系統(tǒng)性紅斑狼瘡檢驗(yàn)診斷進(jìn)展與評(píng)價(jià)

上海第二醫(yī)科大學(xué)瑞金醫(yī)院皮膚科 鄭捷

課前問答：
　　系統(tǒng)性紅斑狼瘡在遺傳學(xué)方面有何進(jìn)展,？
　　
　　紅斑狼瘡（lupus erythematosus,，LE)可被看作為病譜性疾病，譜的一端為皮膚型紅斑狼瘡（cutaneous lupus erythematosus,，CLE),，病變限于皮膚,，即使有其它臟器的損害也相對(duì)較輕微；譜的另一端為系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus,，SLE),，病變累及多系統(tǒng)、多臟器,。CLE與SLE之間缺乏明顯界限,，如多數(shù)CLE本身就是SLE的一部分或CLE可轉(zhuǎn)化為SLE或CLE僅是SLE的一個(gè)發(fā)展階段。明確為CLE的有慢性皮膚型紅斑狼瘡(chronic cutaneous lupus erythematosus,，CCLE),，包括“經(jīng)典”的盤狀紅斑狼瘡(discoid lupus erythematosus，DLE),、狼瘡性脂膜炎(Lupus Panniculitis,，LP)、粘膜紅斑狼瘡,、凍瘡樣狼瘡和DLE—扁平苔癬重疊等,；亞急性皮膚型紅斑狼瘡(subacute cutaneous lupus erythematosus，SCLE)以及急性皮膚型紅斑狼瘡(acute cutaneous lupus erythematosus,，ACLE),。真正意義上的CLE臨床上并不多見，多見的是SLE,。

　　目前認(rèn)為紅斑狼瘡是一種器官非特異性自身免疫性疾病,，其免疫學(xué)改變極為復(fù)雜多樣。包括自身反應(yīng)性T與B細(xì)胞的增殖活化,、多種自身抗體的產(chǎn)生,、細(xì)胞因子分泌及其受體表達(dá)的異常、免疫復(fù)合物清除功能障礙,、補(bǔ)體系統(tǒng)缺陷,、NK細(xì)胞功能異常等等，其功能紊亂的廣泛程度幾乎覆蓋了整個(gè)免疫系統(tǒng),。所以,，SLE不但被稱之為器官非特異性自身免疫病的典型，更被稱為自身免疫病的“原型（prototype）”,。

