□ 趙理明　西安西京整形外科門診部皮膚科

　　楊某，男,，69歲,，退休干部，2008年11月20日來診,。主訴：全身皮膚瘙癢5個多月,，多次去醫(yī)院就診，先后服用多種西藥,、中成藥,、湯藥，效果均不理想,，用激素只能緩解癥狀,。每晚睡覺前皮膚“準(zhǔn)時”瘙癢，劇烈難忍時,，常常用啤酒瓶蓋抓刮來止癢,。睡前脫去衣服，用舊報紙或柴禾放在鐵盆內(nèi)點(diǎn)燃烘烤,，使皮膚發(fā)熱后瘙癢大減,，才能入睡。去醫(yī)院體檢也未查出糖尿病及腫瘤之類疾病,。

　　觀患者面容消瘦色黃,，胳膊軀干皮膚有線狀明顯抓痕血痂，皮膚干燥欠潤澤,。老年性皮膚瘙癢癥是常見多發(fā)病之一,，但用火烤來止癢,，筆者從事臨床皮膚科多年還是頭一次遇到。用經(jīng)典桂枝方加減治療,，服用7劑而愈,。

　　處方：桂枝、白芍,、生姜各9克,，炙甘草6克，大棗4枚,。加：丹參,、生地各15克，當(dāng)歸,、炙白術(shù)各12克,，剌蒺藜20克，枳實(shí)10克,。每日1劑,，水煎熬服。

　　當(dāng)天下午,，患者服用一劑湯藥,，晚上瘙癢大減，沒有用火烤皮膚便能入睡,。連服7劑湯藥病愈,。大約半年后，患者告知皮膚瘙癢再未復(fù)發(fā),。

　　體會：桂枝湯為《傷寒論》開篇第一方,，有群方之冠的美稱。其調(diào)和營衛(wèi),、滋陰和陽,、解肌發(fā)汗為最大特點(diǎn)。從中西醫(yī)結(jié)合認(rèn)識來看,，桂枝湯不是發(fā)汗劑,，而是強(qiáng)壯劑。風(fēng)調(diào)雨順,，則土生育萬物得以繁華外露而顯,。脾屬土，人能吃五谷雜糧而消化好,，身體當(dāng)然有色澤發(fā)達(dá)而敏,。《千金方》曰：“脾虛身癢,，本無疥癬,，素非方褥,，潔然一身，癢不可忍,，此乃脾虛所困,。”

　　凡習(xí)中醫(yī)者,，多從桂枝湯入門,。桂枝湯組方雖然只有五味，其妙溫而不燥,，方中桂枝入血通陽，能興奮唾液腺而強(qiáng)壯脾胃,，并有較強(qiáng)的抗過敏,、抗炎、鎮(zhèn)靜,、鎮(zhèn)痛功能,。發(fā)汗而不傷正，止汗而不留邪,。芍藥,、甘草為滋養(yǎng)陰血，生姜,、大棗調(diào)和營衛(wèi)以透表,。方中再佐生地清熱涼血養(yǎng)陰生津，炙白術(shù)補(bǔ)氣健脾而滋潤生津,，當(dāng)歸,、丹參活血補(bǔ)血潤膚，枳實(shí)“主大風(fēng)在皮膚中如麻豆苦癢,，除寒熱結(jié),，長肌肉，利五臟,，益氣輕身,，”剌蒺藜祛風(fēng)止癢。

　　另外,，臨床應(yīng)用桂枝湯加減還可以治療蕁麻疹,、濕疹、紅斑性皮膚病,、凍瘡等多種皮膚病,。可見,，經(jīng)典桂枝湯的臨床拓寬妙用,，值得深入研究,。

桂枝湯出自《傷寒雜病論》太陽病篇,，歷代杏林名家醫(yī)案多有方方不離，可見其具有廣泛的適用性?，F(xiàn)代研究證明,，桂枝湯能改善消化、促進(jìn)血液循環(huán),、增強(qiáng)機(jī)體對不良環(huán)境的適應(yīng)能力,，可用于各種疾病的治療。

1 夏穿棉衣[1]

男,，58歲,，2006年7月16日初診。時值盛夏,，身穿毛衣毛褲,，內(nèi)裹棉背心，時有自汗,。汗出畏風(fēng)寒,，衣服稍薄即感風(fēng)冷透骨，尤以腰為重,?；颊咚貋砭氲》αΑ⒀渌彳?、納差食少,、舌淡、脈緩弱,。囑其服金匱腎氣丸,。7月20日二診，腰酸減,，減衣褲即畏寒,，不減則汗出畏風(fēng)。藥用：桂枝,、炒白芍,、生姜各10g，大棗8枚,，黃芪12g,，水煎服。6劑后,，棉衣,、毛褲俱減去,，仍乏、食少,。以補(bǔ)中益氣丸與歸脾丸交替服用,，以善其后。這個病例代表性癥狀有汗出,、惡風(fēng),、惡寒、脈緩,，以體虛,、納少為發(fā)病條件，是標(biāo)準(zhǔn)的桂枝湯證,。金匱腎氣丸方不對證,，后雖用了桂枝湯，卻用黃芪替換甘草,，顯然是因?yàn)辄S芪有補(bǔ)氣斂汗的功能，殊不知桂枝就有這種功效,，因?yàn)椴皇窃瓌t性的錯誤,，療效還可以接受。但中醫(yī)講究效不更方,，如果對桂枝湯能透徹理解,，就不必再更換補(bǔ)氣補(bǔ)血之劑了。

2 自汗出

2.1 上半身出汗[2] 男,，56歲,，慢性支氣管炎急性發(fā)作治療緩解后。惟上半身出汗1年余,，不分晝夜,，甚時大汗淋漓，浸濕衣被,，不伴惡寒,、發(fā)
熱、乏力等癥,，舌淡紅,、苔薄白，脈弦偏滑,。服桂枝湯l劑,，汗大減，3劑痊愈,。

2.2 盜汗[3] 男,，26歲,，入睡后通身如浴，醒則汗止,，微惡寒,。周身酸困，舌紅,、苔白,，體溫 36.7℃，脈濡,。服桂枝湯3劑,，汗?jié)u止，繼服2劑痊愈,。前1例屬于陽虛,，后1例盜汗屬于陰虛，均為陰陽不能互化,，陰陽雙虛,，最終陷入惡性循環(huán)。桂枝湯能升陽補(bǔ)津,，無論陰虛汗還是陽虛汗,，異病同治。

3 汗閉癥[4]

女,，27歲,，自幼汗少。5年來自覺無汗,，暑天煩熱,、伴低熱，平素體質(zhì)較弱,。精神疲乏,，肌膚干燥，納可,，小便數(shù),，大便可，睡眠差,，舌淡,、苔薄白，脈緩,。服桂枝湯2劑后,，即有遍身微汗出，7劑煩熱大減，睡眠改善,。此例為天生的陰津不足,，陰弱無以為汗，桂枝湯能生津增液,，故有效,。

4 蕁麻疹[3]

女，12歲,，全身風(fēng)疹20d,。皮膚瘙癢難忍，皮疹聯(lián)合成片,，面色蒼白,，舌淡、苔薄白,，脈細(xì)弱,。以桂枝湯加蟬蛻等。服2劑后,，疹消癢止,，又服3劑痊愈。女,，20歲,，11月來診。遇寒后,，凡皮膚裸露處即起丘疹,，波及全身,，片狀,、色淡紅、瘙癢,，抗過敏治療而反復(fù)發(fā)作,，易感冒，汗出畏風(fēng),，體倦乏力,，食少納呆，面色皓白,，肢涼,，舌淡、苔薄白,，脈細(xì)弱,。用桂枝湯合玉屏風(fēng)散，3劑癢減，又服3劑疹消癢止,。前例受風(fēng),，后例受寒，現(xiàn)在認(rèn)為都屬于皮膚速發(fā)型變態(tài)反應(yīng)性疾病,。按中醫(yī)的理解,，離經(jīng)之汗不能外達(dá)，郁而成疹,。所以這種出疹性的皮膚病是桂枝湯證中自汗出的變癥,。

5 復(fù)發(fā)性瘡瘍[1]

女，38歲,，3年連下死胎,，頭部始瘡瘍，微紅腫而不痛,，時流清水,，漸及頭、面,、四肢,，頭暈眼花，體倦乏力,，臥床不起,，遷延3年余。現(xiàn)頭面及下肢有多個瘡瘍,，集結(jié)成塊,、高出皮膚，色淡紅,，多潰破,，或破潰流水或結(jié)痂；面色皓白,，精神萎靡,，氣短，自汗出畏寒,，動則氣喘,，汗出尤甚，舌淡,、苔薄白,，脈緩弱。予桂枝湯2劑后,，自汗畏寒除,，潰處流水更多,；3劑后，潰處流水減少,。漸愈,。乍看是皮膚病，實(shí)質(zhì)是虛中夾瘀,，再加上病長病重,，久則成痂癩，流清水亦為自汗出相類似的變癥,。

6 失眠[5]

