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第十一講：糖尿病及其脈象（一）

大 家晚上好，我們接著上回的話題說,，上次說的是痙病,，由陽虛浮脈引出的痙病，由《傷寒》第二十九條引出的痙病,，典型的痙病應(yīng)該說我們見得不多,，但是實(shí)際上屬 于痙病范疇的應(yīng)該是挺多的,，就是上次我沒有提到的關(guān)于頸椎病，其實(shí)它也應(yīng)該算是痙病的范疇,，關(guān)于頸椎病也應(yīng)該屬于痙病的范疇,，以后有時間再說吧，這個可以 作一個專題說,。今天說糖尿病,。這個糖尿病也是從陽虛脈浮上邊引出來的，從《金匱》上邊,，就是 《血痹虛勞病脈證并治》,，從這篇當(dāng)中其中有一條，這個條文是：“男子面色薄者,，主渴及亡血,；卒喘悸，脈浮者,，里虛也,。”從這條引申出糖尿病,，糖尿病本身是 個非常大的群體,，同時西醫(yī)也好中醫(yī)也好，對糖尿病沒有什么太好的辦法,，但糖尿病所造成的危害又非常大,，同時我們說糖尿病又有非常大的預(yù)防的現(xiàn)實(shí)意義，所以 今天把糖尿病作為單獨(dú)的課題說一下,。

一,、西醫(yī)對糖尿病的認(rèn)識

1、糖尿病的定義

關(guān)于糖尿 病的定義應(yīng)該說目前沒有一個特別統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),，有幾個方面的定義應(yīng)該說涵蓋的都不是特別全面,，我們大概這樣說一下，因為胰島素絕對或相對缺乏而引起的內(nèi)分泌 疾病,。其實(shí)糖尿病不是一個單一的疾病名字,，它所引起的內(nèi)分泌改變直接導(dǎo)致的是體內(nèi)糖、脂肪,、蛋白質(zhì)的代謝失常,，因為這個代謝失常，它導(dǎo)致多個系統(tǒng),，多個臟 器都要受到損傷,，所以西醫(yī)內(nèi)科有個說法：一個大夫會治糖尿病基本就是一個成熟的大夫。因為糖尿病牽扯到內(nèi)分泌科,、神經(jīng)科,、心血管科、泌尿科,，牽涉到這么多 科室,。

2、糖尿病的病因

(1).病史留下的危險因素

關(guān)于糖尿 病的發(fā)病原因目前西醫(yī)沒有一個明確的解釋,，它認(rèn)為和下面幾種因素有關(guān)系,，它首先提出一個危險因素，這個危險因素有這么幾個方面：第一個方面就是遺傳因素,， 就是家族當(dāng)中有糖尿病病史的人發(fā)糖尿病的風(fēng)險比沒有家族病史的要高,；第二個因素是年歲，人隨著年歲的增長而患糖尿病的風(fēng)險也在增加,，也就是說和年歲的增長 成正玄關(guān)關(guān)系,；第三個因素，這種情況也不多,，指的是女性,，就是在生育期的時候曾經(jīng)有個巨大嬰兒的生育史，這個巨大嬰兒指的是4KG以上的,。上面的三個因素 像遺傳,，年歲，生育史都是不可改變的,，所以在我們預(yù)防治療糖尿病上意義不大,。

(2).重要的現(xiàn)實(shí)因素

下面幾個 因素意義就比較大了。首先是體重,。體重增加,，就是肥胖患者，患二型糖尿病的風(fēng)險比不肥胖的風(fēng)險要高出好幾倍,，體重的增加是導(dǎo)致糖尿病發(fā)病的一個非常重要的 因素,；第二個因素是長期的精神緊張，精神狀態(tài)處在一個長期的緊張或者壓抑,，或者焦慮,，就是處在應(yīng)急狀態(tài)的時候，糖尿病的發(fā)病率比精神放松的人要高的多,；第 三個因素是缺少運(yùn)動,，西醫(yī)認(rèn)為飲食所進(jìn)入的總的熱量應(yīng)該等于你從事一切活動所消耗的熱量，維持一個平衡,。那么運(yùn)動的減少,，熱量消耗的減低，飲食進(jìn)入的熱量 不能通過運(yùn)動消耗出去以后它就變成脂肪儲存在皮下,；第四個因素就是飲食習(xí)慣,，比如高脂肪的,、高膽固醇的飲食或者是極度的偏食，也是導(dǎo)致糖尿病的一個非常重 要的因素,。那么,，分析西醫(yī)所說的造成糖尿病危險因素我們可以調(diào)控的實(shí)際上是下面的四種狀態(tài)： 第一是體重的增加；第二是長期的精神緊張,；第三是缺少運(yùn)動,；第四個因素就是飲食習(xí)慣。西醫(yī)在這四個方面它提出相應(yīng)的對策,，我們一會在說到相關(guān)內(nèi)容的時候再 說,，上面這幾個是糖尿病發(fā)病的危險因素，但是糖尿病的病因究竟是什么呢,，現(xiàn)在還沒有一個合理的解釋,。有幾種學(xué)說，其中有一種學(xué)說是微循環(huán)障礙學(xué)說,，它指是 胰腺的微循環(huán)出現(xiàn)障礙,，胰腺出現(xiàn)細(xì)胞的水腫充血的一種學(xué)說；有的學(xué)者則認(rèn)為是一種病毒感染,，這種病毒的感染造成胰腺的感染,，也是胰線的水腫充血；還有一種 學(xué)說叫做中毒學(xué)說 … …,，對這些學(xué)說我們不做詳細(xì)的介紹,，因為和我們中醫(yī)的關(guān)系不大。