臨床診斷
　?。ㄒ唬┡R床表現(xiàn)
　　SLE的表現(xiàn)多樣，可累及皮膚粘膜,、骨關(guān)節(jié)、腎,、心血管,、肺、肝、腦與神經(jīng)系統(tǒng),、血液,、脾與淋巴結(jié)、肌肉及毛發(fā)與指甲等所有臟器,。
　　1．全身癥狀 乏力,，體重下降；發(fā)熱,，且多為高熱,，年輕患者更易發(fā)熱；均出現(xiàn)于疾病初期,。
　　2．皮膚粘膜 約80％的患者有皮膚,、粘膜損害，可為首發(fā)癥狀,?？煞譃?SPAN lang=EN-US>“紅斑狼瘡特異性”與“非紅斑狼瘡特異性”兩大類。“光敏感”在SLE中也經(jīng)常發(fā)生,。
　?。?SPAN lang=EN-US>1）“紅斑狼瘡特異性”皮膚粘膜損害：
　　1）急性皮膚型紅斑狼瘡（ACLE）： 局限性（以面部蝶形紅斑為代表），廣泛性
　　2）亞急性皮膚型紅斑狼瘡（SCLE）： 環(huán)狀紅斑型,，丘疹鱗屑型
　　3）慢性皮膚型紅斑狼瘡（CCLE）：
　　“經(jīng)典型”盤狀紅斑狼瘡（DLE）——局限性,，廣泛性
　　肥大性（疣狀）DLE
　　狼瘡性脂膜炎（深在性狼瘡）
　　粘膜狼瘡
　　腫脹性（瘤樣）狼瘡
　　凍瘡樣狼瘡
　　DLE—扁平苔癬重疊
　　（2）“非紅斑狼瘡特異性”皮膚粘膜損害：
　　1）皮膚血管炎性疾?。?SPAN lang=EN-US>
　　血管炎
　　白細(xì)胞破碎性：可觸覺的紫癜,，蕁麻疹性血管炎，結(jié)節(jié)樣動(dòng)脈周圍炎
　　血管病變：Dego’s病樣,，萎縮性白斑
　　甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張
　　網(wǎng)狀青斑
　　血栓性靜脈炎
　　雷諾現(xiàn)象
　　紅斑肢痛癥
　　2）脫發(fā)（非疤痕性）：狼瘡發(fā),，毛發(fā)生長(zhǎng)終末期脫落，斑禿
　　3）指（趾）硬化
　　4）類風(fēng)濕結(jié)節(jié)
　　5）皮膚鈣沉著
　　6）紅斑狼瘡非特異性大皰性損害：
　　獲得性大皰性表皮松解
　　皰疹性皮炎樣大皰性紅斑狼瘡
　　紅斑性天皰瘡
　　大皰性類天皰瘡
　　遲發(fā)性皮膚卟啉癥
　　7）蕁麻疹
　　8）丘疹結(jié)節(jié)性粘蛋白沉積癥
　　9）皮膚松弛
　　10）多形紅斑
　　11）下肢潰瘍
　　12）扁平苔癬
　　以上皮膚損害在SLE中較常出現(xiàn)的依次為：ACLE,、DLE,、甲周毛細(xì)血管擴(kuò)張、皮膚血管炎,、無痛性口腔或鼻腔粘膜潰瘍,、光敏感、雷諾現(xiàn)象,、彌漫性非疤痕性禿發(fā)等,。
　　3．骨關(guān)節(jié)和肌肉 骨關(guān)節(jié)和肌肉癥狀常與SLE的病情活動(dòng)有關(guān)。
　?。?SPAN lang=EN-US>1）關(guān)節(jié)：系炎癥性關(guān)節(jié)病,，大小關(guān)節(jié)均可受累,，呈游走性關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,，多為對(duì)稱性,。晨僵亦多見，但＜30分鐘,。關(guān)節(jié)不發(fā)生畸形,，但Jaccord綜合征有指關(guān)節(jié)畸型，出現(xiàn)關(guān)節(jié)半脫位和攣縮,，易與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手畸形混淆,。
　　（2）骨：無菌性骨壞死,，通常發(fā)生于股骨頭等負(fù)重關(guān)節(jié),。無菌性骨壞死既可以是SLE的原發(fā)病變，也可以繼發(fā)于使用糖皮質(zhì)激素后,。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）肌肉：出現(xiàn)肌痛、肌無力和壓痛,，甚至還可有血清肌酶升高和類似肌炎的組織學(xué)改變,。肌肉癥狀也以近端為著。
　　4．腎臟 腎臟受累很常見,，有臨床癥狀者可達(dá)70％,，腎活檢或尸檢腎受累幾乎達(dá)100％（表1）。表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征,，出現(xiàn)程度不同的蛋白尿,、血尿、白細(xì)胞尿,、管型尿,、水腫、高血壓及腎功能不全等,。狼瘡性腎炎的預(yù)后與組織病理分型有關(guān),，其中的Ⅳ型--彌漫增殖性狼瘡性腎炎的預(yù)后最差。

表1 狼瘡性腎炎臨床和病理表現(xiàn)的關(guān)系

　　注：活動(dòng)性尿沉渣——包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞,、細(xì)胞管型。
　　SCR——血肌酐,，1mg/dl=88umol/L
　　腎病性蛋白尿——24小時(shí)尿蛋白定量在3g以上
　　WHO狼瘡性腎炎病理分型：
　　Ⅰ型——正常腎組織
　　Ⅱ型——系膜增殖性狼瘡性腎炎
　　Ⅲ型——局灶增殖性狼瘡性腎炎
　　Ⅳ型——彌漫增殖性狼瘡性腎炎
　　Ⅴ型——膜性狼瘡性腎炎
　　Ⅵ型——硬化性狼瘡性腎炎（Ⅳ型、Ⅴ型的表現(xiàn)）
　　狼瘡性間質(zhì)性腎炎（腎小管間質(zhì)炎癥，腎小球損害輕）

