肥胖的中醫(yī)辯證

肥胖是由于多種原因引起的以氣虛痰濕偏盛為主要病機(jī)，導(dǎo)致體內(nèi)膏脂堆積過多，體重超過標(biāo),。

歷代醫(yī)籍對肥胖病的論述非常多,。

對本病的最早記載見于《內(nèi)經(jīng)》，如《內(nèi)經(jīng)》中有“肥貴人”及“年五十,，體重,，耳目不聰明矣”(《素問·陰陽應(yīng)象大論》)的描述。

在證候方面,，《靈樞·逆順肥瘦》記載,，“廣肩肉腋項，肉薄厚皮而黑色,，唇臨臨然,，其血黑以濁，其氣澀以遲”,。

《靈樞·衛(wèi)氣失常篇》根據(jù)人的皮肉氣血的多少對肥胖進(jìn)行分類,，分為“有肥，有膏,，有肉”三種證型,，后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上對肥胖的分型即由此發(fā)展而來。此外,，《素問·奇病論》中有“食甘美而多肥也”,，《素問·宣明五氣論》有“久臥傷氣，久坐傷肉”的記載,，說明肥胖的發(fā)生與過食肥甘,，先天稟賦，勞作運動太少等多種因素有關(guān),。后世醫(yī)家在此基礎(chǔ)上認(rèn)識到肥胖的病機(jī)還與氣虛,、痰濕、七情及地理環(huán)境等因素有關(guān),，如《景岳全書》認(rèn)為肥人多氣虛,，《丹溪心法》《醫(yī)門法律》認(rèn)為肥人多痰濕。

在治療方面,，《丹溪心法·中濕》認(rèn)為肥胖應(yīng)從濕熱及氣虛兩方面論治,。

《石室秘錄·痰病》認(rèn)為治痰可徒去其濕，必須以補氣為先,，而佐以消痰之品,。

此外，前人還認(rèn)識到肥胖與其它多種病證有關(guān),，《內(nèi)經(jīng)》認(rèn)識到肥胖可轉(zhuǎn)化為消渴,，還與仆擊,，偏枯，痿厥,，氣滿發(fā)逆等多種疾病有關(guān),。

《女科切要》中指出，“肥白婦人,經(jīng)閉而不通者,，必是痰濕與脂膜壅塞之故也,。”

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的單純性(體質(zhì)性）肥胖病,，繼發(fā)性肥胖病(如繼發(fā)于下丘腦,、垂體病、胰島病及甲低等的肥胖?。?，可參照本篇治療。

病因病機(jī)

肥胖多因年老體弱,、過食肥甘,、缺乏運動、久病正虛,、情志所傷,、先天稟賦等導(dǎo)致氣虛痰濕瘀滯形成。

一,、病因

1.年老體弱   肥胖的發(fā)生與年齡有關(guān),，40歲以后明顯增高。這是由于中年以后,，人體的生理機(jī)能由盛轉(zhuǎn)衰，脾的運化功能減退,，又過食肥甘,，運化不及，聚濕生痰,，痰濕壅結(jié),；或腎虛不能化氣行水，釀生水濕痰濁,，故而肥胖,。

2.飲食不節(jié)   暴飲暴食，食量過大,，或過食肥甘,，長期飲食不節(jié)，一方面可致水谷精微在人體內(nèi)堆積成為膏脂形成肥胖,；另一方面也可損傷脾胃,，運化無權(quán),，不能布散水谷精微及運化水濕，致使?jié)駶醿?nèi)生,，蘊釀成痰,，痰濕聚集體內(nèi)，使人體壅腫肥胖,。

3.缺乏運動   久臥傷氣,，久坐傷肉。長期喜臥好坐,，缺乏運動,，則氣血運行不暢，脾胃呆滯,，則運化失司,，水谷精微失于輸布，化為膏脂痰濁,，內(nèi)聚于肌膚,、臟腑、經(jīng)絡(luò)而致肥胖,。婦女在妊娠期或產(chǎn)后由于營養(yǎng)過多,，活動減少，故容易肥胖,。