3,、糖尿病“典型癥狀”不再

在我剛畢 業(yè)的那個年代,，就是上世紀(jì)八十年代初，那時的糖尿病見得還比較少,，它出現(xiàn)的典型癥狀確實(shí)就像那個“渴”,，喝水喝的多；餓的快,，就是吃得多,；再有就是尿得 多，俗稱三多,。然后是一個少,，就是體重減少。這是糖尿病臨床表現(xiàn)的四大指癥：吃的多,，喝的多,，尿的多，體重減低，簡稱三多一少,。在最近這些年糖尿病本身出 現(xiàn)“吃的多,，喝的多，尿的多,，體重減輕”的非常少,。也就是說，糖尿病臨床癥狀的表現(xiàn)出現(xiàn)非常大的變化,。現(xiàn) 在出現(xiàn)的糖尿病往往是在正常健康體檢的時候，比如說每年一次體檢的時候發(fā)現(xiàn)血糖高的,；另有一部分人是比如說出現(xiàn)皮膚感染了,，正常人皮膚感染如長個疥子應(yīng)該 很快就好了，但是糖尿病的人他的潛移時間長,；還有的人比如說出現(xiàn)泌尿道的感染,，這是我們中醫(yī)說的淋病，像尿頻,，尿急,，尿痛，本來一個泌尿道感染也非常容易 治的,，我們用中藥也好,、用西醫(yī)也好，往往兩三天這種感染就控制住了,，但是糖尿病的人不行,，他的時間也長，往往是在這個時候去醫(yī)院做個檢查,，因為現(xiàn)在檢查條 件普遍都比較好了,，查血象的同時就把血糖、血脂全給查了,，檢查的時候才發(fā)現(xiàn)血糖已經(jīng)高了,。但 是，化驗查血糖高,，他個人根本就沒有什么臨床的表現(xiàn),，如“吃的多，喝的多,，尿的多,，體重減輕”，在糖尿病的早期基本上見不到,。我剛畢業(yè)的那個年代,，就是上 世紀(jì)八十年代初那時候，糖尿病的典型癥狀和我們中醫(yī)所描述的“消渴”是一致的，在那個時候因為中醫(yī)的“消渴”是以癥狀命名的病?，F(xiàn)在發(fā)生的糖尿病它沒有 “消渴”的那些臨床癥狀,，我們是不是還有往“消渴”上套？還按“消渴”來治糖尿??？這個問題一會我們會詳細(xì)的說，我們說它的癥狀是三多一少,，就是在吃的 多,，喝的多，尿的多同時伴有疲乏,，這是糖尿病的表現(xiàn),。

4、糖尿病的并發(fā)癥

糖尿病本身應(yīng)該說不會造成死亡,，除去出現(xiàn)高滲性昏迷和酮癥酸中毒的時候才會造成死亡,，除去這兩種情況，糖尿病本身不直接導(dǎo)致死亡,。但是它的并發(fā)癥可是太麻煩了,。

(1).血管的損傷

我們應(yīng)該 見過不少的糖尿病所引起的并發(fā)癥，因為當(dāng)糖,、脂肪,、蛋白質(zhì)代謝失常以后，它主要損傷的是血管,，造成血管的損傷,。凡是血液循環(huán)旺盛，對于血液需求比較大的幾 個臟器,，血管的損傷是首當(dāng)其沖的,。我們見得最多的應(yīng)該是糖尿病所引起的心血管病，最常見的是糖尿病合病或者是導(dǎo)致冠心病,，這是一個比較多的,。第二個比較多 的糖尿病導(dǎo)致的腦血管病，像這種缺血性的腦血管病,，我們管它叫做腦血栓形成腦梗塞,；第三個見得比較多的是人體的血管硬化造成眼睛稍微的減退、甚至逐漸的導(dǎo) 致失明,；第四個不是見得特別多的,、就是糖尿病導(dǎo)致腎病，也就是腎的血管,、腎的微循環(huán)就是腎小球毛細(xì)血管的病變,，這些都是比較常見的,。還有造成血管損傷的就 是我們一般也可以見到、但不是特別多的下肢壞死,，就是腳的干性壞死,，首先是腫脹、疼,、腳趾發(fā)紫,，然后發(fā)黑。糖尿病對血管的損傷大概就這么五個方面,。

(2).腳的干性壞死

腳的干性 壞死,，一般是先從腳趾開始，腳趾的腫,、痛,，然后顏色紫暗，然后發(fā)黑,，然后變黑，這種情況一旦變黑了就很麻煩,，往往搞不好要截肢,。這種截肢和外傷的截肢還不 一樣，外傷傷在哪從哪截下去就沒問題了,，糖尿病的截肢往往是截了那節(jié)上邊又壞,，還要往上截，下邊截了還要往上截,，血管的損傷就這么幾個方面,。

(3).神經(jīng)末梢病變

再有就是出現(xiàn)神經(jīng)的病變，糖尿病造成神經(jīng)的病變也是比較多的,，但是我們最常見的就是一個末梢神經(jīng)的病變,，末梢神經(jīng)臨床表現(xiàn)就是一個皮膚的搔癢；它還可以造成白內(nèi)障,，晶狀體的混濁,，糖尿病還導(dǎo)致晶狀體的混濁出現(xiàn)白內(nèi)障，白內(nèi)障在中老年人當(dāng)中是比較多的,。