　　5．血液系統(tǒng)
　　（1）貧血：貧血的輕重與病情嚴(yán)重程度和病程長(zhǎng)短有關(guān),，多為輕至中度,。可分為二大類,，一類為非免疫性貧血，較多見,，缺鐵性和再生障礙性貧血也包括其中,。另一類為自身免疫性溶血性貧血，多由抗紅細(xì)胞抗體,、冷凝集蛋白及藥物所致,，伴有網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，Coomb試驗(yàn)陽(yáng)性,，脾腫大,，血結(jié)合珠蛋白水平降低等。雖然自身免疫性溶血性貧血對(duì)診斷SLE具有重要意義,，但臨床上發(fā)生率并不高,。
　　（2）白細(xì)胞異常：主要是中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞數(shù)減少,，前者＜4.5×10⁹/L,，后者＜1.5×10⁹/L，并可檢測(cè)到抗這二種細(xì)胞的抗體,。嗜酸性粒細(xì)胞增多,，可達(dá)白細(xì)胞總數(shù)的10％。嗜堿性粒細(xì)胞減少,。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）血小板減少和功能異常：血小板減少在SLE中非常多見，抗血小板抗體是引起血小板減少的主要原因,。血小板功能異常表現(xiàn)為粘附,、聚集功能異常。原發(fā)性血小板減少性紫癜(ldiopathic Thrombocytopenic Purpura,，ITP)和血栓性血小板減少性紫癜(Thrombotic Thrombocytopenic Purpura,，TTP)與SLE有較強(qiáng)的相關(guān)性，可與SLE的其它癥狀一齊出現(xiàn)或先有ITP或TTP,，數(shù)年后成SLE,。
　　（4）骨髓：常見骨髓增生低下,，少見骨髓纖維化,。
　　（5）脾和淋巴結(jié)：脾可腫大,，甚至脾功能亢進(jìn),；少有脾萎縮,，伴脾功能低下。淋巴結(jié)腫大以頸部和腋窩最多見,。
　　6．呼吸系統(tǒng)
　?。?SPAN lang=EN-US>1）胸膜：多為雙側(cè)胸膜炎，可以是首發(fā)癥狀,。胸腔積液為滲出性,，涂片中可見狼瘡細(xì)胞，抗核抗體陽(yáng)性,，其滴度與血清中相似或更高,，補(bǔ)體降低。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）肺浸潤(rùn)性病變：分為：急性狼瘡肺炎，并發(fā)肺出血或發(fā)展成成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)和慢性狼瘡性肺炎,，即彌漫性肺間質(zhì)纖維化（間質(zhì)性肺炎，ILD）,。ILD多見于病程長(zhǎng)的患者，肺功能檢查呈限制性通氣障礙,，肺容量降低,，一氧化碳（CO）彌散功能是最敏感的檢測(cè)方法,。高分辨率CT（HRCT）聯(lián)合CO彌散功能檢測(cè)能早期發(fā)現(xiàn)ILD患者。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）肺動(dòng)脈高壓和肺栓塞：二者都和抗心磷脂抗體有關(guān)。肺動(dòng)脈高壓還可繼發(fā)于ILD，而肺栓塞往往由抗心磷脂抗體直接引起。
　　7．心血管
　?。?SPAN lang=EN-US>1）心包炎：最常見,，心包積液為滲出液,。超聲心動(dòng)圖是最敏感的診斷方法,。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）心肌病變：發(fā)生率高,，但出現(xiàn)臨床癥狀少,。心肌炎時(shí)外周血肌酶可升高。超聲心動(dòng)圖是診斷心肌病變的較敏感方法,，主要征象是左室功能異常。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）冠狀動(dòng)脈病變：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是SLE死亡的重要原因之一,，診斷困難在于患者可無心前區(qū)疼痛，即使發(fā)生心肌梗塞時(shí)也無疼痛,。冠狀動(dòng)脈栓塞與抗心磷脂抗體有關(guān)。
