(一)發(fā)病原因
肺炎支原體,，曾名為類胸膜肺炎微生物(PPLO),，是介于病毒與細(xì)菌之間的一種沒有細(xì)胞壁的病原體,，可通過細(xì)菌濾器,。在瓊脂培養(yǎng)基中生長(zhǎng)時(shí)，需要含膽固醇的酵母浸出液及20%馬血清,。其菌落很小,，很少超過0.5mm，肉眼不易觀察,。在顯微鏡下菌落呈圓形均勻的顆粒狀,，外圍有透明帶。MP呈球形,、桿狀和絲狀等多種形態(tài),。僅有由三層膜組成的胞漿膜，革蘭染色呈陰性,。胞質(zhì)內(nèi)含核糖體和雙股DNA,。在有氧或無氧條件下生長(zhǎng)較其他支原體為慢，接種后5～10天才能見到,。能發(fā)酵葡萄糖產(chǎn)生乳酸,，能產(chǎn)生過氧化酶類溶血素。
肺炎支原體基因組DNA全序列長(zhǎng)835及849Kbp,，分子量5.1×108,。
P1蛋白是肺炎支原體的膜表面蛋白質(zhì)，分子量為170KD,，具有抗原性和免疫原性,，對(duì)黏附細(xì)胞與致病起重要作用。其基因序列已全部闡明,，位點(diǎn)特異的13肽亦已合成,。
肺炎支原體的核糖體大小約為70s，內(nèi)含5、16及23s3種rRNA,，并有50種左右的蛋白質(zhì),，其中16s rRNA有較保守的重復(fù)序列，且有種屬特異性,，常被用于探針雜交分型及PCR分型,。肺炎支原體對(duì)呼吸道上皮細(xì)胞有特殊的親和力，對(duì)青霉素耐藥,，對(duì)紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類抗生素極為敏感,。
(二)發(fā)病機(jī)制
目前認(rèn)為，其發(fā)病機(jī)制主要由于支原體穿過宿主呼吸道黏膜表面的黏液纖毛層,，黏附于黏膜上皮細(xì)胞上,，此黏附作用與肺炎支原體表面的P1蛋白的末端結(jié)構(gòu)有關(guān)。當(dāng)此黏附因子附著于呼吸道黏膜上皮細(xì)胞時(shí),，釋放的有毒代謝產(chǎn)物可導(dǎo)致纖毛運(yùn)動(dòng)減弱,，細(xì)胞損傷。
感染肺炎支原體后,，可引起體液免疫和細(xì)胞免疫反應(yīng),。體液免疫應(yīng)答先出現(xiàn)特異性IgM抗體，然后出現(xiàn)IgG抗體,，持續(xù)較長(zhǎng)時(shí)間,。鼻咽部局部產(chǎn)生的分泌性IgA抗體，能有效地抑制肺炎支原體與呼吸道上皮結(jié)合,。呼吸道IgA抗體比血清中抗體對(duì)宿主的免疫狀態(tài)有更直接關(guān)系,。在感染防御上局部抗體甚為重要。局部免疫除IgA外,，局部細(xì)胞免疫也發(fā)揮作用,。因?yàn)槌醮胃腥臼褂變褐旅簦偈乖俅胃腥緯r(shí)發(fā)生較重的臨床表現(xiàn),，表明本病與感染肺炎支原體后機(jī)體產(chǎn)生超敏反應(yīng)的關(guān)系,。
病理改變主要為支氣管炎、毛細(xì)支氣管炎及間質(zhì)性肺炎,。管壁水腫,、增厚、有浸潤(rùn)斑,。支氣管及細(xì)支氣管內(nèi)有黏液甚至膿性分泌物,。鏡下所示為急性細(xì)支氣管炎伴有間質(zhì)性肺炎。肺泡內(nèi)可見有少量水腫液及巨噬細(xì)胞,。細(xì)支氣管壁有水腫,、充血以及單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，腔內(nèi)可見到中性粒細(xì)胞、脫落上皮細(xì)胞及細(xì)胞殘片,。附近的肺泡間隔內(nèi)有淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn),。重癥可見彌漫性肺泡壞死和透明膜病變。