(4).酮癥酸中毒

再有一個 臨床當(dāng)中經(jīng)常見得的,、比較危險的情況就是酮癥酸中毒，西醫(yī)就叫做酮癥酸中毒,，因為酮癥酸中毒是一個酸堿的失衡,，同時又導(dǎo)致電解質(zhì)的失衡，所以糖尿病出現(xiàn)酮 癥的時候一個引起高度的重視,。酮癥的臨床癥狀不是特別典型,，比如說一個糖尿病病人他的血糖數(shù)值比較高的時候，當(dāng)他出現(xiàn)煩躁或者興奮的時候，這時候我們要考 慮是不是已經(jīng)出現(xiàn)酮癥了,，因為現(xiàn)在檢查條件都非常方便的,，要想到及時去給他查一下酮癥,如果是酮癥高的話，應(yīng)該馬上給他做一下應(yīng)急的處置,，酮癥酸中毒是它 的并發(fā)癥,。

5、糖尿病診治的失誤

(1).診斷方面的失誤

然后我們再說一下目前在糖尿病診治當(dāng)中幾個失誤的地方,。第 一個失誤是在診斷上面,。像剛才我說的往往是在查體的時候才發(fā)現(xiàn)是糖尿病，那么我們單從西醫(yī)的角度說,，往往發(fā)現(xiàn)血糖高之后應(yīng)該再做下一步詳細(xì)的檢查,，但是一 般沒人提，或者說患者也不愿意接受去做,。那么下一步應(yīng)該做的詳細(xì)的檢查是什么呢,？一個是5點(diǎn)血糖，5點(diǎn)血糖包括的內(nèi)容：一個是葡萄糖耐量,，一個是胰島素釋 放,，還有一個是C反應(yīng)蛋白，就這么三個內(nèi)容,。為什么叫做5點(diǎn)血糖,？因為它是5個時間點(diǎn)。做5 點(diǎn)血糖的要求,，昨天晚上7點(diǎn)以后禁食,，就是7點(diǎn)以后不再吃，不再喝,，然后早晨8點(diǎn)鐘到醫(yī)院抽血,。C反應(yīng)蛋白在單子上是C–P，GOTT是葡萄糖耐 量,，INS是胰島素釋放,。為什么這樣要求，因為西醫(yī)所強(qiáng)調(diào)的“空腹血糖”,，它要求是在12小時左右內(nèi),，禁食時間太長以后，比如你頭天晚上7點(diǎn)后就不吃了,， 等到第二天中午12點(diǎn)再去查血糖,，這時候的血糖它不叫“空腹血糖”，因為我們?nèi)梭w血糖消耗得差不多的時候,，在肝臟當(dāng)中以糖原儲備的糖,，它要還原成葡萄糖進(jìn) 入血液的循環(huán)當(dāng)中,。所以你中午12點(diǎn)再查，就不是“空腹血糖”了,，這時候肝糖原已經(jīng)動員儲備的糖原,，還原成葡萄糖進(jìn)入血液循環(huán)了。早晨8點(diǎn)鐘它分5個時間 段,，第一個時間段它標(biāo)為0,，這時抽的是“空腹血糖”，然后有一個1/2小時,，有個1小時,，2個小時，3個小時,，分這么5個時間段,。開始抽血的時候這是一個 “空腹血糖”，然后抽完血以后,，一般醫(yī)院實(shí)行的是75克的葡萄糖,、加300毫升的水一次性喝進(jìn)去，從開始喝第一口開始計時間,，之間半個小時,，就是1/2小 時抽一次血，然后到1小時抽一次,，2個小時抽一次,，3個小時再抽一次,，一共是抽5次血,，5個時間段所以叫做5點(diǎn)血糖。這個結(jié)果出來以后各做一個曲線,，葡萄 糖耐量做一個曲線,，胰島素釋放做一個曲線，C反應(yīng)蛋白也做一個曲線,，這個曲線應(yīng)該是非常好看的,，都有一個標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值，往往現(xiàn)在在醫(yī)院做檢查都給標(biāo)上標(biāo)準(zhǔn)數(shù) 值,，比如說空腹血糖小于6.1,。然后我們看這個曲線的形狀，正常的曲線峰值是在1小時,，糖耐量,、胰島素釋放、C反應(yīng)蛋白正常的峰值都在1小時的這個時間點(diǎn) 上,。糖的數(shù)值在任何時間段都不可超過11.1,，胰島素的峰值是它基礎(chǔ)數(shù)值的5到10倍,。我們 及早的查5點(diǎn)血糖有如下的好處：有些人比如說是因為飲食不當(dāng)，昨天吃糖吃的太多了,，第二天查糖高一點(diǎn),，查5點(diǎn)血糖你能夠馬上就判定出他已經(jīng)是一個糖尿病 了，還是糖耐量低點(diǎn)的或者說完全就是因為飲食因素導(dǎo)致的,，對于診斷和鑒別診斷價值非常大,。為什么要強(qiáng)調(diào)做這個呢？就是說已經(jīng)確診糖尿病的應(yīng)該說治療上非常 困難,，我治療過很多很多的糖尿病,，但真正的已經(jīng)確診糖尿病的完全治療好的，就是所有的藥物都不用了,，然后查過血糖都正常了,，包括糖耐量正常，包括胰島素釋 放也正常,，到目前為止不超過十個,，所以現(xiàn)在在論壇上那么多發(fā)表的關(guān)于糖尿病這么治、那么治的,，我從來不敢說話,，因為在我手上真正達(dá)到治愈標(biāo)準(zhǔn)的，這個治愈 標(biāo)準(zhǔn)可不是說自我感覺如何如何的,，就是用西醫(yī)的檢測手段,，用西醫(yī)的指標(biāo)來看是不是治愈了，到目前為止不超過十個,。在這些年對糖尿病的治療當(dāng)中積累了非常多 的教訓(xùn),，當(dāng)然也有些經(jīng)驗，在這強(qiáng)調(diào)的一個就是經(jīng)驗,，假如他沒構(gòu)成一個糖尿病,，就是一個糖耐量低點(diǎn)，也就說他的峰值是在一小時或者說峰值在2個小時的時候,， 糖耐量低點(diǎn)必定跟著胰島素分泌的延遲和遲緩,，在這個時候如果我們積極的干預(yù)，包括藥物,，包括生活各個方面的指導(dǎo),，那么糖耐量低點(diǎn)起碼有50％～70％的人 是可以恢復(fù)到正常水平，這是第一個關(guān)于診斷方面的,。這個東西呢該做的就做,，我們中醫(yī)不是強(qiáng)調(diào)一個“上工治未病”嗎。在它沒有形成真正的糖尿病之前治愈的機(jī) 會還是非常多的,。

