c中晚期肝癌的臨床表現(xiàn)近似,，對肝癌進展迅速、晚期有惡病質(zhì),、預后較差等都作了較細致的觀察,。《醫(yī)學心悟》則提出肝癌的治療原則：,、‘治積聚者，當按初中末之三法焉,，．邪氣初客,，積聚未堅，宜直消之,；若積聚日之,，邪盛正虛，法從中治,，須以補瀉相兼為用,；若塊消及半，便從未治,，即住攻擊之藥,，但和中養(yǎng)胃導達經(jīng)脈，俾榮衛(wèi)流通,，而塊自消矣,。更有虛人患積者，必先補其虛,，理其脾,，增其飲食，然后用藥攻其積,，斯為善治,，此先攻后補之法也?！标U明了肝癌及其他所有惡性腫瘤治療中攻與補的辨證關系,，指出在治療肝癌時既要注意抗癌，又要注意保肝,；既要攻邪,，又勿忘補虛,，攻與補應視疾病發(fā)展階段以及正邪虛實而定奪。這在當今肝癌的臨床治療中仍具有現(xiàn)實的指導意義,。
肝癌為臨床最常見而又難治的惡性腫瘤,，大多數(shù)肝癌患者在確診時已屬晚期，錯過了手術機會,，現(xiàn)代綜合治療方法為放療,、化療和免疫治療，而放,、化療毒副反應極大,，使其適應范圍受到限制，療效亦差,。近年來大量研究表明：中醫(yī)或中西醫(yī)結合在本病治療中越來越受重視,，明顯地提高了臨床療效，尤其對中晚期患者能在很大程度上減輕痛苦,，改善生存質(zhì)量,，從而改善其預后，延長患者的生存期,，提高生存率,。故目前中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療中晚期肝癌已成為主要的治療手段之一，積極做好中醫(yī)藥對本病的預防和治療具有十分重要的意義,。 ,、
[病因病理]
(一)中醫(yī)學認識
中醫(yī)學認為，本病乃由七情,、勞倦內(nèi)傷,，外感六淫疫疬，飲食不潔或失調(diào),，臟腑虛損,、氣血不和，導致氣滯血瘀,、痰氣凝聚,，氣、血,、濕,、熱、瘀,、毒互結而成肝癌,。與體內(nèi)正氣不足和外來的邪氣滯留有關。
1．情志久郁 肝主疏泄,，調(diào)暢氣機,，一身之氣機暢達與否主要責之于肝,。．若情志久郁，疏泄不及,，氣機不利,，氣滯血瘀，是肝癌形成的主要因素之一,。正如《素問,。通評虛實論》說：“膈塞閉絕，上下不通,，則暴憂之病也,。” ’
2．脾虛濕聚 飲食失調(diào),，損傷脾胃,，氣血化源告竭，后天不充,，致使臟腑氣血虛虧,。脾虛則飲食不能化生精微，而變?yōu)樘禎?，痰阻氣滯，肝脈阻塞,，痰血互結,，形成肝癌?！缎l(wèi)生寶鑒》云：“凡人脾胃虛弱或飲食過?；蛏溥^度，不能克化,，致成積聚結塊,。”《醫(yī)宗必讀》也說： “積之成也,，正氣不足,，而后邪氣踞之?！?BR> 3,。濕熱結毒 情志不遂，氣滯肝郁日久,，化熱化火,，火郁成毒；肝郁乘脾,，運化失常,，痰濕內(nèi)生,，濕熱結毒，郁阻膽道,，形成肝積,，多伴膽汁外溢而并見黃疽?！吨T病源候論．癖黃候》曰：“氣水飲停滯積聚成癖,，因熱氣相搏，則郁蒸不散,，故脅下滿痛,，而身發(fā)黃”正是此說。
4．肝陰虧虛 熱毒之邪阻于肝膽,，久之耗傷肝陰,，肝血暗耗，導致氣陰兩虛,，邪毒內(nèi)蘊,，此為本虛標實。 ,；
總之,，肝癌病位在肝，與脾,、膽,、胃密切相關。其病機復雜,，統(tǒng)而言之為正虛于內(nèi),，邪毒凝結，故病證危重,，防治棘手,。其病理基礎為脾虛氣滯，脾虛是癌變的關鍵,。在肝癌的癌前病變時,，已有脾虛存在，在此基礎上逐步演變成肝癌,。在整個肝癌的發(fā)展過程中,，脾虛也貫穿其始終。而且,，由于脾虛日久,，可以合并出現(xiàn)氣滯、血瘀,、濕,、熱以至于陰虛,。病理過程在早期多表現(xiàn)為濕阻和氣滯的癥狀與脾虛體質(zhì)；中期出現(xiàn)氣滯,、血瘀,、濕熱,、熱毒的表現(xiàn),；后期則常見陰虛津虧之候，并可出現(xiàn)肺,、肝,、腎諸內(nèi)臟受損的征象。但其中“本”即脾虛仍在起主導作用,。簡單地說,，、肝癌的癌在肝(西醫(yī)的肝),，但它的本在脾(中醫(yī)的脾),。
(二)西醫(yī)學認識 ．
1。病因 肝癌的病因病理尚未完全澄清,，大量事實表明,，肝癌的發(fā)生是多因素、多步驟,、多基因,、多突變等多種內(nèi)外環(huán)境綜合因素長期作用的結果。
(1)病毒性肝炎 肝炎病毒感染是本病最重要的致病因素,，尤其是乙型和丙型,。HBV與肝癌關系的病例對照研究有據(jù)可查的世界各地共有70多個,，所有報道無一例外認為HBV與肝癌有較強的聯(lián)系,。我國HBV和HCV的相對危險度相差2倍，歸因危險度則要相差4倍多,，相比之下,，我國HBV與肝癌關系更為密切。而且,，肝炎后肝硬化可以因肝細胞損害引起再生或不典型增生,，在肝細胞再生過程中可能發(fā)生肝細胞惡變。乙型和丙型肝炎病毒作為肝癌的直接病因目前尚未得到證實,，但肯定是促癌因素之,。
(2)黃曲霉毒素 世界衛(wèi)生組織國際癌癥研究所認為，有足夠的證據(jù)表明黃曲霉毒素是人類致癌劑,。動物實驗中發(fā)現(xiàn)黃曲霉毒素可誘發(fā)肝癌,；流行病學調(diào)查結果提示,，肝癌高發(fā)區(qū)與進食受黃曲霉毒素污染的食物如花生和玉米有關，并且認為黃曲霉毒素與HBV,、黃曲霉毒素與飲溝塘水有協(xié)同致癌作用,。
(3)飲用水污染 溝塘水中含致突變、致癌,、促癌物和藻類毒素可致肝癌,。肝癌高發(fā)地區(qū)飲塘水和塘邊滲井水與飲深井水的居民肝癌死亡率有明顯差別，飲地面水的發(fā)病率高,。
(4)微量元素缺乏 某些微量元素缺乏與肝癌可能有關,，如血清中銅高，硒和鉬低,。鐵代謝紊亂之血色病同樣可先引起肝硬化再導致肝癌,。在血色病患者中，肝癌危險性為正常人的200倍,，其重要性與HBV感染相仿,。
(5)其他因素 一些化學物質(zhì)如亞硝胺類、偶氮芥類,、有機氯農(nóng)藥等均是可疑的致癌物質(zhì),；肝小膽管中的華支睪吸蟲感染可刺激膽管上皮增生，為導致原發(fā)性膽管細胞癌的原因之一,；具有家族肝癌史亦是肝癌的危險因素,；酗酒可引起肝硬化而與肝癌的發(fā)生有關；而吸煙則與HB~Ag陰性肝癌有關,；其他如貧困,、營養(yǎng)不良和精神因素等社會、心理因素,，與肝癌的發(fā)生也有一定的關系。
2．病理 肝癌可以是單中心發(fā)生,，也可以是多中心發(fā)生,，由此涉及對治療和預后的估計。單中心發(fā)生者切除復發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶是有意義的，預后可能較好,；多中心發(fā)生者則影響手術治愈率,，應強調(diào)消除致癌因素,。阻斷細胞癌變的重要性。
(1)肝癌組織類型 ①肝細胞癌,，肝細胞癌由肝細胞發(fā)展而來,，并常在肝硬化基礎上發(fā)生,，我國肝癌中此型約占90％,；②膽管細胞癌，癌細胞來自膽管上皮細胞,，此型少見,，約占5％,；③混合型：上述兩型同時存在，或呈過渡形態(tài),，即不完全像肝細胞,，又不完全像膽管細胞，此型亦約占5％,。
(2)大體形態(tài)分型 ①塊狀形：此型最多見,。癌腫直徑在5cm以上，大于10cm者稱巨塊型,，92．3％為異倍體,，術后1年生存率為37．5％，<10era的則為63．2％,?？沙蕟蝹€、多個或融合成塊,，易發(fā)生壞死而致肝破裂,。②結節(jié)型：為大小和數(shù)目不等的癌結節(jié)，可呈單結節(jié),、融合結節(jié)或多結節(jié),，一般直徑不超過5cm，多數(shù)在肝右葉,，常伴有肝硬化,。③彌漫型：此型少見。有米粒至黃豆大小的癌結節(jié)散布全肝,，不易與肝硬化區(qū)別,，肝大不明顯，甚至反而縮小,，患者往往因肝功能衰竭死亡,。④小癌型：指單個癌結節(jié)直徑或相鄰兩個癌結節(jié)直徑之和~<3crn者，66,。7％主要為二倍體,，包膜多完整，癌細胞異型程度輕,，瘤栓形成少,，手術切除可能性大，切除率達80％,，術后生存率也高,，5年生存率可達70％一80％，10年生存率為53％,。小肝癌是肝癌中的特殊類型,，屬于早期癌范圍,，一般在普查中，尤其在高危人群檢查中,，由血清AFP檢測,、超聲顯像,、CT,、血管造影等手段發(fā)現(xiàn),，約80％無臨床癥狀,，手術切除后血清AFP迅速轉(zhuǎn)陰，又稱為亞臨床肝癌。其重大意義在于抓到了早診早治的機會,，直接影響病人的預后,，從中進一步推動了肝癌治療方案的設計和實踐,，并有助于深化病理研究,，了解肝癌的發(fā)生、癌前病變和早期癌形成的關系等諸多問題,。⑤纖維板層型：是近年發(fā)現(xiàn)的另一種特殊類型的肝癌,，其特點有：多見于青年,，,、少見HBV感染背景,，少伴肝硬化,，AFP常陰性,，腫瘤常為單個,，生長緩慢，手術切除率高,。不論切除與否預后均較好,，中位生存期普通肝癌為6月,，而該型為32—68月,；獲切除者普通肝癌為22月，該型達50月,。因此,，對個別生存期長病人做出治療評價時應考慮這一因素。
3．轉(zhuǎn)移途徑 肝癌細胞生長活躍,，侵襲性大,，加上周圍血竇豐富，極容易浸潤包膜和血管,，導致腫瘤種植,，故常出現(xiàn)肝內(nèi)和域肝外轉(zhuǎn)移。肝內(nèi)轉(zhuǎn)移更為常見,，多通過門脈瘤栓轉(zhuǎn)移至肝臟其他部位,，大多數(shù)病例早期即有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝外轉(zhuǎn)移亦不少見,，而且轉(zhuǎn)移部位較廣,，幾乎可達身體各個器官，其中以肺,、淋巴結和骨的轉(zhuǎn)移更為常見,。影響肝癌轉(zhuǎn)移的因素頗多：年輕患者(<30歲)腫瘤轉(zhuǎn)移早且較廣泛。一般說來,，分化差的肝癌轉(zhuǎn)移率高,，合并肝硬變的肝癌往往轉(zhuǎn)移率較低，約為60％,，無肝硬變者達80％,。
(1)血行轉(zhuǎn)移 為肝癌最常見的轉(zhuǎn)移途徑，占所有轉(zhuǎn)移的52．8％,。肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早,，也最常見，很容易侵犯門靜脈分支形成癌栓,，脫落后在肝內(nèi)引起多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶,。在肝外轉(zhuǎn)移中，轉(zhuǎn)移至肺的幾達半數(shù),，其次為腎上腺,、骨,、主動脈旁淋巴結、鎖骨上淋巴結,、腎,、腦。
(2)淋巴轉(zhuǎn)移 轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結最多,，也可至胰,、脾、主動脈旁淋巴結,、鎖骨上淋巴結。
(3)種植轉(zhuǎn)移 較少見,，從肝脫落的癌細胞可直接播散種植在腹膜、膈,、胸腔,、盆腔等處,。
(三)中西醫(yī)結合研究
1．舌象變化與肝癌 自童氏等發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌舌診特征一一肝癭線后，有關舌診的研究報道日漸增多,。唐氏等分析了100例肝癌舌質(zhì)與臨床的聯(lián)系時發(fā)現(xiàn),，舌質(zhì)正常者多見于肝癌早期，肝功能相對穩(wěn)定,，腫瘤范圍較小，合并肝硬化程度較輕,，生存期較長,，預后較好,；紅瘀舌情況正相反。曹氏等的觀察亦支持上述觀點,。李氏觀察到早期肝癌有出現(xiàn)光剝無苔的紅舌,，認為對肝內(nèi)小腫物良惡性之鑒別，特別是肝癌的早期診斷具有一定意義,。舌下絡脈研究亦有報道,，發(fā)現(xiàn)肝癌患者舌下多見靜脈曲張，或見紫黑瘀點,。陳氏等對1 12例肝癌舌象觀察結果發(fā)現(xiàn),，其中青紫舌56例(占50％)，舌脈粗壯者33例(占29．5％),，認為舌脈粗壯對肝癌的診斷有輔助作用,。胡氏等進而指出，青紫舌在Ⅱ期肝癌者多見,，合并中度以上肝硬化的比例也明顯增高,，發(fā)生青紫舌的病理因素可能與門靜脈瘀血，血漿粘度增高或微循環(huán)瘀滯等有關,。劉氏對103例原發(fā)性肝癌的舌象觀察表明,，舌苔以白膩為多，黃膩次之,，薄白更次之,，薄黃較少。舌質(zhì)以紅絳為多,，淡白次之,，淡紅更次之，深紅較少,。并根據(jù)舌象,，擬定治則，判斷病情,，評
定預后,。隨后李氏對肝癌患者舌象與病情的關系進行了研究，發(fā)現(xiàn)以舌邊兩側(cè)(即舌診屬肝膽區(qū))青紫和絳紫舌居多,，并結合舌之瘀斑瘀點,，條紋線隆起物及靜脈迂曲色變的多少和輕重，一定程度上可反映肝癌的病變程度,。青紫舌或絳紫舌者,，肝臟腫瘤多數(shù)>5cm且易在肝內(nèi)播散，手術切除率和切除后AFP轉(zhuǎn)陰率低,，易在短期內(nèi)再發(fā)或常致死亡,；舌色淡紅或僅舌邊紅赤者,，腫瘤多數(shù)<5cm，一般無肝內(nèi)播散,，手術切除及術后AFP轉(zhuǎn)陰率高,，術后再發(fā)時間較長，且2次或3次手術機會亦多,，其預后也較好,。
2．脈象變化與肝癌 脈象用于診斷肝癌亦見報道。劉氏分析了100例肝癌患者的脈象,，發(fā)現(xiàn)弦脈(包括弦滑,、弦細、虛弦,、弦滑數(shù))65例,，數(shù)脈(包括滑數(shù)、弦數(shù))24例,，滑脈(包括細滑)7例,，細脈(包括濡細，沉細)4例,。表明肝癌患者的脈象以弦脈,、數(shù)脈為多，且單見者較少,，兼見者居多,。資料還分析了脈象與病情之關系，認為脈弦或滑而有力,，若一般情況尚好屬早,、中期者，常治以活血化瘀,、軟堅散結,、清熱解毒等法，脈弦數(shù)或滑數(shù),，若一般情況較差屬中,、晚期者，應攻補兼施,，酌情補氣活血,、滋陰活血、養(yǎng)血活血等法,。脈弦細,、濡細或沉細，若一般情況極差屬晚期者，應隨證選用養(yǎng)陰,、溫陽,、補氣,、益血,、調(diào)理等法。以提高機體免疫力,，尚可減輕病人痛苦,，延長生存期。
3．耳穴診斷研究 吳氏通過探測耳穴診斷肝癌,，發(fā)現(xiàn)肝癌患者有7個耳穴敏感點(正特異,、背特異區(qū)、腎上腺,、皮質(zhì)下,、左肝大區(qū)、松肌點,、右肝大區(qū)),，檢查疑診肝癌636例，并與西醫(yī)現(xiàn)有的肝癌診斷方法相對照,，符合率達70％,。何氏等對49例肝癌患者的耳穴進行觀察，發(fā)現(xiàn)耳穴有增生隆起現(xiàn)象35例,，其中33例出現(xiàn)在耳穴肝區(qū),，占總數(shù)的67％。宋氏等用耳廓視診發(fā)現(xiàn)肝癌患者耳廓肝區(qū)呈結節(jié)狀隆起,、邊緣不清,、質(zhì)硬、壓痛明顯,；少數(shù)患者呈菜花狀或點片狀暗灰色,。耳廓特異區(qū)工 (耳輪邊緣中上段)呈點片狀、暗灰色,、壓之退色稱之陽性反應,。耳廓特異區(qū)Ⅱ(耳垂扁桃體穴3—4)呈一條線陽性反應。但耳廓“肝區(qū)”陽性反應和形態(tài)上的改變可以不完全一致,，特異區(qū)Ⅱ,、出現(xiàn)結節(jié)和壓痛，在早,、中期癌癥較為明顯,，晚期癌癥較差，特異區(qū)工在晚期癌癥病人暗灰色更為顯著。