臨床癥狀如頭痛,、乏力、肌痛,、鼻咽部病變,、咳嗽、胸痛,、膿痰和血痰,，肺部X線表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查如冷凝集試驗(yàn)等有助診斷。 一,、病史,、癥狀： 起病較緩慢，多數(shù)為咽炎,、支氣管炎的表現(xiàn),，10%為肺炎,。癥狀主要有寒戰(zhàn),、發(fā)熱、乏力,、頭痛,、周身不適，刺激性干咳,，伴有粘痰,、膿痰，甚至血痰,，重者可有氣短,，劇咳時(shí)有胸痛;也可有惡心、食欲不振,，嘔吐,，腹瀉及關(guān)節(jié)痛、心肌炎,、心包炎,、肝炎、周圍神經(jīng)炎,、腦膜炎,、皮膚斑丘疹等肺外表現(xiàn)。 二、體檢發(fā)現(xiàn)： 鼻咽部及結(jié)膜充血,、水腫,，可有頸部淋巴結(jié)腫大，皮疹;胸部體征多不明顯,，肺部聽診可有細(xì)濕羅音,，偶有胸膜磨擦音及胸水征。 三,、輔助檢查： (一)X線胸片,，為肺紋理增多，肺實(shí)質(zhì)可有多形態(tài)的浸潤(rùn)形,，以下葉多見,，也可，呈斑點(diǎn)狀,，斑片狀或均勻模糊陰影,。約1/5有少量胸腔積液。 (二)病原學(xué)檢查：肺炎支原體的分離,，難以廣泛應(yīng)用,，無助于早期診斷。 (三)血清學(xué)檢查：血清病原抗體效價(jià)>1:32,、鏈球菌MG凝集試驗(yàn),，效價(jià)≥1:40為陽性，連續(xù)兩次4倍以上增高有診斷價(jià)值,。血清間接試驗(yàn)>1:32,，間接熒光試驗(yàn)>1:66，間接免疫熒光抗肺炎支原體IgG>1:16,，抗肺炎支原體IgM>1:8,，親和素酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)，可直接檢測(cè)肺炎支原體抗原,，24小時(shí)內(nèi)可獲結(jié)果,，均有診斷意義。 肺部病變呈片狀或融合性支氣管肺炎或間質(zhì)性肺炎,，伴急性支氣管炎,。肺泡內(nèi)可含少量滲出液，并可發(fā)生灶性肺不張,、肺實(shí)變和肺氣腫,。肺泡壁和間隔有中性粒細(xì)胞和大單核細(xì)胞浸潤(rùn)。支氣管粘膜細(xì)胞可有壞死和脫落,，并有中性粒細(xì)胞浸潤(rùn),。胸膜可有纖維蛋白滲出和少量滲液,。 潛伏期2～3周，起病緩慢,，約1/3病例無癥狀,。以支管-支氣管炎、肺炎,、耳鼓膜炎等的形式出現(xiàn),，而以肺炎最重。發(fā)病初有乏力,、頭痛,、咽痛、發(fā)冷,、發(fā)熱,、肌肉酸痛、食欲減退,、惡心,、嘔吐等，頭痛顯著,。發(fā)熱高低不一,，可高達(dá)39℃。2～3天后出現(xiàn)明顯的呼吸道癥狀,，如陣發(fā)性刺激性咳嗽,，咳少量粘痰或粘液膿性痰，有時(shí)痰中帶血,。發(fā)熱可持續(xù)2～3周,。熱度恢復(fù)正常后尚可遺有咳嗽，伴胸骨下疼痛,，但無胸痛。 體檢示輕度鼻塞,、流涕,，咽中度充血。耳鼓膜常有充血,，約15%有鼓膜炎,。頸淋巴結(jié)可腫大。少數(shù)病例有斑丘疹,、紅斑或唇皰疹,。胸部一般無明顯異常體征，約半數(shù)可聞干性或濕性羅音,，約10%～15%病例發(fā)生少量胸腔積液,。 病情一般較輕,，有時(shí)可重，但很少死亡,。發(fā)熱3天至2周,，咳嗽可延長(zhǎng)至6周左右。有10%復(fù)發(fā),，肺炎見于同一葉或同一葉,，少數(shù)病人紅細(xì)胞冷凝集滴度效價(jià)在1∶500以上。/可有相當(dāng)?shù)难軆?nèi)溶血,，溶血往往見于退熱時(shí),，或發(fā)生于受涼時(shí)。 極少數(shù)病例可伴發(fā)中樞神經(jīng)癥狀,，例如腦膜炎,、腦膜腦炎、多發(fā)生神經(jīng)根炎,，甚至精神失常等,。出血性耳鼓膜炎、胃腸炎,、關(guān)節(jié)炎,、血小板減少性紫癜、溶血性貧血,、心包炎,、心肌炎、肝炎也有發(fā)現(xiàn),。