女,，38歲，失眠3年余,。曾因面癱服藥數(shù)劑,，均大汗出，面癱治愈,。而后晝夜不眠,、易汗出怕風(fēng)。面色略黃,，精神略疲,，舌淡紅、苔薄白,，脈浮緩,。予桂枝湯，1劑/d,，并囑飲食稀粥為主,，忌生冷。3劑后安睡,。強(qiáng)行發(fā)汗治愈面癱卻盜伐了陰津,，能量供應(yīng)不足，使人晝夜不眠,，實(shí)際上是神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)入了一種應(yīng)激狀態(tài),。所以,，治病要抓住本質(zhì),，不管多長時間，證不變方就不變,。

7 更年期綜合征[6]

女,，51歲，近3個月無定時自覺發(fā)熱,，體溫正常,，伴自汗、惡風(fēng)、背冷,、心慌胸悶,、月經(jīng)紊亂。雖盛夏,，仍穿著厚衣,，舌淡、苔薄白,，脈緩弱,。方以桂枝湯加黃芪，1劑/d,，啜稀粥取微汗,，漸復(fù)。

8 男,、婦,、兒科疾病[7]

8.1 遺精 男，38歲,，遺精頻繁,，精神欠佳，周身乏力,，腹部灼熱感,，面浮黃，舌質(zhì)暗淡,，脈細(xì)弱,。以桂枝湯加當(dāng)歸、龍骨,、牡蠣10劑,，遺精止。

8.2 崩漏 女,，42歲,，月經(jīng)提前、量多,，淋漓不盡十余天,，面色蒼白，脈沉弦,。診為子宮功能性出血,，給予桂枝湯合失笑散加減。1劑后,，血量明顯減少,，3劑血止,。

8.3 小兒風(fēng)痢男，3歲,，發(fā)熱,，腹瀉滯下，黃綠色便,、夾有泡沫,，日十余次，面蒼白,。查便中有白細(xì)胞,。予小量桂枝湯加藿香，4劑愈,。桂枝湯在《傷寒雜病論》中為太陽中風(fēng)證而設(shè),，針對于陽浮而陰弱的表部虛癥，主要癥狀包括發(fā)熱,、惡寒,、汗出惡風(fēng)、脈緩弱,。原方按現(xiàn)在計量標(biāo)準(zhǔn),，桂枝15g、芍藥15g,、甘草10g,、生姜15g、大棗4枚,，以水450mL煮,，取200 mL，一次溫服,。稍后加服一碗熱稀粥并注意保暖2h,，微汗出即可；若不汗出,，24 h可服1～9次?，F(xiàn)在應(yīng)用，只相當(dāng)于上方劑量的2/3,，還要分2～3次,，1d內(nèi)服。

桂枝湯禁忌證：①脈浮緊,、發(fā)熱無汗的表實(shí)證,。②酒客內(nèi)熱,，雖自汗卻不是陰弱證,。③瘀久化熱的里實(shí)熱證,。

參考文獻(xiàn)：略

　　謝鳴北京中醫(yī)藥大學(xué)教授,、博士生導(dǎo)師,，國家重點(diǎn)學(xué)科方劑學(xué)學(xué)科首席專家,，享受國家政府津貼,。第三屆方劑學(xué)分會主任委員,，《北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報》,、《中國實(shí)驗(yàn)方劑學(xué)》,、《中國臨床康復(fù)》等期刊編委或副主任委員,?！　?982年本科畢業(yè)于安徽中醫(yī)學(xué)院中醫(yī)系,。1983年考入北京中醫(yī)藥大學(xué)，師從著名中醫(yī)學(xué)家王綿之教授,，主攻中醫(yī)方劑學(xué),，獲醫(yī)學(xué)碩士和博士

　　組成：桂枝（9克)，芍藥(9克),，炙甘草(6克),，生姜(9克)，大棗（4枚),。

　　用法：水煎服,。服后啜熱稀粥少許，覆被取微汗出,。禁生冷,、黏滑、酒肉,。

　　功效：解肌散邪,，調(diào)和營衛(wèi)，補(bǔ)益脾胃,。

　　主治：營衛(wèi)不和證,。頭痛發(fā)熱，汗出惡風(fēng),，苔白不渴,，脈浮緩或浮弱者。

　　制方要義：營衛(wèi)不和通常指體質(zhì)偏弱之人,，或因風(fēng)寒傷及營衛(wèi),，以致營衛(wèi)不足，營主內(nèi)衛(wèi)主外的功能失調(diào),，主要表現(xiàn)為惡風(fēng),，發(fā)熱，汗出,，脈浮緩等證,。方中桂枝辛甘而溫,，透營達(dá)衛(wèi)、解肌散寒,；芍藥酸苦而涼,，益陰養(yǎng)血、斂營止汗,；兩味相合,，散邪斂汗，調(diào)肌表之營衛(wèi),。生姜辛溫,，既助桂枝解肌散邪，又能暖胃止嘔,；大棗甘平,，益氣和中，滋脾生津,；姜棗相合,，升騰脾胃之氣津而益營助衛(wèi)，調(diào)脾胃之營衛(wèi),。炙甘草甘溫,，健脾益氣，和中調(diào)藥,，合桂,、姜扶衛(wèi)氣，合芍,、棗助營氣,，且兩調(diào)于表里營衛(wèi)之間。

　　本方雖為“風(fēng)寒表虛證”之主方,，但與專于發(fā)汗之方有所不同,，因其主治在脾胃，配伍上采用辛散,、甘補(bǔ),、酸收合用，有“辛甘化陽”,、“酸甘化陰”資助營衛(wèi),、解肌散邪、補(bǔ)益脾胃,、調(diào)和陰陽等多種功效,。

　　本方可通過振奮脾胃、資助營衛(wèi)，達(dá)到調(diào)和表里內(nèi)外,、協(xié)交陰陽上下等多種作用,，而被廣泛用于內(nèi)、婦,、外,、兒多科及多系統(tǒng)疾病,，如普通感冒,、流行性感冒、上呼吸道感染,；皮膚瘙癢癥,、蕁麻疹、過敏性鼻炎,；神經(jīng)衰弱,、小兒多動癥；冠心病,、病毒性心肌炎,；風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、凍瘡,；慢性胃炎,、消化性潰瘍；婦女妊娠惡阻,、經(jīng)前產(chǎn)后諸癥等多種病證,。

　　用方經(jīng)驗(yàn)：（1）根據(jù)營虛衛(wèi)弱的病機(jī)偏頗，調(diào)整方中藥物用量：如外感偏于衛(wèi)強(qiáng)發(fā)熱明顯,，增加桂枝,、生姜用量；衛(wèi)陽不足惡寒明顯,，增加桂枝,、甘草用量；偏于營弱見汗多脈細(xì),，增加芍藥,、甘草用量。（2）隨病證加減：①肌肉肢體?。籂I衛(wèi)虛滯之肢體酸楚或痹痛者,，可選加當(dāng)歸、黃芪,、威靈仙,、丹參、制乳沒,；肌肉麻木或肌萎無力加黃芪,、白術(shù)或肉蓯蓉,、桑寄生；凍瘡可加細(xì)辛,、當(dāng)歸,、赤芍；產(chǎn)后體痛加人參,、當(dāng)歸,；肝脾不調(diào)之小兒多動癥加白術(shù)、天麻,、鉤藤,。②肺系皮膚病：營衛(wèi)不和之自汗偏于氣虛兼神疲氣短或容易感冒者加黃芪,、白術(shù),、防風(fēng)；陽虛兼汗出身冷者加附子,；心陽不潛兼驚悸者加浮小麥,、生牡蠣；心陰不足見盜汗苔少者加麥冬,、五味子,；皮膚瘙癢屬風(fēng)熱癢疹加蟬衣、牛蒡子,、僵蠶,；風(fēng)寒癢疹加荊芥、防風(fēng),、蘇葉,；衛(wèi)虛肺滯之鼻塞、嚏涕者加辛夷,、白芷,、蒼耳子、細(xì)辛,；喘逆氣促者加厚樸,、杏仁。③中焦脾胃?。浩⑻撐溉踔畤I逆食少者加炒谷麥芽,、石斛、陳皮,；腹痛里急重用白芍,，加百合、烏藥；便結(jié)不暢加枳殼,、麻仁,、柏子仁。④陰陽失調(diào)之精神?。赫绮幻缕跉馓撘娚嗟Π渍呒尤藚?、菖蒲、遠(yuǎn)志,、茯神,，偏于陰虛見心煩少苔者加麥冬、龜板,；氣陰不足者,，加人參,、麥冬,、五味子；遺尿加桑螵蛸,、益智仁,；失精加金櫻子、芡實(shí),；淋濁加車前子,、萆薢、澤瀉,；屬腎陰不足見舌紅苔少者可選加六味地黃丸,；屬腎陽不足兼腰膝酸冷者可配金匱腎氣丸。

　　總之,，本方使用當(dāng)以脾虛胃弱、營衛(wèi)不足之體質(zhì)偏弱者為宜,，常以身熱,、汗出、體倦,、舌嫩,、脈弱為主要依據(jù)。里熱,、蘊(yùn)濕,、痰濕見舌紅、苔黃或苔膩者則不宜使用本方,。

