【摘要】總結(jié)汪受傳教授對小兒慢性咳嗽的治療經(jīng)驗,。慢性咳嗽證候復(fù)雜，治法不一,，汪老師提出宣發(fā),、肅降、燥濕,、滌痰,、祛風(fēng)、化滯,、益氣,、養(yǎng)陰之八法,，臨證每獲奇效,。

【關(guān)鍵詞】小兒慢性咳嗽;八法;汪受傳

Abstract:To summarize professor Wang Shouchuan’s experience on treating children chronic cough. Chronic cough has complex syndromes and different patterns need different therapeutic methods. Professor Wang has pointed out eight methods, including ventilating (lung qi), desending (lung qi), drying dampness, clearing up phlegm, dispelling wind, resolving food stagnation, replenishing qi and nourishing yin. It had achieved obvious effects in clinic.

Key words: children chronic cough; eight therapeutic methods; Wang Shouchuan

汪受傳教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)國家級重點學(xué)科中醫(yī)兒科學(xué)學(xué)科帶頭人,博士生導(dǎo)師，享受國家特殊津貼專家, 世界中醫(yī)藥學(xué)會聯(lián)合會兒科專業(yè)委員會會長,，全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)繼承人導(dǎo)師,。從事中醫(yī)兒科臨床,、科研與教學(xué)工作40載,，在小兒常見病、疑難病辨治方面有豐富的經(jīng)驗,，尤其擅長治療小兒肺系疾病,。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，受益頗豐,，現(xiàn)將老師治療小兒慢性咳嗽經(jīng)驗介紹如下,。慢性咳嗽,是指咳嗽作為主癥持續(xù)或反復(fù)3周以上者。本病病因分為外感與內(nèi)傷,，外感責(zé)之風(fēng),、寒、熱,、燥,，內(nèi)傷責(zé)之飲食、情志,、勞倦等,，病機則有實證、虛證,、虛實夾雜證等多種,。疾病診斷，多屬反復(fù)呼吸道感染,、咳嗽變異性哮喘,、鼻后滴漏綜合征、肺炎支原體感染,，對小兒結(jié)核病,、呼吸道異物等當(dāng)另作別論。本病病程較長,，易遷延反復(fù),，近年來發(fā)病率呈增高趨勢，成為兒科常見疑難病之一,。汪老師提出,，本病證候復(fù)雜，不可執(zhí)一方而通治,，必須辨證選方用藥,，提出宣發(fā)、肅降,、燥濕,、滌痰、祛風(fēng),、化滯,、益氣,、養(yǎng)陰之八法，八法或單用,、或聯(lián)用,，又當(dāng)根據(jù)證候靈活施治，方能取得良效,。

1久咳八法

1.1肺氣上逆,，肅肺止咳

肺為嬌臟，且小兒具有“肺常不足”的生理特點,，故易感外邪,，如風(fēng)寒、風(fēng)熱,、燥熱之邪反復(fù)侵襲肺衛(wèi),，或痰濁蘊肺，進而閉阻氣道,，影響到“肺主氣,，司呼吸”的正常生理功能。當(dāng)肺氣失肅成為疾病發(fā)展的主要矛盾時,，肅降無權(quán)則上逆,，發(fā)為久咳。證候：咳嗽遷延難愈,，每因復(fù)感外邪而加重,，咳嗽陣作，連咳或嗆咳,，喉中痰音顯或不顯,，舌紅苔薄或稍膩，指紋隱于風(fēng)關(guān)或脈滑,、緊,。嚴重者可伴胸悶、喘促,，或可見胸脅刺痛、目睛紅赤,、咳痰帶血之肝火犯肺證候,。此證當(dāng)以肅肺止咳為基本治法，偏寒證用三拗湯加味,，偏熱證用瀉白散加減,。藥用炙麻黃、杏仁,、白前,、桑白皮,、地骨皮、前胡,、枳売,、炙甘草等。取麻黃降逆止咳,，以復(fù)肺氣肅降之常;杏仁味苦降泄,，亦能肅降肺氣;桑白皮、地骨皮瀉肺清火;白前,、前胡,、枳売降氣化痰;炙甘草調(diào)和諸藥。若有發(fā)熱,，可加生石膏,、黃芩清肺泄熱;咳痰黃稠，加天竺黃,、黛蛤散清化痰熱;肝火犯肺,，加梔子、野菊花清肝瀉火,。