4．經(jīng)絡診斷研究 吳氏等用經(jīng)絡測定器對32例術前肝癌患者的肝區(qū)體表進行了測試,，發(fā)現(xiàn)都能測到數(shù)目不等的異常穴位點(暫名“啟穴”),。術后將肝癌病灶與啟穴部位相比較，發(fā)現(xiàn)啟穴的位置常位于腫瘤的外圍,，巨塊型肝癌病灶中央相應體表很少出現(xiàn)啟穴,，而2—5cm癌結附近常有多個啟穴。鑒于巨塊型病灶中央多屬壞死組織,，新生組織多位于邊緣,，推測啟穴的產(chǎn)生與癌細胞的代謝活動有關?；钴S的代射過程,，改變了體表的導電性。需要提出的是,，即使病灶大小達0．6×0．8cm的肝癌患者,，體表亦測得啟穴。
[臨床表現(xiàn)]
(一)癥狀 …
1．肝區(qū)疼痛 中晚期肝癌以肝區(qū)痛為首發(fā)癥狀者占絕大多數(shù),，約為57．8％,，常因腫瘤迅速增大累及肝包膜所致。疼痛多半位于劍突下或右脅肋部,，多呈持續(xù)性,。早期多為隱痛不適，中晚期常表現(xiàn)為脹痛,、刺痛或劇痛,，可時重時輕或短期自行緩解，甚至短期消失,；疼痛夜間或勞累時加重,，休息或藥物難以控制，有時需用鎮(zhèn)痛劑,；左側(cè)臥位常較其他體位疼痛明顯,；右肝癌以右上腹或右季肋部疼痛為主，癌腫若位于右葉膈頂部則疼痛亦可放射至右肩或右背部,，左肝癌貝,。較早出現(xiàn)中上腹脹痛，癌腫位于肝實質(zhì)深部者,，一般反而甚少有疼痛,，少數(shù)肝癌結節(jié)破裂可以突然發(fā)生肝區(qū)劇痛或腹膜刺激癥狀，伴血性腹水及休克,。
2．消化道癥狀 主要有食欲減退,、腹脹、惡心、嘔吐,、腹瀉等,，其中以食欲減退和腹脹多見。消化道癥狀常與腫瘤增大壓迫或累及胃部或肝功能損害導致腸胃功能失調(diào)有關,。腹脹多與腫瘤巨大,、胃腸脹氣或腹水有關。腹瀉常系消化功能紊亂,，機體抵抗力減退并發(fā)腸道感染以及腹水引起腸功能紊亂等因素所致,。腹脹、大便次數(shù)增多或腹瀉伴有高張力腹水征,，常是門靜脈或肝靜脈癌栓形成導致門脈高壓和腸功能紊亂所致。
3,。發(fā)熱 肝癌的發(fā)熱多半在37．5~38"C左右，少數(shù)可達39℃,，熱型不規(guī)則,，大多不伴寒戰(zhàn)。發(fā)熱可因腫瘤壞死或腫瘤代謝產(chǎn)物引起,。
4．消瘦與乏力 消瘦,、乏力系肝癌致機體的消耗性表現(xiàn)，早期多不明顯,，常是中晚期肝癌的主要
臨床表現(xiàn),，但亦有少數(shù)以乏力或短期內(nèi)體重下降明顯而起病者?？赡苁悄[瘤代謝產(chǎn)物引起機體生化代謝改變,，加之進食減少所致，嚴重時可出現(xiàn)惡病質(zhì),。
5．嘔血,、黑便 較為常見。以嘔血為主者,，主要由肝癌伴有的肝硬變門脈高壓食管曲張靜脈破裂或急性胃粘膜病變所致,；以黑便為主者，則多由門脈高壓性胃病或消化性潰瘍引起,。單純由于肝功能損害,，凝血機制障礙導致消化道出血者少見。
6．出血傾向 鼻衄,、齒衄,、皮下瘀斑是肝癌伴凝血功能異常的表現(xiàn)，常因肝癌體積不斷增大，有功能的肝組織逐漸減少導致肝功能失代償之故,。
7,。轉(zhuǎn)移灶癥狀 肝癌可轉(zhuǎn)移至肺、骨,、淋巴結,、胸膜、腦等引起相應的癥狀,。有時患者以轉(zhuǎn)移灶癥狀為首發(fā)而就診,。如轉(zhuǎn)移至肺，咯血可為首發(fā)癥狀,；胸膜轉(zhuǎn)移時可出現(xiàn)胸痛,、血性胸水，易誤診為結核性胸膜炎等,。
8．旁癌綜合征 常見有：低血糖,、紅細胞增多癥、血小板增多癥,、高血壓,、高血糖、高纖維蛋白原血癥,、高膽固醇血癥,、高鈣血癥等等。罕見有：皮膚卟啉癥,、肥大性骨關節(jié)炎,、甲狀腺病變、性早熟,、類癌綜合征,、多發(fā)性神經(jīng)病變等。肝癌旁癌綜合征是由于肝癌組織本身制造或分泌某種影響機體代謝的異位激素或生理活性物質(zhì)如胰島素,、甲狀腺素,、性激素等引起的特殊征群。這些特殊表現(xiàn)有時可先于肝癌癥狀之前成為首發(fā)癥狀出現(xiàn),，故認識這些旁癌綜合征群,，有助于肝癌的及時診斷。同時,，對這些癥狀的處理,，可減輕患者痛苦，提高肝癌病人的生活質(zhì)量,。
(二)體征
1,。肝腫大 肝腫大是原發(fā)性肝癌的主要體征,，肝臟多呈進行性腫大，質(zhì)地硬,，表面高低不平,，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣鈍而不整齊,，常有不同程度壓痛,。肝癌突出在右肋下或劍突下時，上腹部可呈現(xiàn)局部隆起或飽滿,；顯著增大時,，亦可平臍或更大。位于右葉上部的肝癌可使膈肌抬高,，運動受限或固定,，肝濁音界上升，而肝下緣可不腫大,。若發(fā)生壞死液化或瘤內(nèi)出血,，則腫塊有時質(zhì)地變軟甚至呈囊性感。部分患者是自己偶然觸及上腹部腫塊而來就診的,。
2．黃疸 黃疸一般出現(xiàn)于肝癌晚期，多為阻塞性黃疸,，少數(shù)為肝細胞性黃疽,。前者常因癌腫壓迫或侵入膽管或肝門轉(zhuǎn)移性淋巴結腫大而壓迫總膽管造成阻塞所致；后者可由于癌組織肝內(nèi)廣泛浸潤或并存的肝硬變或慢性活動性肝炎引起,。
3．腹水 腹水為晚期肝癌的體征,，常為黃色滲出液，血性腹水常系腹膜被浸潤或癌結節(jié)破裂出血所致,。有時腹部甚脹,，腹水急劇增長伴腹痛，叩診以鼓音為主,，稱之高張力腹水,，常因門靜脈或肝靜脈癌栓所致。
4．肝區(qū)血管雜音 肝區(qū)血管雜音是肝癌的特征性體征,，于肝區(qū)腫瘤相應的部位聽到吹風樣血管雜音,，多見于巨大肝癌，可因腫瘤巨大壓迫或扭曲肝總動脈或腹腔動脈所致,。
5．肝硬變征象 肝癌伴有肝硬變門脈高壓或癌腫侵犯門靜脈時可出現(xiàn)脾大,、腹水、腹壁靜脈曲張等,。此外,，還可有肝掌,、蜘蛛痣、皮下出血,、男性乳房發(fā)育,、下肢浮腫等征象。
6．Budd—chiari綜合征 肝癌累及門靜脈及肝靜脈時,，．可形成癌栓,，后者又可導致肝靜脈阻塞，引起肝竇高度擴張及出血性壞死,，可有肝腫大,、腹水及下肢水腫等表現(xiàn)，臨床上并非少見,，但因其為亞急性過程,，故等不到胸腹壁形成側(cè)支循環(huán)，病人多已死亡,。
7．轉(zhuǎn)移灶體征 肝外轉(zhuǎn)移以肺,、淋巴結、骨,、腦為最常見,。此外，尚可有胰腺,、．腎上腺,、膀胱、皮膚,、腹直肌,、副鼻竇和蝶鞍旁區(qū)、上頜骨,、齒齦等罕見部位的轉(zhuǎn)移,，引起相應體征。
(1)肺轉(zhuǎn)移 最為常見,，發(fā)生率占轉(zhuǎn)移總數(shù)49．2％,。早期肺轉(zhuǎn)移并無特殊癥狀，咳嗽,、痰中帶血繼之咯血,、胸悶和氣急常已為晚期。肺部X線表現(xiàn)為單個孤立結節(jié)陰影或多個彌散圓形病灶,，亦有粟粒樣表現(xiàn)或酷似肺梗死或肺炎樣改變,。
(2)淋巴結轉(zhuǎn)移 肝癌轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結多見，其次為胰周淋巴結和主動脈旁淋巴結,。在很少情況下,，腫瘤可以由肝左葉淺層淋巴管和左右兩葉的部分深層淋巴管穿過膈肌轉(zhuǎn)移至縱隔淋巴結,、肺門淋巴結和氣管旁淋巴結。
(3)骨轉(zhuǎn)移 肝癌的骨轉(zhuǎn)移亦不少見,，常見部位為脊椎骨,、肋骨、胸骨,、髂骨和股骨等,，頭顱骨和上頜骨轉(zhuǎn)移亦有個例報道。疼痛,、局部腫脹和功能障礙為主要臨床表現(xiàn),，亦可見病理性骨折。
[并發(fā)癥]
1．肝性腦病 常為終末期的并發(fā)癥,，占死亡原因的]乃,。
2．上消化道出血 約占死亡原因的15％，常因合并肝硬化或門靜脈,、肝靜脈癌栓而發(fā)生門靜脈高壓引起食管或胃底靜脈曲張破裂出血,。晚期患者也可因胃腸粘膜糜爛、凝血機制障礙等而致廣泛出血,。
3．肝癌結節(jié)破裂出血 發(fā)生率約9％一14％,。肝癌組織壞死、液化或腫瘤增大可致自發(fā)破裂或因外力而破裂,。若限于包膜下可有急驟疼痛,，肝臟迅速增大；若破人腹腔可引起急腹痛和腹膜刺激征,，嚴重者可導致出血性休克或死亡，輕者經(jīng)數(shù)天出血停止,，疼痛逐漸減輕,。
4．繼發(fā)感染 因癌腫長期消耗，抵抗力減弱,，尤其在放射,、化學治療后白細胞減少時易并發(fā)各種感染，如肺炎,、敗血癥、腸道感染,、真菌感染等。
[輔助檢查],。
1．影像學檢查
(!)超聲顯像(US) 超聲檢查為非侵人性檢查,，分辨力高,，可檢出1—2Cm的占位,，是肝癌早期診斷的重要方法之一,。US對人體組織無損傷，可反復應用,，設備價格低廉,，檢查費用低，是肝癌定位診斷中首選的與必備的影像學檢查,。US檢查有助于肝癌與肝囊腫,、肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌,、結節(jié)性肝硬化等疾病的鑒別診斷,，并能確定肝癌在肝內(nèi)的位置及其與重要血管的關系，了解肝癌在肝內(nèi)及鄰近組織器官的播散與浸潤,，以及門靜脈和肝靜脈有否癌栓及其范圍,，這對判斷預后,、選擇治療方法及指導手術極為重要,。此外，超聲導引下尚可作穿刺活檢,、瘤內(nèi),，無水酒精或化療藥注射等。而且,，術中超聲影像有其特殊的價值：可檢出術前漏檢的癌結節(jié),；準確提示癌結節(jié)與周圍重要血管的關系以指導手術；提示肝內(nèi)門靜脈,、肝靜脈較小分支內(nèi)是否有癌栓,；指導作亞肝段切除；術中在超聲導引下行瘤內(nèi)無水酒精注射,；超聲還可供術中液氮冷凍治療深度的監(jiān)測,。近年彩色超聲(DCFI)的問世可進一步弄清肝臟實質(zhì)性占位的性質(zhì)及其與血管的關系,，可以用于肝血管瘤、腺瘤性結節(jié)增生等與肝癌的鑒別診斷,。當然,，檢
查者的經(jīng)驗可以影響檢查的結果,，以及少數(shù)肝癌在聲像圖上呈等回聲,、在膈頂部與肋骨下較小的腫瘤容易漏檢是US檢查的不足之處,。
(2)C7檢查 C7檢查可顯示肝癌病灶的數(shù)量,、大小、與大血管及膽道系統(tǒng)的關系,，尚可顯示門靜脈癌栓,、肝門及腹腔淋巴結轉(zhuǎn)移、肝臟附近組織或器官癌的浸潤或轉(zhuǎn)移,，可以較全面地反映肝癌發(fā)展的情況，并可顯示肝臟的外形,、脾臟腫大的情況及有否腹水等，對判斷是否伴隨肝硬化,、肝萎縮、代償性增生及門脈高壓等極有幫助,。CT掃描對肝癌與轉(zhuǎn)移性肝癌、肝囊腫,、肝膿腫、肝包囊蟲病,、肝海綿狀血管瘤的鑒別診斷亦極有價值，在一定程度上尚有提示病情與預后的意義,。此外，在肝動脈顯影的同
時做CT掃描(C了A)或在門靜脈顯影時做CT掃描(CTAP),，對顯示<2cm的肝癌病灶極有價值，其中CTAP甚至可以檢出5—10mm的微小病灶,，提高了對微小病灶的檢出率。
(3)磁共振顯像(MRl) MRI對軟組織的分辨優(yōu)于CT,，因此對肝血管瘤、轉(zhuǎn)移性肝癌的鑒別較佳,，故對肝癌的診斷有較大的價值。但對微小病灶的檢出方面并不見長,，檢出率似不及C丁,。通常檢出下限約1．O一1．5cm,，而且MRI設備昂貴，檢查費高,，所以不需將MRI列為肝癌的常規(guī)檢查方法,。
(4)放射性核素顯像 核素顯像在顯示小病灶方面已落后于US、CT,、MRI,，目前已較少使用。近年采用肝膽顯像劑,，。Tc一吡哆醛一5一甲基色氨酸可檢出的最小病灶僅lcm,，通常為2cm，并有輔助定性診斷及發(fā)現(xiàn)肝細胞癌在體內(nèi)的遠處轉(zhuǎn)移的價值,。以放射性核素標記AFP單抗或抗人肝癌單抗進行放射免疫顯像,，開辟了另一條肝癌陽性顯像的途徑。
(5)肝血管造影術 在各種非侵人性檢查技術充分發(fā)展的情況下,，肝血管造影用于診斷肝癌的適應癥已不多,。尚可考慮選擇使用的有：高度疑似肝癌，而各種非侵人性的定位檢查方法未獲陽性結果,；治療中需要了解肝癌的肝動脈與門靜脈供血情況,；肝動脈灌注化療或栓塞治療者需進一步了解肝癌在肝內(nèi)的分布情況,；為提高其他影像檢查的分辨率而進行肝動脈c02超聲造影,、CTA,、CTAP等,。
2。病理組織和病理細胞學檢查 病理組織學檢查對肝癌的定性診斷最有價值,。取得肝癌組織的方,，法為肝穿刺,，多在腹腔鏡或在超聲引導下進行,，但終屬侵人性檢查，而且?guī)в胁l(fā)出血或腫瘤播散的危險,，故僅在非侵人性檢查無法定性時才考慮實施,。必要時剖腹探查,。
3．肝癌標志物檢查 肝癌標志物檢查為非侵人性檢查,，可以反復進行以觀察其動態(tài)變化,，對肝癌的定性診斷極有價值，也是肝癌定性診斷的主要手段,。
(1)甲胎蛋白(AFP) AFP在肝癌標志物中對肝癌診斷價值最高。如能達400Fg／L以上,，持續(xù)存在4周以上并能排除個別假陽性情況的,，即可診斷為肝癌。AFP在肝癌的早期,，甚至在肝癌的癥狀,， 出現(xiàn)之前8個月，便可出現(xiàn)陽性結果,。所以,，AFP對肝癌的診斷有較高的特異性，可用于肝癌的早期診斷和肝癌的鑒別診斷,，包括對于肝癌手術切除后復發(fā)的早期診斷。
(2)其他肝癌標志物 盡管AFP對診斷肝癌有較高的特異性,，但AFP在肝癌中的陽性率僅有60％一70％,，因此需要其他一些肝癌標志物協(xié)助診斷，．如丁一谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(丁一GT,，GGT)、脫羧凝血酶原(DCP),、。一L一巖藻糖苷酶(AFU)等數(shù)十種,。需注意其他肝癌標志物應與AFP聯(lián)合檢測方可提高陽性率。
[診斷要點],，
1．有癥狀肝癌的診斷 ①肝區(qū)疼痛,、上腹腫塊,、納差、乏力,、消瘦,，不明原因發(fā)熱、腹瀉或右肩痛,，肝大,、結節(jié)感或右膈抬高,；②來自肝癌高發(fā)區(qū),，中年,，男性多于女性，有家族肝癌史,；③有肝炎或肝硬化背景或證據(jù),；④少數(shù)以癌結節(jié)破裂急腹癥,、遠處轉(zhuǎn)移(肺,、骨,、腦、淋巴結等)為首發(fā)癥狀：⑤晚期出現(xiàn)黃疸,、腹水,、惡病質(zhì),；⑥門靜脈主干癌栓常有臍周痛、腹脹,、腹水、腹瀉等,；⑦AFP~400Fg／L，持續(xù)4周而能排除假陽性者,；⑧右膈局限隆起,，活動受限,；⑨無黃疸而丁一GT、ALP明顯升高；⑩
． 有典型的原發(fā)性肝癌影像學表現(xiàn),；⑩肝組織學檢查證實為原發(fā)性肝癌或肝外組織學檢查證實為肝細胞癌,。
2,。亞臨床肝癌和小肝癌的診斷 主要依賴AFP與超聲顯像等定位診斷的聯(lián)合分析,，其要點有：①AFP≥200ug/L,，即應警惕肝癌,，尤其不伴明顯肝病活動證據(jù)者,；②AFP>400弘g幾持續(xù)1月,，無妊娠、生殖腺胚胎癌和肝病活動證據(jù)者基本可確診,；③對AFT疑似或基本上診斷為肝癌者首先作US檢查,，若無陽性發(fā)現(xiàn),，應作C丁檢查,，如仍屬陰性考慮做C了A,、CTAP或lipiodol CT檢查,；④對A17P陰性而US示典型肝癌占位者宜進一步做CT或MR或PM了核素掃描檢查證實,；⑤若AFP<400btg／L,，US及C7檢查皆未發(fā)現(xiàn)明確的占位性病變者,，則應分析AFP與ALT升降的相關性或作AFP的異質(zhì)體檢查,，并結合CTA,、CTAP或lipiodol等檢查確定,；⑥若無禁忌癥,，可在超聲引導下作細針穿刺取細胞涂片或以肝穿刺針取少量可疑病變組織作病理檢查。