預(yù)防 平時(shí)應(yīng)做好小兒支原體肺炎的預(yù)防。有專家提醒,，平時(shí)孩子要注意體育鍛煉,，經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng)。室內(nèi)要開窗通風(fēng),，使肌體的耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng),，隨氣溫變化及時(shí)增減衣服，避免與呼吸孩子持續(xù)干咳應(yīng)警惕支原體肺炎道感染的孩子接觸,，在呼吸道傳染病流行季節(jié),，不要帶孩子去公共場(chǎng)所，合理地調(diào)配營(yíng)養(yǎng),，及早地給孩子口服鈣劑和維生素AD,，曬太陽，這樣可退減小兒肺炎的易感因素,，也有助于肺炎的預(yù)防,。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種,，還要做到不挑食、不偏食,，有充分的休息和足夠的睡眠,。
1.一般治療 呼吸道隔離,，休息，供給足量水分及營(yíng)養(yǎng),。對(duì)癥治療：忌用水楊酸類藥物以防溶血,。一般選用具有緩慢而持久作用的解熱鎮(zhèn)痛藥，如對(duì)乙?；?、卡巴匹林鈣、賴氨比林,、柴胡等,，高熱時(shí)輔以物理降溫?；抵箍?。清除鼻內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢,。必要時(shí)可霧化吸入。 2.抗菌治療 臨床首選紅霉素30～50mg/(kg· d),，分4次口服,，成人1.5g/d，分3次口服,，療程2～3周,。大環(huán)內(nèi)酯類新藥,，如羅紅霉素，胃腸副作用少,，體液濃度高,，細(xì)胞穿透力強(qiáng)，半衰期長(zhǎng),，用量小,，5mg～10mg/(kg·d)，分2次口服,。新藥阿奇霉素膠囊首劑10mg/(kg·d),，以后5mg/(kg·d)，一次口服,，5天為一療程,。因半衰期長(zhǎng)，停藥后藥效尚可持續(xù)1周,。也有選用諾氟沙星或環(huán)丙沙星每次0.4g,，2次/d，療程5～7天,。 藥療是根本,，而食療能輔助藥物的治療，那么支原體肺炎的食療和飲食又是怎么樣的,？
1.血象 白細(xì)胞總數(shù)常在正常范圍內(nèi)，但偶爾亦可升高,。25%患者白細(xì)胞超過10.0×109/L,，少數(shù)可達(dá)(25.0～56.0)×109/L。分類以中性粒細(xì)胞或嗜酸粒細(xì)胞稍增多,。血小板減少,。直接庫姆斯(coombs)試驗(yàn)可陽性。血沉在發(fā)病初期階段可增快,。 2.培養(yǎng)法 因肺炎支原體營(yíng)養(yǎng)要求高,，生長(zhǎng)緩慢，需觀察10～30天或更長(zhǎng)時(shí)間,，對(duì)臨床診斷幫助不大,。目前國外仍使用美國疾病控制中心(CDC)推薦的Hayflied培養(yǎng)基，國內(nèi)多用首都兒科研究所以馬丁培養(yǎng)基或豬肺消化液為基礎(chǔ)的培養(yǎng)基,。 3.血清學(xué)方法 補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：是診斷肺炎支原體感染廣泛使用的血清學(xué)診斷方法,，取急性期和恢復(fù)期雙份血清效價(jià)呈4倍增長(zhǎng)者，或單份血清效價(jià)≥1∶32者判為陽,。