(2).飲食上的失誤

第二個方 面是飲食上的失誤?，F(xiàn)在西醫(yī)對糖尿病的飲食要求是非常嚴(yán)格,，包括完全的忌煙、忌酒,，主食一天不能超過350克,，甚至干脆說：你愛怎么著怎么著，你別找我 治,。包括營養(yǎng)學(xué)家給糖尿病病人制定食譜的時候,，他提出這樣的要求：早晨絕對不能沾油，﹝包括我們北方人喜歡吃的燒餅,，花卷,，它上面有油，這些東西都不行﹞ 然后主食50克,，牛奶一杯,，或者雞蛋一個，然后適當(dāng)加一點(diǎn)蔬菜,；中午主食150G~200克,，瘦肉﹝包括牛羊肉或魚﹞1份，蔬菜1~2份,，可食油,，但不超 過3小勺；晚上是1份瘦肉或者一個雞蛋或者一杯牛奶,，1份蔬菜,，主食150克~200克。他的要求就是這么嚴(yán)格,。這么嚴(yán)格的要求,，顯而易見的好處是能夠控 制血糖的數(shù)值，再做檢查血糖數(shù)值肯定是比較理想,，我們正常的血糖是控制在6.1以下,，西醫(yī)就要求把血糖數(shù)值是控制在6.1以下,。這種飲食,，我們先不說患者 能不能接受，起碼說認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑的,，越是這樣認(rèn)真去飲食的人,，我發(fā)現(xiàn)他們一個特點(diǎn)是衰竭得越快，并發(fā)癥出現(xiàn)得越早,，但是這點(diǎn)西醫(yī)肯定是不承認(rèn)的,。這些年接 觸的糖尿病病人特別多，在身邊的糖尿病病人也特別多,，從他們得糖尿病開始就觀察他們,，有些人特別聽話,，有些人是不聽話的，觀察他們的生活狀態(tài),，包括他們生 活當(dāng)中的各個方面,，凡是認(rèn)真的服用西藥的，認(rèn)真的控制飲食的,，他的并發(fā)癥出現(xiàn)的越早越嚴(yán)重,，這個西醫(yī)肯定是不承認(rèn)的，也是無可奈何的現(xiàn)實(shí)吧,。其 實(shí)這種吃法本身就是不對的,，它不對在什么地方？因為按西醫(yī)的解釋,，所謂出現(xiàn)糖尿病是胰島細(xì)胞分泌胰島素減少,。剛才我說的一個絕對的減少，一個相對的減少,。 絕對的減少就是數(shù)量上的減少,，你查胰島素數(shù)值的減低；還有一個數(shù)值不但不減低,，反而增高,，胰島素是降血糖的東西，胰島素降血糖功能減低,，比方說一個單位的 胰島素能對付4克糖,，但現(xiàn)在的胰島素他可能能對付3克糖，或者是2克的糖,，或者1克的糖,，這是一個胰島素的功能減低，又管它叫胰島素抵抗,。我 們知道胰腺是分泌胰島素的,，胰腺分泌胰島素不管是絕對的減少、還是胰島素分泌胰島素質(zhì)量的減少,，起碼表示胰腺出現(xiàn)病變的狀況,。那么按照最簡單的去分析，一 個人要有病了,，第一要休息,，第二要提供足夠的營養(yǎng)，如果說這樣吃的話,，肯定是造成全身營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足,，這是一個方面。再個胰腺本身的修復(fù)過程當(dāng)中它需要 足夠的營養(yǎng),，但是你這樣吃法,，把營養(yǎng)都給卡掉了,，它永遠(yuǎn)不會有康復(fù)的機(jī)會。對糖尿病的吃,，我 的提法就是除去純糖的不吃,，大油不吃，其它食物都必須要吃,，但原則是總量要少,。就是第一個原則：總量要少，絕對不能太多,，第二個原則：品種要雜,。越雜越 好，我甚至跟我的病人這樣說,，絕對不能偏食,，不管你喜歡吃不喜歡吃，別人能吃的東西你都要吃,，或者干脆說別人在嚼牛筋你也琢磨著嚼幾口,，其實(shí)就是強(qiáng)調(diào)飲食 的品種越雜越好。因為我們現(xiàn)在的營養(yǎng)學(xué)家對于每一種食物營養(yǎng)成分的測定還做不到很精確,，就是我們一個人我們目前的生存究竟都需要什么,，不是說現(xiàn)在營養(yǎng)學(xué)家 把這些東西都搞清楚了，營養(yǎng)學(xué)家搞出來什么糖,，脂肪,，蛋白質(zhì)，礦物質(zhì),，維生素,，粗纖維，那么除去這些東西以外,，是不是還有其它什么東西呢,？我們可以看一個 最簡單的現(xiàn)實(shí)，我們?nèi)擞悬c(diǎn)吃的就能長期存活下來,，可是假如一個人不吃,，你按醫(yī)院那種高營養(yǎng)去配的話，那么存活時間沒有幾個月,，這是一個挺簡單的社會現(xiàn)實(shí),， 就是我們吃的食物當(dāng)中所含的一些營養(yǎng)成分,，目前營養(yǎng)學(xué)家還找不到,。這個糖尿病先從西醫(yī)、我們現(xiàn)在官方的中醫(yī),、還有我們民間中醫(yī)對這個糖尿病的看法,，按照這 個順序來,，現(xiàn)在先介紹西醫(yī)這方面的東西，一會再介紹現(xiàn)在中醫(yī)和我們民間中醫(yī)的時候肯定還要脈法的參與,。這是一個飲食上面的失誤,。