4.久病正虛   久病?？芍職庋庩柕奶撍ィ瑲馓搫t血運無力,，陽虛則陰寒內(nèi)生,，血行滯澀，痰瘀濕濁內(nèi)生,，形成肥胖,。肥胖日久，痰瘀濕濁的積聚,，又會加重正虛,，使疾病纏綿難愈或愈而復(fù)發(fā)，或繼發(fā)他病,。

5.情志所傷   經(jīng)常憂思憤怒,，七情所傷，臟腑功能失調(diào),，影響及脾,，水谷運化失司，聚濕生痰,，則可致肥胖,；此外,，肝郁日久，疏泄不利,，氣機(jī)失暢,，水谷精微不能布達(dá)，瘀積膏脂聚集體內(nèi),，停于肌膚,，亦可致肥胖。

6.先天稟賦   《內(nèi)經(jīng)》即認(rèn)識到肥胖與人的體質(zhì)有關(guān),，其中土形之人類似于全身性肥胖,，而水型之人類似于腹型肥胖。現(xiàn)代已明確認(rèn)識到,，肥胖的發(fā)生具有家族性,。

此外，肥胖的發(fā)生還與性別,，地理環(huán)境等因素有關(guān),，由于女性活動量較男性少，故女性肥胖者較男性為多,。

二,、病機(jī)

肥胖病機(jī)總屬氣虛痰濕偏盛。脾氣虛則運化轉(zhuǎn)輸無力,，水谷精微失于輸布,，化為膏脂和水濕，留滯體內(nèi)而致肥胖,；腎氣虧虛,，腎陽衰微，則血液鼓動無力,，水液失于蒸騰氣化,，致血行遲緩，水濕內(nèi)停,，而成肥胖。

肥胖的病位主要在脾與肌肉,，與腎氣虛關(guān)系密切,，亦與肝膽及心肺的功能失調(diào)有關(guān)。

本病多屬本虛標(biāo)實之候,，本虛以氣虛為主,，多為脾、腎氣虛,，兼心肺氣虛,；標(biāo)實為痰濕膏脂內(nèi)停,，或兼水濕，血瘀,，氣滯等,，臨床常有偏于本虛及標(biāo)實之不同。前人有“肥人多痰”,、“肥人多濕”,、“肥人多氣虛”之說，即是針對其不同病機(jī)而言,。

本病在病變的發(fā)生發(fā)展過程中常發(fā)生病機(jī)轉(zhuǎn)化,，一是虛實之間的轉(zhuǎn)化，如胃熱滯脾,，食欲亢進(jìn),，過多水谷積聚體內(nèi)，化為膏脂,，形成肥胖,，但長期飲食不節(jié)，可損傷脾胃,，致脾虛不運,，甚至脾病及腎，導(dǎo)致脾腎兩虛,，從而由實證轉(zhuǎn)為虛證,。而脾虛日久，運化失常,，濕濁內(nèi)生,；或脾病及腎，腎陽虛衰,，不能化氣行水,，以致水濕內(nèi)停，泛溢于肌膚,，阻滯于經(jīng)絡(luò),，使肥胖加重，從而由虛證轉(zhuǎn)為實證或虛實夾雜之證,。二是各種病理產(chǎn)物之間也可發(fā)生相互轉(zhuǎn)化,，主要表現(xiàn)為痰濕內(nèi)停日久，阻滯氣血運行,，可致氣滯或血瘀,。而氣滯、痰濕,、瘀血日久,，?？苫療幔捎魺?、痰熱,、濕熱、瘀熱,。進(jìn)一步發(fā)展,，又可傷陰。三是肥胖病變?nèi)站?，常變生他病,。《?nèi)經(jīng)》中已經(jīng)認(rèn)識到肥胖與消癉等病證有關(guān),，極度肥胖者,，常易合并消渴、頭痛,、眩暈,、胸痹、中風(fēng),、膽脹,、痹證等。

診查要點

一,、診斷依據(jù)

體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重〔標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=(身高(cm)-100）×0.9 (Broca標(biāo)準(zhǔn)體重)〕20％以上,；或體重質(zhì)量指數(shù)〔體重質(zhì)量指數(shù) ＝體重(kg)／身高2(m2)）超過24為肥胖，排除肌肉發(fā)達(dá)或水分潴留因素,，即可診斷為本病,。

