臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能》第三章　病例分析——腦血管疾病

　　腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血,，也稱自發(fā)性腦出血。最常見的病因是高血壓合并細(xì),、小動(dòng)脈硬化,。
　　高血壓腦出血的發(fā)病部位以基底節(jié)區(qū)最多見，主要是因供應(yīng)此處的豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈呈直角發(fā)出,，在原有血管病的基礎(chǔ)上,，受到壓力較高的血流沖擊后易致血管破裂。
　　
　　臨床表現(xiàn)
　　常發(fā)生于50歲以上患者,，多有高血壓病史,。常在活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)突然起病，患者一般無前驅(qū)癥狀,，發(fā)病后癥狀在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,。血壓常明顯升高，并出現(xiàn)頭痛,、嘔吐,、肢體癱瘓、意識(shí)障礙,、腦膜刺激征和癇性發(fā)作等,。
　　1.基底節(jié)區(qū)出血其中殼核是高血壓腦出血最常見的出血部位。
　　基底節(jié)
　　
　　
　?。?）殼核出血：出血量較小時(shí)僅表現(xiàn)為純運(yùn)動(dòng)或純感覺障礙,。中等和大量出血可因?qū)е聝?nèi)囊完全損害引起三偏征：對(duì)側(cè)偏癱、對(duì)側(cè)偏身感覺障礙和對(duì)側(cè)同向性偏盲,?？捎须p眼向病灶側(cè)凝視。優(yōu)勢(shì)半球受累可有失語,，出血量大時(shí)很快出現(xiàn)昏迷,。
　　
　　（2）丘腦出血：可因壓迫內(nèi)囊引起三偏征,，感覺障礙較重,，深感覺障礙明顯，可伴偏身自發(fā)性疼痛和感覺過度,。丘腦出血可出現(xiàn)精神障礙,，表現(xiàn)為情感淡漠、視幻覺及情緒低落等,，還可出現(xiàn)丘腦語言和丘腦癡呆,。
　?。?）尾狀核頭出血：較少見。表現(xiàn)為頭痛,、嘔吐,、對(duì)側(cè)中樞性面舌癱。也可僅表現(xiàn)為腦膜刺激征,。
　　2.腦葉出血：一般以頂葉最多見,，其次為顳葉，枕葉及額葉,。臨床表現(xiàn)為頭痛,、嘔吐等，癲癇發(fā)作相對(duì)多見,，昏迷少見,。額葉出血可有偏癱,、Broca失語,，尿便障礙，并出現(xiàn)摸索和強(qiáng)握反射等,。頂葉出血可有偏身感覺障礙,，非優(yōu)勢(shì)半球受累有體像障礙。顳葉出血表現(xiàn)為Wernicke失語,，精神癥狀等,。枕葉出血表現(xiàn)為視野缺損。
　　
　　3.腦橋出血：臨床表現(xiàn)為突然頭痛,、嘔吐,、眩暈、復(fù)視,、眼球不同軸,、側(cè)視麻痹、交叉性癱瘓或偏癱,、四肢癱等,。大量出血時(shí)，患者很快進(jìn)入昏迷,，雙瞳孔針尖樣,，呼吸困難，去大腦強(qiáng)直,，中樞性高熱,，常迅速死亡。
　　4.小腦出血：發(fā)病突然,，眩暈和共濟(jì)失調(diào)明顯,，可伴有頻繁嘔吐及枕部疼痛等,。
　　5.腦室出血：原發(fā)性腦室出血表現(xiàn)為突然頭痛、嘔吐,、頸強(qiáng),，Kernig征陽性，一般意識(shí)清楚,。大量出血時(shí),，多很快進(jìn)入昏迷，預(yù)后差,，常迅速死亡,。
　　輔助檢查
　　1.頭顱CT 是確診腦出血的首選檢查。早期血腫在CT上表現(xiàn)為圓形或橢圓形的高密度影,，邊界清楚,。
　　
　　A：丘腦出血；B：殼核出血,；C：腦橋出血,；D：小腦出血
　　2.頭顱MRI

　　腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙,，使局部腦組織發(fā)生不可逆行損害,，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧性壞死。按照發(fā)病機(jī)制可分為動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死,、腦栓塞,、腔隙性腦梗死及分水嶺腦梗死等。
