出《金匱要略》方,。組成:枳實(shí)四兩,厚樸四兩,,薤白半斤,,桂枝一兩,栝樓實(shí)一枚(搗),。上五味,,以水五升,先煮枳實(shí),、厚樸,,取二升,去滓,,內(nèi)諸藥,,煮數(shù)沸,分溫三服,。
枳實(shí)薤白桂枝湯原為治療胸痹的方藥,。其病勢(shì)是由胸部向下擴(kuò)展到胃脘兩脅之間,而后脅下之氣又逆而上沖,,形成胸胃合病,,證候之偏實(shí)者。本方由枳實(shí)、薤白,、桂枝,、川厚樸、全栝樓組成,。方中的枳實(shí),、川厚樸開痞散結(jié),下氣除滿,;桂枝上以宣通心胸之陽,,下以溫化中下二焦之陰氣,既通陽又降逆,。降逆則陰寒之氣不致上逆,,通陽則陰寒之氣不致內(nèi)結(jié)。栝樓苦寒潤(rùn)滑,,開胸滌痰,。薤白辛溫通陽散結(jié)氣。因此,,無論是氣機(jī)阻滯導(dǎo)致的胸中陽氣不得通達(dá),,還是陰寒之邪凝結(jié)胸胃、阻遏陽氣暢達(dá)的病證,,皆可治之,。
金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中的第5條云:“胸痹心中痞氣,氣結(jié)在胸,,胸滿,,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,,理中湯亦主之”,。
【組成】枳實(shí)四枚(12g) 厚樸四兩(12g) 薤白半升(9g) 桂枝一兩(6g) 瓜蔞一枚,搗 (12g)
【用法】以水五升,,先煮枳實(shí),、厚樸,取二升,,去滓,,內(nèi)諸藥,煮數(shù)沸,,分三次溫服 (現(xiàn)代用法:水煎服),。
【功用】通陽散結(jié),祛痰下氣,。
主治 胸陽不振痰氣互結(jié)之胸痹,。胸滿而痛,,甚或胸痛徹背,喘息咳唾,,短氣,,氣從脅下沖逆,上攻心胸,,或者寒傷陽明太陰證,,舌苔白膩,脈沉弦或緊,。
方解 本方證因胸陽不振,,痰濁中阻,氣結(jié)于胸所致,。胸陽不振,,津液不布,聚而成痰,,痰為陰邪,,易阻氣機(jī),結(jié)于胸中,,則胸滿而痛,甚或胸痛徹背,;痰濁阻滯,,肺失宣降,故見咳唾喘息,、短氣,;胸陽不振則陰寒之氣上逆,故有氣從脅下沖逆,,上攻心胸之候,。治當(dāng)通陽散結(jié),祛痰下氣,。方中瓜蔞味甘性寒人肺,,滌痰散結(jié),開胸通痹,;薤白辛溫,,通陽散結(jié),化痰散寒,,能散胸中凝滯之陰寒,、化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸,,乃治療胸痹之要藥,,共為君藥,。枳實(shí)下氣破結(jié),消痞除滿,;厚樸燥濕化痰,,下氣除滿,二者同用,,共助君藥寬胸散結(jié),、下氣除滿、通陽化痰之效,,均為臣藥,。佐以桂枝通陽散寒,降逆平?jīng)_,。諸藥配伍,,使胸陽振,痰濁降,,陰寒消,,氣機(jī)暢,則胸痹而氣逆上沖諸證可除,。
本方的配伍特點(diǎn)有二:一是寓降逆平?jīng)_于行氣之中,,以恢復(fù)氣機(jī)之升降;二是寓散寒化痰于理氣之內(nèi),,以宣通陰寒痰濁之痹阻,。
運(yùn)用 1.辨證要點(diǎn) 本方是主治胸陽不振,痰濁中阻,,氣結(jié)于胸所致胸痹之常用方,。臨床應(yīng)用以胸中痞滿,氣從脅下沖逆,,上攻心胸,,舌苔白膩,脈沉弦或緊為辨證要點(diǎn),。
