摘要：年滿18歲仍無月經(jīng)來潮者為原發(fā)性閉經(jīng),，其病因為：1.內(nèi)外生殖器解剖異常,；2.染色體異常,；3.內(nèi)分泌異常,；4.其他：炎癥,、損傷,、營養(yǎng)等。診斷,，除了病史,，體檢婦科檢查外輔助染色體核型檢查；B超,，內(nèi)分泌及X光等檢查以作診斷,。治療：應用手術治療及內(nèi)分泌治療。

關鍵詞：原發(fā)性閉經(jīng)  病因  診斷

課前問答：
　　原發(fā)性閉經(jīng)的定義是：
　　A 女性年滿15歲月經(jīng)尚未來潮者
　　B 女性年滿16歲月經(jīng)尚未來潮者
　　C 女性年滿17歲月經(jīng)尚未來潮者
　　D 女性年滿18歲月經(jīng)尚未來潮者
　　E 女性年滿19歲月經(jīng)尚未來潮者

    請簡述閉經(jīng)的輔助診斷中,，藥物撤退試驗的步驟

定義
　　年滿18歲仍無月經(jīng)來潮者為原發(fā)性閉經(jīng),。國際上
    認為：年滿14歲尚無月經(jīng)來潮而第二性征不發(fā)育者；或年滿16歲尚無月經(jīng)來潮,，不論第二性征是否正常者,，均為原發(fā)性閉經(jīng)。一般第二性征發(fā)育后二年來月經(jīng),。

病因病機
　　閉經(jīng)為一種癥狀,。原發(fā)性閉經(jīng)的病因分以下幾類：
　　1,、 內(nèi)外生殖器解剖異常。
　　(1)處女膜閉鎖：由于泌尿生殖竇上皮未向外陰,、前庭貫穿所致,。
　　卵巢和第二性征發(fā)育正常。常在青春期發(fā)現(xiàn)有周期性腹痛,，亦有因陰道宮腔積血而形成下腹包塊,，嚴重可引起尿頻、尿潴留及便泌等壓迫癥狀,。
　　(2)先天性無陰道：副中腎管發(fā)育停滯未向下延伸所致。卵巢正常,，如合并先天性無子宮或痕跡子宮為女性生殖道畸形綜合征（Mayer-Rokitansky-Kuster-Hauser綜合征）,。
　　(3)先天性無子宮：副中腎管中段及尾部未發(fā)育所致。
　　2,、 染色體異常：
　　(1)先天性卵巢發(fā)育不全,，又名特納綜合征（Turner），染色體缺
　　少一條X或為嵌合體,?？赡苁巧臣毎麥p數(shù)分裂時，性染色體不分離,，致合子形成時缺失一條X染色體,。1938年初次報道。身材矮小,、性發(fā)育幼稚,、蹼狀頸、肘外翻,。原發(fā)性閉經(jīng),，有時有合并心血管畸形、骨,、泌尿生殖畸形,。部分患者智力稍低。卵巢為條索狀,。
特納綜合征在新生兒中發(fā)病率約為0.2~0.4%,，或2500~5000名女嬰中1名。在自然流產(chǎn)物中可高達7.5%,，只有2%可以活產(chǎn),。
　　染色體核型：
　　X單體：45，X
　　嵌合體：46,xx/45,x 47,xxx/45,x 47,xxx/46,xx/45,x
　　等臂X染色體：46,i(xq)或rob(xq xq)
　　46,x,i(xq)/45,x 47,x,i(xq),i(xq)
　　46,x,i(xq)/45,x 46,x,i(xq) 46,x,i(xq)/45,x
　　X缺失 46,x,del(xp) 46,x,del(xq)
　　46,x,del(xp)/45,x 46,x,del(xq)/45,x
　　環(huán)狀X 46,x,r(x)/45,x
　　有Y染色體
　　46,xy 46,xy/45,x 47,xxx/45,x
　　46,x,del(Yq)/45,x 46,x,i(Yq)
　　46,x,dic(Y)
　　極個別有女性核型 46,xx
　　實驗室檢查：FSH>40IU/L, E2 <40pg/ml