1.2肺失清宣,，宣肺散邪

“肺為嬌臟,其性清肅,上連咽喉,開竅于鼻,外合皮毛”,外邪襲肺或痰邪壅肺，以致肺氣失宣,濁氣難呼,，發(fā)為咳嗽,。證候：咳嗽以聲咳為主，其聲不揚,，或為清嗓咳咳,，噴嚏時作，時有鼻塞,，或有流涕,、咽癢不適，喉中痰少或無,。感邪加重時可伴身痛,、頭痛，或惡寒發(fā)熱,、汗出不暢等復(fù)感表證證候,。舌紅苔薄或稍膩，指紋隱于風(fēng)關(guān)或脈浮滑,。此證當(dāng)以宣肺止咳為法,，常用驗方桑杏前桔湯加減。藥用桑葉、杏仁,、桔梗,、前胡、麻黃,、野菊花,、炙款冬花、炙紫菀,、炙枇杷葉等,。本證病程雖然較長，但往往與反復(fù)外感有關(guān),，治療仍應(yīng)宗“治上焦如羽,非輕不舉”之策,。方中桑葉、野菊花甘寒質(zhì)輕,，能宣散外邪,，疏散風(fēng)熱;杏仁、前胡,、炙枇杷葉宣肅兼施,，使肺氣調(diào)暢;麻黃宣肺止咳，臨床應(yīng)用以“無汗用生,、有汗用炙,、多汗不用”為原則;桔梗宣肺利咽;炙款冬花、炙紫菀潤肺止咳,。咽紅腫痛加蟬蛻,、板藍根;鼻流濁涕加辛夷、膽南星,。

1.3肺蘊痰濁,，燥濕化痰

患兒若素體脾虛，運化失健,，則易內(nèi)生痰濁,，蘊阻于肺。證候：久咳不止,，咳聲重濁,，痰多色清，或見胸悶,、脘痞,、惡心、嘔吐,，食欲不振，肢體困倦,，舌苔白膩,，脈滑,。《幼幼集成·咳嗽證治》指出：“有聲有痰謂之咳嗽,，初傷于肺,，繼動脾濕也?！彼?，痰濕咳嗽乃是外感引動脾濕、痰濕上泛蘊肺,，以致久咳難止,。此證當(dāng)以燥濕化痰止咳為法，常與宣肺之品同用,，方選二陳湯加味,。藥用法半夏、陳皮,、茯苓,、遠志、桔梗,、百部,、桑葉、野菊花,、冬瓜仁等,。方中法半夏、陳皮既能燥濕化痰,，又能降逆和胃止嘔;茯苓健脾化痰;遠志,、桔梗、百部化痰止咳;桑葉,、野菊花宣肺止咳;冬瓜仁利濕化痰,。若痰液色黃，加浙貝母,、黛蛤散,、黃芩、金蕎麥清化痰熱;胸悶脘脹加枳實,、紫蘇梗;食滯納呆加萊菔子,、焦山楂。

