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“海恩法則”的啟示

 王兆善 2012-10-21
 
來源:解放軍報

  對于事故苗頭和發(fā)生安全事故之間的關(guān)系,,飛機(jī)渦輪發(fā)動機(jī)的發(fā)明者、德國人帕布斯·海恩曾從飛機(jī)飛行安全事故的角度進(jìn)行深入的剖析后,,提出了著名的“海恩法則”,。他認(rèn)為:一起重大的飛行安全事故背后都會有29個事故征兆,每個征兆背后又有300個事故苗頭,,每個苗頭背后還有1000個事故隱患,。

由此可見,對隱患,、苗頭,、征兆的忽略,是導(dǎo)致意想不到的安全事故發(fā)生的罪魁禍?zhǔn)住?/p>

  “海恩法則”對我們抓好部隊的安全管理工作不無啟示,。一些單位發(fā)生事故后,,領(lǐng)導(dǎo)往往“大吃一驚”,連嘆“意想不到”,。而這些單位的領(lǐng)導(dǎo)平時對安全防事故工作也重視,,工作沒少做,但為什么還會發(fā)生問題呢,?這其中一個重要原因,,就是抓安全雖然把功夫下在了容易發(fā)生問題的一些人和事上,而忽視了那些表面看來不容易發(fā)生問題的人和事,,也就是忽略了導(dǎo)致安全事故發(fā)生的各種隱患,、苗頭和征兆。2003年12月發(fā)生的重慶開縣天然氣井噴事故就是忽略這些因素的最好注腳——先是現(xiàn)場技術(shù)服務(wù)組負(fù)責(zé)人違規(guī)操作,,卸下回壓閥防井噴裝置,;然后是鉆井隊技術(shù)人員明知違規(guī)卻并未制止,,還指令工人卸下來,鉆井隊隊長可以制止,、卻也沒有及時整改,;副司鉆違規(guī)操作、致使井下液柱壓力下降,;錄井工因工作疏忽,、對這一嚴(yán)重違章行為,開始沒有發(fā)現(xiàn),,后來發(fā)現(xiàn)了也沒有立即上報……一連串“漏洞”導(dǎo)致井噴事故的發(fā)生,。

  由此可見,平日注重抓好意想不到的問題,,是部隊做好安全防事故工作的一個十分重要的方面,。所謂意想不到的問題,就是那些被我們平時所忽略了的隱患,、苗頭,、征兆而引發(fā)產(chǎn)生的、感到很偶然的問題,。這些問題從表面看好像不應(yīng)該發(fā)生,,表現(xiàn)出很大的偶然性。其實,,必然性存在于偶然性之中,,并通過偶然性表現(xiàn)出來。不論發(fā)生多么偶然的事故,,認(rèn)真分析起來,,總有一定的原因,帶有一定的必然性,。

  既然意想不到的問題背后都帶有必然性,,為什么我們往往認(rèn)識不到呢?從客觀上講,,是因為必然性被一些假象掩蓋了。雖然這些現(xiàn)象背后潛藏著事故隱患,、苗頭,、征兆,但由于蒙上了一層“不易發(fā)生事故”的假象,,加之我們一些同志思想懶惰,,不善思考,不善于透過現(xiàn)象看本質(zhì),,造成思想上的麻痹,,待事故發(fā)生才大吃一驚,。因此,防止意想不到問題的發(fā)生,,對于領(lǐng)導(dǎo)者來說,,最重要的就是要懂得辯證法,勤于思考,,善于思考,,特別要善于打破常規(guī),突破經(jīng)驗的束縛想問題,,不僅進(jìn)行正面思考,,而且要“反彈琵琶”,善于從平安無事中找隱患,,從常規(guī)現(xiàn)象中見異常,,從細(xì)枝末節(jié)中尋苗頭。這樣才能透過現(xiàn)象發(fā)現(xiàn)本質(zhì),,防患于未然,。

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