　　本節(jié)主要介紹動(dòng)脈粥樣硬化性血栓性腦梗死,，本病為腦梗死中最常見的類型,。最常見的病因是動(dòng)脈粥樣硬化，其次為高血壓,、糖尿病和血脂異常等,。
　　臨床表現(xiàn)
　　中老年患者多見，常在安靜狀態(tài)下或睡眠中起病,，可有前驅(qū)癥狀表現(xiàn)為反復(fù)TIA發(fā)作,。
　　
　　1.頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（前循環(huán)）腦梗死 　　
　　
　　1）頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成
　　如側(cè)枝循環(huán)代償良好，可全無癥狀,。若側(cè)枝循環(huán)不良,，可引起TIA，也可表現(xiàn)為大腦中動(dòng)脈和/或大腦前動(dòng)脈缺血癥狀,?？捎型瑐?cè)Horner征，對(duì)側(cè)偏癱,、偏身感覺障礙,、雙眼對(duì)側(cè)同向性偏盲，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語,。眼動(dòng)脈受累時(shí),，可有單眼一過性失明。頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,，聽診可聞及血管雜音,。
　　2）大腦中動(dòng)脈血栓形成
　　對(duì)側(cè)偏癱,、偏身感覺障礙和同向性偏盲,，可伴有雙眼向病灶側(cè)凝視，優(yōu)勢(shì)半球受累可出現(xiàn)失語,，非優(yōu)勢(shì)半球病變可有體像障礙,。主干閉塞常伴不同程度意識(shí)障礙。皮層支閉塞：偏癱,，偏身感覺障礙,，面部、上肢為重,。深穿支閉塞：對(duì)側(cè)偏癱,，肢體、面,、舌受累均等,。
　　3）大腦前動(dòng)脈血栓形成
　　對(duì)側(cè)偏癱,，下肢重于上肢，主側(cè)半球病變可有Broca失語,。深穿支閉塞,，出現(xiàn)對(duì)側(cè)面、舌癱和上肢輕癱,。雙側(cè)閉塞可出現(xiàn)淡漠,、欣快等精神癥狀。
　　2.椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)（后循環(huán)）腦梗死
　　1）大腦后動(dòng)脈血栓形成
　　臨床癥狀變異很大,。主干閉塞表現(xiàn)為對(duì)側(cè)偏盲,、偏癱及偏身感覺障礙，丘腦綜合征,，優(yōu)勢(shì)半球受累伴有失讀,。皮質(zhì)支閉塞出現(xiàn)雙眼對(duì)側(cè)視野同向偏盲（黃斑回避）。深穿支閉塞可出現(xiàn)偏身感覺障礙,，共濟(jì)失調(diào)等,。可有丘腦綜合征，紅核丘腦綜合征等,。
　　2）椎動(dòng)脈血栓形成
　　若兩側(cè)椎動(dòng)脈粗細(xì)差別不大,，一側(cè)閉塞，可通過對(duì)側(cè)代償,，可無明顯臨床癥狀,。如一側(cè)細(xì)小，供血側(cè)動(dòng)脈閉塞則可導(dǎo)致明顯臨床癥狀,。
　　可表現(xiàn)為延髓背外側(cè)綜合征：眩暈,、惡心、嘔吐,、眼球震顫（前庭神經(jīng)核受損）,；聲音嘶啞、吞咽困難及飲水嗆咳（舌咽,、迷走神經(jīng),、疑核受損）；小腦性共濟(jì)失調(diào)（繩狀體或小腦損傷）,；交叉性感覺障礙（三叉神經(jīng)脊束核和對(duì)側(cè)交叉的脊髓丘腦束受損）,；同側(cè)Horner征（交感神經(jīng)下行纖維損傷）。
　　3.基底動(dòng)脈血栓形成
　　表現(xiàn)為眩暈,、惡心,、嘔吐、眼球震顫、復(fù)視,、構(gòu)音障礙,、吞咽困難、共濟(jì)失調(diào)等,。病情迅速進(jìn)展出現(xiàn)球麻痹,、四肢癱、昏迷,，并導(dǎo)致死亡,。
　　輔助檢查
　　1.一般檢查：血、尿常規(guī),，肝腎功,，電解質(zhì)，血糖,，血脂,，心電圖等。
　　2.頭顱CT：發(fā)病后24h內(nèi),，一般無影像學(xué)改變（超早期階段,，發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，可有一些輕微改變）,。24h以后,，梗死區(qū)出現(xiàn)低密度病灶。2周左右梗死病灶（由于水腫減輕,，吞噬細(xì)胞浸潤）與周圍正常組織等密度,，難以分辨。（稱為模糊效應(yīng)）
　　