2.加減變化 若寒重者,,可酌加干姜、附子以助通陽散寒之力,;氣滯重者,,可加重厚樸、枳實(shí)用量以助理氣行滯之力,;痰濁重者,,可酌加半夏、茯苓以助消痰之力,。
3.現(xiàn)代運(yùn)用 本方常用于冠心病心絞痛,、肋間神經(jīng)痛,、非化膿性肋軟骨炎等屬胸陽不振,痰氣互結(jié)者,。
枳實(shí)薤白桂枝湯
枳實(shí)四枚 厚樸四兩 薤白半斤 桂枝一兩 栝蔞實(shí)一枚(搗)
右五味,,以水五升,先煮枳實(shí),、厚樸,,取二升,去滓,,內(nèi)諸藥,,煮數(shù)沸,分溫三服,。
枳實(shí)薤白桂枝湯證王某,,女,19歲,,1973年6月10日初診,。去春某日,午后劇烈勞作于稻田,,歸家便喘息短氣,,胸脘脹滿,每呼吸五六息,,必抬肩張口一深呼吸,,自覺呼吸二氣欲斷。陰天或傍晚少腹脹滿,,喘息尤甚。常自汗出,,胃納一般,,二便尚可,月經(jīng)正常,。舌淡紅潤(rùn)無苔,,六脈微弱似無。 此哮喘證也,,據(jù)脈癥分析,,似屬大氣下陷所致,擬升陷湯加味: 黃芪15g 白術(shù)10g 知母10g 升麻3g 柴胡6g 桔梗10g 桂枝3g 二劑 二診:哮喘不減,。時(shí)值陰天,,喘息較前尤甚,自覺氣不歸根,。又詢知腰脊酸困,,體倦乏力,,脈象微弱,改從腎不納氣著手,。擬: 山藥15g 芡實(shí)15g 龍牡各15g 黨參15g 白芍15g 五味子6g 沉香3g (沖)三劑 三診:癥不見輕,。仍喘息抬肩,聲高息涌,,胸脹氣粗,,氣憋不能成寐,稍用力即呼吸停頓,,飯后喘息尤劇,,且胸痛徹背,心下拒壓,。至此,,方悟?yàn)槊}所惑,此乃《金匱要略》所謂之胸痹證也,。胸痹一證,,為胸陽不振,陰寒所乘,,彌漫胸膈,,致氣機(jī)阻滯,升降失調(diào),,故而喘息短氣,,胸痛徹背。治宜宣陽通痹,,化氣行滯,。擬枳實(shí)薤白桂枝湯加味: 枳實(shí)10g 薤白10g 桂枝6g 瓜蔞15g 半夏10g 蒼術(shù)10g 厚樸10g 二劑 四診:喘息短氣大減,胸背疼痛亦輕,,感覺舒暢輕松,,如釋重負(fù)。仍自汗畏冷,,不能多食,,多食則胸脘脹滿。腹診心下仍覺不舒,,脈反較前有力,。汗出惡寒者,陽虛之癥也,。原方加附子4.5g ,,三劑。 五診:癥狀基本消失,,原方續(xù)服三劑而愈,。 按:飽食后勞作于稻田,,濕邪侵襲,阻滯于胸膈,,致喘息胸滿,,心痛徹背;濕為陰邪,,蒙蔽胸陽,,故陰天、午后喘息較甚,;陰盛則陽虛,,故見冷汗如露。治宜宣陽展陽為主,,理氣行滯佐之,,有如撥云驅(qū)霧,天空自得晴朗,。故用附子,、桂枝、薤白之屬宣陽通痹,,枳,、樸、半夏行氣化滯,。 因六脈微弱,,視為虛喘,或大氣下陷,,或腎不納氣,。 兩次補(bǔ)益不效,更證證實(shí)而非虛,。本案雜治一年不效者,,想必皆因脈微之故也?!鹅`樞·海論》云:“氣海有余者,氣滿胸中,。愧息面赤,;氣海不足,則氣少不足以言,?!苯窕颊咝貪M氣粗,聲高息涌,,氣長(zhǎng)而有余,,而非聲低息微,;且虛喘者喜溫喜按,得食可減,,而非拒壓,、食后更甚,故而舍脈從癥,。 枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯
《金匱要略?胸痹心痛短氣病脈證并治第九》中第五條原文內(nèi)容如下:“胸痹,,心中痞氣,氣結(jié)在胸,,胸滿,,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之,,人參湯亦主之”,。 本條開始就指出了“胸痹”二字,以后的情況,,便都是在此基礎(chǔ)上衍化的,。何為胸痹?中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的描述是以胸悶或發(fā)作性心胸疼痛為主要臨床表現(xiàn)的疾病,。 顧名思義,,“胸”字當(dāng)然指的是該病發(fā)于人體胸部,這個(gè)不難理解,。至于“痹”呢,,《素問痹論》說過“風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹,?!庇腥艘f了,此痹非彼痹也,,豈可混為一談,?實(shí)則兩者單從字義來說還真就是一回事,沒那么復(fù)雜,。很多人覺得,,既然《內(nèi)經(jīng)》說得明白,那么“痹”就是風(fēng)寒濕,。醫(yī)理雖簡(jiǎn),,卻非望文生義而得。說風(fēng)寒濕雜至而成痹,,就如同說東風(fēng)來了就下雨了,,但不等于東風(fēng)來就一定下雨,下了雨也不一定是因
為東風(fēng)來。 那么痹者何也,?《說文》講得清楚:“痹,,濕病也”,就是這么簡(jiǎn)單,。既然這么簡(jiǎn)單,,又怎么和風(fēng)寒濕扯上關(guān)系的呢,看看《素問痹論》便知,,“風(fēng)氣勝者為行痹”,,什么叫“風(fēng)氣勝”啊,是不是聽起來很熟悉,?風(fēng)勝,,即風(fēng)淫太過,有勝必有敗,,誰敗了,,想必大家已知道——風(fēng)淫太過克了脾土,土不及化水谷,,便生濕為患,,脈絡(luò)為濕所據(jù),氣血不得交通,,此謂痹也,。寒濕與此同理,不再贅述,。 痹,,也就是濕病,會(huì)導(dǎo)致什么問題呢,?《素問痹論》已經(jīng)說得很明晰透徹了,,不僅從病因,且從病性,、病位,、病狀、病理,,講述得極為詳盡,。我們本條文所涉及的“胸痹”,簡(jiǎn)言之,,就是在胸部有濕為病的意思,。需要注意的是,許君于《說文》謂“痹”為“濕病”,,而非“濕疾”。我們知道“疾”在古代是說身體不舒服但是并無大礙,,其字義一則是人皆欲除之而后快,,二則是言其勢(shì)來去之速,。古人有一個(gè)不成文的傳統(tǒng),通常都是缺啥吆喝啥,,身體有恙,,希望早點(diǎn)康復(fù),就送它個(gè)名號(hào)曰“疾”,。但是“病”則不同,,稱之為“病”已是對(duì)其較為憂患,因其已對(duì)人體產(chǎn)生了切實(shí)的影響,。胸痹者,,濕病于胸也,也就是濕氣在胸中盤踞,,并已影響了人體正常的生理功能,。宗氣血脈的運(yùn)行,呼吸的通暢,,都已受到其影響,,這便是胸痹。由此我們是不是也可以說,,痹者,,閉也。 “胸痹”之后,,“心中痞氣”,,“痞氣”是什么呢?“痞氣”您雖未知道,,“痞子”您一定知道是什么,。“痞子”一般只用來形容男性,,女性是不用的,。