1.4痰阻氣逆,，滌痰降氣

痰濁久釀,，壅阻肺絡(luò)，氣道不利者，則肺氣上逆而久咳難止,。證候：咳嗽痰多稠黏,，色黃或白，難咳或咳吐不爽,，或伴干嘔,、胸膈痞滿，舌苔膩,，脈滑數(shù),，重者咳劇嘔吐、喘促不安,。此證當(dāng)以滌痰降氣止咳為法,，常與肅肺之品同用，方選清氣化痰丸合三子養(yǎng)親湯加減,。藥用桑白皮,、前胡、紫蘇子,、萊菔子,、葶藶子、杏仁,、炙麻黃,、瓜蔞皮、枳實,、黃芩,、梔子等。方中炙麻黃,、杏仁共調(diào)肺氣之宣降;葶藶子,、紫蘇子、萊菔子降氣滌痰;枳實下氣除痞;前胡,、瓜蔞皮肅肺化痰止咳;黃芩,、梔子清泄肺熱。痰液黃稠難咳者,，加竹瀝,、膽南星、遠志清化痰熱;咳逆氣促者,，加射干,、青礞石、僵蠶解痙降逆止咳,。

1.5風(fēng)邪內(nèi)著,，祛風(fēng)解痙

外邪犯肺,，循經(jīng)入里，引動內(nèi)風(fēng),，夾痰阻于氣道,，內(nèi)著不解，氣機失暢,，氣逆而上，發(fā)為咳嗽,。此證多見伴有鼻鼽(過敏性鼻炎),、濕疹、哮喘等患兒,，即所謂“過敏性咳嗽”者,。證候：痙攣性咳嗽，夜間或清晨發(fā)作,遇冷風(fēng)或活動后加重,，有痰或無痰,，咳劇易喘，咽癢,，或伴鼻癢,、眼癢、膚癢,，晨起噴嚏,、鼻塞、流涕,，舌苔薄白,，脈弦滑。因風(fēng)痰阻于氣道,，致氣道攣急,，肺氣上逆，故咳嗽不止,。此證當(dāng)以祛風(fēng)解痙為法,，方選三拗湯合蒼耳子散加減。藥用炙麻黃,、杏仁,、桔梗、辛夷,、蒼耳子,、僵蠶、地龍,、膽南星,、生甘草等,。方中炙麻黃、杏仁宣散風(fēng)邪,，調(diào)理肺氣;桔梗宣肺利咽,，化痰止咳;辛夷、蒼耳子祛風(fēng)宣竅;地龍,、膽南星,、僵蠶祛風(fēng)化痰解痙;生甘草調(diào)和諸藥。干咳無痰,，加五味子,、烏梅、白芍酸甘斂陰;鼻咽作癢,，加蟬蛻,、防風(fēng)疏風(fēng)利咽;膚癢濕疹，加白蒺藜,、地膚子祛風(fēng)止癢,。

1.6宿食內(nèi)積，化滯消積

小兒“脾常不足”,，加之喂養(yǎng)失當(dāng),，腸胃積滯極為常見。乳食積滯壅于胃腸,，則礙滯氣機,，升降失司，再加外感風(fēng)邪,，則肺氣宣肅失司,，咳嗽難解。證候：咳嗽遷延,，每因飲食不節(jié)而加重,，或伴惡心，咳劇易吐,，口中常有異味,，脘腹飽脹，噯氣,，大便不調(diào),，或便中夾不消化物，舌苔白或黃垢膩,，脈滑,。此證當(dāng)以化滯消積、止咳化痰為法,，方選杏蘇散合保和丸加減,。藥用紫蘇葉,、紫蘇梗、杏仁,、前胡,、陳皮、法半夏,、枳實,、萊菔子、焦山楂,、焦神曲,、炙枇杷葉等。方中紫蘇葉,、紫蘇梗宣肺理氣;杏仁、前胡止咳化痰;陳皮,、法半夏運脾化痰;枳實,、萊菔子行氣消滯;焦山楂、焦神曲消積化滯;炙枇杷葉和胃止咳,。兼脾虛者,，加茯苓、白術(shù)健脾益氣;脾弱乳積者,，加炒谷芽,、炒麥芽;大便秘結(jié)者，加檳榔,、瓜蔞仁導(dǎo)滯通便,，重者加生大黃。