又一男子,，年五十，形實(shí)色黑，背生紅腫,，及胛骨下痛,。其脈浮數(shù)而洪緊，食亦吐,。正冬月,，與麻黃桂枝湯，加酒黃柏,、生附,、瓜蔞子、甘草節(jié),、羌活,、青皮、人參,、黃芩,、半夏、生姜,，六帖而消,。（《丹溪先生心法/卷五》）
 

按:年五十，形實(shí)色黑,，自為實(shí)證,。脈浮數(shù)而洪緊者，洪緊為火毒熾盛,，浮數(shù)則病勢趨外,，即上文所言之“腫掀于外，根盤不深,，形證在表,，其脈多浮”。麻黃桂枝湯即麻黃湯與桂枝湯合方,，以表散皮肌間火邪,。胛骨為手少陽三焦所屬，故加柏,、芩以涼血清熱,；背為足膀胱所屬，加羌活引經(jīng)至其病所,；生附氣壯力悍,，宣通破滯，以散火毒之壅滯,；半夏,、瓜蔞子,、青皮豁痰理氣化濕；人參,、甘草內(nèi)托正氣以防邪毒內(nèi)陷,。

       桂枝湯為中醫(yī)群方之祖，尤為傷寒諸方之魁,，歷來解傷寒者無不先于此方用力,，欲新解此方似已無置喙之地。然而,，傷寒諸方解法之紛亂莫如此方,。竊以為歷代諸賢，尚未得其精義,。試先論今通行本《傷寒論》解法,。
       一、今本《傷寒論》解法
       今傷寒本論已明言桂枝湯功用,，惜乎紛亂特甚,，計有以下8說或9說：（引用條文編號均以今高等教材為準(zhǔn)）
       1、解肌說：見第16條,?！肮鹬Ρ緸榻饧?，若其人脈浮緊,、發(fā)熱、汗不出者,，不可與也,。常須識此，勿令誤也”,。
       2,、發(fā)汗說：見第53、54,、56,、57、234,、240,、276條。234條云：“陽明病,，脈遲,，汗出多，微惡寒者,，表未解也,?？砂l(fā)汗，宜桂枝湯,?！?76條云：“太陰病，脈浮者,，可發(fā)汗,，宜桂枝湯?！睘槊夥爆?，暫抄此兩條。讀者需知,，此7條中,，后3條均非單純太陽病。
       3,、解外說：見第44,、45條?！疤柌?，外證未解，不可下也,，下之為逆,。欲解外者，宜桂枝湯,?！薄敖衩}浮，故在外,，當(dāng)須解外則愈,，宜桂枝湯”。
       4,、解表說：見第164條,。“解表宜桂枝湯”,。
       5,、攻表說：見第372條?！跋吕姑洕M,，身體疼痛者，先溫其里,，乃攻其表,。溫里宜四逆湯,，攻表宜桂枝湯”。
       6,、救表說：見第91條,。“傷寒,，醫(yī)下之,，續(xù)得下利清谷不止，身疼痛者,，急當(dāng)救里,，后身疼痛，清便自調(diào)者,，急當(dāng)救表,，救里宜四逆湯，救表宜桂枝湯”,。
       7,、調(diào)和營衛(wèi)說：見第53、54,、95條,。“病常自汗出者,，此為榮氣和,，榮氣和者，外不諧,，以衛(wèi)氣不共榮氣諧和故爾,，以榮行脈中，衛(wèi)行脈外,，復(fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈,，宜桂枝湯”,。“病人無它病,，時發(fā)自汗出而不愈者,，此衛(wèi)氣不和也，先其時發(fā)汗則愈,，宜桂枝湯”,。“太陽病,，發(fā)熱汗出者,，此為榮弱衛(wèi)強(qiáng),，故使汗出，欲求邪風(fēng)者,，宜桂枝湯”,。
       8、和解（或亦屬調(diào)和榮衛(wèi)）說：見第387條“吐利止而身痛不休者,，當(dāng)消息和解其外,，宜桂枝湯小和之”。
       9,、救邪風(fēng)說：見第95條,。
       以上9說15條可分為3組：解肌、發(fā)汗,、解表,、解外為1組共11條，旨在“發(fā)汗”,；調(diào)和營衛(wèi),、和解為1組共4條（53、54條重出）旨在調(diào)和營衛(wèi),；攻表,、救表為1組共2條，其義待商,。
       要而言之,，以發(fā)汗說為主。僅明言發(fā)汗者即有7條之多,。
       然而,，淺見以為，以發(fā)汗為旨解桂枝湯必解不通,。此湯之適應(yīng)證即為發(fā)熱汗出,。既有汗出，何必再發(fā),？且第234條有汗出多,，第25條有大汗出，何以仍用桂枝湯,？又察桂枝湯服法需溫覆,、啜熱稀粥，而僅求微似有汗,。病家本有汗,、汗多，甚且大汗,，服藥后僅求微似有汗,?？芍藴怯邪l(fā)汗之功，而能止非常之汗,。學(xué)者或因此放棄發(fā)汗說,，而采“解肌”說。
       考仲景時代及稍后,，“解肌”實(shí)與發(fā)汗同義,。《名醫(yī)別錄》載“麻黃……通腠理,，解肌,。”陶弘景曰：“麻黃治傷寒,，解肌第一藥”,，《千金要方》中之六物解肌湯、解肌升麻湯,、解肌湯均含麻黃,，《外臺》有“麻黃解肌湯”、“葛根解肌湯”足為證,。況且?。∧w之謂也）不解，何以有汗,？故“解肌”實(shí)為“發(fā)汗”之同意語,，固不宜用以明桂枝湯功用。
       解表,、解外之說應(yīng)與解肌發(fā)汗同義,，似不必多費(fèi)辭。
       然則調(diào)和營衛(wèi)說或和解說可乎,？試看第53,、54條，知其仍系發(fā)汗,?！皬?fù)發(fā)其汗，榮衛(wèi)和則愈,。”“先其時發(fā)汗則愈”,。是可知發(fā)汗即所以求得榮衛(wèi)和,。然調(diào)和榮衛(wèi)說略有可采。今試論其所以,。桂枝湯之榮衛(wèi)不和旨在“榮氣和”（見第53條）而：“衛(wèi)氣不和”（見第54條）,。和者,，平和、正常之義,。衛(wèi)氣不和在此特指衛(wèi)氣虛,，實(shí)與表虛同義。然第95條卻云：“榮弱衛(wèi)強(qiáng),，故使汗出”,，如此則榮氣弱為表虛，此說頗牽強(qiáng),，不若直稱衛(wèi)氣虛弱為妥,。周揚(yáng)俊即謂：“風(fēng)既傷衛(wèi)，則衛(wèi)疏,，故必汗出,。”本文暫不深究,?？傊活櫛硖?，惟以營衛(wèi)不和說解桂枝證仍不妥,。試思麻黃證豈無“營衛(wèi)不和”？古人或云其為寒傷營,，或云其為營強(qiáng)衛(wèi)弱,，今教材謂其為“衛(wèi)陽被遏，陰營郁滯”,，則麻黃湯亦具調(diào)和營衛(wèi)之功,。故調(diào)和營衛(wèi)之說未能揭示桂枝湯精義。
       此外尚有“救表”,、“攻表”之說,。容下文討論。
       顯然,，上舉計13條今傷寒本論所揭之桂枝湯方義為發(fā)汗解表,，而不能自圓其說。筆者以為,，此種邏輯混亂必非仲景之責(zé),，乃后人牽強(qiáng)附會所致，致使仲景心法千載難明,。據(jù)文獻(xiàn)載,，王叔和首次編次傷寒論，則始作俑臆說桂枝湯者，應(yīng)為王氏,。然趙宋以來,，傷寒學(xué)漸興，解此方者不下數(shù)百家,，而得其精義者絕少,。謹(jǐn)試縷析諸家解法。
       二,、歷代傷寒學(xué)家解法
       古今解桂枝湯者,，大略分為4類。
       1,、強(qiáng)牽《內(nèi)經(jīng)》者：如成無已云：“《內(nèi)經(jīng)》曰：辛甘發(fā)散為陽,。桂枝湯辛甘之劑也，所以發(fā)散風(fēng)邪,?！秲?nèi)經(jīng)》曰：風(fēng)淫所勝，平以辛,，佐以甘苦,，以甘緩之，以酸收之,?！焙笫蓝抛鹬π粮拾l(fā)散，芍藥味酸性寒之說實(shí)濫觴于成氏,。略同此說者有葉天士,、陳修園、陳古愚,、曹炳章等,。
       2、總括本論者：如柯韻伯曰：“此為仲景群方之魁,，乃滋陰和陽,、調(diào)和營衛(wèi)、解肌發(fā)汗之總方也,?！狈接袌?zhí)、吳謙,、張隱庵,、程郊倩等略同此說。
       3,、專主去風(fēng)者：創(chuàng)此說者為許叔微,。《傷寒百證歌》曰：“一則桂枝二麻黃,，三則青龍如鼎立”,。許氏以桂枝證為風(fēng)傷衛(wèi)，桂枝湯主去風(fēng),。至徐靈胎竟稱“桂枝湯為驅(qū)風(fēng)圣藥,。”略同此說者有周揚(yáng)俊,、喻嘉言,、費(fèi)伯雄等。
       4,、專主表虛者：首創(chuàng)此說者亦為許叔微,，但不甚肯定。至李東垣開始明確,。李氏謂：“仲景制此方,，以桂枝為君，芍藥甘草為佐,。小建中湯,，以芍藥為君，桂枝,、甘草佐之,。一則治其表虛，一則治其里虛,，各有主用也,。后學(xué)當(dāng)觸類而長之”。
       此外,，尤在涇,、吳謙以此方為“安內(nèi)攘外”、“助正氣,，去邪氣”之方,。
       簡言之，注家眾說紛紜,，莫衷一是,，新近之《傷寒論》教材仍以此方治法為“解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)”,，終不出舊說藩籬,。
       淺見以為，李氏,、尤氏,、吳氏之說近乎經(jīng)旨，惜仍有一層不明。蓋桂枝湯非為發(fā)汗,、非為解肌,、非為去風(fēng)、非為調(diào)和營衛(wèi),、亦非為解表,、解外，乃補(bǔ)中以固表之劑,。補(bǔ)中即所以治外也,。試申其說。