　　3.MRI：梗死后數(shù)小時(shí),，即可顯示T1低信號(hào),，T2高信號(hào)的病變區(qū)域。可發(fā)現(xiàn)腦干,、小腦梗死和小灶梗死,。DWI（彌散加權(quán)成像）和PWI（灌注加權(quán)成像）可在發(fā)病后數(shù)分鐘內(nèi)檢測(cè)到缺血性改變。
　　4.血管造影：DSA,、CTA,、MRA可顯示腦部大動(dòng)脈的閉塞、狹窄及其他血管病變,。
　　5.彩色多普勒超聲（TCD）：可評(píng)估顱內(nèi)外血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)建立的程度,。
　　6.SPECT和PET：可在發(fā)病后數(shù)分鐘顯示腦梗死的部位和局部腦血流變化,。
　　7.CSF檢查：一般正常。目前已不再廣泛應(yīng)用于診斷一般的腦卒中。
　　診斷
　　中,、老年患者,，有動(dòng)脈粥樣硬化及高血壓等腦卒中的危險(xiǎn)因素，安靜狀態(tài)下活動(dòng)中起病,，病前可有反復(fù)發(fā)作的TIA,，癥狀常在數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)達(dá)高峰，出現(xiàn)局灶的神經(jīng)功能缺損,。（梗死的范圍與某一動(dòng)脈的供應(yīng)區(qū)域相一致）頭部CT在早期多正常,，24-48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)低密度病灶。腦脊液正常,，SPECT,，DWI、PWI有助于早期診斷,，DSA,、CTA、MRA可發(fā)現(xiàn)血管異常,。
　　鑒別診斷
　　1.與腦出血,、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦栓塞鑒別（見上表）,。
　　2.硬膜下血腫或硬膜外血腫：多有頭部外傷史,，出現(xiàn)頭痛、惡心,、嘔吐等顱高壓癥狀,，頭顱CT有助于鑒別。
　　3.顱內(nèi)占位性病變：顱內(nèi)腫瘤或腦膿腫等也可急性發(fā)作,，引起局灶性神經(jīng)功能缺損,。但腦膿腫可有身體其他部位感染或全身性感染的病史，頭部CT及MRI有助于鑒別,。
　　治療原則
　　1.急性期治療
　　1）一般治療
　?、倥P床休息，加強(qiáng)護(hù)理,。
　?、谡{(diào)控血壓：收縮壓＜180mmHg或舒張壓＜110mmHg，不需降壓治療,；收縮壓＞220mmHg或舒張壓＞120mmHg以上,，給予緩慢降壓治療。
　?、劭刂蒲牵杭毙宰渲懈哐强杉又啬X損害,，如血糖超過11.1mmol/L,，應(yīng)用胰島素降糖，將血糖控制在8.3mmol/L以下,。
　?、芫S持水、電解質(zhì),、酸堿平衡,，處理相應(yīng)并發(fā)癥。
　　2）溶栓治療
　　臨床常用藥物有：組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶（UK）,。
　　主要適應(yīng)證：①年齡不超過75歲,；②發(fā)病6小時(shí)之內(nèi)；③血壓低于180/110mmHg,；④無意識(shí)障礙（椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)血栓預(yù)后較差,，出現(xiàn)意識(shí)障礙也可考慮溶栓）；⑤頭部CT排除腦出血,；⑦患者或家屬同意等,。
　　主要禁忌證：①有出血傾向或出血素質(zhì)；②近3個(gè)月有腦卒中,、腦外傷史和心肌梗死病史,，3周內(nèi)有胃腸道或泌尿系統(tǒng)出血病史，2周內(nèi)有接受較大的外科手術(shù)史,；③血壓高于180/110mmHg,；④有嚴(yán)重的心、肝,、腎功能障礙等,。
　　3）抗凝治療：主要藥物有肝素、低分子肝素及華法林等,。中至重度卒中患者不建議抗凝,，主要并發(fā)癥為出血傾向和血小板減少。
　　4）降纖治療：（降解血中的纖維蛋白原,，增加纖溶系統(tǒng)的活性,，抑制血栓形成）常用藥物包括巴曲酶、降纖酶,、安克洛酶等,。
　　5）抗血小板聚集治療：常用藥物：阿司匹林，氯吡格雷,。
　　6）腦保護(hù)治療,。
　　2.恢復(fù)期治療
　　1）康復(fù)治療。
　　2）腦血管病的二級(jí)預(yù)防,。
　　【例題】
　　病例摘要：