稱為“痞子”的這種男性是斷然做不了什么大事的,但是又絕不安分,,常常做些力所能及的如掀個(gè)菜攤,、打個(gè)老弱之類的勾當(dāng)。男女比于陰陽的話,,我稱“痞子”為敗陽——當(dāng)陽氣不能正常行使其功能時(shí),,反而以一種病態(tài)的方式存在,不能統(tǒng)護(hù)于陰而反爍于陰,,為“痞”,。如同當(dāng)年抗戰(zhàn)時(shí)期的對(duì)日作戰(zhàn),日寇如同水濕盤踞心胸;國(guó)軍,,也就是陽氣,,通行道路被阻斷,其力卻不足以擊敗日寇運(yùn)化水濕而貫通脈絡(luò),,故陽被挫而成“痞”,。于是就有了后面的“氣結(jié)在胸,胸滿,?!逼錉钊魯?shù)十萬國(guó)軍不得前進(jìn),反節(jié)節(jié)敗退,,則有“脅下逆搶心”之證,。
“胸痹”之后,“心中痞氣”,,“痞氣”是什么呢,?“痞氣”您雖未知道,“痞子”您一定知道是什么,?!捌ψ印币话阒挥脕硇稳菽行裕允遣挥玫?。稱為“痞子”的這種男性是斷然做不了什么大事的,,但是又絕不安分,常常做些力所能及的如掀個(gè)菜攤,、打個(gè)老弱之類的勾當(dāng),。男女比于陰陽的話,我稱“痞子”為敗陽——當(dāng)陽氣不能正常行使其功能時(shí),,反而以一種病態(tài)的方式存在,,不能統(tǒng)護(hù)于陰而反爍于陰,為“痞”,。如同當(dāng)年抗戰(zhàn)時(shí)期的對(duì)日作戰(zhàn),,日寇如同水濕盤踞心胸;國(guó)軍,,也就是陽氣,,通行道路被阻斷,其力卻不足以擊敗日寇運(yùn)化水濕而貫通脈絡(luò),,故陽被挫而成“痞”,。于是就有了后面的“氣結(jié)在胸,胸滿,?!逼錉钊魯?shù)十萬國(guó)軍不得前進(jìn),,反節(jié)節(jié)敗退,則有“脅下逆搶心”之證,。 方中的枳實(shí),,個(gè)人認(rèn)為就是我們現(xiàn)在說的枳殼,觀仲書中枳實(shí)多去瓤,,如果是現(xiàn)在的枳實(shí),則大抵無瓤可去,。沈氏.《夢(mèng)溪筆談》云:“六朝以前醫(yī)方,,唯有枳實(shí),無枳殼,,故本草亦只有枳實(shí),。后人用枳之小嫩者為枳實(shí),大者為枳殼,,主療各有所宜,,遂別出枳殼一條,以附枳實(shí)之后,。然兩條主療,,亦相出入。古人言枳實(shí)者,,便是枳殼,,”本人在臨證中,一概用枳殼,,其性較今之枳實(shí),,破氣之力不足,圓潤(rùn)之功則尤佳,。愚意古人之用枳實(shí),,不尚攻伐,乃取其形圓運(yùn)轉(zhuǎn)之意,,此當(dāng)為其一用也,。 薤白體滑潤(rùn)而氣熏,乃能布上焦?jié)駳舛鴿?jì)肺陰也,。桂枝助陽,,厚樸純陽通下,勿使?jié)彡幘忧甯[也,。瓜蔞實(shí)形圓有尖而居瓜蔞皮內(nèi),,猶轉(zhuǎn)肺內(nèi)壅滯之機(jī)也。如此,,通下濁陰,,潤(rùn)布心肺,,貫通陽氣,則病可愈,。 除了枳實(shí)薤白桂枝湯,,還有一種方法就是人參湯,人參湯也就是理中丸的一種劑型變化,。理中丸是干姜,、人參、白術(shù),、炙甘草各三兩,,蜜和為丸,如雞子黃許大,,以沸湯數(shù)合和一丸,,研碎,溫服,。人參湯雖同是以上四味藥煎湯,,立意則不盡相同。