       三,、桂枝湯新解
       桂枝湯治表虛（今教材亦主此說）約可為當(dāng)代多數(shù)讀者接受,。然則表虛竟需發(fā)汗、解肌,、解表乎,？此豈非無視虛虛之戒？倘問,，病家何以表虛,？豈可謂中風(fēng)表必虛乎？故尚需索解,。舊說或云風(fēng)傷衛(wèi)則衛(wèi)強(qiáng),，以牽經(jīng)文。然則寒傷營應(yīng)為營強(qiáng),。果然衛(wèi)強(qiáng)屬表虛,，營強(qiáng)屬表實(shí)，則營衛(wèi)兩傷何以仍為表實(shí),？且《內(nèi)經(jīng)》云：“營行脈中,，衛(wèi)行脈外?！睋?jù)此衛(wèi)強(qiáng)應(yīng)屬表實(shí),，不當(dāng)有汗。故此種強(qiáng)解不可通也,。究其實(shí)際,，所謂風(fēng)寒，實(shí)則一邪,，和風(fēng)無寒,，不為邪風(fēng)。故中風(fēng)即是傷寒,。倘讀者細(xì)研經(jīng)文,，則必知不“中風(fēng)”而常自汗,，亦屬桂枝湯證（第53條）。則所謂中風(fēng)桂枝湯證,，乃中氣虛者中風(fēng)寒之初證也,。中氣虛者表亦虛，是以患者有汗,，甚或汗多,。此時表已受邪，當(dāng)先求補(bǔ)中,，防邪入里。中氣固,，表自和,。桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，乃通過此種機(jī)理,。因其補(bǔ)中而固表,，實(shí)能減少汗出。故此方可用于有汗,、汗多,，亦可用于大汗。前人見及此者,，惟謂芍藥酸寒（酸寒說待商）斂汗,，從無人論其主補(bǔ)中。程郊倩謂“桂枝胎建中之體”,，而不敢再越雷池一步,。但甘溫以除大熱，補(bǔ)中益氣湯治虛人感冒則為東垣之重大發(fā)明,。惜乎彼僅知桂枝治表,，不知實(shí)乃由補(bǔ)中以治表也。然李氏不愧善讀經(jīng)者,，故能觸類引長,。是可知果系虛人虛證（傷寒初起，非虛人無虛證,，所謂正氣奪則虛是也）之中風(fēng)寒,，參、術(shù),、歸,、芪亦可用。此乃東垣之發(fā)明也,。
       再研經(jīng)文,，仍可知桂枝湯實(shí)為補(bǔ)中,。前引“救表”、“攻表”經(jīng)文兩條,，病理酷似,，均因下利致里虛寒而仍身體疼痛。其治則為先溫里,，而后“急當(dāng)救表”,，“乃攻其表”。其實(shí)所謂“救表”,、“攻表”不過是里寒已去,，當(dāng)救里虛所致之表亦虛。倘以此說牽強(qiáng),，請試解小建中湯,。
       小建中湯較桂枝湯僅多一味膠飴（即飴糖），竟名之為建中,。建中即補(bǔ)中,，補(bǔ)中不遠(yuǎn)甘溫，應(yīng)無疑義,。然則一味食品之加,，方義即全變乎？非也,。讀者需知,，所謂桂枝湯實(shí)應(yīng)再加熱稀粥。稀粥化為谷氣,，即等同于膠飴,。此不必借助當(dāng)代化學(xué)，古人亦知膠飴由稀粥化成,。故二方之區(qū)別極微,。小建中與桂枝湯之用即視患者是否急需谷氣或兼腹疼。倘急需谷氣（如第103條有心中悸而煩）或有腹疼（如第100條有腹中急疼）,，即徑投小建中,，否則用桂枝湯（加熱稀粥）即可?；蛟唬盒〗ㄖ斜队蒙炙?，功用自變。曰非也,。查《本經(jīng)》芍藥止疼,、益氣。則倍用一為止疼,，一為益氣,，此不過強(qiáng)化桂枝湯補(bǔ)中作用而已,。是故，桂枝湯之精義非為發(fā)汗,、解肌,、解表、解外,、去風(fēng),、調(diào)和營衛(wèi)也，實(shí)乃建中也,、補(bǔ)中也,。其固表止汗、調(diào)和營衛(wèi)等端賴補(bǔ)中氣,。
       或問：服桂枝湯并啜粥,、溫覆后，是否可比治療前汗多,，或使無汗者見汗？答曰：可以,。但須明白,，此種汗較前多或無汗而見汗，實(shí)非單靠桂枝湯,。其見汗之機(jī)理亦非因桂枝湯發(fā)汗,，乃因此湯＋粥糾正了中氣不足所致之表亦虛，達(dá)到表里和（陰陽和之一）的狀態(tài),。常人（無它病且表里和者）但啜熱粥或溫覆,，不服桂枝湯，即可見汗（天熱時不啜粥,、不溫覆亦見汗）,。此種出汗，屬于常態(tài),，即表里和或榮衛(wèi)和者,，在環(huán)境溫度高至一定水平時應(yīng)有之汗。桂枝湯治法即為達(dá)到此種狀態(tài),。故無汗者（人體并無絕對無汗?fàn)顟B(tài),，所謂無汗只是說汗很少）可溫覆以見汗，汗多者可不溫覆減少出汗,?？傊且蚱浣鉀Q了中氣虛，方使患者基本上恢復(fù)常態(tài),。
       或再問：尊見以補(bǔ)虛解桂枝湯,，仲景何以不用參芪等治表虛證,？答曰：參芪當(dāng)然可用于外感初起之虛證，讀者試看當(dāng)代方劑教材不僅用參芪,，而且用附子,、當(dāng)歸等。學(xué)完中醫(yī),，見外感初起只知用麻桂或桑菊,、連翹，是仍不真通中醫(yī)也,。仲景用桂枝治表虛,，固然有歷史原因。然桂枝之補(bǔ)虛,，實(shí)較人參為穩(wěn)妥,。因其仍屬調(diào)動人體運(yùn)化之功能，非若人參之強(qiáng)補(bǔ),。蓋人參之補(bǔ),，仍需必要之物質(zhì)（即各種谷氣）基礎(chǔ)。其補(bǔ)益作用僅在一時,，倘谷氣不能隨時得以補(bǔ)充,，人參便無以奏其功。古人亦有認(rèn)識到桂枝湯作用者,。尤在涇說“后人不能盡桂枝之用,，而求之人參、歸,、地之屬,，立意則同，而用藥懸殊矣,！”（《傷寒貫珠集?太陽正治法第一?合論桂枝麻黃各半湯桂枝二麻黃一湯桂枝二越婢一湯三方》上?？萍汲霭嫔?979年版，第21頁）至于用附子治傷寒初起則首創(chuàng)于仲景,，即用麻黃附子細(xì)辛湯治太陽少陰合病,。傳變后致虛，仲景用參,、術(shù),、歸、地等補(bǔ)益藥的方劑甚多,，上一章均已解過,。黃芪補(bǔ)益與人參不同，本書不解,。
       筆者如此解桂枝湯,，必遭“尊經(jīng)”者批駁,。彼等或不知此說實(shí)可直接取證于《本經(jīng)》也。
       四,、據(jù)《本經(jīng)》解方義
       歷來解桂枝湯者,，遵《內(nèi)經(jīng)》者不乏其人，竟無一人遵《本經(jīng)》者,，此殊可怪,。《本經(jīng)》載：
       桂枝：辛溫?zé)o毒,。主治上氣,、咳逆、結(jié)氣,、喉,、吐吸，利關(guān)節(jié),，補(bǔ)中益氣,。久服通神，輕身不老,。
       芍藥：苦平無毒,。主治邪氣腹痛，除血,，破堅積，寒熱疝瘕,，止痛,，利小便，益氣,。
       姜：辛微溫?zé)o毒,。主治胸滿、咳逆,、上氣,，溫中止血，出汗,，逐風(fēng)濕,，腸下痢，生者尤良,。久服去臭氣,，通神明。
       大棗：甘平無毒,。主心腹邪氣,。安中養(yǎng)脾……補(bǔ)少氣少津液,，身中不足……久服輕身延年。
       以上系照抄經(jīng)文,。除姜可出汗外,，其余無不能補(bǔ)氣。而桂枝之功用竟有補(bǔ)中益氣,，而無辛甘發(fā)散,，大棗竟能安中，養(yǎng)脾氣,；芍藥不酸不寒,，竟能益氣。如此組方豈能發(fā)汗,、解肌,、去風(fēng)。調(diào)和營衛(wèi),？質(zhì)言之,，桂枝湯乃補(bǔ)中益氣而固表之方也。然眾說紛紜千余載,，辨而愈晦,，其中必有緣故。今試探討之,。
       五,、誤解桂枝湯之由
       1、仲景之前抑或仲景時代,，庸醫(yī)治傷寒僅汗下兩法,。彼等囿于前三日發(fā)汗，三日后瀉下,，但知初病必用汗法,。仲景一改舊法，首用桂枝湯,，后人不解其精義,，遂以其為發(fā)汗方。
       2,、仲景一云桂枝湯主中風(fēng),，諸家既膠柱“風(fēng)”字，不知風(fēng)寒不可鑿分,，徑謂桂枝專為去風(fēng),。
       3、《名醫(yī)別錄》載麻黃主解肌，其中并無桂枝解肌之說,。注家竟類推桂枝亦解肌,。此約系解肌說之由來。
       4,、調(diào)和營衛(wèi)暫不可考其出處,。大約不早于隋唐?！秳e錄》中尚無此說,。蓋因求桂枝之義而不可解，遂反求于《內(nèi)經(jīng)》營衛(wèi)之說,。尤以衛(wèi)氣說便于聯(lián)系體表,，然此后有風(fēng)寒營衛(wèi)之爭。
       以上理由,，均非確證,。此文不過為求仲景精義，無意指責(zé)千古后學(xué),。但愿欲駁拙論者不必求諸文獻(xiàn),，而證諸實(shí)際。果然實(shí)驗(yàn)證明桂枝湯能發(fā)汗,、去風(fēng),、解肌、和營衛(wèi),，而無補(bǔ)中固表之功,，則拙論不攻自破。