　　8． 消化系統(tǒng)
　　（1）消化道表現(xiàn)：食欲不振、惡心嘔吐、腹瀉,，在SLE中非常多見,；吸收不良，食道蠕動(dòng)障礙，出血性胃炎等也可出現(xiàn),。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）肝臟病變：最多見的肝臟病變?yōu)楦喂δ墚惓?，重者有低蛋白血癥,、肝腫大和黃疸。其中“狼瘡性肝炎”的病理改變與慢活肝相似,，大都出現(xiàn)均質(zhì)型抗核抗體,、抗平滑肌抗體及抗線粒體抗體，肝功能在LE的其它臟器的損害均得到控制后仍無好轉(zhuǎn),，預(yù)后差,。
　　（3）狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎：前者以腹痛為主要表現(xiàn),，并可出現(xiàn)少量腹水,，還可引起腸粘連、腸梗阻,。后者為持續(xù)性腹部絞痛,，發(fā)熱,，血便及腹膜炎的癥狀，以及腸穿孔或腸麻痹,、出血性回腸炎和腸套疊,，重時(shí)還可有腸段壞死。
　?。?SPAN lang=EN-US>4）胰腺炎：較少見,。LE性胰腺炎多由胰腺血管炎引起，此類患者大都有典型的皮膚血管炎表現(xiàn)以及雷諾現(xiàn)象,；臨床表現(xiàn)可不典型,，血,、尿淀粉酶恢復(fù)較慢，可在癥狀完全消失,、影象學(xué)檢查完全恢復(fù)后而血,、尿淀粉酶仍不恢復(fù)。LE性胰腺炎幾乎都為輕型（水腫性）,，可發(fā)展為慢性,，重型（出血壞死性）罕見。
　　9．神經(jīng)精神系統(tǒng)
　?。?SPAN lang=EN-US>1）神經(jīng)系統(tǒng)：癲癇常見,，其次為腦血管病、顱神經(jīng)麻痹,、周圍神經(jīng)病變等,。血清中抗淋巴細(xì)胞抗體、抗神經(jīng)元抗體以及α干擾素增高與狼瘡性腦病有關(guān),。腦脊液中細(xì)胞數(shù),、蛋白、抗核抗體,、IgG和免疫復(fù)合物水平升高,、C4和葡萄糖水平降低對(duì)診斷狼瘡性腦病有幫助。腦電圖在活動(dòng)性狼瘡性腦病時(shí)約80％都顯示異常,，呈彌散性慢波節(jié)律,，如有癲癇時(shí)則呈局灶性棘波、尖波或慢波,。
　?。?SPAN lang=EN-US>2）精神障礙：主要表現(xiàn)為：精神病樣反應(yīng)，以精神分裂癥最多見,；器質(zhì)性腦病綜合征,；情感障礙和神經(jīng)反應(yīng)，多表現(xiàn)為憂郁癥,，反應(yīng)淡漠，焦慮,，有自殺傾向,。
糖皮質(zhì)激素的治療也會(huì)引起精神癥狀，但主要表現(xiàn)為欣快,、興奮,、失眠以及焦慮等。
核磁共振（MRI）檢查對(duì)早期診斷很有意義,。MRI可發(fā)現(xiàn)無臨床癥狀和體征的SLE患者有腦缺血或梗死灶,，尤其是在抗心磷脂抗體陽(yáng)性和有皮膚血管炎的患者中,；MRI顯示彌漫性腦部病變，往往會(huì)出現(xiàn)精神癥狀,。
　?。ǘ┰\斷標(biāo)準(zhǔn)
　　SLE的診斷是排除性診斷，迄今尚無診斷標(biāo)準(zhǔn),。診斷SLE可參考美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ARA)1997年修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn),，對(duì)符合其中四項(xiàng)或四項(xiàng)以上而又除外其它疾病者可診為SLE(表2)。1997年ARA修訂的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)與1982年標(biāo)準(zhǔn)相比,，剔除了“LE細(xì)胞”,，加入了“抗磷脂抗體”，其余項(xiàng)目相同,。