[鑒別診斷]
1．AFP陽性肝癌的鑒別診斷 AFP陽性肝癌的鑒別診斷相對較為簡單,，主要在于鑒別幾種AFP假陽性的情況,。
(1)妊娠婦女可有AFP增高，但一般不會超過400t~g／L,，16周后濃度降低,，分娩后1月即恢復正常,。育齡期婦女如AFP增高需注意有此可能,，則不難鑒別。但分娩后AFP仍持續(xù)上升者應警惕同時存在肝癌,。
(2)生殖腺胚胎性腫瘤通過婦科或男科醫(yī)師仔細檢查應不難鑒別,。
(3)消化道腫瘤如胃癌,、胰腺癌,，尤其伴肝轉(zhuǎn)移者不易鑒別,，常見A17P增高,，個別甚至>400,~g／L,。通常胃,、胰腺癌轉(zhuǎn)移至肝多見,，且多無肝病背景,，而肝癌轉(zhuǎn)移至胃,、胰腺少見,。若AFP增高而肝內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變時,，應注意胃腸道和胰腺檢查,，仔細的超聲顯像當不難排除胰癌,；胃腸鋇餐或胃鏡有助于鑒別胃癌,，若在胃腸道查到原發(fā)病灶,，診斷即可明確,。影像學所見肝內(nèi)呈現(xiàn)大小相似的多個占位性病變常提示為轉(zhuǎn)移性肝癌,。 ,，
(4)慢性活動性肝炎、肝硬化伴活動性肝炎時血清AFP常見增高,，是AFP陽性肝癌的最主要鑒別對象,，尤其是不伴明顯肝功能異常的低中濃度AFP升高者。由于肝癌常發(fā)生在慢活肝,、肝硬化的基礎上，所以鑒別常有困難,。以下方面有助鑒別：有明顯肝功能障礙而無明確肝內(nèi)占位者；AFP與ALT絕對值,、動態(tài)變化及其相互關系的分析,，尤其是二者為相隨者,；AFP異質(zhì)體,、AFP單抗、異常凝血酶原等測定,；US與CT檢查皆有必要進行,，若兩者檢查結果都為陰性，則應做C7A,、CTAP,、Lipiodol CT等檢查,。
2．AFP陰性肝癌的鑒別診斷 AFP陰性肝癌約占肝癌的30％一50％,，由于影像學診斷的發(fā)展,，這個比例還有增加的趨勢,。而且，需與AFP陰性肝癌鑒別的疾病很多,，臨床上即使經(jīng)過十分細致的鑒別診斷步驟,，常常仍難做出明確結論，故必須十分謹慎,。其鑒別步驟為：①鑒別肝內(nèi)或肝外病變,，仔細的超聲顯像?？山鉀Q,；②如屬肝內(nèi)則鑒別實質(zhì)性抑液性,，超聲顯像亦多可明確,；③如屬肝內(nèi)實質(zhì)性占位,，則鑒別惡性抑良性,，尤其是肝血管瘤及肝腺瘤,，重點是C7增強,，血池掃描和99myc—PMT掃描,；④如為惡性則需鑒別原發(fā)抑繼發(fā),；⑤如屬原發(fā)則鑒別肝癌抑肉瘤,。
(1)肝海綿狀血管瘤 是最常見的需與APP陰性肝癌鑒別的疾病,。肝海綿狀血管瘤一般無癥狀,，肝臟質(zhì)軟，無肝病背景,。直徑<2cm的血管瘤在US檢查時多呈高密度影,，與較小肝癌的低密度影迥異,。直徑在2cm以上血管瘤應做C丁增強掃描。如見到造影劑由四周向中心填充并在病灶內(nèi)滯留者,，診斷為肝血管瘤多無問題,。
(2)肝囊腫 一般無癥狀，無肝病背景,。US檢查呈現(xiàn)液性暗區(qū)已能診斷,。必要時可加做C了增強掃描,，造影劑絕不進入病灶是其特點。
(3)肝包囊蟲病 僅流行于牧區(qū),，發(fā)病于密切接觸犬類者,。一般亦無癥狀及肝病背景,。US檢查呈現(xiàn)多囊性液性暗區(qū)，仔細觀察并可見有子囊孕于母囊中之現(xiàn)象,。包囊蟲病抗原皮膚試驗多呈陽性,，不難鑒別,。
(4)肝膿腫 多有發(fā)熱，肝區(qū)叩痛,，白細胞計數(shù)和中性分類增高等炎癥征象?？赡苡邪⒚装土〖?、敗血癥,、膽道感染等病史。US檢查可見液性暗區(qū),，但其四周多有較厚的炎癥反應區(qū),，CT檢查亦有類似發(fā)現(xiàn),。以氯化喹寧與甲硝唑等作試驗性治療，若為阿米巴肝膿腫多有顯效,。最好的鑒別診斷方法是做肝穿刺抽吸,，若獲膿液，診斷即明,。
(5)轉(zhuǎn)移性肝癌 大多來自胃腸道，原發(fā)病灶一般不難發(fā)現(xiàn),，轉(zhuǎn)移性肝癌一般皆無肝病基礎,，US或CT檢查可見肝內(nèi)有大小相仿的多數(shù)癌結節(jié)為其特征。 ．
(6)慢性肝炎,、肝硬化 因無占位性病變發(fā)現(xiàn)，一般不會與AFP陰性肝癌發(fā)生鑒別診斷的問題,。偶有較大的肝硬化結節(jié)發(fā)生占位性病變的假象,。MBI檢查能顯示肝癌的假包膜及纖維間隔，對鑒別肝硬化結節(jié)與肝癌有較大的價值,。不過近年注意到在肝硬化的腺瘤樣增生結節(jié)中常已隱匿有小的肝癌結節(jié)。故對此種病例最好能爭取做肝穿刺,，活組織病理檢查以資鑒別,。,、
(7)肝腺瘤 較少見，近年似略增,，甚難鑒別。以下可能有幫助：女性多于男性,，常有口服避孕藥多年歷史，多無肝病背景,，HBV與HCV常陰性,，””Tc—PMT掃描常呈強陽性顯像,，唯獨此點可能有助與肝癌鑒別。
(8)肝肉瘤 頗難確切鑒別,。肝肉瘤無肝病背景,，HBV與H(：V常陰性，影像學所示常為較均勻的實質(zhì)性占位,。
． (9)肝外病變與肝毗鄰的肝外組織器官的腫瘤 有時亦需與AFP陰性肝癌鑒別，這些病變大多為在右上腹部形成腫塊的疾病,，如右腎上腺腫瘤、右腎腫瘤或囊腫,、胰頭及壺腹部周圍腫瘤、腫大的膽囊或膽囊腫瘤,、結腸肝曲癌、腹腔結核,、腹腔或腹壁炎性腫塊等,。由于在肝外，如做仔細的體格檢查,，或借助于US檢查當不難區(qū)別,。這些病例多無肝病背景，肝癌標志物亦多陰性,。但癌胚抗原(CEA)卻可能陽性,。此外，腎癌可能有血尿，腸癌可能有便血,，皆可據(jù)以之與肝癌做出鑒別。
[防治方法]
中醫(yī)藥或中西醫(yī)結合治療防治肝癌方法豐富多樣,，頗具特色，適用于各型各期肝癌,，尤其對中晚期肝癌的治療具有單純西醫(yī)治療不可比擬的優(yōu)勢。應注意采取綜合防治措施,，中西醫(yī)并重，內(nèi)外合治,，防治結合，并充分發(fā)揮中醫(yī)食療的特色和作用。 ．
一,、一般措施
(1)一級預防是控制肝癌的關鍵,，“管水,、管糧、防肝炎”的七字方針仍是我國當前肝癌預防的主要內(nèi)容。改水可明顯降低肝癌死亡率,，而且遠較防肝炎見效快,；在肝癌高發(fā)區(qū)應重視管糧防霉去毒,，減少易受黃曲霉毒素污染的玉米、花生之類食品的攝人,；接種乙肝疫苗能有效預防乙型肝炎，從而使預防肝癌成為癌癥預防中極有希望的途徑之一,。
(2)積極治療乙型肝炎、丙型肝炎和肝硬化等疾病,，阻斷其癌變,。
(3)培養(yǎng)健康的生活和飲食習慣,，提倡少飲酒、戒煙,，宜飲用綠茶,，現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)綠茶可降低黃曲霉毒素對動物物誘發(fā)肝癌作用,。另外,，增加微量元素硒的攝人有使肝癌高發(fā)區(qū)發(fā)病率下降的趨勢，以及減少亞硝胺的攝人,。
(4)情志波動對肝病的影響很大,，因此需加強情志調(diào)理。應針對病人的各種思想包袱和顧慮,，做好耐心細致的寬慰開導工做,，使病人有正確的認識，消除其急躁,、緊張,、畏懼、絕望的心理反應,，解除精神負擔,，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極主動地配合治療,。
(5)術前1周可用中藥扶正調(diào)理,；術后密切觀察病情變化，加強基礎護理,，預防并發(fā)癥,，促進機體康復。
(6)對放,、化療患者需觀察治療中可能性產(chǎn)生的毒副反應,，如脫發(fā)、血壓下降,、胃腸道反應,、血尿、發(fā)熱,、放射性皮炎等,，爭取早期采用相應的預防措施，飲食以多給益氣養(yǎng)陰的食品為宜,，因化療常引起貧血,，還應多給補血之品，必要時經(jīng)靜脈補充營養(yǎng),。
二,、飲食調(diào)護
1。飲食原則
(1)由于肝癌消耗極大，而肝臟本身又是人體代謝的重要臟器,，故應保證患者有足夠的營養(yǎng),，一般以高蛋白、高糖,、高維生素及脂肪為宜,。如食欲尚好，其營養(yǎng)供應應為正常人的1．5倍,。
(2)肝癌患者肝的解毒功能明顯減退,，故應絕對禁止煙酒和辛辣刺激，宜多選用保肝食品,，如甲魚,、薊菜、香菇,、金針菜,、刀豆等，有腹水時應限制鹽的攝人,，黃疽時應禁油膩食物,。
(3)宜多選用具有“軟堅散結”及增強免疫功能的食品，以抑制腫瘤過快生長,。
(4)務必保持大便通暢,，故應保證食物中的纖維素成分，每餐應有新鮮蔬菜或水果,。但肝癌病人絕大部分都有食道胃底靜脈曲張,，為防止出血，食物不宜粗糙,，忌用堅硬,、帶刺和過燙的食品。
(5)肝癌時機體凝血功能下降,，故應選用具有補血止血作用的食品,，宜適當增加含維生素K及維生素C的食物：如烏梅、慈菇,、蚌,、馬蘭頭及富爾康、血寶,、沙棘等大自然口服液,。
(6)辨證施食 肝脾腫大可選用海帶、海龜,、泥鰍,、米仁,；腹水可選用赤小豆、李子,、鵪鶉蛋,、海帶、壇紫菜,、青蟹,、哈蜊、黃姑魚,、黑魚,、鯉魚,、鯽魚,、白鴨肉、狗肉,；黃疸可用中國鱟,、花點缸、甘薯,、薄菜,、茭白、荸薺,、鯉魚,、．鯪魚、泥鰍,、蟹,、蛤蜊、田螺,、金針菜,、桔餅、金柑,；脹痛可用金柑,、桔餅、佛手,、楊梅,、山楂、慈姑,、黃瓜,；肝昏迷可用刀豆、河蚌肉,、海馬,、米仁,、牛蒡菜、白花蛇,、蚯蚓肉,。
2．食療方
(1)團魚300g，山楂60g,。水煮熟食,，．每3日工劑，可長期服用,。適用于各期肝癌及術后患者,。
(2)西洋參lOg，雞內(nèi)金20g,。水煮熟食,，隔日1劑。用于肝癌術后,。
(3)鮮獼猴桃根lOOg,，瘦豬肉200g。煮熟,，吃肉喝湯,，隔日工劑。適用于肝癌術后,、化療后,。
(4)鮮鯉魚1條，赤小豆30g,，冬瓜50g,。鯉魚去鱗及內(nèi)臟，與赤小豆加水煮,，至半熟時加入冬瓜,，煮熟后分次食用，不加食鹽及其他調(diào)味品,。適用于中,、晚期肝癌伴腹水、下膠水腫者,。
(5)茵陳15g,、紅糖30g。共煎水代茶,。用于中,、晚期肝癌伴黃疸者。 ’ ．
(6)雞骨草30g,，蜜棗7—8枚,，瘦豬肉lOOg,。加水適量煎煮，加鹽少許調(diào)味,，去藥渣,，飲湯食肉。亦用于中,、晚期肝癌伴黃疸者,。
(7)敗醬草500g，鮮雞蛋2個,。先將敗醬草加水適量制成敗醬鹵,，取敗醬鹵300n~放人雞蛋煮熟后，喝湯吃蛋,，每日1次,。適用于巨塊型肝癌伴發(fā)熱者。
(8)郁金(醋制研末)5—10g,，炙甘草5g,，綠茶2g，蜂蜜25g,。加水同煎，煮沸10分鐘,。少量多次,，徐徐飲之，每日1劑,，用于肝癌肝區(qū)疼痛者,。
三、辨證論治 使用方法：先對癥選用藥方,，并按提示辯證加減,，然后進入方劑數(shù)據(jù)庫查閱其藥理、煎法,、服法等,；再進入中藥數(shù)據(jù)庫根據(jù)病人的具體病情、體質(zhì)對所選的藥方進行加減,，才得到有效的藥方,，還要查閱三反九畏；服藥后還要根據(jù)“療效評定”再次判斷所用的藥方的療效,。
1．肝郁脾虛
主癥：右脅脹痛或右脅下腫塊,，神疲乏力，形體消瘦,，胸悶泛酸,，納呆噯氣,，腹脹腹瀉，膨脹足腫,。舌淡胖,，苔薄膩，脈弦或濡,。
治法：健脾化濕,，疏肝活血。
方藥：四君子湯合逍遙散加減,。黨參,、丹參、大腹皮各15g,，白術,、苡仁、茯苓,、白花蛇舌草各30g,，陳皮、柴胡,、當歸,、澤瀉各10g，生甘草5g,。方中黨參,、白術、苡仁,、茯苓,、澤瀉益氣健脾化濕，柴胡,、大腹皮,、陳皮、丹參,、當歸疏肝理氣活血,，白花蛇舌草抗癌解毒利濕，甘草健脾補中,、調(diào)和諸藥,。脅痛甚可加香附、郁金,；噯氣反酸加法夏,、竹茹；脅下腫塊堅硬加鱉甲,。
2．氣滯血瘀
主癥：脅下癥塊刺痛或脹痛,，推之不移,，拒按，甚或脅痛引背,，入夜更甚,，倦怠乏力，脘腹脹滿,，噯氣嘔逆,，納呆食少，大便不調(diào),，或溏或結,。舌質(zhì)紫暗，．或有瘀斑,，苔薄白或薄黃,，脈弦細或澀。
治法：疏肝理氣,，活血消癥,。
方藥：復元活血湯加減。柴胡,、當歸,、桃仁、川芎各10g,，瓜蔞根,、炮山甲、陳皮,、白術各15g，紅花,、大黃,、廣蟲、甘草各6g,。方中當歸,、桃仁、川芎,、瓜蔞根,、山甲、紅花,、廑蟲活血化瘀,，消癥軟堅；大黃蕩滌凝瘀敗血,，引瘀血下行,；柴胡,、陳皮、白術疏肝理氣健脾,，‘使攻伐不致傷正,，甘草緩急止痛及調(diào)和諸藥。若疼痛較甚者,，酌加三七末,、郁金、乳香,、沒藥,；若氣滯較甚，加木香,、香附,、青皮、枳殼,、以助行氣,；腹脹甚加大腹皮、厚樸,。
3．濕熱蘊結 ．
主癥：右脅下積塊增大較快,，脅肋刺痛，心煩易怒,，身目俱黃如桔色,，發(fā)熱，口干VI苦,，食少厭油,，惡心嘔吐，腹部脹滿,，便結溲赤,。舌質(zhì)紅，苔黃膩,，脈弦滑或弦數(shù),。
治法：清肝利膽，利濕退黃,。 ．
方藥：茵陳蒿湯合鱉甲煎丸加減,。茵陳、金錢草,、半枝蓮,、苡仁各30g，梔子、大黃,、郁金,、八月扎、川楝子各10g,，鱉甲煎丸6g(分吞),。方中茵陳、金錢草,、半枝蓮,、苡仁、大黃,、梔子、八月扎清熱利濕退黃,，郁金,、川楝子疏肝理氣解郁，鱉甲煎丸活血消癥,、軟堅散結,。發(fā)熱甚者加犀黃丸；腹脹如鼓,，腹水足腫加豬苓、車前子；惡心嘔吐加竹茹,、代赭石,。
4．肝腎陰虛
主癥：右脅下積塊,，脅肋隱痛，腹脹不適,，消瘦,，神疲乏力,，頭暈肢軟，耳鳴目眩,，五心煩熱,，低熱盜汗,，惡心嘔吐,，食少腹大，青筋暴露,，甚則嘔血,、便血、皮下出血,，小便短赤,。舌紅少苔，脈細數(shù),。
治法：滋陰柔肝,，涼血軟堅。
方藥：一貫煎加減,。生地,、鱉甲、龜板各30g,，沙參,、麥冬；枸杞子,、丹皮,、女貞子、旱蓮草各15g,，當歸,、川楝子各10g。方中生地,、當歸,、沙參、麥冬,、枸杞子養(yǎng)血滋陰柔肝,，加川楝子疏肝調(diào)肝，生鱉甲、生龜板、丹皮、女貞子,、旱蓮草涼血軟堅。吐血,、便血者加仙鶴草,、蒲黃炭、三七粉或云南白藥,；神識異常加鮮石菖蒲,、郁金；神昏譫語,、痙厥抽搐者可急用安宮牛黃丸,、至寶丹之類。
以上方藥,，水煎服,，每日1劑，分2—3次服,，連服1個月為1療程,，可連用2—3個療程。郁氏等觀察到,，用各種單方中草藥治療肝癌,，中期患者的1年生存率不到10％，無生存5年以上者,；而按辨證原則施治者,，二期患者的1年生存率在40％以上，5年生存率在10％以上,。因此,，在用中醫(yī)藥治療肝癌的全過程中，應強調(diào)以辨證治療為主,。
由于研究者對肝癌辨治的認識不盡相同,，故迄今尚未建立起統(tǒng)一的肝癌基本證型和治療法則。王氏辨證分析了117例肝癌患者,，歸納出肝癌的臨床四大證型為脾氣虛型,、肝氣郁結型、肝郁脾虛型和肝腎陰虛型,，而以肝氣郁結型和肝郁脾虛型為主，約占臨床的98．29％。治法方面,，陳氏分析了中醫(yī)藥治療PHC的臨床報道62篇及方劑76首,，認為中晚期PHC的病機主要為瘀血蓄積、熱毒內(nèi)結,、脾氣虧虛,，故臨床治療以活血化瘀、清熱解毒,、健脾益氣三法為主,。管氏等綜述了近20年中醫(yī)藥對本病的證治概況，總結了最常用的5種治法,，即清熱解毒,、活血化瘀、健脾理氣,、滋陰養(yǎng)血及多法合用,。