【摘要】  目的觀察麻黃桂枝湯治療高熱的體會,。方法將58例患者隨機(jī)分為治療組32例,，對照組26例。治療組予以麻黃桂枝湯,，對照組予以抗炎、抗病毒,、物理降溫,，兩組均以7天為1個療程。結(jié)果治療組32例治愈31例,，顯效1例,，無效0例，總有效率96.9%,。對照組26例,，治愈6例，顯效3例，無效17例,，總有效率34.6%,。兩組總有效比較，治療組優(yōu)于對照組,。結(jié)論麻黃桂枝湯新用治療高熱療效確切,。

【關(guān)鍵詞】  高熱；麻黃桂枝湯

    1993～2006年7月,，筆者應(yīng)用麻黃桂枝湯治療高熱患者32例,，療效確切，并與同期26例以抗炎,、抗病毒,、物理降溫治療者進(jìn)行對比，現(xiàn)報告如下,。

    1  資料與方法

    1.1  一般資料  選取1993～2006年住院患者58例,，男20例，女38例,，年齡最大68歲,，最小3歲。臨床表現(xiàn)為發(fā)熱,、咳嗽,、氣喘、頭暈,、頭痛,、乏力、納差,，發(fā)熱病史最長時間11天,，最短3天,，體溫波動在39 ℃～41 ℃，各項(xiàng)化驗(yàn)檢查都在正常范圍,，X線透視雙肺正常，心電圖無異常發(fā)現(xiàn),。經(jīng)西藥選用青霉素、頭孢菌素,、甲硝唑、病毒唑、雙黃連等及物理降溫,，病情無明顯好轉(zhuǎn)。隨機(jī)分為治療組32例,，對照組26例,，兩組患者性別,、年齡,、病程經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性,。

    1.2  診斷標(biāo)準(zhǔn)  參照中醫(yī)傷寒八綱辨證論治。

    1.3  治療方法  治療組以麻黃15 g,，桂枝20 g，杏仁10 g,，炙甘草6 g，細(xì)辛6 g,，用砂罐煎藥，連續(xù)煎3次,，每次煎20 min，根據(jù)個體差異,，每次服100～150 ml，每日3次,。如患者出現(xiàn)惡心,、脘腹脹痛，加砂仁,、白術(shù)、半夏,、茯苓、陳皮,、枳殼,，乏力、倦怠加黃芪,、黨參,。中藥2劑為1個療程。對照組青霉素1200萬u,，加入5%糖鹽水300 ml靜脈滴注或先鋒Ⅴ3g,，加入5%糖鹽水300 ml靜脈滴注，甲硝唑200 ml靜脈滴注,，病毒唑600 mg加入5%葡萄糖液靜脈滴注，物理降溫等,。西藥5～7天為1個療程,。

    2  結(jié)果

    2.1  療效評定標(biāo)準(zhǔn)   按文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)修正［1］：治愈，體溫降至正常,，36 ℃～37.2 ℃,，1周后體溫不上升,，臨床癥狀消失,，飲食尚可，每餐150 g,；顯效,，體溫降至37.2 ℃～37.6 ℃，臨床癥狀消失,，飲食欠佳，每餐50～100 g,，但偶咳嗽，乏力納差,。無效，體溫持續(xù)38.5 ℃～40 ℃,，臨床癥狀無改善,。

    2.2  治療結(jié)果

    2.2.1  兩組主要癥狀改善情況比較  見表1。

    2.2.2  兩組治療結(jié)果比較  見表2,。表1  兩組主要癥狀改善情況比較 表2  兩組治療結(jié)果比較

    3  討論

    筆者用麻黃桂枝湯治療高熱的體會是：58例患者中都有共同的特點(diǎn),，出現(xiàn)頭痛、身痛,、怕冷發(fā)熱，無汗氣喘等癥,。古人雖用于傷寒，外感風(fēng)寒,、頭痛,、身痛、發(fā)熱怕冷無汗,。筆者根據(jù)麻黃湯的治療法則，進(jìn)行了兩組治療對比,。32例用麻黃桂枝湯治療,，26例用抗生素加抗病毒治療，療效優(yōu)于對照組,。因麻黃有發(fā)汗解表、平喘功效,，汗出體溫下降，桂枝辛溫解表制約麻黃發(fā)汗過猛,，杏仁助麻黃平喘，炙甘草調(diào)和諸藥,，細(xì)辛通徹表里，外解表寒,，內(nèi)散里寒。因此,，麻黃湯有發(fā)汗解表，宣肺平喘以達(dá)到汗出體溫下降之功效,。對照組用抗生素聯(lián)用并加用抗病毒治療，其總有效率達(dá)34.6%,，而治療組達(dá)100%。根據(jù)58例患者發(fā)病季節(jié)分析,，多在冬春之交，其中婦產(chǎn)科手術(shù)患者38例,，內(nèi)科20例，因術(shù)前脫衣服導(dǎo)致風(fēng)寒感冒,，寒主收引，閉塞皮毛,，肺失肅降,，系體溫調(diào)節(jié)中樞不能散熱,，引起持續(xù)高熱不退，以致出現(xiàn)咳嗽,、氣喘,、頭暈、頭痛,、身痛、畏寒發(fā)熱,。根據(jù)目前市場調(diào)查，不論內(nèi)科,、外科、婦科,、兒科患者，大約50%的患者需用中西醫(yī)結(jié)合治療,，因其價廉而樂于接受［1～5］。單純用西藥治療,，有一少部分感冒患者藥費(fèi)需幾百元，甚至幾千元,，少數(shù)個別患者上萬元；因此采取中西醫(yī)結(jié)合治療勢在必行,，有待各位學(xué)者的進(jìn)一步探討,。臨床觀察表明：麻黃桂枝湯新用治療高熱療效顯著，優(yōu)于對照組,。

【參考文獻(xiàn)】
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2 劉志（譯）.麻黃的成分、藥理和生化研究.國外醫(yī)學(xué)·中醫(yī)中藥分冊,，1981,，4:12.

3 劉興樣.麻黃的藥理作用及其臨床應(yīng)用.中西醫(yī)結(jié)合雜志，1989,，4:255-256.

4 沈映君，王一濤,，陳容,，等.麻黃,、桂枝協(xié)同發(fā)汗作用的實(shí)驗(yàn)研究.成都中醫(yī)學(xué)院學(xué)報,，1986,，1:31.

5 朱丹.中西結(jié)合治療急慢性支氣管炎50例.湖南中醫(yī)雜志，2002,，18（4）:27.