表2 　SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(ARA,，1997年修訂)

檢驗(yàn)診斷
　　（一）與診斷SLE有關(guān)的免疫學(xué)檢查
　　1．LE細(xì)胞 雖然活動(dòng)性SLE血中可出現(xiàn)LE細(xì)胞,，但由于在檢測(cè)時(shí)受多種因素的影響,，實(shí)際檢出率并不高。但在無條件檢測(cè)自身抗體時(shí)仍可繼續(xù)此細(xì)胞的檢測(cè),。
　　2．抗核抗體(ANA) ANA是針對(duì)自身各種細(xì)胞核成分產(chǎn)生相應(yīng)抗體的總稱,。根據(jù)已在臨床上運(yùn)用的免疫熒光(IF)、對(duì)流免疫電泳(CIE)和免疫印跡(IBT)等方法,，在SLE中可檢出十余種ANA,。常規(guī)用于臨床診斷的有：

　　IFANA 在熒光下ANA可被分為四型：均質(zhì)型、斑點(diǎn)型,、膜型及核仁型,。前三型常在SLE中出現(xiàn)，其滴度≥1:64時(shí)有診斷意義,。IFANA在SLE的所有免疫學(xué)檢查中敏感性最高,，陽(yáng)性率可達(dá)90％以上，但特異性較差,，其它CTD和疾病甚至正常人中均可出現(xiàn)陽(yáng)性,，但SLE的滴度特別高，可作為診斷SLE的重要指標(biāo),。
抗DNA抗體 該抗體分為天然(雙鏈)DNA(ds-DNA)和變性(單鏈)DNA(ss-DNA),。有學(xué)者對(duì)51例SLE患者和660例其它自身免疫病的抗ds-DNA抗體進(jìn)行檢測(cè)，結(jié)果50/51的SLE有抗ds-DNA抗體,，而其它自身免疫病中1/660陽(yáng)性,，顯示抗ds-DNA抗體有很高的特異性，是 SLE的“標(biāo)記抗體”,，較高滴度的ds-DNA抗體可視為診斷SLE的依據(jù),。而ss-DNA抗體缺乏特異性,，對(duì)診斷無意義。有資料顯示抗ds-DNA抗體與腎臟,、心臟受累和腎小球疤痕形成密切相關(guān),，而與中樞神經(jīng)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)和肌肉骨骼的受累無關(guān),。但也有資料和實(shí)驗(yàn)顯示并非如此,，有抗ds-DNA抗體者腎臟等臟器損害并非很嚴(yán)重。檢測(cè)ds-DNA抗體的方法有多種,，但穩(wěn)定,、能重復(fù)的僅有放射免疫分析(RIA)法，又稱Farr法,。
　　抗ENA(可提取性核抗原)抗體 ENA抗體中與SLE關(guān)系密切的有以下3種：

　?。?SPAN lang=EN-US>1）抗Sm抗體：Sm抗原中的主要蛋白組分有SmB/B'(28KD、29KD)和SmD(13.5KD),，其中抗SmD抗體最有特異性,，而SmB/B'在抗原序列上與RNP(核糖核蛋白)相近似，抗RNP抗體在混合性結(jié)締組織病(MCTD)中陽(yáng)性率最高,。免疫印跡(IBT)法檢測(cè)抗Sm抗體時(shí)13.5KD總是與28KD,、29KD伴隨，而28KD,、29KD抗體可單獨(dú)出現(xiàn),。只有13.5KD與28KD、29KD同時(shí)出現(xiàn)時(shí)才能確定“抗Sm抗體陽(yáng)性”,，單有28KD,、29KD時(shí)不能確定為“抗Sm抗體”。“抗Sm抗體是SLE的“標(biāo)記抗體”,，僅在SLE患者中能檢測(cè)到,，有很高的特異性，但僅有不到1/3的患者出現(xiàn)此抗體,。

　　較早的研究認(rèn)為單獨(dú)出現(xiàn)Sm抗體時(shí)腎臟與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害要比dsDNA抗體輕,。90年代后期對(duì)Sm抗體的研究觀察到抗Sm（抗SmB/B'）、抗ds-DNA抗體與抗心磷脂抗體（ACL）有一定的相關(guān)性,，即在SLE患者中ACL抗體陽(yáng)性者伴有抗Sm和抗dsDNA抗體的比率要顯著高于抗ACL陰性者,。抗Sm抗體與光敏感有關(guān),，抗Sm陽(yáng)性的SLE患者皮膚最小紅斑量要明顯低于抗Sm陰性者,。還有研究發(fā)現(xiàn)抗SmD(抗SmD1_83-119)抗體與疾病活動(dòng)相關(guān),，急性發(fā)病,、伴有關(guān)節(jié)炎,、蝶形紅斑、嗜睡,、漿膜炎和腎炎者其抗Sm抗體滴度特別高,，抗體滴度隨癥狀好轉(zhuǎn)而下降。