1.7肺脾氣虛,，益氣固表

久咳易耗氣,，又因小兒“肺常不足、脾常不足”的生理特點,，故肺脾氣虛常見于本病,。臨床多見于素體脾虛、久咳不止的患兒,。證候：咳聲低沉少力,，常呈單聲咳嗽，咳痰清稀,，食欲不振,，面色少華，動則汗出,，反復(fù)感冒,，舌質(zhì)淡,、苔薄白，脈弱,。此證當(dāng)以健脾益氣,，補肺固表為法，方選玉屏風(fēng)散合異功散加減,。藥用炙黃芪,、白術(shù)、防風(fēng),、茯苓,、太子參、陳皮,、百部,、遠志等。方中黃芪為君,，加白術(shù)共用益氣固表,，防風(fēng)御風(fēng)達邪;茯苓、太子參健脾益氣;百部,、遠志,、陳皮化痰止咳。若汗多,，加川桂枝,、白芍、炙甘草溫衛(wèi)和營;煅龍骨,、煅牡蠣斂汗固表;痰多清稀,，加法半夏、白前燥濕化痰;食欲不振,，加焦山楂,、焦神曲、炒谷芽健脾開胃助運,。

1.8肺陰虧虛,，養(yǎng)陰潤肺

本病屬熱證咳嗽者，遷延日久,，易于灼傷肺津,，形成肺陰虧虛證，陰津虧虛,，肺臟失于濡養(yǎng),，又易于滋生內(nèi)熱，以致久咳不已,。證候：咳嗽日久,，以干咳為主,，無痰或痰少黏稠難咳, 或有聲音沙啞、盜汗,、咯血,、低熱延綿，舌紅少苔,，脈細數(shù),。此證當(dāng)以養(yǎng)陰清熱，潤肺止咳為法,，方選沙參麥冬湯加減,。藥用沙參、麥冬,、桑白皮,、玉竹、天花粉,、百部,、蘆根、地骨皮等,。方中沙參、麥冬滋養(yǎng)肺陰,，生津潤燥,，吳鞠通稱此為“甘寒救其津液”之法;桑白皮肅肺止咳;地骨皮內(nèi)清虛熱;玉竹、天花粉養(yǎng)陰清熱;百部,、蘆根養(yǎng)陰生津,。久咳無痰者，可加五味子,、炙烏梅斂肺止咳;咽干音啞者,，加蟬蛻、玄參,、胖大海滋陰清咽;兼咽紅腫痛者,，加蒲公英、土牛膝,、蘆根;咳嗽咯血加阿膠,、白茅根;低熱加銀柴胡。

2臨證驗案

2.1肅肺養(yǎng)陰清熱案

潘某,，男,，18月，2010年2月20日初診,。主訴:咳嗽20余天,?；純?0余天前因受涼感冒后開始咳嗽，口服“羅紅霉素顆?！? d后,，咳嗽較前稍減。現(xiàn)白天平均半小時作咳1次,，干咳無痰,，偶有鼻塞鼻涕，納谷不香,，大便日行1次,，質(zhì)干，小便尚調(diào),，寐中欠安,、時有哭鬧。查體：咽紅,，舌質(zhì)紅,、苔薄，心肺聽診(-),。診斷：慢性咳嗽,。辨證為陰虛內(nèi)熱，肺氣失肅,，治以肅肺養(yǎng)陰止咳,。方選沙參麥冬湯加減：藥用北沙參10 g、天門冬10 g,、麥門冬10 g,、桑白皮10 g、百合10 g,、百部10 g,、炙款冬花6 g、天花粉6 g,、黃芩10 g,、地骨皮10 g、辛夷6 g,、五味子6 g,、拳參12 g、炙枇杷葉10 g,。7劑,，每日1劑。二診：患兒咳嗽有明顯緩解，以聲咳為主,，頻次減少,，無明顯鼻塞，大便轉(zhuǎn)調(diào),，寐安和,，唯食欲仍較差。原方減拳參,、辛夷,，加焦山楂10 g、焦神曲10 g,、枳實6 g,，再進7劑。后隨診患兒家長訴咳嗽漸消,，納食增加,。此例患兒系慢性咳嗽，損傷氣陰,，結(jié)合癥狀及舌象可辨證,。汪老師認為咳嗽特別是慢性咳嗽多以肺氣失肅、肺氣上逆為基本病機,，故在選用沙參麥冬湯之時,，用桑白皮肅肺止咳，炙款冬花,、炙枇杷葉清肺降氣止咳,，黃芩、拳參共清肺之余熱, 天花粉,、地骨皮能清陰傷之虛火，辛夷宣通鼻竅,，五味子斂陰潤肺,。二診中鼻竅已通，脾運未健,，故加焦山楂,、焦神曲調(diào)脾助運，枳實行氣消滯,，調(diào)治而安,。