　　(2)超雌綜合征（又稱多X綜合征）：染色體為47,xxx,，超過二條X,。原因可能為母體生殖細胞減數(shù)分裂時染色體不分離有關,。發(fā)病率0.8%，或1250名女嬰中有1名,。精神病院或智能缺陷者收容機構發(fā)病率高達1:425及1:215,。多數(shù)表型正常，性功能及生育力也正常,，少數(shù)為原發(fā)閉經(jīng),。本院發(fā)現(xiàn)２例?；颊咧?span lang="EN-US">2/3智力稍低,。

　　(3)XY單純性腺發(fā)育不全（XY Pure Gonadal Dysgenesis, XYGD）又稱Swyer綜合征。這是一種罕見的性別發(fā)育異常,，系Ｘ鏈鎖或常染色體遺傳,，因染色體基因畸變位點不同，發(fā)病可分為家庭性和散發(fā)性,。染色體為46XY,。性腺是細索狀，與Turner綜合征相似,。因性腺發(fā)育不全,，睪丸間質(zhì)細胞不分泌睪酮，不能促使中腎管發(fā)育或男性生殖器,，睪丸支持細胞不分泌苗勒管抑制因子,，副中腎管及其周圍間質(zhì)發(fā)育為雙側輸卵管、子宮,、和陰道上段,。但可能發(fā)育欠佳。外陰發(fā)育不良,，陰蒂可以稍大,。因此患者身材偏高、外陰女性,、天腋毛,、乳房不發(fā)育、垂體促卵泡成熟激素增高>40IU/L,，雌激素及雄激素均低,。原發(fā)性閉經(jīng)。

　　(4)雄激素不敏感綜合征,，又稱睪丸女性化綜合征,。染色體為46,xy,是Ｘ鏈鎖隱性遺傳病。位于Ｘ染色體上,，決定雄激素受體的基因TEM(在Xp11-q13)發(fā)生突變,，引起雄激素靶細胞膜上雄激素受體缺陷,，造成對雄激素不敏感。體內(nèi)具有雄激素,，但因受體缺陷不能發(fā)揮雄激素的生理作用,。因睪丸所分泌雄激素不起作用，中腎管不發(fā)育為男性內(nèi)生殖器,。睪丸分泌苗勒管抑制因子,，副中腎管不發(fā)育為輸卵管、子宮和陰道上段,。因此,，外陰發(fā)育為女性，陰道下段發(fā)育好,，形成陰道短,，為盲端子宮輸卵管缺如。青春期后,，睪丸能分泌一些雌激素，使乳房發(fā)育,。

　　(5)XO/XY　性腺發(fā)育不全：此類患者染色體為45,X/46,XY,。性腺一側發(fā)育不全的睪丸，另一側為條索狀性腺,。臨床特征有特納綜合征的表現(xiàn),，部分患者可有陰蒂增大。內(nèi)外生殖器的發(fā)育則根據(jù)性腺的發(fā)育程度而定,。25%為女性外陰,，原發(fā)閉經(jīng)。59%為外生殖器模糊,，16%表現(xiàn)為男性外生殖器,。

　　3、 內(nèi)分泌異常：
　　(1) 甲低：促甲狀腺素TSH>10μIU/ml,，靈敏促甲狀腺素STSH>4.0μIU/ml游離T３或游離T4低,。青春期甲低，使患者代謝緩慢,，性腺軸成熟減慢,，月經(jīng)來潮延晚。早期甲低可合并性腺發(fā)育不全,，預后不良,。

　　(2) 高催乳激素血癥：催乳激素PRL>30-40ng/ml，可伴有溢乳,，有垂體巨腺瘤或微腺瘤或空蝶鞍癥,，或垂體分泌催乳激素細胞增生所至,。PRL高使GnRH及FSH受抑制引起低雌激素而閉經(jīng)，青春期發(fā)病則原發(fā)閉經(jīng),。