初期輕度肥胖僅體重增加20％～30％，常無自覺癥狀,。中重度肥胖常見伴隨癥狀,，如神疲乏力，少氣懶言,，氣短氣喘,，腹大脹滿等。

二,、病證鑒別

1.水腫　水腫嚴(yán)重時,，體重亦增加，也可伴見肥胖的伴隨癥狀,，但水腫以顏面及四肢浮腫為主，嚴(yán)重者可見腹部脹滿,，全身皆腫,，與本病癥狀有別,。

水腫經(jīng)治療病理性水濕排出體外后，體重可迅速減輕降至正常,，肥胖患者體重減輕則相對較緩,。

2.黃胖　由腸道寄生蟲與食積所致，以面部黃胖腫大為特征,，與肥胖迥然有別,。

三、相關(guān)檢查

肥胖病人一般應(yīng)做相關(guān)檢查,，以便與相關(guān)疾病相鑒別,，明確是否存在并發(fā)癥，并明確肥胖的病因,。

1．測量身高,、體重、血壓,。

2．血脂分析,。

3．測定空腹血糖、葡萄糖耐量試驗,、血清胰島素,、皮質(zhì)醇。

4．肝臟B超檢查,，肝腎功能,。

5．抗利尿激素測定。

6．測定雌二醇,、睪酮,、黃體生成素。

7．心電圖,、心功能,、眼底及微循環(huán)檢查。

8．為排除繼發(fā)性肥胖,，可考慮做頭顱X線攝片,，顯示蝶鞍有否擴(kuò)大，骨質(zhì)有否疏松,，或頭顱,、雙腎上腺CT掃描，測定T3,、T4,、TSH以排除內(nèi)分泌功能異常引起肥胖的可能性。

辨證論治

一、辨證要點

1.辨標(biāo)本虛實   本病多為標(biāo)實本虛之候,，本虛要辨明氣虛,，還是有其它虛候。臨床以氣虛最為多見,，表現(xiàn)為神疲乏力,，少氣懶言，倦怠氣短,，動則喘促,，舌胖邊有齒痕等肺脾腎氣虛之候。標(biāo)實要辨明痰濕,、水濕,、痰熱及瘀血之不同。痰濕明顯者,，表現(xiàn)為形體肥胖,，腹大脹滿，四肢沉重,，頭重胸悶,，時吐痰涎；水濕偏重,，多有腹瀉便溏,，暮后肢腫，舌苔薄白或白膩,；痰熱偏盛者,，多見心煩口苦，大便秘結(jié),，舌紅苔黃膩等,。瘀血內(nèi)停者，常見面色紫暗,，舌暗或有瘀點瘀斑,，舌下脈絡(luò)迂曲，其中舌淡紫胖者,，屬氣虛血瘀,；舌暗紅苔黃膩者，屬痰熱瘀血互結(jié),。

2.辨明臟腑病位   肥胖病有在脾,，在腎，在肝膽,，在心肺的不同,，臨證時需加以辨明,。肥胖病變與脾關(guān)系最為密切，臨床癥見身體重著,，神疲乏力,，腹大脹滿，頭沉胸悶,，或有惡心，痰多者,，病變主要在脾,。病久累及于腎，癥見腰膝酸軟疼痛,，動則氣喘,，嗜睡，形寒肢冷,，下肢浮腫,，夜尿頻多。病變在肝膽者,，可見胸脅脹悶,，煩躁眩暈，口干口苦,，大便秘結(jié),，脈弦等。病在心肺者,，則見心悸氣短,，少氣懶言，神疲自汗等,。

二,、治療原則

針對肥胖本虛標(biāo)實的特點，治療當(dāng)以補虛泄實為原則,。補虛常用健脾益氣,；脾病及腎，結(jié)合益氣補腎,。泄實常用祛濕化痰,，結(jié)合行氣、利水,、消導(dǎo),、通腑、化瘀等法,，以祛除體內(nèi)多余的痰濁,、水濕,、痰熱、瘀脂等,。其中祛濕化痰法是治療本病的最常用方法,，用于本病治療過程的始終。