(3).藥物使用的失誤

第三個就是藥物上的失誤。我們知道西醫(yī)對糖尿病基本上沒有什么太好的辦法,，現(xiàn)在的要求只要確診糖尿病就要及早地打胰島素,。其實(shí)在前些年的時候主張的是先吃藥，吃藥控制不住再打胰島素,。西藥對糖尿病藥品品種特別多,，但是總的就這么幾個大類吧：第 一種是黃尿類，這種藥物是使用最多的,，它的作用機(jī)制就是刺激胰島多產(chǎn)生胰島素,，就相當(dāng)于一個鞭打病牛，就相當(dāng)于我們所說的竭澤而漁,，胰島素本來它已經(jīng)病 了,，尤其是現(xiàn)在的二型糖尿病，出現(xiàn)胰島素抵抗的時候,，胰腺分泌了比平時要多得多的胰島素,，它本來就是超負(fù)荷工作，這時候還用黃尿類的藥物去刺激它,，還要它 加倍工作,，短暫的可以收到降低血糖的作用，但是時間不會太長,，大概在一至二年的時候它加速胰島細(xì)胞的衰減,。這是第一種。第 二種使用最多的雙胍類,，雙胍類的藥物使用也比較廣泛,，它的作用主要是在小腸抑制糖份的吸收，抑制糖份的吸收就像剛才我們說的控制飲食一樣,，抑制這些營養(yǎng)成 分的吸收肯定也不會起到什么好的作用,，但是查血糖數(shù)值確實(shí)是在降低。這是兩種使用最廣泛的藥物,。嚴(yán)格的說這兩種藥物的使用對糖尿病沒有任何的治療作用,，它 所起到的作用一是加速衰竭，二是掩蓋病情,。還有近幾年才開始使用的叫胰島素增敏劑,，因為發(fā)現(xiàn) 胰島素的抵抗，西醫(yī)的意圖是提高胰島素的敏感度，所以使用胰島素增敏劑,。原則上是這樣說,，實(shí)際使用起來效果也不太好，尤其是前天我看電視美國出的一種增敏 劑在我們國內(nèi)有使用,，發(fā)現(xiàn)它有個非常大的副作用,，就是糖尿病伴有心臟病的患者使用這個，有增加死亡的風(fēng)險,，所以這個胰島素增敏劑現(xiàn)在應(yīng)該是被叫停了,。再 有就是現(xiàn)在西醫(yī)普遍提倡的：一旦確診是糖尿病就應(yīng)該及早上胰島素，這個提法是說胰島素沒有任何的毒副作用,，它可以有效的降低血糖,，可以有效的控制并發(fā)癥。 這個目前來看,，有效地降低血糖確實(shí)是胰島素的長處,，但是我們?nèi)狈Φ氖情L遠(yuǎn)的觀察，就是用了這些胰島素以后,，比如說以五年為期,，或者以十年為期，用完以后,， 包括他的各項生理指標(biāo),、包括他自己的自我感受，就是我們所說的生活質(zhì)量,，缺乏這方面的觀察和比較,，只是目前說在沒有別的辦法的時候，做為有效地控制血糖,， 這胰島素不得不上,。但是我們應(yīng)該意識到一個什么問題呢，我們?nèi)梭w是一個非常完備的,，它是一個反饋負(fù)反饋的機(jī)制,，長期從外面補(bǔ)充胰島素，等于是把胰腺棄而不 用,，就是不再用它了,，這本身就是“用則進(jìn)，不用則廢”,，這負(fù)反饋機(jī)制就是身體內(nèi)胰島素量夠的話那么它就反過來調(diào)整胰腺,，它不再分泌胰島素，那么就是說,，我 們從外界補(bǔ)充胰島素會不會出現(xiàn)加速胰腺衰竭這么一種情況,。反正西醫(yī)上了胰島素就是終身用的,，活著一天胰島素就要打一天的，這是西醫(yī)藥物上面失誤的地方,。但 是西醫(yī)確確實(shí)實(shí)沒有什么好的藥物,，包括我在《熊貓戲說脈》上面發(fā)的帖子,，就是胰島素抵抗,，在這個范圍當(dāng)中，這胰島素抵抗實(shí)際上是個非常大的綜合癥,，這個綜 合癥包括糖尿病,，包括肥胖、包括高血壓,、包括高血脂,、包括心腦血管病、包括痛風(fēng),、包括慢性的骨關(guān)節(jié)疾病,。但是這個學(xué)說是西醫(yī)提出來的，從上世紀(jì)八十年代提 出到現(xiàn)在二十幾年了,，為什么沒有得到宣傳,，沒有得到推廣，因為它沒有藥物可用,。你看西醫(yī)對肥胖有什么藥物可用,，沒有，對其它的這一套病,，它沒有所謂根治的 藥物,，只是有對癥的、需要長期服用的,、控制癥狀的這些藥物,。但是沒有從根本上解決問題的藥物，這是第三個用藥方面的失誤,。