　?。?SPAN lang=EN-US>2）抗核糖核蛋白(RNP)抗體：RNP抗原的主要蛋白組分為U1-70KD,、U1-A(32KD)及U1-C(17.5KD)。IBT法檢測(cè)時(shí)29KD,、28KD可伴隨以上條帶同時(shí)出現(xiàn),；如果IBT法檢測(cè)單獨(dú)出現(xiàn)29KD、28KD時(shí)不能簡(jiǎn)單確定為“抗Sm抗體”或“抗RNP抗體”,，應(yīng)根據(jù)CIE的電泳結(jié)果,。因此，對(duì)各種ENA抗體的檢測(cè)不應(yīng)僅用一種方法,，而應(yīng)采用IBT與CIE兩種方法,。抗RNP抗體出現(xiàn)在30％以上的SLE患者中,。該抗體出現(xiàn)一般預(yù)示預(yù)后較好,，腎損害輕。
　?。?SPAN lang=EN-US>3）抗Ro(SS-A)和抗La(SS-B)抗體：約35％的SLE抗Ro抗體陽(yáng)性,，15％抗La抗體陽(yáng)性?？?SPAN lang=EN-US>Ro/La抗體更多出現(xiàn)于亞急性皮膚型紅斑狼瘡(SCLE),、干燥綜合征(SS)和新生兒紅斑狼瘡(NLE)以及先天性房室傳導(dǎo)阻滯中。Ro蛋白抗原有60KD和52KD二種,，60KD的抗體在SCLE中多見,，52KD的抗體多出現(xiàn)于SS中。La蛋白抗原主要是48KD,。此兩種抗體(或一種)在SLE中出現(xiàn)時(shí)多伴有SS,。在臨床上觀察到凡是抗Ro或La抗體陽(yáng)性的SLE其預(yù)后較好；也有報(bào)道ANA與抗Ro抗體同時(shí)出現(xiàn)易合并血管炎和腎炎,，而ANA與抗La抗體,、抗RNP抗體同時(shí)出現(xiàn)時(shí)則臨床癥狀輕微。
　　3．皮膚狼瘡帶試驗(yàn)(LBT) 系用直接免疫熒光(DIF)在真皮表皮連接處見到Ig和補(bǔ)體的帶狀沉積,，主要為IgG,，其次為IgM、IgA。LBT皮損處陽(yáng)性率在ACLE,、SCLE和DLE均為90％左右,，但正常皮膚SLE的陽(yáng)性率為50-70％，而DLE為陰性,。如DLE的正常皮膚LBT為陽(yáng)性,，則提示可轉(zhuǎn)化為SLE。一般于前臂伸側(cè)或屈側(cè)正常皮膚處取材,，前者陽(yáng)性率高,，后者陽(yáng)性率低，但因伸側(cè)與陽(yáng)光接觸,，有時(shí)會(huì)有假陽(yáng)性,。如于臀部等皮膚非暴露部位取材其陽(yáng)性率最低，但對(duì)SLE最有診斷價(jià)值,。對(duì)那些臨床和實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)都不特異的病例,，非皮損處LBT陽(yáng)性是一個(gè)非常有用的診斷信息。
　　4.抗組蛋白抗體（AHA） AHA一般在藥物性紅斑狼瘡中被檢測(cè)到,。引起藥物性紅斑狼瘡的藥物主要有肼苯達(dá)嗪,、苯妥英鈉、普魯卡因酰胺等和雌激素等,，臨床癥狀輕,，停藥后能自愈。
以上免疫學(xué)檢查對(duì)SLE和藥物性紅斑狼瘡的診斷具有重要意義,，但對(duì)判斷SLE是否活動(dòng)和嚴(yán)重程度意義不大,。
　　（二）與判斷SLE病情有關(guān)的實(shí)驗(yàn)檢查
以下實(shí)驗(yàn)檢查僅有助于判斷SLE是否活動(dòng)或了解臟器損害程度,，無助于診斷,。
　　1.血沉和C反應(yīng)蛋白（CRP） 血沉增快，在活動(dòng)時(shí)可＞100mm/小時(shí),，是判斷SLE活動(dòng)與否的重要指標(biāo),；CRP也可升高。如在SLE治療過程中出現(xiàn)血沉又復(fù)增快時(shí)需與感染區(qū)別,。感染時(shí)除血沉增快外多還伴有外周血白細(xì)胞升高,，而在SLE活動(dòng)時(shí)外周血白細(xì)胞多降低。
　　2.血清蛋白  和α2球蛋白升高,，纖維蛋白原,、冷球蛋白和冷凝集素均可增高；IgG,、IgM,、IgA及IgE在活動(dòng)期時(shí)可有不同程度的升高，尤其是IgG最為顯著。g血清蛋白中的白蛋白降低,，在有嚴(yán)重腎,、肝損害時(shí)可很低；
　　3.血清補(bǔ)體 CH50和C1,、C3、C4,、C2及C9在活動(dòng)時(shí)降低,，有時(shí)下降程度與病情相一致，尤其是在有腎損害時(shí),，可作為判斷活動(dòng)與否的參考指標(biāo),。但有些先天性補(bǔ)體缺陷的患者易患SLE，其特點(diǎn)是皮膚損害重而腎損害輕,。
　　4.循環(huán)免疫復(fù)合物（CIC） CIC在SLE活動(dòng)時(shí)升高,。由于影響CIC檢測(cè)結(jié)果的因素較多，而目前大多數(shù)醫(yī)院都采用聚乙二醇(PEG)沉淀法,，其結(jié)果不穩(wěn)定,，所以對(duì)判斷SLE是否活動(dòng)的意義不大。對(duì)SLE病情判斷有指導(dǎo)意義的CIC檢測(cè)方法應(yīng)是補(bǔ)體C1q法和Raji細(xì)胞法,。
　　5．類風(fēng)濕因子(RF) 約1/3以上的SLE患者可陽(yáng)性,，但滴度不高。RF滴度的高低是SLE與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在實(shí)驗(yàn)診斷上的重要區(qū)別之一,。