　　(3) 單純性腺發(fā)育不全,，染色體為46,xx。促卵泡成熟激素>40IU/L,。內(nèi)外生殖器發(fā)育幼稚,。原發(fā)閉經(jīng)。卵巢呈條索狀,，無卵泡存在,。

　　(4) 低促性腺激素低雌激素性閉經(jīng)：原發(fā)性垂體功能低下病因在下丘腦或垂體。卵巢正常,?？赡転楣δ苄缘娜纾壕翊碳ぁ×疫\動,、過度恐慌,、憂郁，引起脈沖式GnRH分泌異常,，或幼年受頭部外傷,，或下丘腦、垂體腫瘤,，使分泌促性腺激素細胞受損所致,。患者身高較高,，并繼續(xù)生長,，第二性征不發(fā)育。

　　(5)先天性腎上腺皮質(zhì)增生,。最常見為21羥化酶缺陷,，為一種常染色體單基因隱性遺傳病。酶調(diào)節(jié)基因在６號染色體短臂上,。21羥化酶缺陷引起孕酮和17α羥孕酮濃度增高,，轉(zhuǎn)化為雄烯二酮和睪酮，引起高雄激素,，使女性外陰呈男性化,，陰蒂肥大，原發(fā)閉經(jīng),。第二性征不發(fā)育,，內(nèi)生殖器發(fā)育不良，17α羥孕酮轉(zhuǎn)化為11去氧皮質(zhì)醇受阻,，使皮質(zhì)醇合成障礙,，血中濃度低,，負反饋引起ACTH分泌增加，導致腎上腺皮質(zhì)增生,。

　　(6)Kallmann綜合征：低促性腺激素低性激素伴有嗅覺缺失,。1944
　　年Ｋallmann首先報導。本綜合征可為散發(fā)性或遺傳性,。Ｘ鏈鎖隱性遺傳,，常染色體顯性或隱性遺傳。Kal基因定位于XP22.3,。胚胎期嗅神經(jīng)元和GnRH分泌神經(jīng)元有一共同來源--嗅基板,，本病患者嗅神經(jīng)元軸突能正常發(fā)生且向前腦移行，但終止于篩板和前腦之間,，未達嗅球,，故GnRH神經(jīng)元也終止于此。故本征低促性腺激素和嗅覺障礙并存,。本征青春期延遲,，無性征發(fā)育，原發(fā)閉經(jīng),。女性內(nèi)分泌器分化正常,，性腺為卵巢發(fā)育正常,，因FSH,，LH水平低,、卵泡未發(fā)育而低雌激素水平，伴有嗅覺功能不全,。

　　4、 其他：
　　(1)炎癥：幼年腦膜炎,，腦炎后遺癥,，使下丘腦分泌受影響?；?/font>
　　結核性腹膜炎盆器炎,，引起子宮內(nèi)膜結核，子宮內(nèi)膜瘢痕,，引起子宮性原發(fā)閉經(jīng),。
　　(2)損傷：幼年惡性卵巢瘤手術切除子宮及雙附件，尤其生殖細胞瘤,，預后較好,，可以存活，但為無子宮無卵巢的原發(fā)閉經(jīng),。放射性治療引起垂體及卵巢的損傷,。
　　(3)營養(yǎng)性：營養(yǎng)極差可引起閉經(jīng),，發(fā)育差所致。