(4).運(yùn)動方面的失誤

第四個方 面就是運(yùn)動方面的失誤,。西醫(yī)對于糖尿病預(yù)防也好，治療也好,，提出這樣一個口號：“管住您的嘴,，邁開你的腿?！边€有一句非常普及的口號是“生命在于運(yùn)動,。” 其實(shí)它的出發(fā)點(diǎn)是非常直接的,，你運(yùn)動就要消耗熱量,，就要消耗糖,，那么你吃的糖通過運(yùn)動都給消耗掉了，所以血糖數(shù)值就低了,。實(shí)際運(yùn)動對于糖尿病是必須的,，不 光是對糖尿病是必須的，對于我們正常人的生命活動也應(yīng)該是必須的,。但是在運(yùn)動上面,，我們強(qiáng)調(diào)一個“度”，就是活動到多大程度,，包括中老年人的養(yǎng)生,，包括糖 尿病，這些人都應(yīng)該怎么活動,，活動到什么程度,。西醫(yī)有個非常機(jī)械的指標(biāo)，我在《熊貓戲說脈》上好像把計算公式發(fā)出來了,，這個指標(biāo)有一定的參考價值,，但是我 們千萬不要拘泥于這個指標(biāo)，尤其是糖尿病的病人,，他的活動是必須的,，但是活動一定要強(qiáng)調(diào)一個度。這個度,，一個是時間,，并不是說活動時間越長越好，一般的活 動現(xiàn)在西醫(yī)強(qiáng)調(diào)是40分鐘以上,，其實(shí)太長了,，有20到40分鐘就滿夠了，這是一個時間,。第二個是強(qiáng)度,，這個強(qiáng)度，人和人之間的差異太大了,，有的人跑20分 鐘都無所謂,，有的人走20分鐘走快一點(diǎn)他都不行。這是因人而異,，掌握到什么程度,？稍微身上一熱，要出汗還沒出汗,，到這個程度就算合適了,。為什么強(qiáng)調(diào)糖尿病 活動的這個程度，這就涉及到我們中醫(yī)所說的“人的精氣”,，糖尿病本身是一個“精氣”的受損,，就是元?dú)?、精氣受損了，我們通過休息,、通過飲食,，通過藥物的治 療，好不容易合成一點(diǎn)精氣,，還沒等它儲存起來,，你一活動大，又把它全發(fā)散出去了,，這對糖尿病絕對是一種失誤的提法,。關(guān)于西醫(yī)對糖尿病的這些東西就簡單的說 到這,。其實(shí)西醫(yī)對糖尿病的東西非常多,，要是細(xì)致的說糖尿病從西醫(yī)的角度說大概要7～8個課時。

二,、歷代醫(yī)家對糖尿病的認(rèn)識

1,、過份依頼西醫(yī)診斷的遺憾

我們知道 在中醫(yī)這么長的歷史時間當(dāng)中，真正作為官方中醫(yī)的不多,，雖然那時有太醫(yī)什么的,，那只是為皇家服務(wù)的。在社會結(jié)構(gòu)當(dāng)中基本上沒有民間正規(guī)的組織,，尤其是在 1905年廢除科舉制度以后,，隨著西醫(yī)學(xué)潮的進(jìn)入，中國的傳統(tǒng)文化遭到非常大的排擠,。在解放初期,，中醫(yī)幾乎是快自生自滅的了，在建國初期還是毛澤東提出 的,，其實(shí)毛澤東是非常信服中醫(yī),，他為咱們國家中醫(yī)作出的貢獻(xiàn)是非常大的，就是在毛澤東的指示下,，才建立了我們國家的中醫(yī)藥機(jī)構(gòu),。但是在建立這些機(jī)構(gòu)以后， 因為要適應(yīng)辦學(xué)的要求,，要適應(yīng)教學(xué)的要求,，就要編寫教材，在編寫教材的過程中,，我們說應(yīng)該是出現(xiàn)了比較大的失誤,，這包括我們國家設(shè)置的中醫(yī)院，不光是學(xué) 校,，還有醫(yī)院,。因為從六十年代起,，我們國家的中醫(yī)院定的標(biāo)準(zhǔn)就是沒有中醫(yī)的診斷了，從六十年代這些中醫(yī)院就是搞的這套東西：就是西醫(yī)診斷,，然后是中醫(yī)辯證 分型及中醫(yī)治,，就失去了中醫(yī)的診斷。從六十年代到現(xiàn)在,，這四十多年的發(fā)展來看,，設(shè)置了這么多中醫(yī)院校，但是我們中醫(yī)最大的問題就是不會診病,，只能跟著西醫(yī) 后面,。人家說是肺炎你就搞幾個分型，人家說是高血壓你又搞幾個分型,，在糖尿病上面它也是這么走下來的,，你看我們的教材，就是中醫(yī)院校的教材,，還有我們目前 所有的期刊雜志,，這上面都沒有中醫(yī)如何去診斷糖尿病，這上面都是介紹糖尿病它的病因病機(jī)是什么,，它的分型是什么,，它的治則是什么，都是這套東西,。我們說句 最難聽的話你作為醫(yī)生,，你連是什么病你都不知道，怎么治??？！或者說你瞎治什么??？！這是得罪人的話,。

