丁文惠：2014中國慢性心力衰竭指南

——藥物治療推薦解讀

我國心衰的發(fā)病率非常高,，調(diào)查顯示,，10個(gè)省市35～74歲城鄉(xiāng)居民樣本15518人，心衰患病率為0.9%,。此外,，我國潛在的心衰高危人群，包括2億高血壓患者,、9240萬糖尿病患者和200萬心肌梗死患者,。因此，對心衰高危人群應(yīng)盡早干預(yù),，特別是在慢性心衰發(fā)生發(fā)展的各階段早期干預(yù),。

針對已確診的慢性心衰患者，原本的關(guān)注點(diǎn)主要在于改善患者癥狀和提高生存率。現(xiàn)在逐漸意識到,，包括《2014中國慢性心力衰竭指南》,，以下簡稱（新指南），不僅要改善患者的癥狀和生存率,，更要提高患者的生活質(zhì)量,，降低患者的再住院率。

1．改善預(yù)后的三種藥物——“金三角”（Ⅰ類）

（1）ACEI/ARB（Ⅰ類,，A級）

ACEI對于心衰的治療具有里程碑的意義,，是慢性心衰治療的基石。所有射血分?jǐn)?shù)（EF）下降的心衰患者,，必須且終身使用,，除非存在禁忌證（Ⅰ類，A級）,。對于心衰高危人群,，盡管還未出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)和功能的異常，應(yīng)考慮ACEI預(yù)防心衰（Ⅱa類,，A級）,。卡托普利,、依那普利,、福辛普利,、賴諾普利,、培哚普利、雷米普利,、貝那普利等ACEI類藥物,，都適應(yīng)于心衰的治療，但是要注意其各自的目標(biāo)劑量（目標(biāo)劑量以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為準(zhǔn)）,。

心血管死亡與心衰住院聯(lián)合終點(diǎn)的研究發(fā)現(xiàn),，大多數(shù)ARB并未減少心血管死亡的風(fēng)險(xiǎn)，僅在ACEI,、β阻滯劑,、利尿劑、地高辛的基礎(chǔ)上降低了心血管死亡與心衰住院聯(lián)合終點(diǎn)事件,。因此,，推薦ARB用于左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）≤40%，不能耐受ACEI或者經(jīng)利尿劑,、ACEI,、β阻滯劑治療后仍有癥狀的患者。

ACEI/ARB類藥物的應(yīng)用，一定要從小劑量開始,，逐漸遞增,，直至達(dá)到目標(biāo)劑量。

（2）β阻滯劑（Ⅰ類,，A/B級）

β阻滯劑在20世紀(jì)60年代就用于心衰治療,，適用于所有慢性收縮性心衰患者，須終身應(yīng)用,，除非存在禁忌證或不能耐受,。伴Ⅱ度及以上房室傳導(dǎo)阻滯患者禁用。常用的β阻滯劑有琥珀酸美托洛爾,、比索洛爾,、卡維地洛、酒石酸美托洛爾,。使用方法同ACEI/ARB類藥物,，從小劑量開始，逐漸遞增,，直至達(dá)到目標(biāo)劑量,。

就ACEI和β阻滯劑開始服用時(shí)間的問題上，曾經(jīng)特別強(qiáng)調(diào),，必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才可以開始加用,。新指南，刪除這一要求,，對輕中度水腫,，尤其是住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用,。ACEI和β阻滯劑的使用,，孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是要盡早聯(lián)合應(yīng)用（可產(chǎn)生相加或協(xié)同獲益效應(yīng),，進(jìn)一步降低死亡風(fēng)險(xiǎn)）,，交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量,。

（3）醛固酮受體拮抗劑（Ⅰ類,，A/B級）

目前國內(nèi)外及新指南，對醛固酮受體拮抗劑的推薦,，從心功能Ⅲ/Ⅳ級擴(kuò)大到心功能Ⅱ級,。對于所有已用ACEI/ARB和β阻滯劑患者，仍持續(xù)有癥狀（NYHAⅡ～Ⅳ級）且EF≤35%患者推薦使用（Ⅰ類,，A級）,。對于急性心肌梗死（AMI）后,、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史患者,，同樣推薦使用（Ⅰ類,，B級）。使用注意事項(xiàng)是,，小劑量開始,，逐漸加量。

新指南推薦,，只要患者有心衰癥狀,，應(yīng)盡早應(yīng)用ACEI/ARB β阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑，形成“金三角”,，避免發(fā)生低血壓,、高鉀血癥、腎功能損害,。切忌ACEI ARB 醛固酮受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用,。

2．改善癥狀的藥物

（1）利尿劑（Ⅰ類，C級）

常用利尿劑首選袢利尿劑,，如呋塞米,、托拉塞米，適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能損害患者,。噻嗪類藥物,，更適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓的患者,。袢利尿劑和噻嗪類利尿劑常見不良反應(yīng)為水電解質(zhì)紊亂,。保鉀利尿劑已很少在臨床上使用。

托伐普坦是推薦的新型利尿劑,，其作用機(jī)制與上述幾種藥物不同,，其通過拮抗腎集合管的血管加壓素V2受體,，阻止抗利尿激素的作用,，排水不排鈉，推薦用于常規(guī)利尿劑抵抗,、低鈉血癥,、頑固性水腫、潛在腎功能損害患者,。

（2）地高辛（Ⅱa/b類,，B級）

新指南推薦地高辛用于已用利尿劑、ACEI/ARB,、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,，但仍持續(xù)有癥狀,，或LVEF≤45%患者。對于伴有快速心室率的患者尤為適用,。使用方法：0.125～0.25 mg/d,，老年或腎功能損害者劑量減半，已應(yīng)用的患者不宜輕易停用,。對于NYHAⅠ級患者不推薦使用,。

（3）伊伐布雷定（Ⅱa/b類，B/C級）

伊伐布雷定是特異性心臟起搏電流抑制劑,，特異性阻斷竇房結(jié)起搏細(xì)胞動作電位0時(shí)相鈉通道,，使動作電位舒張期去極化減緩，R-R間期延長,。此外,，對心肌收縮、心輸出量,，冠脈血流,、血壓，外周阻力和心臟傳導(dǎo)參數(shù)沒有直接影響,。因此,，新指南推薦伊伐布雷定適用于有竇性心律的心衰患者，或者在使用了ACEI/ARB,、β阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑,，且已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min,，持續(xù)有癥狀的患者（NYHAⅡ～Ⅳ級）,。使用方法：起始2.5 mg，2次/d,，最大7.5 mg,，2次/d；根據(jù)心率調(diào)整用量,，患者靜息心率宜控制在60次/min左右,，不宜低于55次/min。心動過緩,、光幻癥,、視力模糊、心悸,、胃腸道不適等不良反應(yīng),，由于臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)較少，均少見,。

丁文惠教授借用2013ACCF/AHA心衰指南編撰委員會主席Clyde W.Yancy博士的話,，對此次講解進(jìn)行了總結(jié)：“假如能在正確的時(shí)間,，以正確的方式，對正確的心衰患者采取最佳的治療,，心衰死亡風(fēng)險(xiǎn)降低幅度可能多達(dá)50%,，每給予10例患者正確的治療，就很可能挽救至少1例患者的生命,，并且減少至少1次住院,。這是真正的獲益，與之相比,，很多心血管治療的獲益都相形見絀,。”