作者單位：409100 重慶,，重慶市石柱縣人民醫(yī)院

【關(guān)鍵詞】  桂枝湯

　　桂枝湯出自《傷寒雜病論》,，原為太陽中風(fēng)表虛而設(shè),由桂枝,、芍藥,、炙甘草、生姜,、大棗組成，有解肌發(fā)表,，調(diào)和營衛(wèi)之功，被后人譽(yù)為“仲景群方之冠,，乃解肌發(fā)汗,，調(diào)和營衛(wèi)之第一方也”,?！秱摗酚闷湔{(diào)營衛(wèi),，以治外感，《金匱》則用其治雜病，原方及其加減方在原書中反復(fù)出現(xiàn)多達(dá)幾十次,，由于具有外調(diào)營衛(wèi),，內(nèi)調(diào)氣血,、臟腑的多種功效，后世廣泛應(yīng)用于臨床治療各種疾病?，F(xiàn)將筆者在臨床上應(yīng)用桂枝湯以及加減方治療雜病的體會，報告如下,。

    1 痹證

    患者，男,，36歲，農(nóng)民,，于2006年12月26日來診。主訴雙下肢有酸麻無力,、冰涼刺骨等很難形容的不適感覺，近半年加重?，F(xiàn)病史：患者平素怕涼，不耐勞作,。半年前因天熱洗涼水澡后，出現(xiàn)雙下肢酸麻無力,、手足不溫、出汗少等不適的感覺,，白天輕，休息及傍晚加重,，發(fā)作時經(jīng)捏拿,、擊打局部則感舒適，嚴(yán)重時需下床活動肢體方可緩解,，反復(fù)發(fā)作，影響睡眠,。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院以中西藥治療均效果不明顯，后到某大醫(yī)院檢查頭顱CT,、核磁、肌電圖等檢查均為正?！,，F(xiàn)煩躁,，怕涼,、手足不溫,、雙下肢酸麻無力,、出汗少,。舌質(zhì)淡紅,，苔薄白,，脈緩弱,。西醫(yī)診斷：雙下肢麻木無力原因待查。中醫(yī)診斷為痹證,，證屬陽氣不足,，腠理疏松,，外感風(fēng)寒濕邪,，營衛(wèi)失調(diào),。先以桂枝湯解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi),。藥用桂枝15g,，白芍15g，甘草8g,，生姜10g,，大棗10枚，防風(fēng)10g,，葛根12g,，服藥1劑后，雙下肢微微汗出,，酸麻無力感減輕，精神好轉(zhuǎn),，說明藥已中的,，改用黃芪桂枝五物湯加減以溫陽行痹、益氣活血,、調(diào)和營衛(wèi),，用肉桂10g易桂枝,，去甘草,，加赤芍12g，炙黃芪50g,，白芍20g，當(dāng)歸15g,，川芎15g,，茯苓20g，羌活20g,，獨(dú)活20g，威靈仙20g,，牛膝30g，寄生30g,，生姜10g,。服用7劑后酸麻無力、怕涼感明顯減輕,，已有汗出，發(fā)作次數(shù)減少,，以上方加減治療2個月余上述癥狀已無,，囑原方配成丸藥繼服2個月以鞏固療效,。

    按：痹證發(fā)病外因?yàn)轱L(fēng)寒濕三氣雜合而至，其內(nèi)因?yàn)闋I衛(wèi)失調(diào),。此案患者由于體質(zhì)素虧，衛(wèi)氣營氣俱不足形成營衛(wèi)不和,，加之感受外邪所致。治療上先用桂枝湯調(diào)和正氣,，使衛(wèi)陽得以宣通以散邪,，待外邪減輕后再用黃芪桂枝五物湯,，增強(qiáng)其益氣溫陽,，調(diào)和營衛(wèi),，活血養(yǎng)血,，疏利筋脈之力,。方中用黃芪補(bǔ)氣,，鼓舞衛(wèi)氣使血行流暢,，肉桂溫經(jīng)通陽,，白芍和營養(yǎng)血活血，姜棗調(diào)和營衛(wèi),，茯苓健脾祛濕,，羌活、獨(dú)活,、防風(fēng)、威靈仙祛濕活絡(luò),，葛根輕揚(yáng)發(fā)散,，開腠理以取微汗，使邪隨汗出而解,，牛膝,、寄生補(bǔ)益肝腎祛風(fēng)濕,，當(dāng)歸,、川芎養(yǎng)血活血,，炙甘草益氣和中，調(diào)和諸藥,。全方共奏調(diào)和營衛(wèi)、益氣通陽溫脈之功,，旨在用益氣方法來補(bǔ)虛行氣,，溫煦活血，使氣行則血行,，則疾病痊愈,。

    2 自汗證

    患者，男,，74歲,，2006年12月10日初診。主訴自汗多汗?，F(xiàn)病史：患者平素活動即氣短,、容易出汗，不久前行肺部腫瘤手術(shù),，近日由于感冒發(fā)熱服用解熱鎮(zhèn)痛的藥物后,，感冒的癥狀基本消失，但氣短,、汗出加重,，周身不適，雖處寒冬但仍每日出汗,，嚴(yán)重時則將內(nèi)衣濕透,，惡風(fēng)怕冷，口干,，飲食二便正常,，舌淡苔薄白，脈濡緩,。西醫(yī)診斷：植物神經(jīng)功能紊亂,。中醫(yī)診斷：自汗證。證屬陰陽兩虛,，營衛(wèi)失和,。治宜溫陽固表止汗,，益氣養(yǎng)陰,。方用桂枝加附子湯加減,。藥用桂枝15g，白芍15g,，甘草10g,，生姜5片，大棗4枚,，炮附子10g,，浮小麥30g，煅龍骨30g,，煅牡蠣20g,，麻黃根15g。水煎服,，每日1劑,。服上方3劑后，汗出癥狀已有所好轉(zhuǎn),，惡風(fēng)怕冷癥狀已消失,，仍有氣短，二便正常,，舌淡苔白,。原方基礎(chǔ)上加黃芪30g，炒白術(shù)15g,，防風(fēng)10g,。服藥10劑后病情進(jìn)一步好轉(zhuǎn)，效不更方,，繼服10劑,。1個月后隨訪已如常人。

    按：患者由于年高體弱,，又經(jīng)手術(shù)創(chuàng)傷,，感受外邪后，發(fā)汗過度,，損傷衛(wèi)陽,，陽虛不能攝液則營陰不能內(nèi)守，致陰陽兩虛,，陽虛較重,，治當(dāng)溫衛(wèi)陽益營陰并舉。故以桂枝加附子湯溫陽固表,，調(diào)和營衛(wèi),，加牡蠣、龍骨,、浮小麥,、麻黃根斂汗止汗,。《傷寒論》第20條：“太陽病,，發(fā)汗,，遂漏不止，其人惡風(fēng),，小便難,，四肢微急，難以屈伸者,，桂枝加附子湯主之”,。

    3 頸椎病

    患者，女,，37歲,。2005年9月11日初診。頭暈,、頸項(xiàng)強(qiáng)痛半年加重近1個月,。半年前因突然回頭而突發(fā)頭暈、左側(cè)頸肩部疼痛,、嘔吐,，到醫(yī)院診治，照X線片示頸4～6椎體均可見骨質(zhì)增生改變,，頸椎生理弧度變直,，診斷頸椎病。予神經(jīng)妥樂平靜脈點(diǎn)滴,，口服敏使朗,、弗瑞林等藥物治療，病情好轉(zhuǎn),，但平素仍不敢吹空調(diào),，睡眠稍不注意即發(fā)病。現(xiàn)患者頸部僵硬,，肩背酸痛,，轉(zhuǎn)頭時更加明顯，且時有響聲,，舌質(zhì)暗淡,，苔薄膩，脈細(xì)澀,。診斷為頸椎病,。證屬陽氣不足，氣血痹阻，經(jīng)脈不利,。治宜疏風(fēng)活血,，通絡(luò)和營。方用桂枝加葛根湯：藥用桂枝10g,，羌活10g，防風(fēng)10g,，片姜黃10g,，川芎10g，地龍10g,，赤芍15g,，葛根30g，丹參30g,，威靈仙20g,，大棗5枚，生姜5片,。服3劑之后疼痛減輕,，原方去地龍，加茯苓20g,，服用7劑后疼痛明顯緩解,，原方繼服10劑病告痊愈，囑注意護(hù)理及保暖,。

    按：患者為辦公室職員,，長期伏案工作，導(dǎo)致頸部氣血運(yùn)行失和,，肌肉經(jīng)脈失于濡養(yǎng),，正屬桂枝湯的治療范疇，故在桂枝湯解肌祛風(fēng),，調(diào)和營衛(wèi)的基礎(chǔ)上加入葛根以升津液,、緩解經(jīng)脈之拘攣，引藥直達(dá)頸項(xiàng),?！秱摗罚骸疤柌。?xiàng)背強(qiáng)幾幾,，反汗出惡風(fēng)者,，桂枝加葛根湯主之”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,，桂枝湯具有下調(diào)退變頸椎間盤中PLA2活性的作用［1］,，而PLA2參與炎癥疾病的病理過程，在頸椎退變的椎間盤中有所表達(dá)，桂枝湯治療頸椎病的機(jī)理可能與此有關(guān),。

【參考文獻(xiàn)】
  　　 1 周軍,，方素萍，霍海如,，等.桂枝湯對退變頸椎間盤組織磷脂酶A2的影響.中國病理生理雜志,，2001，17（8）：809-812.