我們看到,,《傷寒論》方中的丸劑,,多不是直接口服,而是需要水煎而后服湯,。這里有一個(gè)明顯的問題,,既然都是水煎湯,為何理中丸還需要一個(gè)合丸的過程,,豈不是多此一舉嗎,?在這我們不得不說一下古人用丸的方法,“丸”還有一個(gè)稱呼叫“圓”,,此稱呼始于宋,。宋欽宗名桓,桓在古音漢語中讀音里和“丸”相近,,所以犯了避諱,,欽宗之后的“丸”字也都因此而變成了“圓”,這一習(xí)慣在一些領(lǐng)域沿襲至今,,如“湯圓”在宋以前是稱為“湯丸”的,,所以我們看到宋代的方書多將“丸”改成“圓”。雖曰避諱而為,,但丸與圓在內(nèi)涵上則有相通之處,。丸者,圓也,;圓者,,轉(zhuǎn)也,。理中丸與人參湯,雖藥味相同,,但丸劑偏重于圓轉(zhuǎn)之性,,湯劑則偏于四布臟腑經(jīng)絡(luò)四肢百節(jié)以行其令。 該條文中的情況,,僅以圓轉(zhuǎn)之法是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,,所以需要直接應(yīng)用人參湯。方中干姜重在溫中,,使陽氣內(nèi)聚,,不致格拒于外;方中人參即是現(xiàn)在所說的黨參,,《別錄》言人參“出上黨山谷及遼東”,可資陽化氣,;《本經(jīng)》講白術(shù)“主風(fēng)寒濕痹”,,已不需多言;最后用火炙甘草,,以復(fù)其九土之性,,以為全功。此方重在協(xié)調(diào),,“理中”之名是極為恰當(dāng)?shù)模?/FONT> 枳實(shí)薤白桂枝湯與人參湯,,二者一助其陽一調(diào)其陰,至于具體臨證中二者當(dāng)如何運(yùn)用,,則在于醫(yī)者把握,。用之得法,必能效驗(yàn)如神,。
枳實(shí)薤白桂枝湯加減應(yīng)用一則08年春節(jié),,在朋友上班的藥店聊天,診治一病人,。男 60余歲,,氣喘2年,動(dòng)則加劇,,胸悶,,容易出汗,畏寒,,自感項(xiàng)背發(fā)緊,,發(fā)抽,心中煩躁,,睡眠較差,??人暂^少,咳時(shí)有白痰,。無心慌,,無下肢水腫,納可,。觀之面色稍黑而無光澤,,舌質(zhì)暗,苔白滑,;脈弦細(xì)數(shù)(脈率:130次/分),。朋友大驚,謂之脈數(shù)如此,,病已大危矣,。余思之良久,覺此病人脈數(shù)如此而無心慌,,想必因病已久,,成耐受之狀了。又問患者,,有吸煙史40余年,,反復(fù)咳嗽20余年。此為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的肺心病,。因肺部疾病,,久病致右心功能不全。 經(jīng)方醫(yī)案系列----枳實(shí)薤白桂枝湯湯,、高血壓兼胸痹喘咳案
陳某,女,,73歲,,2009-4-14初診,。血壓增高20年,胸部脹滿,、氣喘20天,。喘而微咳,痰稀色白,,量少,,大便溏軟,口不渴,,納眠可,,舌淡胖苔白厚,脈緊弦,。長(zhǎng)期服波依定厄貝沙坦等降壓藥而血壓控制不理想,,測(cè)血壓150~160/90mmHg。病屬腎陽虛,、痰濕阻塞胸陽,。降壓西藥照前服,予枳實(shí)薤白桂枝湯加味:
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