活動(dòng)性評(píng)價(jià)
　　通過“積分法”評(píng)價(jià)SLE是否活動(dòng),，根據(jù)“積分”來判斷療效，尤其是與繼發(fā)感染鑒別,，有一定實(shí)用性,。評(píng)價(jià)SLE活動(dòng)程度的“積分法”很多，其中的“Out積分法”較為簡(jiǎn)便,，易于應(yīng)用（表3）,。

表3 SLE活動(dòng)Out積分法

鑒別診斷
　　以下是在臨床工作中經(jīng)常會(huì)遇到，易發(fā)生混淆的疾病和癥狀,，需認(rèn)真鑒別,。
　　（一）皮膚癥狀的鑒別
　　發(fā)生于面部的ACLE和DLE需與脂溢性皮炎鑒別,，后者除與前者一樣有紅斑性皮損外,，還伴有毛孔粗大、皮膚呈油性,，皮損還可發(fā)生于鼻尖,，而LE性皮損一般不累及鼻尖。播散性DLE需與多中心網(wǎng)狀組織細(xì)胞增生癥鑒別，后者關(guān)節(jié)癥狀明顯,，且可導(dǎo)致畸形,，皮損以丘疹、結(jié)節(jié)為主,，組織病理示網(wǎng)狀組織細(xì)胞肉芽腫,。SCLE還需與尋常性銀屑病鑒別；CCLE中的凍瘡樣狼瘡還需與凍瘡,、多形紅斑鑒別,。
　　(二) 關(guān)節(jié)癥狀的鑒別
　　臨床上常將SLE特有的指關(guān)節(jié)半脫位和攣縮（Jaccord綜合征）與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的手畸形混淆，兩者在外觀上較難區(qū)別,，但后者的X線顯示腕骨相互堆積,，骨質(zhì)脫鈣，掌指關(guān)節(jié)和近端指間關(guān)節(jié)間隙消失,；損害局限于小關(guān)節(jié),，全身癥狀輕或無；血清學(xué)檢查也有助于鑒別,。
　?。ㄈ{膜炎的鑒別
　　SLE往往表現(xiàn)為多漿膜炎（心包、胸膜）,，即使單純性胸膜炎也以雙側(cè)為多,。感染引起的漿膜炎多為單漿膜炎（心包炎或胸膜炎）；腫瘤性胸膜炎與感染性胸膜炎都以單側(cè)為多,，可伴有疼痛,，穿刺檢查腫瘤性積液可呈血性，還可找見腫瘤細(xì)胞,，感染性還可從穿刺液中培養(yǎng)出致病菌,。低蛋白血癥引起的多漿膜腔積液都見于疾病后期，不難鑒別,。
　?。ㄋ模┘备拱Y的鑒別
　　狼瘡性腹膜炎和狼瘡性腸系膜血管炎可酷似腹膜炎，與外科急腹癥較難區(qū)別,，會(huì)誤行剖腹探察術(shù),。對(duì)育齡期女性出現(xiàn)高熱、皮疹或關(guān)節(jié)痛,、外周血白細(xì)胞不升高或降低的急腹癥患者都應(yīng)排除是否為狼瘡性腹膜炎或狼瘡性腸系膜血管炎,。
