冠心病介入治療始于1977年,，經(jīng)過近30年的不斷發(fā)展,、完善，目前已成為治療冠心病十分重要的手段,。該項(xiàng)技術(shù)創(chuàng)傷小,，見效快，死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率極低,，深受患者的好評,。介入治療學(xué)已逐漸成為繼內(nèi)科、外科之后的新興學(xué)科,。

在冠心病介入治療的發(fā)展過程中,，有三個(gè)重要的發(fā)展階段，即球囊擴(kuò)張治療(PTCA)階段,、金屬支架置入治療階段和近年來藥物洗脫支架(DES)廣泛應(yīng)用階段,。在上述三個(gè)重要發(fā)展時(shí)期中，最重要的問題是介入治療后再狹窄,。冠心病介入治療(PCI)后的再狹窄發(fā)生率從開始的40%-50%(單純球囊擴(kuò)張)降至20%-40%(金屬支架時(shí)期)和目前的10%左右(DES時(shí)代),。在已完成的SIRIUS系列研究中，雷帕霉素洗脫支架(SES)治療單支原位病變的再狹窄率約5%-9%,，在TAXUSⅠ-Ⅵ系列研究中,，紫杉醇洗脫支架(PES)治療單支原位病變的再狹窄率保持在10%以下。近年來應(yīng)用上述DES治療復(fù)雜性病變例如彌漫病變,、分叉病變,、慢性完全閉塞病變,、支架內(nèi)再狹窄，以及冠脈開口和無保護(hù)左主干病變,，也已經(jīng)顯示良好的臨床療效,，總體再狹窄率保持在10%-24%之間。在比較上述兩種DES的臨床療效的研究中,，初級終點(diǎn)事件即心臟事件發(fā)生率無明顯差異,，但在支架內(nèi)再狹窄和晚期管腔丟失以及晚期血栓形成發(fā)生率指標(biāo)方面，SES優(yōu)于 PES,。在急性心肌梗死(AMI)PCI治療中應(yīng)用DES的臨床療效是否優(yōu)于金屬裸支架目前尚無定論,，2006年最新ACC會(huì)議公布的TYPHOON試驗(yàn)顯示，應(yīng)用SES治療ST段抬高AMI,，其支架內(nèi)再狹窄率明顯低于金屬裸支架(3.5%與20.3%,，P=0.001)，但在PASSION隨機(jī)對照研究中應(yīng)用PES治療AMI的臨床療效卻與應(yīng)用金屬裸支架的臨床療效并無明顯區(qū)別,。這兩種截然不同結(jié)果的原因多認(rèn)為可能與病例選擇有關(guān),，PASSION試驗(yàn)中登記的左主干病變、分叉病變和血栓負(fù)荷量大的患者明顯多于TYPHOON試驗(yàn),。

冠心病PCI治療發(fā)展到現(xiàn)今的DES時(shí)代,，雖然明顯降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率，然而卻帶來一些新的尚需解決的問題：

(1)藥物支架內(nèi)的再狹窄,。對于單支原位病變DES再狹窄發(fā)生率在10%以下,，如果包括復(fù)雜病變，其再狹窄發(fā)生率約在10%-24%,。治療局限性DES內(nèi)再狹窄,，可選擇單純球囊擴(kuò)張或切割球囊擴(kuò)張治療，但對于彌漫性DES再狹窄,，目前主要采用不同藥物支架治療DES后的再狹窄,，例如SES再狹窄可采用PES治療，反之可采用SES治療,，其臨床療效仍有待進(jìn)一步證實(shí),。如果應(yīng)用上述治療方法最終仍發(fā)生DES再狹窄，則應(yīng)選擇外科手術(shù)治療,。

(2)血栓形成問題,。這一問題包括急性、亞急性血栓形成和晚期血栓形成,。前者發(fā)生的最主要原因與DES置入不當(dāng)有密切關(guān)系,，后者則多與DES所致的支架內(nèi)皮化不良或提前停服抗血小板藥物有關(guān)。由于血栓形成的后果常常是致命的或致殘的,，因此必須引起高度重視,。