(編輯：李 木)

作者單位：300211 天津,，天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院

    府’,，給病邪以出路之活用也?！敝T如高熱驚厥,、麻疹、乙腦等不同熱病以發(fā)汗,、攻下,、利尿、涌吐,，或發(fā)疹布痧,、痘癥引漿等不同方法，皆是給邪毒以出路,。如小兒口腔潰瘍用導(dǎo)赤散,，瀉心與小腸之火自小便出，兼大便實(shí)者酌加大黃,，此為上病下治之泄熱法,。熱病的“開門逐盜”是不令病邪深入也，若驅(qū)賊不給出路,，關(guān)門與之斗,，即或賊敗，能不損及器皿（臟器與正氣）,？倘若不勝,，必兩敗俱傷，甚或反被賊害,，禍莫大焉,！故曰“治熱病不可關(guān)門殺賊也”。

    如乙型腦炎,、疫毒暴戾,，傳變瞬間，壯熱化火,，旋犯心包,，急須治其標(biāo),，常用羚羊合白虎、涼膈與承氣同用,，攻逐疫毒,，先發(fā)制病，而殺其猖獗之勢,。

    小兒腺病毒肺炎,，咳逆氣促，壯熱譫語,，狂亂煩躁口渴,，用多種抗生素?zé)o效，即如牛黃,、至寶,、神犀等亦常不應(yīng),。思之此乃溫毒犯肺,，邪壅心膈，當(dāng)瀉胸膈郁火,，泄膻中痰熱,，亟需藥專力宏之品以濟(jì)急，遂創(chuàng)制熊麝散（熊膽０．９～?。保担?、麝香０．０３ ～０．０５ｇ，為散化服）,。熊膽瀉火開郁,，清心涼血，能入膻中,；麝香開結(jié)解毒,，平驚蘇神，有“開關(guān)奪路”之功,。兩品相合,，直入病所，專治小兒急驚熱感神昏之重證,，加入辨證選用之湯藥,，輒能熱退咳止而獲奇效。

    ３  稚兒健脾,，法當(dāng)輕清

    董教授調(diào)治兒科病癥每從脾胃生化升降著手,，常謂小兒體稟稚陰稚陽而又生機(jī)蓬勃，其生長發(fā)育全仗脾胃營養(yǎng)供奉,，營陰精微常呈不足,。強(qiáng)調(diào)小兒先天強(qiáng)者不可恃,，若脾胃失調(diào)，仍易多??；先天弱者毋庸過憂，適當(dāng)調(diào)攝脾胃,，使后天化源充分,，亦能轉(zhuǎn)弱為強(qiáng)。就病機(jī)論,，小兒患病多自外感或傷食,，損及脾胃，診治時必先察脾胃之厚薄,。處方遣藥亦須刻刻顧護(hù)胃氣,，一見不足，及時救護(hù),，強(qiáng)調(diào)“百病以胃氣為本”,。推崇仲景、錢乙之方,，認(rèn)為白虎之配粳米小柴胡之配姜棗,、補(bǔ)肺散之伍糯米、瀉白散之佐梗米均含有護(hù)胃和中之意,。他在《幼科芻言·小兒用藥六字訣》中,，列“輕”字居于首位，意即告誡用藥勿使過劑,，毋犯胃氣,，貴在清靈，要在平和,。然調(diào)補(bǔ)脾胃,，又忌呆補(bǔ)、蠻補(bǔ),，應(yīng)掌握通補(bǔ)潤燥之配合,，在益氣滋陰時每佐以通利運(yùn)脾之品。常用參苓白術(shù)散,，認(rèn)為補(bǔ)養(yǎng)脾陰的山藥,、薏苡仁、白扁豆等均屬谷物類,，氣味甘淡,，深合脾胃本性，而在養(yǎng)胃法中,，每以石斛,、天花粉,、白扁豆、谷芽,、枳殼,、佛手、香櫞等潤燥相伍,，相得益彰,。

    董教授深諳東垣之《脾胃論》“脾胃既虛，不能升浮……清氣不升,，濁陰不降”,，十分重視脾胃升降樞機(jī)作用。治小兒泄瀉除辨寒熱虛實(shí)外,，亦應(yīng)注意清濁相干,，升降失調(diào)，善用葛根,、扁豆,、扁豆衣、扁豆花,、荷葉等藥參入方中,，取其輕靈升清,、宣發(fā)清陽,，便泄自和；更有頑固性便秘之因脾胃氣機(jī)升降失調(diào)者,，于通潤之劑中反佐一味升麻,，旋轉(zhuǎn)氣機(jī)，升發(fā)清氣,，濁陰自降而得結(jié)開便通,。

    ４  桂枝名方，內(nèi)外變用

    桂枝湯為《傷寒論》之首方,，似專為傷寒而設(shè),。董教授卻隨證變法應(yīng)用于溫病高熱雖降、低熱纏綿,、汗出肢涼,，以桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，加青蒿,、白薇領(lǐng)邪外出,，每投數(shù)劑即效。遂創(chuàng)用桂枝合青蒿白薇方,，是適于溫病恢復(fù)期的一種特定方藥,。

    董教授在外感熱病中推崇桂枝方,，即于內(nèi)傷雜病亦常參用桂枝類方。如小兒厭食,，汗多苔潤,，腹軟無積，是因營衛(wèi)不和,，影響脾胃氣機(jī),。云：脾胃主一身之營衛(wèi)，營衛(wèi)主一身之氣血,，本病消既不宜,，補(bǔ)又不合，桂枝湯能調(diào)和營衛(wèi),，以促胃氣復(fù)蘇,，使之思食，是謂“倒治法”,。自擬制劑“厭食靈”,，即桂枝湯加消運(yùn)養(yǎng)胃諸品，療效顯著,。如小兒痿證,，證屬陽虛不能溫養(yǎng)經(jīng)脈，選用花椒,、附片,、雞血藤、牛膝等溫陽養(yǎng)筋之品以通利血脈,，配桂枝湯引花椒入營衛(wèi),，增其補(bǔ)腎益火通經(jīng)絡(luò)，振痿強(qiáng)筋利關(guān)節(jié)之力,，常用治痿證,、偏癱，誠為一有效之驗(yàn)方,。小兒寒疝則以桂枝湯溫陽通脈,，助肉桂、小茴香,、胡蘆巴,、橘核等溫腎入肝而逐陰邪。神志病證,，如學(xué)齡兒童智鈍少言,，手抖足軟，伴動輒多汗,、便干遺尿,、舌淡苔潤,、兩脈濡細(xì)，乃陽氣久虛,，心神受損,，以附子溫腎強(qiáng)筋，石菖蒲豁痰通絡(luò),，首烏,、麻仁、麻黃根潤腸斂汗,，配桂枝湯以調(diào)攝陰陽,，通啟神機(jī)，是多年有效驗(yàn)方,。小兒情感性交叉兩腿摩擦癥,，每可兼見尿頻夜遺，乃陰陽失和,，陽氣外浮,，以桂枝湯加龍骨、牡蠣,、桑螵蛸,、蓮須、芡實(shí),、金櫻子等協(xié)調(diào)陰陽,，攝陽入陰獲效。小兒心臟疾患,，常見心悸怔忡,、自汗盜汗,、夜眠不寧,、舌淡苔潤、脈疾促或結(jié)代,，是因心陽不振,，衛(wèi)弱營耗，心神浮越,，董教授擅用桂枝龍牡湯酌加附子,、丹參、生地黃,、赤芍,、黨參、黃芪,、五味子之類,。桂枝能導(dǎo)真陽而通血脈,，疏理不足之陽；貝殼類潛陽斂陰,，衛(wèi)固營守,，心得資養(yǎng)，脈行以常,，輒能獲效,。桂枝湯精意尤在通啟陽氣，撥動神機(jī),，故加味桂枝湯之于兒科更有特殊意義,。

    ５  董氏驗(yàn)方，師古創(chuàng)新

    高熱驚厥是因小兒體脆神怯,，又夙有風(fēng)痰蘊(yùn)伏,，經(jīng)脈不耐邪熱而拘急，生風(fēng)生驚,。創(chuàng)制“董氏定驚丸”,，藥用：天麻、全蝎,、代赭石,、膽南星、僵蠶,、白附子,、麝香、乳香,、冰片,、鉤藤、龍齒等,。具有熄風(fēng)豁痰,、通竅鎮(zhèn)驚之功。以朱砂為衣,，水泛為丸,，如綠豆大，每日２次,，每次６ｇ吞服,，連服１月為１個療程，重則連服２月,。６０余年來已治數(shù)千例,，四分之三驚厥患兒獲愈，尤其用于預(yù)防，有顯著療效,，雖發(fā)高熱,，驚厥未作。但對腦炎,、腦膜炎等病理性驚厥,，則不適用。