　　男,，66歲,。退休工人,。右利手,。突發(fā)右側(cè)肢體無力伴發(fā)麻2小時(shí)。
　　患者今晨起床時(shí)頭昏,，壓抑感,。在陽臺(tái)上打拳數(shù)分鐘后上廁所。因便秘用力屏氣后數(shù)次自覺一陣麻感自右側(cè)頭面部放射擴(kuò)散至右半身和右側(cè)肢體,。數(shù)分鐘后感受到頭昏加重,，右手不靈活，無法折疊手紙,。站起時(shí)右下肢無力,，拖行，站立搖晃,、行走踉蹌,，扶墻走回床平臥。2小時(shí)后有頭痛,、右上肢上舉困難,，無法下床。急送入醫(yī)院,。
　　既往近10年高血壓史,，規(guī)律復(fù)方降壓片治療，血壓控制不佳,，常有波動(dòng),，最高155／90mmHg。否認(rèn)糖尿病,、關(guān)節(jié)病,、慢性腹瀉、浮腫和心臟疾病史,。無藥物過敏,。
　　個(gè)人史：已婚。老伴健在,。無冶游史,。從未去過農(nóng)牧區(qū)。家族史：父死于高血壓腦出血,。
　　查體：T 36.7℃,，P 80次／分，R 18次／分,，BP175／100mmHg,，皮膚無瘀斑,，淺表淋巴結(jié)無腫大，兩肺呼吸音清,，心率80次／分,，律齊，無雜音,，肝脾肋下未觸及,。
　　神經(jīng)系統(tǒng)檢查：神志清，對(duì)答切題,。無偏盲,，雙側(cè)瞳孔等大2mm，直接和間接光反應(yīng)靈敏,。右鼻唇溝淺,，伸舌向右，余腦神經(jīng)檢查無異常,。右側(cè)上肢（肩,、肘、腕,、手部）肌力均為3級(jí),。右下肢（髖、膝,、踝,、足部）肌力均為2級(jí)。右側(cè)肢體肌張力略高于左側(cè),。右側(cè)二頭肌,、三頭肌、右側(cè)膝,、踝反射均高于左側(cè),。右側(cè)Babinsni征陽性。右側(cè)偏身痛覺,、溫覺,、觸覺和振動(dòng)覺較左側(cè)減弱。
　　輔助檢查：血白細(xì)胞7.0×10⁹／L,、其中中性粒細(xì)胞68.2%,、淋巴細(xì)胞20.4%、單核細(xì)胞3.6%,、嗜酸性細(xì)胞4.1%,、嗜堿性細(xì)胞3.7%，血小板230×10⁹／L,。凝血功能無異常,。血沉8mm／h,；血糖5.5mmol／L，膽固醇8.9mmol／L（TC在5.20以下為合適范圍,，5.23-5.69為邊緣性升高,，5.72以上為升高），甘油三脂4.46mmol／L（0.56-1.7mmol/L）,。肝和腎功能均在正常范圍,。腦CT掃描示左側(cè)丘腦高密度影,。
　　分析步驟：
　　1.初步診斷及診斷依據(jù)
　　初步診斷：
　　高血壓性腦出血（左丘腦出血）
　　原發(fā)性高血壓（2級(jí),，極高危）（腦出血，并存臨床情況）
　　高脂血癥
　　診斷依據(jù)：
　?。?）定位診斷：右側(cè)偏癱和偏身感覺障礙,，無偏盲，考慮左側(cè)大腦半球深部病變,，腦CT證明為左側(cè)丘腦,。
　　（2）定性診斷：老年男性,，長期高血壓病史,，且控制不佳；活動(dòng)中起病,，起病急,，血壓明顯升高，頭痛,，偏癱,，偏身感覺障礙，考慮高血壓性腦出血可能性大,。腦CT掃描示左側(cè)丘腦高密度影,，考慮支持腦出血診斷。
　　2.鑒別診斷
　?。?）腦梗死：老年人出現(xiàn)偏癱,，偏身感覺障礙，應(yīng)考慮本病,。但本病多有動(dòng)脈粥樣硬化病史,，TIA發(fā)作史，多于安靜時(shí)起病,，起病較緩,，腦CT示腦內(nèi)低密度灶。與本患者不符,，考慮可基本除外,。
　?。?）腦栓塞：多見于青壯年，常有器質(zhì)性心臟病,，起病急驟,，血壓多正常，腦CT示腦內(nèi)低密度影,，與本病不符,，考慮可基本除外。
　?。?）腦淀粉樣血管?。憾喟l(fā)生于55歲以上，最常見出血部位為皮質(zhì)及皮質(zhì)下或腦葉等區(qū)域,，大腦半球深部結(jié)構(gòu)一般不受累,，考慮本例可能性很小。
　　3.進(jìn)一步檢查
　?。?）血,、尿常規(guī)，血糖,，肝功,，腎功，凝血功能,，電解質(zhì),，ECG等。
　?。?）必要時(shí)MRI檢查,。
　　4.治療原則
　　（1）臥床休息,。
　?。?）降顱壓：20%甘露醇。暫時(shí)不使用降壓藥物,。
　?。?）局部亞低溫治療。
　?。?）支持治療,。維持水、電解質(zhì)平衡,。防治并發(fā)癥,。
　　（5）觀察病情變化：如出血量繼續(xù)增多、病情持續(xù)加重,，符合手術(shù)指征者行手術(shù)治療,。