(1)健脾理氣 脾虛氣滯的病機可解釋肝癌的大多數(shù)臨床癥狀，故郁仁存等認為,，肝癌都可以按脾胃來辨證,，因而治療大法當以健脾理氣為主。健脾理氣法在肝癌的臨床治療中應用最多,，實踐證明療效亦最好,。健脾理氣藥如人參、黨參,、黃芪、白術,、茯苓、黃精,、豬苓,、補中益氣湯、十全大補湯,、．人參養(yǎng)榮湯等是良好的生物反應調(diào)節(jié)劑，對實驗腫瘤的抗癌效應并非細胞毒作用,，而是提高了宿主自身的防御機制,。臨床與實驗均表明,，健脾理氣藥具有免疫調(diào)節(jié),、代謝調(diào)節(jié)、刺激骨髓造血、預防腫瘤以及調(diào)理胃腸功能等多重效應,。
(2)清熱解毒 清熱解毒法亦是肝癌的常用治法,。肝癌的很多臨床表現(xiàn)均與濕熱內(nèi)阻,、蘊結脾胃、流注肝膽有關,，尤其是肝癌晚期出現(xiàn)黃疸,、腹水、發(fā)熱時,，濕熱致病的征象更加明顯,，這種情況下應用：清熱解毒法更易獲得療效。提示常用的清熱解毒藥為白花蛇舌草,、半枝蓮,、蚤休、梔子,、蒲公英,、大黃；而且劇毒品運用較多,，占總方劑的38．6％,，此類藥物運用較多的是山慈菇、龍葵,、冬凌草,、喜樹、藤黃,、七葉一枝花等,；此外，含有劇毒藥較多的制劑有犀黃丸,、安宮牛黃丸,、華蟾素、龍葵注射液等,。,，藥理研究提示，清熱解毒藥如黃連,、黃芩,、半枝蓮,、蚤休、苦參,、金錢草,、虎杖、龍膽草等在體外,、體內(nèi)均有較好的抗癌作用,，、抑瘤率過30％一45％,，并能顯著延長荷瘤小鼠的生存期,，減少肺轉(zhuǎn)移的形成，因此臨床上亦常常將此類藥物做為中藥的抗癌藥使用,。其實,，清熱解毒藥是通過調(diào)節(jié)機體的許多功能活動而表現(xiàn)出廣泛的治療和調(diào)理作用的。上述藥物還有抗菌,、抗病毒,、降解內(nèi)毒素、消炎,、保肝,、利膽、降酶,、解熱,、清除自由基、調(diào)節(jié)和增強機體免疫功能+防突變等效應,，從而可退熱,、減輕腫瘤的炎癥反
應、改善肝功能,、消除黃疸,，均有益于肝癌的治療。
(3)活血化瘀 肝癌患者臨床常見各種瘀血癥狀如青紫舌,、肝癭線,、舌下脈絡迂曲、脅下腫塊硬而刺痛,，以及面色黎青,、肌膚甲錯、胸腹壁青筋赤縷,；理化檢查還可見血液流變學異常,、外周微循環(huán)障礙等，因此，理論上應用活血化瘀治法有助于上述癥狀的消除或改善,。研究證實,，活血化瘀在腫瘤治療中有廣泛效應，主要表現(xiàn)在以下幾個方面：直接抑殺腫瘤細胞,；改善血液流變性與凝固性,，降低血液粘度，抗凝,，抗血小板,，促纖溶，抗血栓,，消除微循環(huán)障礙,，從而發(fā)揮抗轉(zhuǎn)移作用；對化療,、放療有增效作用；免疫調(diào)節(jié)作用,；鎮(zhèn)痛,、抗炎、抗感染等,。這與中醫(yī)學的傳統(tǒng)認識是一致的,。但近年來臨床觀察發(fā)現(xiàn)，肝癌患者的活血化瘀治療有其特殊性,，若用藥不當,、遣藥過峻過猛，反而導致病情惡化,，甚至危及生命,。這是因為：①肝癌常伴有肝硬化、門靜脈高壓,，食管胃底靜脈迂曲,、怒張，易破裂而出血,；②依賴于肝臟的凝血因子合成減少,、潛伏出血傾向；③隨著腫塊迅速增大,，腫瘤供血不充分,，腫瘤發(fā)生壞死、．液化,，易自發(fā)破裂,。而活血化瘀藥則有可能誘發(fā)或加劇上述病理過程的產(chǎn)生或發(fā)展，對疾病的治療造成不利影響,。因此,，肝癌中晚期患者尤其是瘤體巨大或肝硬化明顯,、門靜脈瘤栓形成而致門靜脈高壓者，對活血化瘀藥的應用一定要慎重對待,，特別是破血逐瘀之品,，盡量不要使用，以免得不償失,，造成,，不良后果。 ．
臨床實踐提示,，偏用清熱解毒,、軟堅散結、破氣破血與瀉下之品能否使肝癌消失,，尚屬疑問,，大多療效不佳，癥狀未必改善,，反而易誘發(fā)肝昏迷與出血,，故需仔細辨證，嚴格控制其使用范圍,。因為肝癌的各種常見癥候都與脾胃有關,，而以脾虛為主，因此,，近年不少做者強調(diào)以健脾為主的扶正法做為肝癌患者的整體治療,，再結合現(xiàn)代的抗癌方法，可使肝癌的療效得到提高,。其他如滋陰養(yǎng)血,、軟堅散結、以毒攻毒等治法在肝癌治療中亦較常用,，而后兩種治法則很少單獨組方,，臨床主要做為輔助方法配合上述治法合用以提高療效。實際上,，由于肝癌的基本病變?yōu)轲?、毒、虛并存,，互為因果,，惡性循環(huán)，貫穿整個病程,，因此臨床方面多是將諸法聯(lián)合運用,，互相取長補短，發(fā)揮整體治療優(yōu)勢。當然,，其中健脾理氣法應當做為整個肝癌治療中的根本大法,。
四、專病專方
1．肝癌術前方 ①上海中山醫(yī)院于肝癌病人術前給予當歸六黃湯(黃芪,、當歸,、地黃、黃柏,、大黃,、苡仁、．仙鶴草)等益氣健脾,，通腑止血之劑,。②術前2天，采用大黃,、黃連,、黃芩、絞股藍,、麥冬,、沙參、太子參,、生黃芪、白毛藤,、天冬,、茯苓等隨證加減，以清除腸熱,，排空糞便,，可減少術后血氨增高等并發(fā)癥。 ．
2．肝癌術后方 ①術后早期給予生脈散及調(diào)胃承氣湯(人參,、當歸,、麥冬、五味子,、制大黃,、枳殼、生苡仁,、仙鶴草)等益氣生津之方,，病人復原后用攻補兼施的消積軟堅湯(白花蛇舌草、黨參,、黃芪,、當歸、白術、枳實,、三棱,、莪術、鱉甲,、地鱉蟲,、紅棗)等方藥辨證加減，可望減少并發(fā)癥,，提高療效,。②天冬、麥冬,、黃芩,、干瓜蔞、豬苓,、內(nèi)金,、麥芽、白術等隨證加減,，有扶正培本,、通腑清熱之功效，以改善手術后創(chuàng)傷,、消化失司,、胃腸郁熱之證。③肝癌丸：麝香,、人參,、三七、銀耳,、生苡仁,、
茯苓、豬苓,、牛黃,、熊膽、乳香,、沒藥等,。具有清熱解毒、益氣養(yǎng)陰,、活血化瘀功能,，適用于肝癌術后肝膽濕熱、津液不足和氣血兩虧,，邪氣尚存者,。④柴胡,、黃芩、法半夏,、白芍各lOg,，紅參(蒸兌)6g，大棗,、半枝蓮,、炒麥芽各15g，黃芪12g,，炙甘草5go水煎服,，每日1劑，分2次服,。
3．肝癌放療方 ①太子參,、茯苓、炒麥芽,、炒谷芽各15g,，白術、法半夏,、陳皮,、郁金、雞內(nèi)金各lOg,，薏苡仁,、白花蛇舌草各30g，半枝蓮20g,，沙參,、白芍各12g。肝痛加延胡索lOg,，川楝子10g，嘔血或便血加地榆炭12g,、仙鶴草12g,、三七粉(沖服)3g；1：1干舌燥加麥冬10g,、石斛lOg,；黃疸、尿赤加茵陳20g,、梔子10g,、金錢草15g。放療后水煎服,，每日1劑,，分2次服,。②血府逐瘀湯：當歸9g、生地9g,、桃仁12g,、紅花9g、枳殼6g,、赤芍98．柴胡3g,、甘草6g、桔梗6g,、川芎6g,、牛膝9g，具有
活血化瘀,、理氣止痛功效,。動物實驗結果表明，該方還能增加肝癌放射線照射的敏感性,。每日1劑,，水煎服，放療前1周開始服用,，連續(xù)服用60天,。韓俊慶等采用雙盲隨機分組法對全肝移動條照射加用血府瘀湯治療(中藥組30例)與照射加用安慰劑(對照組30例)治療的原發(fā)性肝癌患者進行臨床前瞻性對照研究。結果：中藥組患者1,、3,、5年生存率較對照組患者分別提高20。O％,、23．4％和16．6％,，其放射性肝炎的發(fā)生率與對照組患者相比減低16．6％，兩組患者的遠處轉(zhuǎn)移率比較無統(tǒng)計學意義,。結論：
全肝移動條照射加用中藥血府逐瘀湯對肝癌細胞的殺傷具有協(xié)同作用,，可以提高肝癌細胞的放射敏感性，增加正常肝臟組織的放射耐受性,，減低放射治療的副作用,。③于爾辛等對不能手術切除的Ⅱ期大肝癌228例，采用中藥和移動條法放療治療,，結果1：3,、5年生存率分別為59．6％、34．8％及25．4％,。其中以采用健脾理氣藥較非健脾理氣結合放療者為好,，前者5年生存率為42．9％，后者僅為14．4％,，兩組差異顯著,。認為中藥對肝功能損害和免疫功能有改善調(diào)節(jié)作用,，可增加放療使用機會。合并運用中藥后,，50％一80％的患者免疫功能好轉(zhuǎn),。對放療前有黃疸或ALT增高者，以清熱解毒為宜,；如體質(zhì)差,，消瘦者則以健脾為佳。放療中以健脾理氣消導為主,；放療后繼續(xù)服用健脾理氣藥并適當加入軟堅散結藥,。
4．肝癌化療方 ①阿膠(烊化)、鹿角膠(烊化),、旱蓮草,、女貞子、陳皮,、當歸,、白術各10g，焦三仙,、黃芪各15g,，蚤休30g，青皮6g,，甘草5g,。惡心嘔吐加姜竹茹、法半夏各10g,，神疲乏力加人參(蒸兌)6g,，茯苓10g。水煎服,，每日l劑,，分2次服。②白花蛇舌草,、半枝蓮,、獨腳蓮各30g，蚤休15g,，丹參、三棱,、莪術,、土茯苓各9g。每日!劑,，水煎服,。③A丁沖劑：由人參,、黃芪、苦參,、刺五加,、甘草等組成。郭士更等對79例Ⅲ期肝癌接受MMC,、ADM,、139—3口服液治療者，其中40例加服中藥AT沖劑,，結果肝癌縮小有效率AT沖劑組為48．5％,，對照組為35．7％。上海中山醫(yī)院認為,，化療與中醫(yī)藥合并應用時,，如中醫(yī)用攻法，則化療用量不宜過大,；如化療主攻,，則中醫(yī)宜扶正為主。采用常規(guī)量化療,，則中醫(yī)攻法<攻補兼施<補法,。以此分成3組治療，其1年生存率分別為8．7％,、14．8％,、和33．3％(中、晚期肝癌),。因此認為常規(guī)化療合并中醫(yī)補法效果最好,，或小劑量化疔合并中醫(yī)攻補兼施。
5．肝癌介入治療方 ①六君湯加黃芪：黨參30g,、白術15g,、茯苓15R．陳皮15g、制半夏15g,、黃芪30g,、甘草4．5g。具有益氣健脾,、和胃止嘔的作用,。每日l劑，水煎分2次服,。每周6劑,，服至下次了ACE治療前3天停止，30一40劑為l療程,。程惠華等隨機觀察本方加7ACE 27例和對照組單純了ACE 24例,，結果治療后AFP值下降程度,、腫物縮小程度，觀察組療效均優(yōu)于對照組,；患者治療后癥狀及白細胞下降程度均較對照組為輕,；治療后觀察組患者KPS評分提高20分以上17例占62。9％(17／27),，明顯優(yōu)于對照組的33．3％(8／Q4)(戶<0．01),；而且，治療后觀察組NK細胞活性和淋巴細胞轉(zhuǎn)化率明顯高于對照組(P<0．01),。②補肝軟堅湯 穿山甲,、天冬、炙鱉甲,、石斛各20g,，生牡蠣60g，仙鶴草,、黨參,、半枝蓮、海藻,、陳葫蘆,、靈芝各30g，天龍6g,，三七粉3g(沖服)等,。水煎服，每日 1劑,，連服2個月為l療程,。章永紅等將240例原發(fā)性肝癌隨機分為中藥組、中藥加介入化療組,、介人化療組,。結果中藥組緩解率7．5％、中藥加介入化療組緩解率22．5％,、介入化療組緩解率]2,。5％、中藥與介入化療組比較無顯著差異,，而中藥加介入化療組與介入化療組比較有顯著差異(P<0．05),。而且。在生存質(zhì)量,、生存期方面,，中藥加介入化療組均優(yōu)于單純介入化療組(分別為尸<O．O!、P<O。02),。③介入化療前，以清熱解毒抗癌為主：柴胡9g,、生山梔12g,、生白術12g、郁金12g,、半枝蓮30g,、蛇舌草30g、七葉一枝花30g,、八月札15g,、山豆根5g、生甘草6g,；介人化療后以健脾益氣扶正為主：太子參15g,、生黃芪30g、炒白術12g,、豬茯苓各15g,、姜半夏12g、陳皮12g,、姜竹茹12g,、焦三仙各15g、砂仁9g,、生甘草6g,。水煎服，每日l劑,，分2—3次服,。孫在典等用本方與了ACE結合治療中晚期原發(fā)性肝癌85例，顯效18例,，有效52例,，無效15例，總有效率82．4％,，而且,，治療后腫瘤標志物AFP及CA一50值均較治療前明顯降低(分別為P<O．01，P<0．05),。
6．肝癌并發(fā)癥方 ①活血利水方：丹參10一30g,、赤芍15—30g、三棱,、莪術,、桃仁、地鱉蟲各10g、廣郁金10g,、車前子,、澤瀉、半邊蓮各30g,、茯苓15g,。隨證加減，每日l劑,，水煎分2次服,，可同時輔用利尿劑和其他對癥處理，適用于肝癌晚期合并腹水者,。2l例經(jīng)治后顯效15例,，有效4例。15例腹水消退時間為8—67天,。②竹葉12g,、生石膏(先煎)60g、太子參30g,、淮山藥30g,、法半夏9日,、銀柴胡9R．麥冬15g、甘草6R．大棗10枚,，水煎服，每日1劑,，分2次服,，適用于肝癌發(fā)熱者。③黃
芪30g,、丹參30g、代赭石(先煎)30g,、茯苓15g,、白芍15g,、淮山藥15g、生雞內(nèi)金15g,、法半夏10g、川棟子10g,、炒枳殼10g,、蒼術10g,、白術10g,、旋復花(布包)10g,、延胡索10g、廣郁金10g,、絲瓜絡10g,、皮尾參6g、三七粉(沖服)3g,。水煎服,，每日]劑，分2次服，適用于原發(fā)性肝癌破裂出血術后,。④太子參,、紫草,、仙鶴草,、黃芪各30g,，白術、茯苓各12g，陳皮6g,，白及末(沖服)]Og,，三七粉(沖服)3g,，墨旱蓮18g,。每日1劑,，水煎至200~300ml，分3次服，不能口服改為鼻飼。有健脾益氣,、涼血止血之功，適用于肝癌并發(fā)上消化道出血,。黃智芬用本方結合西藥心得安,、止血劑、補液,、支持療法治療19例,，并與單用西藥治療的14例做對照。結果治療組19例,，顯效6例,，有效9例，無效4例,，總有效率78．93％,；對照組14例,，顯效3例，有效5例,，無效6例,，總有效率57．13％(P<o.05)。止血時間：治療組3h一6天,，平均2,。5天；對照組8h一9天,，平均5天,。而且發(fā)生肝性腦病、肝腎綜合征,、腹膜炎,、肺炎等并發(fā)癥例數(shù)治療組少于對照組(P<0．05)。⑤生大黃15g(后下),、煅牡蠣45g(先煎),、槐花20g、熟附子10g,。加水煎取濃縮液150ml,，每晚睡前直腸高位灌腸，保留2小時以上,，10次為1療程,。西醫(yī)給予對癥、支持療法治療,。具有溫腎泄?jié)?、清解腸毒之功，適用于原發(fā)性肝癌并肝性腦病,。劉毅斌治療63例,，顯效37例(58．7％),、有效19例(30．2％),；無效7例(1 1％)、總有效率88．9％,，治療后血氨明顯下降(P<0．01),。指出盡早用中藥灌腸治療能有效預防肝昏迷，延緩肝癌病情發(fā)展,，使患者獲得較長的生存期,。⑧龍膽瀉肝湯：龍膽草15—20g、梔子10—15g,、黃芩lO一15g,、澤瀉10~20g,、車前子10一15g、木通10—15g,、生地黃10~20g,、當歸10一15g、柴胡6—10g,、甘草5—6g,，隨癥加減，水煎服,，每日1劑,，分2次服用，6天為1療程,。具有清肝瀉火,、解毒利濕之功效，適用于化療栓塞綜合征,、肝區(qū)疼痛,、發(fā)熱、惡心嘔吐等,。黃應杰治療50例,，顯效30例，有效18例,，無效2例,，總有效率為96％。⑦加味茵陳蒿湯：茵陳30g,、梔子15g,、大黃15g、黨參15g,、白術15g,、法半夏12g、石菖蒲18g,、雞骨草25g,，隨證加減。每曰1劑,，煎水200ml,，早晚分服，1周為l療程,。具有清熱利濕退黃之功用,，適用于肝癌栓塞后發(fā)熱。鄧偉民等治療48例，顯效31例,，有效11例,，無效6例，總有效率為87．50％,。