(3)攜帶藥物的聚合物載體(Polymer)永久存留在血管內(nèi)的問題,。從晚期血栓致死的患者尸解中發(fā)現(xiàn)，DES置入后2年內(nèi)DES支架內(nèi)仍可出現(xiàn)未完全內(nèi)皮化的情況,，此現(xiàn)象提示對于極少數(shù)人Ploymer可能有致敏性或誘發(fā)慢性炎癥致血管內(nèi)皮損傷,，延遲內(nèi)皮化,。故開發(fā)新型藥物支架,，例如不帶Ploymer或可生物降解Polymer的藥物支架應(yīng)是有價(jià)值的臨床嘗試。 2005年ISAR-TEST試驗(yàn)研究顯示,，不帶Polymer的雷帕霉素藥物支架(Translumina)與PES的臨床療效相當(dāng),，其晚期管腔丟失指數(shù)均為0.48mm。目前國內(nèi)已有可降解的雷帕霉素藥物支架Excel,，該藥物支架在植入血管病變部位后4-6周內(nèi)完成藥物洗脫釋放,，目前已完成近2000例的臨床試驗(yàn)，其安全性和有效性得到初步證實(shí),。不帶Ploymer的藥物支架JANUS已通過歐洲CE批準(zhǔn)用于臨床,，該支架采用的是在金屬支架構(gòu)架中挖槽放入Tacrolimus藥物,挖槽的深淺不一決定了藥物洗脫的速度。根據(jù)Jupiter II臨床試驗(yàn)資料,，其再狹窄發(fā)生率為9.5%,，無血栓形成發(fā)生，阿司匹林與氯吡格雷僅聯(lián)用2-3個(gè)月,。目前還有人研發(fā)球囊?guī)幯b置,，球囊擴(kuò)張時(shí)藥物即被貼附到血管壁上，必要時(shí)還可在此病變處再置入金屬裸支架,。

(4)DES治療后的長期抗血小板治療問題,。雖然大規(guī)模的臨床試驗(yàn)已經(jīng)證明長期聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷是安全的，可明顯降低DES置入后的血栓形成發(fā)生率,。但對于大于75歲的老年冠心病患者來說,，長期聯(lián)合抗血小板治療是否安全仍無循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)，況且臨床上不乏對阿司匹林過敏或不能耐受的患者,，此類患者置入DES后如何加強(qiáng)抗血小板治療仍是臨床較為棘手的問題,。因此，從抗血小板治療角度,，研發(fā)不影響內(nèi)皮愈合的藥物支架也不失為一條新的思路,。目前，Orbus Neich公司生產(chǎn)的Genous生物抗體支架具備促進(jìn)內(nèi)皮修復(fù)的作用,，通過加速支架內(nèi)皮化,，達(dá)到降低再狹窄、防止血栓形成的作用,，其HealingⅡ臨床試驗(yàn)的結(jié)果是良好的,，節(jié)段內(nèi)再狹窄發(fā)生率約16.1%,，如果按循環(huán)中內(nèi)皮祖細(xì)胞(EPC)數(shù)量分組，EPC數(shù)量正常組無再狹窄發(fā)生,。因無血栓形成的副作用,，也不必長期聯(lián)用阿司匹林和氯吡格雷(只聯(lián)用1個(gè)月)，它對于有阿司匹林或氯吡格雷過敏情況或不能耐受的患者,，急性心肌梗死患者以及年齡大于75歲的老年冠心病患者,，則是良好和安全的支架選擇之一。

總而言之,，目前雖然進(jìn)入DES時(shí)代,，但仍存在許多尚需解決的問題，進(jìn)一步開發(fā)新的DES,，改進(jìn)已有良好臨床療效的現(xiàn)有DES,，研發(fā)新的抑制平滑肌增生的藥物或采用類似雞尾酒調(diào)酒方法于支架上分別攜帶不同作用的藥物，例如將抗血小板藥物,、抗炎藥物與抑制平滑肌增生的藥物混合攜帶,，仍是今后較長一段時(shí)間的研究熱點(diǎn)。

展望未來,，將是在具有更優(yōu)良的涂層技術(shù),，優(yōu)選的支架材料和構(gòu)型所提供的攜藥平臺(tái)基礎(chǔ)上與攜帶不同作用藥物或采用不同攜帶藥物方法相結(jié)合的百花齊放的DES時(shí)代。