2,、《黃帝內(nèi)經(jīng)》對消渴有表述

在咱們傳 統(tǒng)中醫(yī)上面，把具備典型癥狀的糖尿病往“消渴”病上套是沒問題的,。這個“消渴”最早還見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》上面,，《黃帝內(nèi)經(jīng)》上面提到比如消渴、消中,、肺消,、 鬲消、消癉等這些名詞實(shí)際上說的就是消渴病,。在這以后呢,，因為《黃帝內(nèi)經(jīng)》成書已經(jīng)兩千多年了,，就是在兩千多年以前就已經(jīng)很明確地提出消渴病，并且在《黃 帝內(nèi)經(jīng)》上面已經(jīng)把病因病機(jī)分析得非常透徹了,。然后歷代的醫(yī)家對糖尿病都有描述,，比如說《古今錄驗方》說:“渴而飲水多，小便數(shù),，無脂似麩片甜者,，皆是消 渴病也”。再有像《儒門事親》它是這樣說的：“或蒸熱虛汗,，肺痿勞嗽”,。再有像《諸病源候論》上面是這樣說的：“其久病變,或發(fā)癰疽,或成水疾”。再有像 《證治要訣》上面不光是描寫了糖尿病,，還把它的并發(fā)癥也描寫出來了,，它是這樣說的：“三消久之，精血既虧,，或目無所見,，或手足偏廢如風(fēng)疾,，非風(fēng)也”,。這是 我們古代醫(yī)家對糖尿病的描述。現(xiàn)代的醫(yī)家肯定也是根據(jù)古代醫(yī)家對糖尿病的認(rèn)識了,，它對糖尿病 的病因病機(jī)上首先承認(rèn)多因素所導(dǎo)致的,，就是說不是一個單一的因素。古代的醫(yī)家對糖尿病的認(rèn)識比較統(tǒng)一的是：像那個先天稟賦的不足,、五臟的虛弱,，這是一個原 因，是先天的不足,。第二原因是飲食不節(jié),，積熱傷津。第三個原因是情志失調(diào),，郁火傷陰,。第四個原因是過服溫燥之味，耗液傷津,。第五個原因是房勞過度,，腎精虧 損。歷代醫(yī)家對消渴病比較統(tǒng)一的認(rèn)識大概就這么五個方面,。在導(dǎo)致糖尿病的這幾個方面我們可以 看出來,，古人特別強(qiáng)調(diào)的是陰液的虧乏，燥熱的偏盛,，在糖尿病上,，認(rèn)為陰虛為本,，燥熱為標(biāo)，這是它的基本定義,。然后糖尿病涉及到五臟六腑,，以肺、胃,、腎三臟 為主,。這個解釋就是肺主治節(jié)，為水之上源,，燥熱傷肺以后出現(xiàn)治節(jié)失職,，治節(jié)失職以后，水液直趨下行,，又出現(xiàn)小便的頻數(shù),。因為肺主治節(jié)，為水之上源,，燥熱傷 肺以后,，治節(jié)失職，治節(jié)失職以后,，水液不再聽它的調(diào)遣了,，直趨而下，出現(xiàn)頻數(shù),，這是一個多尿,；然后肺不布津, 所以出現(xiàn)口渴多飲。胃主受納,，為水谷之海,，胃火旺盛的時候出現(xiàn)消谷善饑，有的人還出現(xiàn)大便干結(jié),。腎為先天之本,，主藏精、也主水,，先天稟賦不足,，所以五臟脆 弱，容易得消渴病,。再有就是腎陰虧虛以后出現(xiàn)虛火內(nèi)升,，內(nèi)升以后它要上灼心肺脾胃：心肺被腎的虛火灼傷以后又出現(xiàn)煩渴，多飲,，腎的虛火灼傷脾胃以后,，又出 現(xiàn)消谷善饑而多食。在腎陰虛陽盛的時候，出現(xiàn)開合失司,，固攝無權(quán),，以后則出現(xiàn)精微物質(zhì)的下陷，所以出現(xiàn)尿糖,。再有腎陽虛的時候,，因為我們知道，腎陽的氣化 作用對我們?nèi)顾旱倪\(yùn)行是非常重要的,?！澳I陽虛，則無以化氣上升”,，不能化氣上升,，則出現(xiàn)津液輸布失衡，叫做津液不布,，所以出現(xiàn)口渴,。同時由于固攝無 權(quán)，下焦不攝，所以夜尿多。糖尿病發(fā)病不是單一的因素,，涉及五臟六腑，但是以肺,、胃、腎三臟為主,，這一段話是解釋病因以肺胃腎為主的,，這是古人的觀點(diǎn)。現(xiàn) 代的學(xué)者們又提出了其它方面的學(xué)說：包括瘀血的學(xué)說,，這個瘀血學(xué)說主要是是參考唐容川的《血證論》，唐容川是這樣說的：“瘀血在里則口渴,，所以然者,，血與 氣本不相離，內(nèi)有瘀血,，故氣不得通,，不能載水津上升，是以為渴,，名曰血渴,。瘀血去則不渴矣”。他提出的瘀血觀點(diǎn)是比較早的,。