五,、中藥成藥
1．金克槐耳沖劑 金克槐耳，溫開水沖服,，每包20g,，每次1包，每日3次,，30天為1療程,。金克是一種由槐耳子實體中分離出來的槐栓菌經(jīng)固體發(fā)酵制成槐耳菌質(zhì)，主要活性成分為多糖蛋白尸S—T,。其味苦辛平,，無毒，有治風破血,、益力之功效,。金克能非常明顯地同時誘導產(chǎn)生o、丁干擾素,，刺激產(chǎn)生白細胞介素一2等淋巴因子,，增強T細胞、NK細胞,、粒細胞,、單核細胞的毒性活性的產(chǎn)生，具有生物治療腫瘤的功效,，抑瘤率為35％一48％,。戴妙慶報道：用金克槐耳沖劑治療原發(fā)性肝癌100例，結果完全緩解3例,，部分緩解6例,，穩(wěn)定50例，進展41例,，有效率為9％,，穩(wěn)定率為50％。
2．青龍丸 紅參,、黃芪,、黨參,、生地,、枸杞、丹皮、沙參,、鱉甲,、山萸肉、當歸,、丹參,、代赭石、白術,、金銀花,、穿山甲、乳香,、沒藥,、三七、琥珀等,。每包8g,，每次1包，每日3次,，飯后半小時溫開水送服,，連續(xù)服用2個月。陳長懷等以青龍丸治療200例原發(fā)性肝癌,，并與了AE治療70例進行對比觀察,，經(jīng)青龍丸治療后獲完全緩解1例，部分緩解16例,，緩解率8．5％,，穩(wěn)定161例，占80．5％,，臨床癥狀及生存質(zhì)量比了AE組改善明顯,。
3．溶巖膠囊 藏紅花、三七,、白花蛇舌草,、麝香、半邊蓮,、人參,、黃芪、桃仁,、八月札,、莪術、凌霄花,、香附,。每粒含生藥0,。3g，每次服4粒,，每日4次,，2個月為l療程。具有扶正固本,、活血消腫,、軟堅散結功能，適用于中晚期肝癌,。馬國海用溶巖膠囊治療原發(fā)性肝癌34例,，完全緩解2例占5．9％，部分緩解25例占73．5％,，無變化4例占11．8％,；進展3例占8．8％，總有效率為79,。4％,；治療后肝癌平均體積、癥狀,、AFP,、肝功能均有所改善；半年,、1年,、2年生存率分別為83．8％、64％,、9．2％,；KPS評分增加、穩(wěn)定,、下降分別為23．5％,、55．90,6、20,。6％,。
4．壽爾康膠囊 黃芪、黨參,、女貞子,、丹參、水蛭,、白花蛇舌草,、龍葵等。每粒含生藥o．2g,，每次3—5粒,，每日3次,，飯前半小時口服。具有扶正,、活血,、清熱之功效,。楊小秀等用壽爾康膠囊配合介入療法治療惡性腫瘤53例,，其中肝癌22例，結果CR 2例,，PR 17例,，NC 2例，PD 1例,，有效率86．36％,。認為壽爾康膠囊對提高機體免疫功能和縮小瘤體有顯著療效，同時對介入化療有減毒增效作用,，二者結合可明顯提高臨床療效,。 ．
5．扶正消瘤丸 西洋參、三七參,、制鱉甲,、白術+郁金、雞內(nèi)金,、血竭,、蜈蚣、壁虎,、山慈菇,、柘木提取物、制馬錢子,、水蛭,、鼠婦共為細末，泛水為丸,。服1個月為工療程,，休息3—5天后繼續(xù)下 ．一療程。具補氣養(yǎng)陰,、活血化瘀,、軟堅散結、抗癌解毒之功,。李可法等以扶正消瘤丸為主,，配合甲基斑蝥片及超聲引導下瘤內(nèi)注射無水酒精治療原發(fā)性肝癌54例，結果顯效29例占53．7％,，有效21例占38．9％,，無效4例占7．4％,，總有效率92．6％。而且1年生存率達到92．6％：3年生存率達53．7％,，明
顯優(yōu)于單純酒精注射者,。若治療過程中患者出現(xiàn)繼發(fā)感染、腫瘤破裂,、肝衰竭,，消化道出血及惡病質(zhì)者應終止治療，待病情穩(wěn)定后再繼續(xù)應用,。 ．
6．肝復樂片與去甲斑蝥素 肝復樂由黨參,、白術,、鱉甲,、沉香、柴胡,、重樓等20多味中藥組成,，具有疏肝健脾,、化瘀軟堅、解毒抗癌的作用,。去甲斑蝥素是將中藥斑蝥中的有效成分斑蝥素的化學結構去除二甲基后人工合成的化合物,，可干擾、阻斷癌細胞的分裂,，抑制癌細胞DNA的合成,。肝復樂每片0．5g，每次10片,，去甲斑蝥素每次10rag H服,，每日3次，3個月為1療程,。劉安等用兩藥聯(lián)合治療中晚期肝癌45例,，有效率為84。4％,，治療后1年生存率為4工％,，與對照組單用肝復樂和單用去甲斑蝥素治療相比有顯著差異(P<0。05),。
7．喜樹 喜樹性寒,，味苦澀，清熱解毒,，散結消腫,。喜樹堿為廣譜抗癌藥，實驗證明是DNA合成抑制劑,，對S期細胞具有最大的細胞毒性,。喜樹堿片,，每次3片，每日3次,，口服,，工月為1療程。靜脈注射每日10mg,，2--3周為1療程,。喜樹堿混懸液靜注，每日2—10mg,。廣西醫(yī)科大學外科以喜樹堿混懸液于手術前后治療肝癌136例,，1,、5年生存率為71．4％與35．2％。毒副反應為骨髓抑制較重,。
8．葫蘆素 從甜瓜蒂中提取,，性寒、味苦,、有毒,，有破積、瀉水,、退黃之功,，具有較強細胞毒作用。上海第一人民醫(yī)院等6家醫(yī)院用葫蘆素B,、E片,，每次0．4—0．6mg，每Et 3次,，治療肝癌169例,，1年生存率為37％，毒副作用甚少,。
9,。腫節(jié)風 性微寒、味辛苦,，具活血化瘀,、解毒祛風功能。腫節(jié)風內(nèi)含揮發(fā)油,、黃酮苷,、內(nèi)脂等，對癌細胞有抑制作用,。一組報道治療肝癌134例,，有效率為44％,。片劑每次4—6片，每日3次,；注射液每次2—4ml,，每日1次，肌注,，30天為1療程,。 、
10．肝回春丸 由白術,、茵陳,、酒制大黃、地黃,、桃仁,、制馬錢子、青皮,、莪術,、制南星、水蛭,、虻蟲,、干漆組成。每次8—10g,，每日2次,，2個月為1療程，連續(xù)應用2—4療程,。治療原發(fā)性肝癌28例,，完全緩解2例，部分緩解10例,，好轉(zhuǎn)7例,，無效9例；存活3個月,、6個月,、1年、1．5年,、2年分別為26例,、21例、15例,、9例,、5例。
六、中藥介入治療
1．中藥瘤內(nèi)注射
(1)華蟾素 黃雯霞在B超引導下,，經(jīng)皮肝內(nèi)注射華蟾素每次4ml,，每周1次，共3—4次,，同時辨證加服中藥,。
(2)肝復康 由大蒜素、白花蛇舌草,、半枝蓮,、葫蘆素4種藥組成，每支12ml,，含生藥0．15g,。每次用肝復康5—15ml，每周1次,，4次為1療程,，B超引導下肝癌內(nèi)注射。馮曉靈等用中藥肝復康注射液在B超引導下注入肝癌瘤體內(nèi),，每周1次,，共治療15例,。結果腫塊縮小為46．6％(7／15例),，AFP下降為54。5％(6／11例),，其生存時間與絲裂霉素組相似,，瘤體縮小率優(yōu)于絲裂霉素組。其他如張禮賓等用中藥麝香,、冰片,、明礬等加微量甲醛制成無菌注射液，在B超引導下進行肝臟瘤體內(nèi)注射治療晚期肝癌u例,。結果完全緩解(CR)4例,，部分緩解(PR)7例，全部病例生存0．5年以上,，1年生存率為63．7％(7／11),；患者除局部有輕微疼痛外，無其他毒副作用,；其有效率和生存
期與化療對照組相比均有顯著性差異(P<0．01),。田利等用莪術、乳香,、沒藥的蒸餾提取液制成滅菌注射液瘤體內(nèi)注射治療原發(fā)性肝癌24例,，轉(zhuǎn)移性肝癌2例。結果PR為1s例,，有效率為69％,；生存1年以上8例,，2年以上2例；且副作用較無水酒精或5一Fu等瘤體內(nèi)注射輕微,。楊敏一等在B超導向瘤體中心注射去甲斑蝥素(20mg／0~)治療中晚期肝癌41例,，結果瘤體縮小為56％，疼痛明顯減輕為81,。2％,，!年生存率為34。1％,，平均生存11．6個月,，中位生存期為10個月。認為瘤體中心直接注射去
甲斑蝥素比口服療效明顯增強,。也優(yōu)于常用的化療效果,。
2．中藥肝動脈灌注 早在20世紀70年代初，國內(nèi)有入用莪術油注射液,、喜樹堿混懸液肝動脈灌注治療肝癌,，但病例數(shù)很少，療效也不高,。近年來,，陸續(xù)有報道使用嗎特靈、華蟾素,、康萊特,、欖香烯等肝動脈灌注治療肝癌，取得一定療效,。 ,、
(1)復方丹參注射液 含丹參、降香生藥各2g0每支2ml,，每次2—4支(瘀熱型和肝陽化火型用2支,，其余各型用4支)，加10％葡萄糖注射液,，經(jīng)原肝動脈化療的導管注入,，2天1次，2周為1療程,。并按辨證內(nèi)服中藥,。彭正順等對20例化療，介入治療后病情惡化的肝癌患者用復方丹參注射液灌注,，結果其緩解體征,、腫塊縮小、生化指標改善的總有效率為65％，1年生存率為35％,，2年生存率為10％,，明顯優(yōu)于對照組。另外,，饒榮生等采用復方丹參注射液經(jīng)肝動脈灌注治療硬化型原發(fā)性肝癌33例,，療后大部分癥狀及體征消失或減輕，癌腫縮小占66％(22乃3例),，AFP下降達60％以上,，生存1年以上19例，為57,。6％,；2年以上9例，達27．3％,。認為丹參能改善肝臟微循環(huán),，提供肝臟多種有益因子，促進肝臟再生,，提高免疫功能,，因而提高了療效。
(2)植入式藥泵的臨床使用極大方便了中藥從肝動脈灌注治療,。國內(nèi)有人用多種中藥抗癌注射液從泵內(nèi)注入,。田兆侖等從皮下植入式藥泵行肝動脈和門靜脈雙灌注羥基喜樹堿及5一Fu，治療24例晚期肝癌,，結果PR 15例占62．5％,，0．5年生存率為66．7％，1年生存率為25％,，平均生存9．17月。認為植入泵內(nèi)注射藥物可減少藥物的全身毒性反應,，適應癥廣,，患者可以避免反復靜脈穿刺之苦等。程劍華等也在臨床上從植入式泵內(nèi)灌注康萊特,、嗎特靈,、欖香烯等治療肝癌。
3．中藥肝動脈灌注栓塞 20世紀80年代末,，國內(nèi)開始使用中藥加化療藥及碘油等肝動脈灌注栓塞治療肝癌的研究,。自90年代初開始，國內(nèi)陸續(xù)開展了單純中藥介入治療肝癌的研究,，其療效與化療灌注栓塞相似,，但毒副反應明顯減少，取得了令人矚目的成績。
(1)鴉膽子油 常用方法為：碘油10—20ml+鴉膽子油5ml+化療藥乳化,，采用改良Seldinger方法經(jīng)股動脈穿刺將導管送人肝固有動脈后將藥物注入,。一般首次治療后間隔30一40天再進行第2次治療，此后間隔2—3個月1次,，共2—4次,。如陳世曦等使用鴉膽子油、碘油和阿霉素按!：2：!配制成超液化乳劑,，從肝動脈灌注栓塞治療晚期肝癌76例共160人次,，治療后AFP陽性者有20％轉(zhuǎn)陰，1年生存率為44％,，2年生存率18％,。認為鴉膽子油乳具有“雙彈頭”、“雙載體”功能,，其取材方便,，制做簡便。配制成的超液化乳劑是新型長效化療栓塞劑,，對機體免疫力無抑制作用,，適于巨塊型肝癌的治療。于中麟等用鴉膽子乳加順鉑,、碘油及明膠海綿肝動脈灌注栓塞治療肝癌55例,，治療后肝瘤消失4例，瘤體縮小≥50％為19例,，AFI,，下降9例，轉(zhuǎn)陰3例,；1年生存率為53．7％,。認為加用鴉膽子油乳可減輕副反應，延長生存期,。俞進友等采用肝動脈插管先灌注順鉑和阿霉素,，然后將鴉膽子油和絲裂霉素及碘油混合后注入，共治療肝癌40例,，有效率為50％,，AFP下降為75％，其中3例獲二期手術切除,。術中見腫瘤區(qū)域癌細胞全部凝固壞死,。曾曉華用鴉膽子油和碘化油的乳化劑灌注栓塞治療肝癌13例，同時加用明膠海綿,?？稍u價療效的7例平均存活15個月,，最長的存活22個月。其副反應輕微,，沒有化療栓塞所致的惡心嘔吐,、脫發(fā)、血象下降等毒副反應,。
(2)華蟾素 每ml含生藥0．5g,，用華蟾素60mg加生理鹽水100ml稀釋，緩慢注入肝固有動脈或相應的肝左,、右動脈,，然后分別注入5一Fu L．5—2．0g、CI)DP 60一80rag,、ADM 30mg,，MMC 10~20mg則與碘化油10—20ml混合，以碘化油乳劑做栓塞,。周建芳等用此法治療肝癌38例,，并與單純西藥了ACE組32例進行對照觀察，結果提示華蟾素組在增加患者體重,、緩解疼痛,、改善肝功能、促使HB—sag陰轉(zhuǎn)等方面優(yōu)于對照組(尸均<o．01),；而且華蟾素組栓塞后發(fā)熱亦較對照組為輕(P<0．01),。認為華蟾素動脈灌注治療肝癌既可直接殺死腫瘤細胞，激活體內(nèi)免疫系統(tǒng),，又能抑制乙肝病毒復制,，保護肝臟功能，從而加快肝功能恢復,，提高患者對化療的耐受性,，增強抗病能力，提高了患者的生存質(zhì)量,。
(3)欖香烯乳 每次600mg,，根據(jù)病情適當調(diào)節(jié)劑量在400—1000rag／0(，肝動脈灌注后,，栓以碘油與明膠海棉條。治療后觀察1月,，間隔1月酌情再做1次,。肖立森等總結國內(nèi)12家醫(yī)院使用欖香烯乳灌注、并以碘油和明膠海綿栓塞治療原發(fā)性肝癌71例,。結果CR 2例,，PR 38例,，有效率為56．3％，AFP下降率為50．94％(27／53例),。毒副反應主要有發(fā)熱,、疼痛、消化道反應,。其肝臟毒性與化療灌注栓塞無明顯差異,，但在消化道、血象,、腎毒性等方面明顯輕微,，優(yōu)于化療藥灌注栓塞。
(4)消癌平 由烏骨藤制成,。每次200—300ml,，緩慢注入肝動脈，3—4周后重復插管治療1次,。范忠澤等治療29例晚期肝癌,，結果：原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌患者的癥狀、體征的好轉(zhuǎn)率分別達到86．05％和73．53％,。AFP滴度有不同程度的下降,，患者的生活狀態(tài)評分有明顯改善，生存質(zhì)量有所提高,。毒副反應很少發(fā)生,，僅有輕度發(fā)熱、關節(jié)疼痛和消化道反應,，無肝腎功能及造血功能的損傷,、骨髓抑制等毒副反應。明顯優(yōu)于ADM,、DDP,、MMC等化療藥物介入治療。認為消癌平是一種低毒性,、有效的介入制劑,，尤其適用于晚期肝癌的治療。
(5)莪術油 莪術油1--3rot加碘油灌注,，可使用少量明膠海綿栓塞,，1個月1次，同時辨證施治服用中藥,。程劍華等治療25例,，治療后CR l例，PR 9例,，MR 9例,，NC 2例,，PD 4例，有效率CR+PR為40％,，瘤體縮小率為76％,，平均較治療前縮小24％，AFP有效率55．6％,，其療效和化療栓塞相似,。但中藥介入治療對肝功能有明顯改善作用，Al／r有效率92．3％,，AST有效率75％,，療后沒有出現(xiàn)明顯肝硬化。半年生存率63．2％(12／19),，1年生存率50％(6／12),。認為對伴有肝硬化、肝功能不良的晚期肝癌患者能提高療效,，改善生存質(zhì)量,，延長生存期。此外,，韓銘鈞等使用莪術油,、鴉膽子油和碘油肝動脈灌注栓塞治療巨塊型肝癌40例，多數(shù)病例同時用明膠海綿,?；颊吣[瘤平均直徑為12cm。治療后腫瘤縮小33例(82％),，PR為16例(40％),；術前肝功能C級6例中，術后有3例轉(zhuǎn)為B級,，8例由B級轉(zhuǎn)為A級,。治療后o．5年生存率為95％，1年生存率為82,，4％(14／17例),。認為用中藥油性制劑肝動脈灌注栓塞治療肝癌的療效高于常用的化療藥灌注栓塞。中藥的抗癌,、低毒以及對肝功能的保護作用是取得滿意療效的關鍵,。劉鐵夫等應用中藥莪術油乳肝動脈灌注合化療栓塞治療原發(fā)性肝癌，劉炳環(huán)等使用莪術油合化療藥肝動脈灌注栓塞治療原發(fā)性肝癌均取得了較好的療效,。