三,、分型論治

1.胃熱滯脾

多食,，消谷善饑，形體肥胖,，脘腹脹滿,，面色紅潤，心煩頭昏,，口干口苦,，胃脘灼痛，嘈雜,，得食則緩,。舌紅苔黃膩，脈弦滑,。

證機(jī)概要：胃熱滯脾,，精微不化，膏脂瘀積,。

治法：清胃瀉火,，佐以消導(dǎo)。

方藥：小承氣湯合保和丸加減,。前方通腑泄熱,，行氣散結(jié)，用于胃腸有積熱,，熱邪傷津而見腸中有燥屎者,；后方重在消食導(dǎo)滯，用于食積于胃而見胃氣不和者,。兩方合用,，有清熱導(dǎo)滯化積之功，使胃熱除,，脾滯解,，水谷精微歸于正化。

常用藥：大黃,、連翹瀉熱通便,；枳實、厚樸行氣散結(jié),；山楂,、神曲,、萊菔子消食導(dǎo)滯；陳皮,、半夏理氣化痰和胃,；茯苓健脾利濕。

肝胃郁熱,，癥見胸脅苦滿,，煩躁易怒，口苦舌燥,，腹脹納呆,，月經(jīng)不調(diào)，脈弦,，可加柴胡、黃芩,、梔子疏肝清熱,；肝火致便秘者，加更衣丸,；食積化熱,，形成濕熱，內(nèi)阻腸胃而致脘腹脹滿,，大便秘結(jié),，或泄瀉，小便短赤,，苔黃膩,，脈沉有力，可用枳實導(dǎo)滯丸或木香檳榔丸,；濕熱郁于肝膽,，可用龍膽瀉肝湯。風(fēng)火積滯壅積腸胃,，可用防風(fēng)通圣散,。

2.脾虛不運

肥胖壅腫，神疲乏力,，身體困重,，胸悶脘脹，四肢輕度浮腫,，晨輕暮重,，勞累后明顯，飲食如?；蚱?，既往多有暴飲暴食史,，小便不利，便溏或便秘,。舌淡胖邊有齒印,，苔薄白或白膩，脈濡細(xì),。

證機(jī)概要：脾胃虛弱,，運化無權(quán)，水濕內(nèi)停,。

治法:健脾益氣,，滲利水濕。

方藥:參苓白術(shù)散合防己黃芪湯加減,。

參苓白術(shù)散健脾益氣,，燥濕止瀉；防己黃芪湯益氣健脾,，利水滲濕,，兩方相合，健脾益氣作用加強,，以杜生濕之源,，同時應(yīng)用燥濕滲濕之品，祛除體內(nèi)的多余濕邪,。

常用藥：人參,、茯苓、白術(shù),、甘草,、黃芪、大棗健脾益氣,，桔梗性上浮,，協(xié)助補益脾氣；山藥,、扁豆,、薏苡仁、蓮子肉燥濕健脾,；陳皮,、砂仁理氣和胃燥濕；防己,、豬苓,、澤瀉、車前子利水滲濕,。

脾虛水停,，肢體腫脹明顯者,，加大腹皮、桑白皮,，或加入五皮飲,；腹脹便溏者，加厚樸,、陳皮,、廣木香以理氣消脹；中陽不振,，腹中畏寒者,，加肉桂，干姜等以溫中散寒,。

3.痰濕內(nèi)盛

形盛體胖,，身體重著，肢體困倦,，胸膈痞滿,，痰涎壅盛，頭暈?zāi)垦?，口干而不欲飲，嗜食肥甘醇酒,，神疲嗜臥,。苔白膩或白滑，脈滑,。

證機(jī)概要：痰濕內(nèi)盛,，留于體內(nèi)，阻滯氣機(jī),。

治法:燥濕化痰,，理氣消痞。

方藥:導(dǎo)痰湯加減,。本方燥濕化痰和胃,理氣開郁消痞,善治痰濕內(nèi)盛,，氣機(jī)壅滯之肥胖。

常用藥：半夏,、制南星,、生姜燥濕化痰和胃；茯苓健脾滲濕化痰,；橘紅,、枳實理氣化痰；甘草調(diào)和諸藥,。諸藥共奏化痰消痞之功,。臨床可加冬瓜皮,、澤瀉淡滲利濕；決明子通便,；萊菔子消食化痰,；亦可酌加白術(shù)健脾化痰。