2.2祛風(fēng)化痰調(diào)補案

張某，女,，3歲半,，2009年12月21日就診。患兒平素反復(fù)呼吸道感染,，1月前復(fù)感2次,，予“頭孢克洛干混懸劑(希刻勞)”等口服后熱退,，但咳嗽遷延至今?，F(xiàn)晨起咳嗽為主，伴鼻塞噴嚏,，夜間醒后亦咳,，連咳陣作，喉中有痰,，咳劇吐出痰液,，納可，大小便尚調(diào),，寐欠安,。舌苔薄膩，咽稍紅,，心肺聽診(-),。診斷：慢性咳嗽。證屬風(fēng)痰束肺,，宣肅失司,，治以宣肺化痰止咳。藥用炙麻黃3 g,、桑葉10 g,、桑白皮10 g、辛夷 6 g,、杏仁10 g,、前胡10 g、炙款冬花6 g,、膽南星6 g,、廣地龍10 g、黃芩10 g,、拳參12 g,、炙枇杷葉10 g、生甘草3 g,。7劑,，每日1劑。二診：患兒咳嗽頻次減少,，以聲咳為主,，喉中有痰咳出，色白質(zhì)稀，寐安,。前方去廣地龍,，加法半夏6 g，再進7劑以鞏固療效,。三診：患兒咳嗽漸消,，偶有聲咳，喉中少痰,，但患兒感冒頻繁,，夜寐易汗，沾濕枕衣,，欲予調(diào)理,。舌苔薄黃稍膩，咽紅不顯,。證屬肺衛(wèi)不固,，痰熱稽留，風(fēng)束肺竅,。治以補肺固表,，祛風(fēng)化痰。藥用：炙黃芪15 g,、白術(shù)10 g,、防風(fēng)5 g、煅龍骨20 g,、煅牡蠣20 g,、桑白皮10 g、辛夷6 g,、蒼耳子6 g,、五味子6 g、制僵蠶6 g,、膽南星6 g,、炙款冬花6 g、拳參12 g,、焦山楂10 g,、焦神曲10 g,。

汪老師認為,，此例患兒初診時屬風(fēng)痰內(nèi)蘊，肺氣宣肅失常所致咳嗽,。在用藥時側(cè)重祛風(fēng)化痰,，調(diào)暢肺氣。在治風(fēng)痰方面，選用炙麻黃,、辛夷祛風(fēng)宣竅,，廣地龍、膽南星化痰解痙,。在調(diào)肺氣方面,，桑葉配桑白皮宣肅并施。杏仁,、前胡,、炙款冬花、炙枇杷葉止咳化痰,，黃芩,、拳參清泄肺熱，生甘草調(diào)和諸藥,。全方共奏祛風(fēng)化痰,，調(diào)暢肺氣之功。二診中患兒咳嗽減輕,，然痰濕蘊肺證顯,，故加法半夏燥濕化痰。三診為患兒咳嗽漸愈期,，結(jié)合素體易感,，肺氣虛弱，故擇方加用玉屏風(fēng)散補肺固表,，煅龍骨,、煅牡蠣、五味子斂肺止汗,。