其敏感性可達(dá)90%,，特異性為94%,，僅初次感染時(shí)出現(xiàn)陽性，再次感染時(shí)常不出現(xiàn)陽性反應(yīng),。 間接血凝試驗(yàn)：主要檢測(cè)IgM抗體,。此后7天出現(xiàn)陽性。10～30天達(dá)高峰,，12～26周逐漸降低,。急性期采血宜早，否則不易測(cè)出4倍增高的抗體,。特異性尚不理想,，與補(bǔ)結(jié)試驗(yàn)相似。 酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：用于檢測(cè)IgM和IgG抗體,。方法敏感,、特異性高、快速,、經(jīng)濟(jì),，是診斷肺炎支原體感染實(shí)用可靠的手段。現(xiàn)已有ELISA試劑盒出售,。 冷凝集試驗(yàn)：是一種診斷肺炎支原體感染的非特異性試驗(yàn),，有33%～76%感染者為陽性(效價(jià)≥1∶32)。效價(jià)越高該病的可能性越大,，常在發(fā)病的第一周末或第二周初出現(xiàn)陽性反應(yīng),，持續(xù)約2～4個(gè)月。此試驗(yàn)在嬰幼兒腺病毒,、副流感病毒等引起的肺炎和呼吸道感染也可出現(xiàn)假陽性反應(yīng),。 4.核酸雜交試驗(yàn) 用放射性同位素(32P、125I等)標(biāo)記的核酸探針技術(shù)進(jìn)行肺炎支原體檢測(cè),。此法雖靈敏度高且特異性較強(qiáng),，但要求條件也較高，需要使用同位素,，故難于在臨床推廣,。 5.聚合酶鏈反應(yīng)(PCR) 自1992年該法用以檢查肺炎支原體感染的臨床標(biāo)本。從綜合結(jié)果看,，PCR法檢測(cè)的陽性率明顯高于培養(yǎng)法(靈敏度比普通培養(yǎng)法高10～100倍),，也明顯高于血清學(xué)和探針雜交法。其特異性也較強(qiáng),，與其他支原體無交叉反應(yīng),，且不受口腔其他菌污染的干擾。所需時(shí)間較短,，因而采用PCR法可爭(zhēng)取早日確診,，以指導(dǎo)臨床合理用藥。在中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)癥狀時(shí),，快速可靠的診斷更為必要,。由于此法相當(dāng)敏感，故實(shí)驗(yàn)操作時(shí)應(yīng)特別小心,，避免污染,。 肺部X線檢查可見模糊云霧狀或均勻一致的陰影，近肺門部較致密,，向外逐漸變淺,，邊緣不清楚，通常不侵犯整葉,。絕大多數(shù)為一葉受累,，以下葉多見，左下最多,，右下次之,，側(cè)位20%左右有少量胸腔積液，10%左右見肺不張,，偶見胸膜炎,，肺部病變通常在2～3周吸收，完全吸收需4～6周,。小兒約30%伴有肺門淋巴結(jié)腫大,。
平時(shí)應(yīng)做好小兒支原體肺炎的預(yù)防,。有專家提醒,，平時(shí)孩子要注意體育鍛煉，經(jīng)常進(jìn)行戶外活動(dòng),。室內(nèi)要開窗通風(fēng),，使肌體的耐寒及對(duì)環(huán)境溫度變化的適應(yīng)能力增強(qiáng)，隨氣溫變化及時(shí)增減衣服,，避免與呼吸道感染的孩子接觸,，在呼吸道傳染病流行季節(jié)，不要帶孩子去公共場(chǎng)所,，合理地調(diào)配營(yíng)養(yǎng),，及早地給孩子口服鈣劑和維生素AD，曬太陽,，這樣可退減小兒肺炎的易感因素,，也有助于肺炎的預(yù)防。按時(shí)進(jìn)行預(yù)防接種，還要做到不挑食,、不偏食,，有充分的休息和足夠的睡眠。