痰濕化熱,，癥見心煩少寐,，納少便秘，舌紅苔黃,，脈滑數(shù),，可酌加清化痰熱之品，如竹茹,、浙貝母,、黃芩、黃連,、瓜蔞仁等,，并以膽南星易制南星。

4.脾腎陽虛

形體肥胖,，顏面虛浮,，神疲嗜臥，氣短乏力,，腹脹便溏,，自汗氣喘，動則更甚,，畏寒肢冷,，下肢浮腫，尿晝少夜頻,。舌淡胖苔薄白,，脈沉細(xì)。

證機(jī)概要：脾腎陽虛,，水濕痰濁內(nèi)停,。

治法:溫補脾腎，利水化飲,。

方藥:真武湯合苓桂術(shù)甘湯加減,。前方溫腎陽而利水；后方健脾利濕,，化氣行水,；兩方合用，共奏溫補脾腎，利水化飲之功,。

常用藥：附子,、桂枝補脾腎之陽，溫陽化氣,；茯苓,、白術(shù)利水化飲；白芍?jǐn)筷?；甘草和中,；生姜溫陽散寒?/P>

氣虛明顯，伴見氣短,，自汗者,，加人參、黃芪,；水濕內(nèi)停明顯,，癥見尿少浮腫，加五苓散或澤瀉,、豬苓,、大腹皮利水滲濕；陽虛生內(nèi)寒,，而見畏寒肢冷者,，加補骨脂、仙茅,、仙靈脾,、益智仁，并重用肉桂,、附子以溫腎祛寒,。兼瘀血阻滯者,，加當(dāng)歸,、赤芍、川芎,、澤蘭,、益母草。

臨床本型肥胖多兼見合并癥,，如胸痹,、消渴、眩暈等,，遣方用藥時亦可參照相關(guān)疾病辨證施治,。

預(yù)防調(diào)護(hù)

肥胖對人體健康危害極大，一旦形成本病,，則治療一般不易,。對本病積極預(yù)防非常必要,，應(yīng)積極主動，持之以衡,，堅持治療,。本病患者飲食宜清淡，忌肥甘醇酒厚味,，多食蔬菜、水果等富含纖維,、維生素的食物,，適當(dāng)補充蛋白質(zhì)，宜低糖,、低脂,、低鹽；養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣,，忌多食,、暴飲暴食，忌食零食,；必要時有針對性地配合藥膳療法,。適當(dāng)參加體育鍛練或體力勞動，如根據(jù)情況可選擇散步,、快走,、慢跑、騎車,、爬樓,、拳擊等，也可做適當(dāng)?shù)募覄?wù)等體力勞動,。運動不可太過,，以防難以耐受，貴在持之以恒,，一般勿中途中斷,。減肥須循序漸進(jìn)，使體重逐漸減輕,，接近正常體重,，不宜驟減，以免損傷正氣,，降低體力,。

結(jié)語

肥胖是以體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重20％以上，并多伴有頭暈乏力，神疲懶言,，少動氣短等癥狀的一類病證,。多由年老體弱、過食肥甘,、缺乏運動,、久病正虛、情志所傷,、先天稟賦等原因?qū)е?，其病機(jī)總屬氣虛痰濕偏盛。肥胖的病位主要在脾與肌肉,，與腎氣虛關(guān)系密切,，亦與肝膽及心肺的功能失調(diào)有關(guān)。肥胖總屬本虛標(biāo)實之候,，虛實之間,、各種病理產(chǎn)物之間常發(fā)生相互轉(zhuǎn)化，病久還可變生消渴,、頭痛,、眩暈、胸痹,、中風(fēng),、膽脹、痹證等疾病,，因此必須積極治療,。臨證時要辨明標(biāo)本虛實、臟腑病位,，以補虛泄實為原則,，治本用補益脾腎，治標(biāo)常用祛濕化痰,，結(jié)合行氣,、利水、消導(dǎo),、通腑,、化瘀等法,。在藥物治療的同時,，積極進(jìn)行飲食調(diào)攝及體育鍛煉，以提高療效,。

臨證備要