診斷
　　1,、病史：有無營養(yǎng)缺乏,、外傷、手術及青春期陣發(fā)性腹痛史,。
　　家族中有無類似病情,。父母有無近親結婚史，母親孕期有無服藥史,。
　　2,、 檢查：
　　(1) 第二性征發(fā)育情況：第二性征不發(fā)育，發(fā)育欠佳,，或有多毛雄激素過高體征,。
　　(2) 身高及體重。
　　(3) 婦科檢查：外生殖器是否發(fā)育,，有無兩性畸形,，大陰唇處及腹股溝有無睪丸未降，陰蒂有否過長,，處女膜是否有孔,，有無彭出。探陰道長短,，作肛查是否有子宮,。
　　3、 染色體檢查：
　　4,、 輔助診斷：
　　(1) Ｂ超：注意子宮大小,，卵巢大小有無卵泡，腎上腺大小,。
　　(2) 內(nèi)分泌檢查
　　促甲狀腺素 TSH 正常值 0.4%~4.μIu/ml
　　催乳激素 PRL 正常值 5~30ng/ml
　　促卵泡成熟激素 FSH 正常值 5~40IU/L
　　黃體生成素 LH 正常值 5~40IU/L
　　雌二醇 E2 正常值 40~250pg/ml
　　睪 酮 Tes 正常值 20~80ng/dl
　　硫酸脫氫表雄酮 DS 正常值 <300μg/dl
　　孕 酮 P 正常值 5ng/ml以上為排卵
　　(3)X光檢查頭顱平片看蝶鞍,，除外空蝶鞍及腫瘤必要時做強化CT或核磁共振檢查，看腎上腺有無腫瘤,。X光片看骨骺有無愈合,。

治療
　　1、手術治療：
　　(1) 處女膜閉鎖切開術：
在麻醉下處女膜“Ｘ”形切口,，切口邊緣用腸線縫合,，用抗菌素抗感染，引流積血,。

　　(2)人工陰道成型術：在麻醉下于陰道直腸間橫行切口,，鈍性分
　　離9-10cm，直徑3-4cm大小間隙，用大腿皮瓣或羊膜植入覆蓋陰道,。放入陰道模型,。開封后每日更換模型。半年后每日取出模型1-2小時,，開始性生活,，以后逐漸增加取出時間，如長期停止性生活仍需放置陰道模型,?；颊叱鲈呵皯獙W會更換模型。短小陰道可以不作手術,，用陰道模型由小至大,，機械擴張法，直至滿足性生活,。

　　(3)剖腹探查：目的作活檢探明性腺是睪丸或卵巢,，睪丸在腹腔內(nèi)則予以切除，防止腫瘤,。

　　(4)外陰成形術：首先決定成男性或女性,，必要時請泌尿科會診。對睪丸女性化應考慮切除睪丸作成女性外陰,。腎上腺皮質(zhì)增生陰蒂過大可予以切除,。

　　2、 內(nèi)分泌治療:
　　1,、補充雌激素：(1)對子宮小或不能肯定有無子宮者,，給予倍美力，從0.3mg/日起,，逐漸根據(jù)情況可用到0.625mg每日1-2次,。1-3月再作Ｂ超觀察有無子宮，子宮大小,。(2)對無子宮第二性征缺乏者，切除睪丸者卵巢發(fā)育不良或無卵巢者給于小劑量雌激素補充,，長期補充,。

　　2、人工周期：對需要雌激素有子宮者給予人工周期補充,。尤其對身材過高,，骨骺未愈者更應較長時間補充（約需一年以上）使身高不繼續(xù)增長。

　　3,、 其他激素補充：甲低,，先天性腎上腺皮質(zhì)增生與內(nèi)科內(nèi)分泌大夫合作，給予甲狀腺素及強的松補充。

　　4,、 雌雄激素應用：對骨骺未愈合,，身材矮小如特納綜合征，應于補充雌激素前,，用小劑雌雄激素以增加身高,，可用利維愛0.625mg一周二次，3-6月可增高2-3cm,。較長時間應用,，可使身高達150cm以上。

　　5,、 溴隱亭應用：高催乳激素血癥,，卵巢功能正常者，愈后較好,，可用溴隱亭使PRL下降,，促排卵。應用1.25mg起逐步增加至PRL正常,，再略減量以長期維持,，服法于晚上睡前服少量食物服藥，再進食物,，然后入睡,，以減少副作用，并同時測基礎體溫,，以觀察月經(jīng)排卵情況,。

　　6、 促排卵：對已結婚要求生育者低促性腺激素低雌激素患者,，用HMG促排卵,。或用GnRH脈沖促排卵,。
　　其他治療：補充營養(yǎng),，改善環(huán)境，心理治療等,。

參考文獻
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