(6)羥基喜樹堿合斑蝥素 羥基喜樹堿16--30mg,，斑蝥素2，O一2．5rag,，DDP60—100mg,，40％碘化油10--40ml，o,。干擾素250—300萬U,，u．一2 1—5萬U及明膠海綿微粒。于志堅等使用羥基喜樹堿,、斑蝥素,、順鉑和碘油混合經(jīng)肝動脈灌注栓塞，合并脾動脈灌注干擾素和白細胞介素2治療肝癌48例,，有效率為54．2％,，術后無血尿及血象下降，取得了優(yōu)于順鉑,、阿霉素及絲裂霉素等化療藥灌注的效果,。
(7)白及粉 用粒徑200--500um的白及粉0．3g，加入76％泛影葡胺5ml,，混勻后緩慢注入肝動脈內(nèi)行中央性栓塞,，用量為2—5ml。馮敢生等系統(tǒng)研究白及和明膠海綿栓塞治療肝癌的作用和效果,。白及組56例,，明膠組50例，兩組灌注藥物均為阿霉素和卡鉑,，外周栓塞劑為碘化油和絲裂霉素,。治療結果表明，白及栓塞后的血管再通率,、腫瘤平均縮小率以及1,、2、3年生存率均明顯優(yōu)于對照組(P<0．0]),。栓塞后肝區(qū)疼痛,、發(fā)熱、肝功能損害均較對照組重,，但無顯著性差異,。認為中藥白及粉具有永久栓塞的效果，并可有效阻止側(cè)支血供的建立,，在療效上較明膠海綿有明顯優(yōu)勢,。之后，他們進一步研究,，從白及中提取制備白及膠栓塞劑,，肝動脈栓塞治療肝癌17例，CR+PR占70．6％,，副作用明顯減輕,，多項觀察指標表明白及膠組優(yōu)于碘油對照組(P<0．05或0．01),。認為白及膠是集“載體、導體,、栓塞,、緩釋和自身抗腫瘤”作用于一體的較理想的外周性血管栓塞劑。
七,、針灸及其他治法
1．針灸 針灸治療肝癌報道不多,，常配合中醫(yī)辨證治療，以提高機體免疫功能,，增強抗病能力,，并可鎮(zhèn)痛，故主要用于治療肝癌痛,。常用處方如下：
(1)針刺 章門,、期門、肝俞,、內(nèi)關,、公孫。若疼痛加外關,、足三里,、支溝、陽陵泉,；若呃逆加膈俞,、內(nèi)關；若腹水加氣海,、三陰交,、水道、陰陵泉,；若上消化道出血加尺澤,、列缺、曲澤,、合谷,；若肝昏迷加少商、涌泉,、人中,、十宣、太溪,。早期以針刺為主,；晚期以艾灸為主。針刺以平補平瀉法，得氣后提插捻轉(zhuǎn),，留針15-20分鐘,；疼痛者可留針20一30分鐘，每隔5—10分鐘行針1次,。每日1次,，10一15天為]療程，休息3-5天,，再開始另一療程。
(2)穴位注射 常配合針灸,、中藥治療,。選肝俞、內(nèi)關,、外關,、公孫、足三里,，用白蛇六味散(白黃,、蛇莓、龍葵,、丹參,、當歸、郁金,、)或鴉膽子,，或蟾蜍，或川芎,，或龍葵,，或腫節(jié)風，或胎盤注射液等,，每次1—2穴,，每穴0．5ml，隔日1次,。若上消化道出血,，可用仙鶴草注射液或VitK，注入雙曲
池,、下巨虛各穴,；若疼痛用白屈萊，或延胡索,，或蟾蜍,，或川芎，或當歸注射液穴位注射。
2,。外治 ,、
(1)制乳香30g、制沒藥30g,、密陀僧30g,、干蟾皮30g、龍膽草15g,、鉛丹15g,、冰片15g、公丁香15g,、雄黃15g,、細辛15g、煅寒水石60g,、生南星20g,、大黃50g、姜黃50g,。上藥共研細末,，．和勻。用時取適量藥粉調(diào)入凡士林內(nèi),，貼敷腫塊部位,，隔日1換。適用于中晚期肝癌,。
(2)甘遂1．5g,，麝香O。5g,。上藥搗爛貼于肚臍,，每日1次，適用于原發(fā)性肝癌腹水者,。
(3)蟾酥消腫膏 主要成分有蟾酥,、細辛、川烏,、七葉一枝花,、紅花、冰片等,。上海中醫(yī)學院龍華醫(yī)院用于晚期肝癌187例,，敷用后10~30分鐘起效，鎮(zhèn)痛時間3—6小時,，有效率為91．4％,。
(4)肝癌止痛散 麝香1．5g、冰片10g、三七20g,、延胡索20g,、乳香(焙黃)30g、沒藥(焙黃)30g,、三棱30g,、莪術30g。研末混勻,，用時加少量酒精或甘油調(diào)成糊狀,，涂敷在肝區(qū)或肝腫塊的痛點處，用紗布蓋好,，每天更換2次,，10天為l療程。,；
八、西醫(yī)治療
1．外科治療 外科切除依然是肝癌各種治療方法中遠期療效最好,、最有治愈前景的方法,，肝切除術式的選擇應根據(jù)病人全身情況、肝硬化程度,、腫瘤大小和部位而定,。由于肝硬化患者常不能耐受巨量肝切除術，因此,，傳統(tǒng)的規(guī)則性肝切除受到限制,。目前，肝癌的手術切除原則是：①對臨床肝癌或大肝癌,，如患者全身情況和肝功能代償良好,，又無肝硬化者，規(guī)則性肝切除仍為主要術式,；②對合并肝硬化的亞臨床肝癌或小肝癌,，局部切除，包括楔形切除,、部分肝切除,、癌結節(jié)剜出術等成為主要切除術式：③對腫瘤包膜完整者，傾向于局部切除,；對腫瘤包膜不完整者,，多考慮較為廣泛的切除；④從部位來說,，對左側(cè)肝癌,，以力求根治為原則，盡可能選用規(guī)則性半肝切除或左三葉切除。右側(cè)肝癌一般做部分肝切除,，不強求右半肝切除,。位于中肝葉或肝門區(qū)腫瘤，在有肝硬化的情況下,，可考慮改良的中肝葉切除術,。小肝癌切除療效最好，5年生存率63．8％,，10年生存率46．8％,，不能切除肝癌縮小后切除獲得60。8％5年生存率,；可切除大肝癌根治術后5年生存率為40％,。
2．冷凍治療 冷凍治療肝癌的主要適應癥是：合并嚴重肝硬化，不能耐受手術切除者,，如為小肝癌則可望根治,；主瘤切除后，余肝或切緣有殘癌者,；復發(fā)性肝癌,，因余肝不多，切除后可能失代償者,；個別病例,，冷凍治療做為綜合治療的第1步手術，待腫瘤縮小后做二期切除,。對肝功能明顯損害,，已有明顯黃疸、腹水,、遠處轉(zhuǎn)移者,；或合并其他臟器嚴重病變；或全身情況差,，惡病質(zhì)者,；不能耐受手術探查者，均是冷凍治療的禁忌癥,。冷凍方法為剖腹顯露肝癌,，對位于表淺的腫瘤采用冷凍頭接觸冷凍，對位于深部的腫瘤可在B超監(jiān)測下插入貫穿冷凍,。以液氮做為冷凍劑,，冷凍溫度在一80一一180"(2之間，單次冷凍一般為15分鐘,，對癌塊較大者采用分區(qū)重復冷凍,，務使冷凍區(qū)覆蓋全部癌塊,。
3．高功率激光治療 激光能切割和汽化腫瘤組織，原理是其對生物組織具有熱,、壓,、光和電磁場效應，從而使蛋白質(zhì)變性,、分解,、凝固壞死或汽化、炭化等,，達到有選擇地破壞腫瘤組織之目的,。目前主要用連續(xù)波高功率二氧化碳氣體激光器和摻釹億鋁石榴石(Nd：YAG)固體激光器或Nd：YA(；激光刀,。最近還有用B超引導下經(jīng)皮穿刺將激光纖維插入瘤體內(nèi)治療肝癌,，與前兩者比較，其優(yōu)點是所需功率低,、勿須剖腹,、可反復多次治療、安全簡便,，效果優(yōu)于瘤內(nèi)注射乙醇,。
4。微波治療 其原理是生物組織被微波照射后,，導致組織細胞內(nèi)的極性分子發(fā)生高速振蕩，相鄰分子頻頻摩擦產(chǎn)生熱能,，從而使組織凝固,、壞死；可選擇性地破壞腫瘤,。方法是剖腹暴露患肝,，將微波針插入瘤體內(nèi)，每針間距!Cln,，使之形成一條熱凝固帶,，通常每根針每次5()一100W，持續(xù)20—40秒C／然后用電刀或手術刀沿凝固帶縱線逐層切開肝實質(zhì),，切除肝葉,。亦有B超引導下經(jīng)皮穿刺插入微波針治療不能切除的肝癌，不用剖腹,，安全簡便,，擴大了微波在肝癌治療中的應用范圍。
5．經(jīng)手術肝血管結扎與插管
(!)肝動脈結扎(HAL) 肝癌血供主要來源于肝動脈系統(tǒng),，HAL能使肝癌血流減少90％一95％,，而正常肝實質(zhì)僅減少35％,，從而導致肝癌壞死、縮小,。但由于側(cè)支循環(huán)常在HAL術后4—6周過早建立,，殘余的癌細胞又獲血供而繼續(xù)生長，因而療效是暫時的,，罕見有長期生存者,。
(2)肝動脈插管(HAI) 經(jīng)肝動脈插管灌注抗癌藥，能高濃度,、大劑量,、低毒性、有選擇和持續(xù)定量地進入腫瘤組織,，從而提高抗癌效果,。其適應癥較廣，對不能切除肝癌,，做為肝切除準備,，或肝癌切除后余肝有殘癌者，或腫瘤切除后為預防復發(fā)均可做HAI,，只要病人肝功能無明顯損害或無惡液質(zhì),。HAl療效優(yōu)于臥L。
(3)肝動脈插管合并結扎,。H／＼L合并HAⅡ療效優(yōu)于單用臥L或HAl,。如HAL+HAⅡ+綜合治療則為部分不能切除肝癌患者提供了延長生命甚或病灶切除的希望。 ． ．
6．肝移植 肝移植術已步出臨床試用階段成為治療肝癌的一種常規(guī)有效的方法+使預后改觀,，5年存活率已有明顯提高,，少數(shù)病例有達到根治的可能。原則上不播散的肝惡性腫瘤,，經(jīng)現(xiàn)有的所有療法不能治愈,，預計在短期內(nèi)無法避免死亡者，均是肝移植的適應癥,。臨床上應該盡量選擇小肝癌,，或臨床分期早的肝癌，以及生物特性較好的肝癌如纖維板層肝癌以及結合術前,、術中,、術后化療的肝癌做肝移植。
7．經(jīng)肝血管介入治療 這是近年來迅速發(fā)展的肝癌局部治療方法之一,，是不宜手術治療肝癌的最好方法,，能明顯改善病人臨床癥狀，延長生存時間,。一些病人腫瘤縮小可獲得二期切除治療的機會,，少數(shù)病人可達到治愈,。其機制是將供應腫瘤的肝動脈支栓塞，即可導致腫瘤結節(jié)大部壞死,，如同時栓塞門靜脈,，阻斷癌周門脈供血則有協(xié)同治療作用。栓塞途徑：①經(jīng)皮股動脈栓塞(7AE),；②經(jīng)皮肝穿刺門靜脈插管(PVE)或手術經(jīng)回結腸靜脈插管進入肝內(nèi)門靜脈支內(nèi)則更安全可靠,。栓塞劑常采用碘化油、明膠海綿微球及碎塊,。
8,。超聲導引下瘤內(nèi)注射無水酒精 其原理是無水酒精對人體組織、細胞產(chǎn)生蛋白質(zhì)凝固,、脫水以及血管內(nèi)血栓形成三大作用,，從而減少癌腫的血供，促使癌細胞死亡,。無水酒精注射治療以因為合并其他情況不能手術的<3cm的單個癌結節(jié)效果最好,，而對>5cm的多發(fā)性癌結節(jié)，僅能起姑息治療作用,。亦可用于轉(zhuǎn)移性肝癌中,。一般小肝癌每次注入量2—5ml，大肝癌每次注入30ml以下,，最多不超過50ml／'~,。通常每周注射2—3次為1療程。
9．放射治療 肝癌有一定的放射敏感性,，其敏感度相當于低分化鱗癌,。放射治療對癌腫的控制、癥狀的改善(如60％一80％的患者肝痛可緩解,，緩解時間達6—8月)、生存率的提高均有價值,，與其他方法綜合治療可進一步使肝癌的預后改觀,。腹水、黃疸未能控制,，肝功能恢復正常前及肝癌合并嚴重并發(fā)癥為放射治療的禁忌癥,。局限照射僅適用于不大的癌腫，如放射野超過12cm X 12cm,，副作用就增大,，因此一般只適用于癌灶僅10cm x 10cm大小者。對較大的癌灶或多處癌灶,，可采用移動條野放射,。
局限野每次每野照射2．5二3(如,。一般每周照射5天，每天照射1次,，腫瘤總量或肝中平面量達25(,；y以上。還可采用放射性核素進行內(nèi)放射治療,，現(xiàn)多用植入性動脈泵,，在泵內(nèi)注入核素。
10,。導向治療 即借助高度特異的親腫瘤物質(zhì)做為載體,，以有細胞毒作用的物質(zhì)，如放射性核素,、化療藥物,、毒素等做為彈頭，依靠載體的特異性和對腫瘤的親和力將彈頭物質(zhì)盡量集中于腫瘤細胞,，發(fā)揮穩(wěn)定的殺傷作用,，而對宿主毒害甚小的治療方法。肝癌的導向治療常以AFP,酸性鐵蛋白,、CEA,、。．一AT和凝集素做為腫瘤標記物,，以抗AFP單抗或多抗,、抗鐵蛋白抗體、抗人肝癌細胞株單抗等做為載體,，以放射性核素和化療藥物做為彈頭,。肝癌導向治療可使腫瘤緩解以及腫瘤縮小后獲：二期切除，降低
肝癌患者的AFP值,，并使3年,、5年生存率明顯提高。免疫治療 肝癌的免疫治療以前曾先后試用肝癌瘤苗,、胚肝細胞,、卡介苗、短小棒狀桿菌,、胸腺素,、轉(zhuǎn)移因子、免疫核糖核酸,、左旋咪唑等,，但單獨應用大多未獲顯著療效，而白介素一2,、干擾素,、腫瘤壞死因子,、LAK細胞、單克隆抗體及其交聯(lián)物,、誘導分化劑及肝癌的基因治療仍在研究探索中,。一般認為，肝癌的免疫治療宜用于根治術后或放疔,、化療間歇期的輔助治療,，以期有助于預防復發(fā)或延長生存期。
12．化學治療 肝癌由于大多合并肝硬化,，病人對化療的耐受性差,，療效常令人失望。然而,，肝癌能做手術切除的機會較少,，對放療亦多不敏感，故多數(shù)病例仍有賴于化療等藥物療法,。 ．
(1)全身化療 包括靜脈,、肌肉注射與口服等；肝癌的化療緩解率很低,，常用方案有：①MUF7方案：MMC 4mg／m2,，靜脈注射，每周1次,；UPT 4片,，．口服，每日3次,。6周為!療程,。②MAF方案：MMC 8mg／m2，靜脈注射,，第]天,；ADM 30mg／m2，靜脈注射,。第7天,；5一Fu 500mg／m2，靜脈滴注,，第!一8天。每3周為1周期,，3周期為!療程,。③MeF方案：Me—CCNU 150rag／m2，口服,，第l天,；5．Fu 325mgA／，靜脈滴注,，第＼一5天,，第36—40天，10周為!周期,，可重復使用,。
(2)肝動脈內(nèi)化療灌注 經(jīng)皮股動脈穿刺插管至肝動脈灌注化療： 目前多與栓塞治療合用(十ACE)，即化療栓塞,，甚至被認為是非手術療法中的首選方案,，療效明顯優(yōu)于全身化療。每月1次,。術中肝動脈植管：皮下埋置化療藥泵,，術后間斷化療，可每周1—2次,。目前多與肝動脈結扎同時進行,，療效更好。
常用化療方案：ADM 10mg+CBIX,；A 100rag+MMC 4mg+5一FU 100rag,。
(3)化療藥物瘤內(nèi)注射 對不能切除的肝癌，可在術中或在體外B超引導下行瘤內(nèi)化療藥物注射,。常用ADM,、MMC等藥物。
(4)導向化療 導向化療選擇性強,，能選擇性殺傷腫瘤細胞,，但目前療效尚不能令人滿意?？捎肁DM,、MMC、PDD,、5一Fu等與AFP抗體聯(lián)合治療,。 ．
九、中西醫(yī)結合治療
肝癌早期手術后的5年生存率可達50％以上,，但臨床上仍以中晚期病人居多,，能進行手術切除的患者仍是極少數(shù)，約為5％一]O％,，而且早期肝癌手術切除后的轉(zhuǎn)移,、復發(fā)率甚高；對于不能切除的肝癌近年來應用最多的是肝動脈化療栓塞或放療使腫瘤縮小，然后再爭取二期切除,，故放,、化療在肝癌的治療中仍占有一定的地位，但是這些療法在殺傷癌細胞的同時,，也對人體產(chǎn)生不同程度的毒副作用,，損傷肝組織或其他組織，影響治療的順利完成及遠期療效,，況且肝癌對放化療的敏感性亦不是很高,。目