    癇病有實(shí)有虛,，實(shí)證每多痰祟,，自制驗(yàn)方“董氏鎮(zhèn)癇湯”，藥用石菖蒲,、天竺黃,、膽南星、白附子,、川貝母以豁痰開竅,；加竹瀝、保赤散或礞石滾痰丸清下頑痰,；佐鉤藤,、天麻、龍齒等熄風(fēng)鎮(zhèn)癇,。癇證穩(wěn)定后再以金箔鎮(zhèn)心丹（《仁齋直指方》）培元寧神,、抑肝順氣。方中野山參,、紫河車大補(bǔ)氣血,、杜痰治本。歷年施治,，頗有心得,。

    小兒疳證名目雖多，然均不離乎喂養(yǎng)不當(dāng),、病后失調(diào)損及脾胃等原因,，證屬本虛而標(biāo)實(shí)。治當(dāng)使用消補(bǔ)二法,，研制出董氏治疳甲,、乙、丙三類驗(yàn)方,。初病體實(shí)者，用先消后補(bǔ)法,，予以甲,、乙方治之，丙方善后,；久病體虛者,，宜先補(bǔ)后消法,，以乙、丙方調(diào)治,。

    甲方：煨三棱,、煨莪術(shù)、炙干蟾酥,、炒青皮,、陳皮、廣木香,、醋炒五谷蟲,、胡黃連、佛手,、焦山楂,、炒萊菔子。適應(yīng)疳積已成,，腹部膨硬,，而形體尚實(shí)者，以消為主,。

    乙方：米炒黨參,、土炒白術(shù)、茯苓,、甘草,、陳皮、炒青皮,、醋炒五谷蟲,、炒神曲、煨三棱,、煨莪術(shù),。適應(yīng)疳證體虛，或服消疳藥后疳漸化而脾胃氣機(jī)未復(fù)者,，主以半補(bǔ)半消,。

    丙方：米炒黨參、土炒白術(shù),、茯苓,、甘草、陳皮,、淮山藥,、炒扁豆、五谷蟲、炒神曲,。適應(yīng)疳證漸趨恢復(fù),，調(diào)補(bǔ)為主，稍佐消導(dǎo)之品,。

    服藥同時還配合針刺四縫穴,，以振奮中氣、助脾運(yùn)化,。針刺法既能判斷疳證輕重,，有助于診斷，又能加速療效,。是既具診斷又具治療作用的外治法,。

    ６  獨(dú)特手法，根治頑吐

    新生兒吐乳癥,，于生后即頻頻嘔吐乳汁如噴射狀,，１日數(shù)次，吐后如常,，仍能喂乳,，排除器質(zhì)性病變及發(fā)熱感染等因素，屬功能性嘔吐?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)有稱“賁門松弛癥”或“胃食道反流癥”,，應(yīng)用阿托品、胃復(fù)安等解痙劑,，療效不顯,。歷代醫(yī)家按寒熱虛實(shí)，辨證選用湯藥治療,，藥入亦吐,，難以奏效。營養(yǎng)不良,，導(dǎo)致生長發(fā)育遲緩,，甚而并發(fā)支氣管炎、貧血或佝僂病,?；純和纯啵议L焦憂,，到處求醫(yī),。董教授對此獨(dú)有見解，認(rèn)為吐乳之由,，乃“火丁”（又稱“蒂丁”,，指懸雍垂對面的會厭軟骨部）受濁邪火熱熏蒸突起,，亦有穢濁之氣循經(jīng)而上,，生成腫物,。嘔吐頻繁，湯藥難進(jìn),，故另辟蹊徑,。選用手法按壓，隔日１次,，３次即能吐止癥愈,。臨床多次統(tǒng)計，療效達(dá)９５％左右,，隨訪結(jié)果遠(yuǎn)期療效鞏固,，長期嘔吐患兒，經(jīng)手法按壓后不再復(fù)發(fā)者達(dá)９０％以上,。該法簡便安全,，確有奇效，是董教授創(chuàng)用之獨(dú)特指壓法,。經(jīng)科研設(shè)計,，動物實(shí)驗(yàn)闡明了手法止吐之機(jī)理，獲國家中管局科技進(jìn)步獎,。

    ７  疑難雜證,，氣血論治

    董教授擅治疑難病證，精于辨證,，治則常從氣血探討,，認(rèn)為初病在氣，久病入血,。頑病苛疾,，常以血澀淤滯為患，于方中輒加三棱,、莪術(shù),、桃仁、紅花,、當(dāng)歸,、川芎諸品活血化瘀，取得佳效而形成董氏兒科又一特色,。然治疳,、消痞、退黃,、蠲痹各有奧妙,，試分述之,。

    ７．１  活血透痧，毒解體復(fù)

    小兒麻疹,，因其內(nèi)有蘊(yùn)毒,，外透為順，疹隱為逆,。逆者輒見兩顴蒼白,，體溫陡高，疹不齊透,，一見即沒或紫暗不明,，旋見咳逆鼻煽，甚則昏迷嗜睡,，此乃毒向內(nèi)陷,，迅即并發(fā)肺炎，轉(zhuǎn)入腦炎,，壯熱昏厥而夭折,。董教授云：左頰屬肝、右頰屬肺,，肺主氣,、肝藏血，今疹布而顴白,，乃臟腑失和,，氣滯血澀，毒不得透而內(nèi)陷,。創(chuàng)用王氏解毒活血湯（當(dāng)歸,、生地黃、柴胡,、葛根,、赤芍、桃仁,、連翹,、枳殼、甘草）,，１～２劑即面紅疹透,，毒解熱和，轉(zhuǎn)危為安,。其后經(jīng)多年實(shí)驗(yàn),，凡疹淡不明或疹色紫暗，或兼患先天性心臟病患兒因血運(yùn)失常,，里有瘀阻,，輒以活血透痧,，得轉(zhuǎn)逆為順，挽救了很多病危兒,。他提出“疹宜發(fā)表透為先,，形出毒解即無憂”之觀點(diǎn)得到肯定。

    ７．２  溫經(jīng)行瘀,，徐緩腸套

    小兒腸套疊,，有反復(fù)發(fā)作多達(dá)１０余次的,，癥發(fā)則腹中劇痛陣作,，舌紅而暗，脈帶弦澀,。腸套疊的形成,，每因水寒血瘀凝于腸之絡(luò)脈，氣血運(yùn)行不暢,，不通則痛,。與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)之病機(jī)：腸套疊的套入部分血液循環(huán)障礙，局部水腫充血的理論相吻合,。西醫(yī)治療雖經(jīng)空氣灌腸整復(fù),，但氣血瘀凝未得恢復(fù)，常易反復(fù)發(fā)作,，不得已則施行手術(shù),。董教授認(rèn)為局部血瘀氣滯，痛久在絡(luò),，絡(luò)主血,，胸腹之痛、痞積之痛,、肢體之痛均在絡(luò),，皆宜治血。然血與氣,，如影隨形,，治血必須顧氣，利氣活血,，通則不痛,，故立法以王氏少腹逐瘀湯加減，溫經(jīng)活血,、行瘀止痛,。藥用當(dāng)歸、白芍,、川芎,、延胡索,、沒藥利氣散瘀；蒲黃生用重在活血祛瘀,；五靈脂酒炒止痛而不損胃氣,；小茴香、干姜,、肉桂溫經(jīng)散寒,、通達(dá)下焦。亦可酌加桃仁,、烏藥,、川楝子，使腸內(nèi)血活氣行,，通而不痛,，腸套疊自能緩解，毋需手術(shù),。經(jīng)臨床證明,，此法常能根治而不復(fù)發(fā)。

    ７．３  理氣活血,，妙治胎黃

    胎黃即新生兒黃疸,，有因溶血、肝炎或巨細(xì)胞包涵體引起,，以膚目發(fā)黃為特征,。古多因胎孕濕熱，脾失轉(zhuǎn)輸,，或寒濕阻滯,，郁久發(fā)黃。應(yīng)區(qū)分“陽黃”,、“陰黃”辨治,，失治或治不合度，病程遷延?，F(xiàn)癥塊（肝脾腫大）,，腹部膨滿，青筋暴露,，成為難治之癥,。董教授謂此因濕郁氣滯，病久氣滯血瘀交結(jié)而成,，治則首要理氣破結(jié),，活血化瘀，開壅除滿,，酌加清熱化濕或溫陽運(yùn)濕之品,，俟氣行血活,，癥消濕化，則黃自退,。自擬驗(yàn)方,，藥選當(dāng)歸、赤芍,、三棱,、莪術(shù)、青皮,、陳皮,、枳殼、川楝子,、大腹皮,、蟾酥等，據(jù)癥辨陰陽寒熱,，分別加入茵陳蒿湯或四逆湯，臨診施治,，常獲痊愈,。

作者單位：上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海 ２０００４１