　　（五）與全血細(xì)胞減少的鑒別 組織細(xì)胞增生癥中的“噬血細(xì)胞綜合征”和“組織細(xì)胞吞噬性脂膜炎”都可有類似于SLE的突然起病,、高熱,、血管炎樣皮損,、出血傾向和全血細(xì)胞減少，但這兩種疾病都還有纖維蛋白原的嚴(yán)重降低,，骨髓和皮膚病理,、血清學(xué)檢查可資鑒別。
　?。┟庖邔W(xué)檢查異常的鑒別
　　IFANA是診斷SLE的重要免疫學(xué)依據(jù)之一,。但ANA并非僅出現(xiàn)在SLE等CTD中，在老年人,、感染性和腫瘤性疾病中也可出現(xiàn)ANA,。如慢性活動(dòng)性肝炎的患者除ANA陽(yáng)性外還可出現(xiàn)關(guān)節(jié)痛、血細(xì)胞減少,、皮疹與口腔潰瘍、蛋白尿以及低蛋白血癥引起的漿膜腔積液,，完全符合SLE的診斷要求,，但ANA滴度很少會(huì)＞1:64；近來有報(bào)道細(xì)小病毒19感染會(huì)出現(xiàn)典型的SLE表現(xiàn)（高熱,、蝶形紅斑,、關(guān)節(jié)炎、蛋白尿,、漿膜炎等多臟器損害和ANA等自身抗體高滴度陽(yáng)性）,，按SLE治療后較快恢復(fù)。

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病例討論：
　　患者,，女，34歲,，10年前發(fā)病被確診為SLE,，曾用CTX，強(qiáng)的松（10－30mg）輔以中藥治療,，期間病情一直有反復(fù),，但均未見有肝腎功能損害。直到2000年懷孕3＋M時(shí)發(fā)現(xiàn)蛋白尿（+++）,，就診后,，建議先行引產(chǎn)，引產(chǎn)后蛋白尿未見明顯好轉(zhuǎn),，后以驍悉加強(qiáng)的松（30mg）治療效果明顯,，蛋白尿消失,。但此后C3、C4,、IgM一直在正常值以下,，抗雙鏈DNA有時(shí)陽(yáng)性有時(shí)陰性，出現(xiàn)乏力,、鼻衄,、頸部淋巴結(jié)腫大等癥狀。近期出現(xiàn)消瘦,、腰酸,、乏力、納差,、失眠,、脫發(fā)、頸部淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn),，查C3 4,、C4 10、IgM 26,、WBC 3800/ul,、肝腎功能正常，目前應(yīng)用強(qiáng)的松30mg治療,。
　　問題：
　　1,、病情反反復(fù)復(fù)是否因治療不徹底引起？,？
　　2,、如果病情有所好轉(zhuǎn)，C3,、C4,、IgM是否應(yīng)該正常？,？
　　3,、在什么樣的狀態(tài)時(shí)適合懷孕？,？
　　4,、強(qiáng)的松治療到何時(shí)可以減量？療程如何,？
　　參考答案