3,、現(xiàn)代醫(yī)家對糖尿病認(rèn)識的擴(kuò)充

(1).瘀血的觀點(diǎn)

然后現(xiàn)代 的醫(yī)家在這個基礎(chǔ)上對瘀血的指標(biāo)，對瘀血的觀察采用了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的觀察指數(shù),，瘀血在糖尿病的發(fā)病上占有重要因素,，在糖尿病的整個病程當(dāng)中占有相當(dāng)重要的位 置,。實(shí)際上我們在看糖尿病的時候，就在沒有出現(xiàn)糖尿病的時候,，比如說肥胖期的時候,、在高血脂癥的時候、在脂肪肝的時候,，往往就已經(jīng)有瘀血的現(xiàn)象了,。脈象可 以體會瘀血，但不是那么明顯,，這時候?qū)Ψ逝值?、高血壓的、高血脂的,、還有糖尿病的那些人,，注意觀察他們的舌頭，這些人的舌質(zhì)往往是胖大的,、或者是青紫的,、 或紫暗的。這是現(xiàn)代學(xué)者對糖尿病病因的一個擴(kuò)展,，這是第一個瘀血,。

(2).脾虛的觀點(diǎn)

第二個提出了脾虛的觀點(diǎn)。脾虛的依據(jù)最早是在《內(nèi)經(jīng)》上面,，《內(nèi)經(jīng)》上面提到“脾病者,，身重善肌肉痿”，還 有一句是“脾脆則善病消癉易傷”,，這是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上面的話,，然后還有張錫純提出一個：“消渴起于中焦”。中焦就是脾胃,，再有就是胰為“脾之副藏”,，因為 在我們中醫(yī)的臟像學(xué)說里邊根本沒有提到胰腺，他把胰腺歸屬到脾,，就是胰為脾之副臟,，他認(rèn)為是脾氣虧虛以后，脾不散精,，水谷之精微蓄積于血中,，致使血糖升 高，這是一層意思,；第二層意思是過多的血糖蓄積在血液當(dāng)中隨小便排除,，而見糖尿；第三層意思是脾主肌肉，脾氣虛弱以后它的運(yùn)化失職,，出現(xiàn)肢體失養(yǎng),，所以這 些人出現(xiàn)疲乏。這是脾虛,。

(3).肝郁的觀點(diǎn)

第三提出 一個肝郁,。提出整個觀點(diǎn)認(rèn)為在五臟之中，唯獨(dú)肝是主疏泄的,，肝臟的疏泄功能涉及體內(nèi)各個組織的正常的生理功能活動,，調(diào)節(jié)控制了整個機(jī)體的新陳代謝的動態(tài)變 化。肝的經(jīng)脈上行貫注于肺,，肝氣郁結(jié)后,，郁從火化，火性炎上,，上灼于肺,，耗傷肺的陰液。肺的陰液被耗傷以后,，津液干涸,，出現(xiàn)口渴多飲。同時肝的疏泄它又參 與著胃氣的下降,，因為胃氣下降為順,，但胃氣的下降必須依賴于肝臟的疏泄，肝郁以后木不能達(dá),，則造成胃失和降,，脾失健運(yùn)，出現(xiàn)一個脾胃功能的失常,，就是出現(xiàn) 升降的失常,。升降失常以后，因為我們知道脾升胃降,，實(shí)際就是人體氣機(jī)的一個活動,，升降失常以后，出現(xiàn)氣機(jī)不利,，郁而化火，消灼中焦的津液,，這就出現(xiàn)胃的津 液被耗傷,，所以出現(xiàn)胃熱，消谷善饑,。再有肝腎同源,，肝郁化火以后它又損傷了腎陰，腎陰耗傷以后又出現(xiàn)下焦的虛衰，就是出現(xiàn)腎的虛衰,，腎氣虛衰以后固攝無權(quán),，所以出現(xiàn)尿多、尿糖,，這是第三個方面從肝郁的角度解釋病因,。

(4).濕邪內(nèi)蘊(yùn)的觀點(diǎn)

還有一個 是從濕邪內(nèi)蘊(yùn)這個角度解釋糖尿病的病因病變。濕為陰邪,，陰邪的特點(diǎn)就是容易阻截陽氣,，阻截氣機(jī)，損傷陽氣,，當(dāng)濕邪困脾的時候,，出現(xiàn)脾陽不振，運(yùn)化無權(quán),，氣 機(jī)失降,，造成水液輸布失常。所以這個時候糖尿病病人雖然喝水挺多的,，但是水不能化為津液,，造成精血化生之源日漸減少，精血化生之源日漸減少以后,，久病窮 腎,，又造成腎失少養(yǎng)，腎失少養(yǎng)以后造成固攝無權(quán),，出現(xiàn)水液直趨膀胱而多尿,，這是濕邪阻截氣機(jī)，損傷陽氣方面,。再有濕邪的特點(diǎn)是濕郁以后,，出現(xiàn)郁久化熱，濕 邪一旦化熱以后就出現(xiàn)濕邪和熱邪合并在一起,，這種濕熱又灼傷肺和胃,，則出現(xiàn)胃脾肺同病。當(dāng)代醫(yī)家對糖尿病的病因病機(jī)應(yīng)該說是在前人的基礎(chǔ)上面又有所發(fā)揮,，提出了這么四個方面,。今天主要介紹了糖尿病病因病機(jī)這方面。下周四接著說,。

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