前，中西醫(yī)結合治療取得了很大進展,，據(jù)有關統(tǒng)計,，中西醫(yī)結合組(放療、化療+中藥)的療程完成率在70％一90％之間,，而單純放化療組的療程完成率為50％一70％,，兩組比較有統(tǒng)計學差異，而中西醫(yī)結合組的放化療副反應也明顯輕于單純放化療組,，生命質(zhì)量亦以中西醫(yī)結合組為優(yōu),。因此，中醫(yī)藥治療有計劃地與手術,、放療,、化療相結合，可明顯減少不良反應,，較JlO~,N地完成療程,，提高遠期療效。
1．中醫(yī)藥與手術治療結合 手術切除能迅速降低腫瘤負荷,，僅適用于早期或部分中期患者,。肝癌患者80％以上合并肝硬化，手術創(chuàng)傷則加重了肝損害,，使肝癌術后并發(fā)癥高居不下,，直接影響著根治性切除的質(zhì)和量，故術后復發(fā)轉(zhuǎn)移甚多,，亦影響了患者的術后恢復及其他治療方法的實施,。中醫(yī)藥與手術綜合治療，包括圍手術期的中醫(yī)藥治療大有可為,，可改善肝功能及患者全身情況,，增強機體應激能力，為手術切除做準備,；并可促進機體的恢復,，改善或減輕手術后的某些不良反應,，為放化療創(chuàng)造良好
條件。而且手術恢復后長期應用中醫(yī)藥治療,，、還能改善機體免疫狀況,，減少復發(fā)和轉(zhuǎn)移,，提高遠期療效。
如術前應用參芪注射液能提高巨噬細胞的吞噬能力,，增加患者末梢血中酯酶含量高的T細胞數(shù)及T細胞總數(shù),，增強細胞免疫能力。有報道肝癌患者術前應用喜樹堿混懸劑靜脈注射,，手術切除率提高到50．4％,，!年生存率達7()．3％，提示喜樹堿混懸劑有利于瘤體縮小,，提高手術切除率,。王聲球?qū)?4例肝硬化門靜脈高壓患者術前除用保肝利尿藥外，還根據(jù)不同辨證分型于手術前后進行中醫(yī)治療,。結果顯示,，原來肝功能Child分級(：級8例中2例轉(zhuǎn)為A級，5例轉(zhuǎn)為B級,，,。1例仍為C級；原Child B級患者
6例均轉(zhuǎn)為A級,。并認為中藥作用為：促進門靜脈循環(huán),，清除腸道水腫，增強肝內(nèi)形成凝血酶原的能力,；減少因長期使用西藥利尿劑引起的氮質(zhì)血癥,、低鈉血癥、低鉀血癥及誘發(fā)肝性腦病的副作用,；減少膽汁瘀積,；增強全身抵抗力，與抗生素合用能明顯增強抗菌能力,，減輕抗生素的副反應,。亦有人根據(jù)患者術后的虛實狀態(tài)，分別施予六君子湯或通腑沖劑(由太子參,、厚樸,、枳殼、廣木香,、姜半夏,、白芍、防風、黃芪,、萊菔子,、生大黃等組成)，認為前方可促使胃腸功能恢復,，增進食欲和精神體力,；而后方
可增強腸道順行性蠕動力，加速術后患者排氣,、排便,。 ，
2．中醫(yī)藥與放射治療結合 除了手術切除外,，其他姑息療法很難使肝癌患者獲得長期生存的機會,。放療只適用于病灶局限，并對放射線敏感的腫瘤,，有很大的局限性,，而且由于部分腫瘤細胞，特別是乏氧細胞對放射線不敏感,，以及射線對正常組織造成的損傷,，從而影響放療效果。某些中藥能增加放射敏感性,、防治放射毒副反應,，并具有提高骨髓造血功能及機體免疫功能的作用，從而可以提高放疔的療效,，為肝癌患者長期生存開辟了一條新的道路,。
在大白鼠Walker抑瘤實驗中，田三七加照射組的腫瘤抑制率明顯高于單純照射組,，臨床觀察結果相同,，表明田三七可能對電離輻射的滅癌效應起增強作用。川紅注射液減少了原發(fā)灶消失所需的放射劑量,，有一定的增敏作用,，可能與川芎、紅花具擴張血管,、增加血流量,、降低血管阻力作用有關。血流量的增加川芎為143％,，紅花為142％,；血管阻力減低值，川芎為59．o％,，紅花為45．6％,。說明活血化瘀類藥物的作用在于改善微循環(huán),，增加血流量，加快血流速度,，破壞腫瘤組織周圍和內(nèi)部纖維蛋白的聚集,，從而改善乏氧細胞的乏氧狀態(tài)，增加放射敏感性,。實驗還證實,，放射與健脾理氣藥同用對裸小鼠人體肝癌抑制率最高，對癌細胞對數(shù)殺滅率也最大,，小鼠生存期最長。健脾理氣中藥還可糾正荷瘤小鼠的高血粘狀態(tài),，而且發(fā)現(xiàn)放射和四君子湯作用于不同的癌細胞周期,。
臨床上，于爾辛等采用放射治療和以四君子湯為主的中藥綜合療法治療228例中期大肝癌患者,，5年生存率為42．97％,，中位生存期為53．4個月，其療效與肝癌切除相似,。而放疔與非四君子湯類的綜合治療5年生存率為14．48％,，中位生存期僅¨．]個月，兩組差異十分顯著,，提示四君子湯加減對放射治療肝癌有增敏作用,。鄭氏等進而觀察!()例巨大肝癌患者，術前放療加健脾理氣中藥枳實消痞湯,、香砂六君子湯或肝復樂治療,，結果腫瘤最大徑由!l一15cm縮小為6—8cm，隨后進行了二步切除術,，無手術死亡者,，未見術后嚴重并發(fā)癥。肝切除術后6個月肝癌復發(fā)死亡2例,，生存1年8例,，3年5例，5年3例,，7年2例,，10年]例，遠期效果良好,。認為健脾理氣中藥配合放療叮減輕放療的副作用,，改善肝功能，提高免疫功能,，有抑癌,、放射增敏作用,，并可提高肝臟的放射耐受量，確能增加療效,。黃氏報道28例生存!O年以上的肝癌患者,，其中有3例是經(jīng)剖腹探查證實肝癌無法切除，術后用“,，(＼,，放療,，同時應用中藥枳實消痞湯加減治療,，并H有I例已生存了l了年仍健在。中藥加放療治療肝癌切除術后殘留或復發(fā)也有一定療效,，如林氏等應用中藥或中藥結合放化療治療1 10例,，結果I、3,、5年生存率分別為70．78％,、33．82％、16％,，中藥治療原則健脾扶正,、防止毒副反應為主，方用四君子湯,、香砂六君子湯加減,。
3．中醫(yī)藥與化療結合 化療在中晚期肝癌治療中占有較重要的地位，但一般認為,，目前各種化疔藥物全身應用對肝癌療效不佳,，而玨肝癌患者對化療的耐受性較差，?？梢饑乐氐亩靖弊饔?。中醫(yī)藥與化療聯(lián)合應用，可以提高療效,，消除化療期間常有的消化道不良反應和血象的異常變化,；化療間隙應用中藥叮改善患者體質(zhì)，為下一次化療奠定基礎,；化療后應用中藥可鞏固療效,，延長患者生存期。
實驗表明,，中醫(yī)藥對化療藥物有增效作用,。化療加中藥對小鼠的HAC腫瘤較之單純化療和單純中藥組有更好的腫瘤控制效果,，且可使免疫活性細胞如NK細胞恢復正常,，小鼠的體重亦有增加,。其他如茯苓提取物與環(huán)磷酰胺同用，對動物腫瘤的抑制率較單用環(huán)磷酰胺明顯增高,，具有明顯的增效作用,。羥基喜樹堿與活血復方、海藻酸鈉,、丹參等組成治療方案,，對小鼠艾氏腹水癌較單用有較明顯的抑瘤作用。六味注射液(白英,、龍葵,、蛇莓、丹參,、當歸,、郁金)叮明顯增強環(huán)磷酰胺對動物腫瘤的療效。健脾益腎沖劑(黨參,、廣]術、枸杞廣,、女貞子,、菟絲子、破故紙等組成)勺環(huán)磷酰胺合用可增加療效,，單用為26．8‘N),，合用為51．20／,，(／,，<0．05),；增加對癌細胞轉(zhuǎn)移的抑制作用，淋巴結轉(zhuǎn)移率合用組為25％,，對照組為55％(／’<0．05),；減少環(huán)磷酰胺的毒性，環(huán)磷酰胺用量為4mg寸,，小鼠死亡率50％,，加中藥組12．5％(／，<0．05)．中約還能減輕化疔毒副作用,，如升血湯(生黃芪,、太子參、白術,、茯苓,、雞血藤、女貞子,、枸杞子,、菟絲子等)能減輕化疔所引起的消化道反應,，改善體質(zhì)，保護和增強患者免疫功能,，特別是正王噬細胞的吞噬活性,，提高輔助性丁細胞的比值，提高NK細胞的結合和殺傷活性,，防治化疔藥引起的白細胞及血小板減少癥,，增強腎上腺皮質(zhì)功能，改善脾虛腫瘤病人的小腸吸收功能,，調(diào)節(jié)胃腸排空運動,，降低脾虛腫瘤病人唾液中slgA含量等。
胡濱等采用健脾理氣方法為主合并阿霉素治療16例晚期肝癌,，結果完全緩解2例,，部分緩解3例，穩(wěn)定8例,，惡化3例,，緩解率為31．1％；治療后生存期最短3個月,，最長3年,，0．5、1,、2年生存率分別為81．2‘H),、50％、12．5％,，中位生存期為]2．6個月．郁存仁認為,，中西醫(yī)結合是提高肝癌療效的重途徑，對Ⅱ期肝癌,，中藥的療效較化療為優(yōu),。例如噻替派、5一Fu,、AT素治療后患者1年生存率分別為8．9％,、9．9％和7．!％；喜樹堿治療后患者1年生存率為13．6％,；而中藥治療后患者1年生存率為
38．7％,；中藥加小劑量化療(5一F。)患者1年生存率為45．6％,；未經(jīng)治療的Ⅱ期肝癌患者1年生存率僅為2％,。以中位生存期比較，5一Fu為1．5個月,，ADM為3—8個月,，未經(jīng)治療者3個月,，中藥治療者10個月。雷氏等用AT素合并中藥治療324例Ⅱ,、Ⅲ期肝癌患者,，結果顯示，此療法可以延長生存期,，使癌灶縮小或者消失,，并有提高機體免疫能力及明顯的止痛作用。上述觀察表明,，在化療同時輔以中藥治療十分必要,，中藥配合適宜的化療是治療肝癌的有效方法之一。
4．中醫(yī)藥與免疫治療 肝癌患者免疫功能低下已被多方證實,，肝癌的生物治療也方興未艾,。近年的研究結果表明，中藥本身具有提高免疫功能的作用,，而且符合現(xiàn)代生物療法的原則和要求,，中藥與免疫治療結合，可能提高其效果,，為肝癌的中西醫(yī)結合治療開辟了一條前景廣闊的道路,。
近年一些實驗提示，中藥黃芪,、小柴胡湯之類有增強I．AK細胞活性的作用。樊永平等報道,，健脾金丹(主要由黨參,、白術、柴胡,、枳實,、白芍、甘草,、五味子等組成)有明顯的免疫增強作用,，表現(xiàn)在腹腔巨噬細胞吞噬能力、IL一1和IL一2活性明顯增強,，并對環(huán)磷酰胺所致免疫抑制小鼠的上述指標及體重,、胸腺和脾指數(shù)均有顯著的恢復。趙氏等報道生脈散加黃芪能明顯提高LAK細胞的抗腫瘤活性,。陳凱等證實扶正抗癌液(由西洋參,、刺五加、天冬,、蟾酥,、土貝母等組成)對移植瘤S．H()小鼠NK細胞和lL 2活性有明顯促進作用,，并能促進T淋巴細胞轉(zhuǎn)化，促進腹腔巨噬細胞吞噬功能,，增加脾臟和胸腺的重量,。
5．中醫(yī)藥與介入治療 目前，介入治療被公認為是中晚期肝癌最有效的姑息療法,，已取代放射治療成為不能切除肝癌的首選療法,，為爭取縮小腫瘤，二期切除肝癌提供了重要手段,。但TACE等雖有效卻損肝,，治療后可致肝硬化加重，肝功能損害,，而且有約25．8％一50．9％合并栓塞后綜合征,，出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛,、腹脹,、惡心嘔吐等。由于常選用碘油加化療藥模式,，亦不可避免化療毒性反應,。局部治療也已成為實體瘤治療中發(fā)展較快的一個領域，瘤內(nèi)無水酒精注射或化療藥注射主要適用于不能切除的小
肝癌,，但過量則易發(fā)生酒精中毒或化療毒性反應,，使用劑量受限制而影響其療效。采用中藥制劑注入肝癌內(nèi)或經(jīng)肝動脈灌注,、栓塞,，既能發(fā)揮治療效應，又可避免或減輕上述毒副反應,，因而擴大了治療肝癌的適應癥,，其療效和西醫(yī)．FACE相似，有的還優(yōu)于‘FACE,。故中藥介入治療具有巨大的優(yōu)越性和廣闊的發(fā)展前景,。
馮敢生等1985年首先報道使用中藥白及粉做為血管栓塞劑進行腎動脈栓塞實驗研究，證明白及是較好的血管栓塞劑,，其栓塞完全,，能均勻栓塞動脈主干及外周分支，并有止血和抗腫瘤作用．,，之后：他們繼續(xù)使用白及粉進行肝動脈栓塞,，實驗表明白及粉可栓塞肝動脈治療肝癌。鄭傳勝等在用白及栓塞肝動脈的基礎上，用白及膠栓塞豬肝動脈,，其主要栓塞末梢小血管,，四周大部分血管無再通，病理檢查肝臟有水變性,，未見壞死及炎細胞浸潤,。認為白及膠是較理想的中效外周性血管栓塞劑。劉莉等應用自動化圖像分析技術對裸鼠人肝癌局部注射抗癌中藥制劑(肝康寧,、華蟾素組)治療的肝癌細胞核DNA含量進行定量測定,，結果表明：經(jīng)局部治療后的DNA相對含水量均下降(由22．57降到16．13、15．86),，與對照組間有顯著性差異(P<0．01),；病理組織學改變?yōu)榘┙M織壞死，纖維組織增生及炎細胞浸潤,。馮曉靈等用大蒜素,、白花蛇舌草、半枝蓮,、葫蘆素制成的肝復康注射液對小鼠肝癌進行瘤體內(nèi)注射,，結果可見癌組織大片壞死，顯示多量纖維組織增生,，并有淋巴細胞,、漿細胞浸潤；瘤體變化及AFI,，降低與對照組比較有顯著性差異(P<0．01),，療效和絲裂霉素相似。
近幾年來,，國內(nèi)對中藥微球進行了實驗研究,，已進行了華蟾酥精微球、羥基喜樹堿微球和莪術醇微球的研制和動物實驗,。范健等用華蟾酥精球栓塞大鼠肝動脈,，結果表明：藥物微球栓塞肝動脈的同時,，可在肝內(nèi)逐步釋放華蟾酥精,，使局部保持較高的藥物濃度，提高治療效果,，降低毒副作用,。董生等用羥基喜樹堿明膠微球從肝動脈灌注栓塞治療大鼠移植性肝癌，并與肝動脈注射生理鹽水,、羥基喜樹堿,、空白明膠微球者比較。結果表明：羥基喜樹堿明膠微球治療大鼠肝癌的療效明顯高于羥基喜樹堿單純灌注和空白微球單純栓塞，治療后可見腫瘤壞死更廣泛,、更徹底,，且動物生存期明顯延長，與對照組比較有顯著性差異(P<0．01),。
十,、常見并發(fā)癥的治療
肝癌并發(fā)癥多復雜、兇險,、危急,，應以西醫(yī)治療或中西醫(yī)結合治療為主。
上消化道出血 食管,、胃底曲張靜脈破裂出血是肝癌病人常見的急性并發(fā)癥,。其發(fā)病常很突然，死亡率極高,，并?？蓪е赂喂δ苎杆賽夯T發(fā)肝性腦病或肝腎綜合征，故能否有效地控制出血直接關系到肝癌的治療或病人帶瘤生存時間,。由于病情危急,，可按上消化道出血西醫(yī)治療，如補充血容量,、保肝,、降低門靜脈壓、預防肝性腦病,。應用各種中西藥物止血及二囊三腔管壓迫止血等,，病情和條件允許者可采用各種斷流止血手術。中藥可選用：
<1)生大黃粉,、白及,、三七粉各等份研末，每次3—6g,，加少許術伴成糊狀吞服,，每日2—3次。
(2)云南白藥!g,，每日4次,，吞服。
(3)太子參,、紫草,、．仙鶴草、黃芪各30g,，白術,、茯苓各12g,，陳皮6g，白及末lOg(沖服),，三七粉3g(沖服),，墨蓮草18g。每日1劑,，水煎至200—300ral,，分3次服，不能口服改為鼻飼,，7天為!療程．可連用2個療程,。黃氏以此方中西醫(yī)結合治療肝癌并發(fā)上消化道出血19例，并與單用西藥治療的14例患者做對照,。結果顯示治療組總有效率78．93％,，對照組總有效率57．13％(P<0．05)；止血時間治療組3h一6天,，平均2,。5天，對照組8h一9天,，平均5天,；發(fā)生并發(fā)癥例數(shù)治療組亦少于對照組。P<0．05,。
2,。肝癌結節(jié)破裂出血 癌灶自發(fā)性破裂出血是肝癌最兇險的并發(fā)癥，為原發(fā)性肝癌死亡的四大原因之一,，發(fā)生率為2．5％一20％不等,。除極少數(shù)包膜下破裂外，通常難以自止,，且多數(shù)出血量大,。治療原則是積極防治休克，給予輸血,、吸氧,、補液、保肝及腹帶壓迫包扎肝區(qū),。應用止血藥等,。同時密切觀察和監(jiān)測生命體征，立即禁食,，平臥休息,，保持安靜,，避免活動,，注意保暖，在抗休克同時，通過腹腔穿刺,、超聲或C丁等明確診斷,，為進一步治療奠定基礎。有手術指征者,，應根據(jù)具體情況分別進行肝切除,、肝動脈結扎或填塞止血術。
3,。肝性腦病 肝性腦病是原發(fā)性肝癌的嚴重并發(fā)癥,，是肝功能衰竭的終末表現(xiàn)，在晚期肝癌或肝癌伴嚴重肝硬化,、肝功能失代償,、上消化道出血的病人中多見。臨床上以機體代謝紊亂,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主要表現(xiàn),，病情重，預后差,。目前尚缺乏特異有效治療,，關鍵在于及早發(fā)現(xiàn)并處理引發(fā)肝性腦病的誘因，如及時控制上消化道出血等,，積極保肝治療,，改善肝功能，降低血氨,，糾正水,、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等。
肝性腦病屬中醫(yī)學“昏迷”范疇,，其中有邪蔽清竅與神明不守之分,。前者屬實，如痰濁,、痰血,、邪熱阻蔽清竅，致陰陽逆亂,，神明被蒙而致昏迷,，即為閉證；后者屬虛,，如氣血虛耗,，陰陽衰竭，不相維系,，清竅失養(yǎng),，神無所倚而致昏迷,，屬脫證范疇；但也有虛實夾雜者,，如痰濁壅盛,，內(nèi)蒙清竅，兼氣血耗散,，神不守舍,，以致內(nèi)閉外脫的昏迷。辨證治療首先應分清閉證和脫證,，若濕濁蒙閉,，治宜益氣祛痰，化濁開竅,，方用滌痰湯加減,，送服蘇合香丸；若毒火攻心,，治宜清心開竅,，泄熱護陰，方用清營湯或清瘟敗毒飲加減,；若陰虛陽亢,，治宜涼肝熄風，開竅醒神,，方用羚角鉤藤湯加減,，送服紫雪丹或安宮牛黃丸；若陰陽俱虛,，治宜益氣回陽,，開竅醒神，方用參附龍牡湯或附子理中湯加減,，并服蘇合香丸,。在辨證時，又當掌握閉脫的主次,，如以閉證為主而兼見脫證,，應以祛邪開竅為主，兼以扶正而不傷正,；若以脫證為主而兼見閉證者,，應以扶正固脫為主，兼以祛邪,，或待陽氣來復之后,；再予祛邪．，
(])紫雪丹 每次3—6g,，每日2—3次,，適用于高熱,、抽搐、昏迷者,。
(2)安宮牛黃丸 每次1丸，每日2—3次,，口服或開水化后鼻飼,。
(3)清開靈注射液 每次60—80ml，加入5％一10％葡萄糖液500ral中靜脈滴注,，每日1一2次,。
(4)醒腦靜注射液 每次20ml，加入5％葡萄糖液500ml中靜滴,，每日]一2次,。主要作用為清熱解毒，醒神退熱,，涼血活血,，行氣止痛。
(5)中藥灌腸 為較常用的治療方法,，有一定療效,，多以大黃或大承氣湯化裁，有泄熱通便,、蕩滌胃腸,、活血行滯、推陳出新作用,。如劉氏以生大黃15g(后下)．煅牡蠣45g(先煎),、槐花20g、熟附子lOg,，加水煎取濃縮液150ml,，每晚睡前直腸高位保留灌腸，共治療本病63例,，總有效率88．9％,。嵇氏用大承氣湯滴肛治療38例，總有效率92．1％,。陳氏自制直腸凈化液(含黃芪,、大黃、丹參,、紅花,、海藻、蒲公英),，每次250ml,，每日2次,，保留灌腸，治療晚期肝癌87例,，亦取得較好療效,。
4．肝腎綜合征 是由嚴重肝病晚期并發(fā)的功能性腎衰竭，尤其是彌漫型肝癌晚期發(fā)生率較高,，多在肝癌病程中大量抽腹水,、消化道大出血、感染或低蛋白血癥時誘發(fā),，預后極差,。西醫(yī)治療應停用一切對肝腎有損害的藥物及可誘發(fā)氮質(zhì)血癥的藥物，控制各種感染,，改善肝功能,，補充血容量，并注意給予低蛋白高碳水化合物,，靜脈注射高滲糖以保證足夠熱量,，以及多維生素飲食、血液透析等,。中醫(yī)治療可選用以下方藥,。
(1)復方丹參注射液或川芎嗪注射液，每次10~20ml加入液體中靜脈點滴,，每日!次,。
(2)中藥灌腸 大黃45g(后下)，黃芩20g,，槐花15g,，白頭翁30g，蘇葉]5g,，生牡蠣30g(先煎),，水煎取汁150ml~200ml保留灌腸，每日1次,，10日為1療程,；或用中成藥尿毒靈，每次1瓶,，每日1次,，保留灌腸以清熱解毒、．瀉濁通腑,、降低血氨和尿素氮,。
5．肝癌疼痛 中晚期肝癌以肝區(qū)疼痛為首發(fā)癥狀者約占80％，也是中晚期患者常見而且最難控制的并發(fā)癥，有效的抗癌治療能顯著緩解肝區(qū)疼痛,，有報道認為肝動脈插管化學栓塞的止痛率達50％一70％,。抗癌治療還包括：肝區(qū)局部外放射,、LAK細胞治療等,。西醫(yī)藥物治療則應按三階梯止痛療法的原則進行。此外,，非藥物鎮(zhèn)痛法如分散注意力,、催眠、松弛,、生物反饋,、音樂療法及機械支持等多種方法均被證明能減輕癌性疼痛,。但對于晚期劇烈疼痛的病人,，隨著嗎啡用量的增加，副作用如呼吸抑制,、便秘,、尿潴留等會越來越明顯，尤其是硬膜外插管定期注入麻醉劑者,。故中醫(yī)或中西醫(yī)結合止痛療法越來越受重視,，療效亦較好，副作用小,。中醫(yī)學認為其病機是肝失疏泄,，肝氣郁結，瘀血阻絡,，濕熱內(nèi)蘊化火而致血脈壅塞,，不通則痛，中醫(yī)藥治療方面可內(nèi)服和外治,。
(!)四步止痛治療 劉魯明報道以中醫(yī)為主的四步梯級止痛療法治療169例中晚期肝癌疼痛獲得滿意的療效,。具體方法為所有病人均先給予中醫(yī)辨證論治，把肝癌痛分為脾虛,、氣滯,、濕熱、陰虛,、郁熱,、瘀血6型。脾虛型選用香砂六君子湯,、四君子湯,；氣滯型選用枳實消痞湯、四磨飲子,；濕熱型選用茵陳五苓散,、茵陳蒿湯,；陰虛型選用一貫煎，杞菊地黃丸,；郁熱型選用丹梔逍遙散,；瘀血型選用失笑散、少腹逐瘀湯,。如果治療后仍有疼痛或驟發(fā)疼痛,，給予其他中醫(yī)療法如蟾酥膏或麝香止痛膏外敷痛點，針刺,，穴位注射,，氣功治療等，此為一梯級治療,。疼痛如未完全緩解,，加用中、小劑量的消炎痛(口服75mg／24h或栓劑塞肛100—200mg／24h),，為二梯級治療,。疼痛持續(xù)存在，再加大消炎痛劑量(塞肛>300mg／24h)或加用水楊酸類止痛劑,，為三梯級治療,。在應用上述方法后，疼痛難以緩解或緩解時間短暫,，方給予嗎啡類止痛劑,，為四梯級治療。169例中晚期肝癌疼痛按上述四步梯級治療后,，疼痛癥狀消失或明顯緩解,。未加消炎痛治療者有效率46．1％，如加用消炎痛及水楊酸制劑,，可使93．5％的患者疼痛緩解,；單純中醫(yī)治療工級疼痛緩解率為100％，1I級疼痛緩解率為76．9％,。該治療方法頗具特色,，設計嚴謹合理，采用了中西醫(yī)結合和多種中醫(yī)療法,，包括內(nèi)服,、外治、針刺,、穴位注射,、氣功等，與目前西醫(yī)的階梯療法比較，有使用方便,、有效,、副作用少等特點，有較大的臨床實用價值,。
(2)吳志全等曾經(jīng)試用單劑少量嗎啡(2mg)硬膜外注入,，結合應用中藥生黃芪、麥冬,、延胡索,、當歸和半夏或耳針(取心、肺和神門穴),，結果收到滿意的效果,，便秘和尿潴留明顯減少。由于嗎啡用量小,，呼吸抑制也不曾出現(xiàn),。
其他如黃氏用蟾酥注射液注射肝內(nèi)治療癌痛，除瘤體縮小外,，疼痛也緩解,。外治法更多用于肝癌疼痛,，段氏用肝外一號方(雄黃,、明礬、青黛,、皮硝,、乳香、沒藥各60g,，血竭,、冰片lOg，共研細末,，用醋或豬膽汁各半調(diào)成糊狀)外敷,，每次30一60g，每天1次,，可使肝癌劇痛者緩解,。謝氏用蟾酥l0g、冰片lOg,、麝香3g溶于60％酒精擦于局部,，有明顯的止痛作用。郭氏用抗癌止痛膏治療103例肝癌疼痛,，結果顯效58例,，有效36例，無效9例，總有效率91．3％,，一般敷藥2小時后見效,，2天后疼痛明顯減輕。針刺亦可取得較好的鎮(zhèn)痛效果,。如熊氏取主穴：肝炎點(右鎖骨中線肋緣下2寸處),、雙足三里，配穴取雙陽陵泉,、期門,、章門、三陰交,。一般只用1個主穴,，每次只用2—3個穴位，緩慢進針,，肝區(qū)穴位進針不宜深,，切忌提插?？闪翎?0分鐘,，每隔5一10分鐘震刮針柄1次，亦可長時間留針,。每日針刺!一2次,，次日不重復用前穴。一般進針后疼痛漸止,，止痛維持時間可達10余小時,，再發(fā)疼痛時針刺止痛效果亦佳，留針時間長者止痛效果更佳,。以此法治療肝癌痛1 l例均獲較好的止痛效果,。
5。肝癌發(fā)熱,，癌性發(fā)熱的機制尚不十分明了,，其原因大致可分為感染性和非感染性兩種。通常所稱的癌熱即指后者,，西藥多用消炎痛之類,，但副作用大，肝癌患者往往有肝硬化和門脈高壓背景,，容易誘發(fā)上消化道出血,，不宜長期服用。建議采用肛塞,，劑量為50mg,，每天2—3次,。感染性發(fā)熱應積極尋找感染源，選擇敏感抗生素,，控制感染,。此外，積極有效的抗癌治療?？煽刂瓢?。值得注意的是，肝動脈栓塞化療后,，由于肝腫瘤血供被阻斷,，腫瘤壞死吸收，可導致病人持續(xù)發(fā)熱,，此時可按非感染時發(fā)熱處理,。．
肝癌發(fā)熱病情頑固且缺乏特異性治療，中醫(yī)辨證治療?？勺嘈?，而且副作用少。李氏用中醫(yī)辨證分型治療68例癌熱患者,，分為陰虛血瘀,、熱毒血瘀、單純瘀血3型,，有效率達86％,。許氏以金牛煎治療惡性腫瘤發(fā)熱，方由銀花15g,、水牛角40g,、山慈菇30g,、三葉青30g干蟾皮12g等]0味藥組成,，水煎日服2次，總有效率達8L．3％,，優(yōu)于做為對照的消炎痛組,、地塞米松組和氨基比林組。王氏辨證治療癌熱70例,，分為氣虛型,、陰虛型、血瘀型,、毒熱型,，分別以補中益氣湯、增液湯,；血府逐瘀湯,、清瘟敗毒飲等為基本方,，連續(xù)服藥7—10天，結果顯效2l例,，有效34例,，無效]5例，總有效率為78．57％,。
6．肝癌腹水 腹水是肝癌術后或肝癌晚期常見的并發(fā)癥,，是肝細胞損害、肝功能失代償?shù)谋憩F(xiàn),，往往提示病情已到了相當嚴重的程度,，具有頑固、量大,、反復等特點,。西醫(yī)治療應注意保肝、限制水鈉,、攝人,、增加水鈉排出、積極治療各種加重肝損害的并發(fā)癥,、提高血漿膠體滲透壓,，腹水影響呼吸功能時，可考慮腹腔穿刺排放腹水,。其他治療尚有腹水濃縮回輸,、腹腔一頸靜脈分流術及腹腔內(nèi)化療。腹腔內(nèi)化療可減少腹水形成,，對于血性腹水尤為明顯,，可于腹腔內(nèi)注入化療藥物如絲裂霉素、卡鉑,、白細胞介素一2等,，有效率可達85％以上。
中醫(yī)治療常用健脾活血利水法,，并可用中藥外敷,。應注意慎用峻下逐水藥，以免戕傷正氣,，加重病情,。如胡氏曾以犀角地黃湯合通關散加減治療肝癌腹水(犀角、生地,、仙鶴草,、茅根、蘆根各30g,，丹皮,、肉桂,、知母、黃柏各15g,，木香,、大腹皮各9g)療效較好。李氏用中藥外敷法治療癌性腹水(生黃芪,、苡仁,、牽牛子、莪術,、桃仁,、紅花，熱證加黃芩,、防己,，寒證加桂枝、豬苓)取得較好的效果,。林氏用扶正軟堅利水治療肝癌腹水22例,，近期腹水消退16例，有效率達72．7％,。 ．
[研究述評]
(1)中醫(yī)藥治療肝癌在我國占有重要地位,，80％以上的患者都接受過不同療程的中醫(yī)治療，對晚期肝癌講,，中醫(yī)藥常常做為首選的治療方法,。而且，中醫(yī)藥治療肝癌有一定療效,，適用于各型,、各期的肝癌患者，為多方法,、多途徑征服肝癌提供了新的治療手段,。通過中醫(yī)藥治療，可望改善癥狀和體征,，控制或縮小腫瘤,，提高生命質(zhì)量，延長生存期,。中醫(yī)中藥的應用，必須以中醫(yī)的整體觀察及辨證論治為主導,，通常采用整體與局部,、辨證與辨病、扶正與祛邪,、治本與治標,、內(nèi)治與外治及中醫(yī)與西醫(yī)相結合,，注意保護胃氣、守方常服,。整體治療是重要的,，它著眼于調(diào)整患者機體的整體情況，可以起到改善生存質(zhì)量,、改善癥狀,、改善肝功能、在一定程度上控制癌腫,、預防復發(fā)和轉(zhuǎn)移的作用,。對于肝癌來說，僅有整體治療是不夠的,，需要結合外治和局部治療,，即針對肝部癌腫的治療。傳統(tǒng)的外治方式,，對肝癌有改善癥狀作用,。但對癌灶本身影響不大。故需要改善外治和局部治療方式,，以及結合現(xiàn)代的抗癌治療,，如中藥介入治療，這實際上是中西醫(yī)結合治療,。
(2)中西醫(yī)結合治療臨床多于中晚期肝癌,，可變大肝癌為小肝癌，爭取手術,，或提高生命質(zhì)量,。早期肝癌是以手術局部切除為首選，但手術前后結合中醫(yī)治療,，對改善手術創(chuàng)傷,、全身功能失衡和消化失司、減少氨血癥,、防止復發(fā),、提高5年生存率均有積極意義。對不能切除者,，中藥與放療,、化療、介入治療相結合,，在提高療效,、減輕毒副作用方面亦具有重要作用。
(3)隨著中藥介入治療的開展,，中醫(yī)藥已不只是單純起減毒增效,、輔助西醫(yī)治療的作用,，變?yōu)榭沙洚斉R床治療的主角，這些使中西醫(yī)結合治療有了新的深度,。傳統(tǒng)的中醫(yī)辨證治療原發(fā)性肝癌的優(yōu)勢在于：減輕患者痛苦,，延長患者壽命，改善生存質(zhì)量,，穩(wěn)定瘤體生長,，腫瘤縮小卻不顯著。而中藥介入治療能明顯縮小腫塊,，又無化療藥,、無水酒精之副作用，但它仍是一種局部治療,，相當于中醫(yī)攻積祛邪療法,。癌腫則是全身性疾病在局部的表現(xiàn)，其病機關鍵在于正虛瘀結,，若能與中醫(yī)辨證治療,，尤其是與健脾理氣法等扶正為主治療結合，療效可望進一步提高,。因此,，中藥介入治療將成為今后一個時期臨床研究的熱點。
(4)在辨證施治方面,，由于肝癌臨床表現(xiàn)復雜多變,，迄今仍未建立起統(tǒng)一的辨證標準，但肝郁脾虛,、氣滯血瘀,、肝膽濕熱、肝腎陰虛是肝癌病變過程中的基本病證,，治療以健脾理氣,、活血化瘀、清熱解毒利濕,、養(yǎng)陰益氣為法的觀點,，已為多數(shù)醫(yī)生所接受。因為脾虛是肝癌發(fā)生,、發(fā)展和演變的病理基礎,，并且貫穿于整個肝癌過程，所以必須牢牢抓住脾虛這個關鍵環(huán)節(jié),，故而健脾理氣法也就成為中醫(yī)治療肝癌的根本大法,。
(5)中藥預防肝癌及中藥治療與肝癌密切相關的疾病，如乙型肝炎和肝硬化已顯示出可喜的苗頭,，應當深入發(fā)掘,，加強臨床方面的研究，加以提高,。
(6)中醫(yī)藥治療肝癌前景可喜,，但也存在著許多問題?？偟膩碚f,，目前仍處于探索階段，對其機制研究才剛剛起步,。如中醫(yī)診斷,、分型、療效標準尚未統(tǒng)一,，缺乏客觀指標,，影響了中醫(yī)藥在治療肝癌中的發(fā)展。新近頒布的由國家中醫(yī)藥管理局編制的國家標準《中醫(yī)臨床診療術語》中正式提出了肝癌病名和診斷標準,，以及1993年衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導原則》關于肝癌的中醫(yī)辨證分型標準,，有助于規(guī)范中醫(yī)對肝癌的認識，完善中醫(yī)病證診療標準,，促進中醫(yī)學術發(fā)展,，具有十分重要和積極的意義。今后,，應探討更合理的中西醫(yī)結合治療方案,，加強臨床設計的科學性、嚴謹性,，繼續(xù)深入探討不同階段的證治規(guī)律,，精心篩選驗證可靠有效的方劑和藥物，應用現(xiàn)代科學技術進行多學科的深入研究,，進一步提高中醫(yī)防治肝癌的水平,。
|
