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醫(yī)方集解 發(fā)表之劑 小青龍湯 小青龍湯 行水發(fā)汗《仲景》 治傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔發(fā)熱而咳,，或噎，或喘,，或渴，或利,，或小便不利,，少腹?jié)M,，短氣不得臥,。發(fā)熱惡寒,，頭痛身痛,，屬太陽表證。仲景書中,，凡有里證兼表證者，則以表不解三字該之,。內(nèi)有水飲,，則水寒相搏,，水留胃中，故干嘔而噎,。水寒射肺,，故咳而喘,。水停則氣不化，津不生,，故渴,。水漬腸間，故下利,。水蓄下焦,，故小便不利而少腹?jié)M,。短氣者，氣促不能相續(xù),，與喘不同,，有實(shí)有虛,、有表有里,，此為水停心下,，亦令短氣。水氣內(nèi)漬,，所傳不一,，故有或?yàn)橹C,。金匱云：平人無寒熱,，短氣不足以息者,，實(shí)也,。又云：膈上有留飲,，其人短氣而渴,。丹溪治許白云脾疼腹痛而短氣,，大吐下之,，二十日吐膠痰一桶而安,。 麻黃 去節(jié),。桂枝,、芍藥 酒炒,。細(xì)辛,、甘草 炙,。干姜 三兩。半夏,、五味子 半升,。渴去半夏，加花粉,。半夏溫燥,，花粉苦寒,，去熱生津,。喘去麻黃，加杏仁,。喘為氣逆，麻黃發(fā)陽,，杏仁降氣,。形腫，亦去麻黃,。喘呼形腫,，水氣標(biāo)本之病,，故并去之。噎去麻黃,，加附子,。經(jīng)曰：水寒相搏則噎，附子溫經(jīng)散寒,。小便秘,，去麻黃，加茯苓,。便秘,，忌發(fā)汗宜滲利,。 此足太陽藥也。表不解,，故以麻黃發(fā)汗為君，桂枝甘草佐之,，解表為佐?？却?，肺氣逆也,，故用芍藥酸寒，五味酸溫以收之,。經(jīng)曰：肺欲收,，急食酸以收之,。發(fā)汗以散邪水，收斂以固真水,。水停心下則腎燥,，細(xì)辛干姜辛溫,，能潤腎而行水。經(jīng)曰：腎苦燥,，急食辛以潤之,。細(xì)辛又為少陰腎經(jīng)表藥,。半夏辛溫，能收逆氣,，散水飲,，為使也,。外發(fā)汗，內(nèi)行水,，則表里之邪散矣,！此證為水寒相搏而傷肺，若寒從外出,，而水不內(nèi)消，必貽異日之患,。金匱曰：病溢飲者,，當(dāng)發(fā)其汗,，大小青龍湯并主之。程郊倩曰：水氣之渴與白虎湯中之渴,，不特寒熱有殊，亦且燥濕各異,。金匱云：先渴后嘔者，水停心下,，小青龍湯主之，不治渴而專治水,，水去而渴自止矣,。李時珍曰：仲景治傷寒太陽證，表未解,，心下有水而咳，干嘔發(fā)熱,，或喘或利，小青龍湯主之,。表已解,，有時頭痛惡寒,，心下有水，干嘔痛引兩脅,，或喘或咳,，十棗湯主之,。蓋青龍散表邪，使水從汗出,，內(nèi)經(jīng)所謂開鬼門也。十棗逐里邪,，使水從二便出，內(nèi)經(jīng)所謂潔凈府,、去陳莝作法也,。 本方加石膏,，名小青龍加石膏湯,。金匱,。治肺脹咳而上氣,，煩躁而喘,，心下有水,，脈浮,。此去水飲散風(fēng)寒之重劑,。
小青龍湯出自張仲景《傷寒論》，方由麻黃,、艾藥、細(xì)辛,、干姜、甘草,、桂枝、五味子,、半夏組成,，有解表散寒,、溫肺化飲之功。適用于外感風(fēng)寒,、內(nèi)停水飲之癥,。筆者宗其“溫肺化飲”之旨,，用于其它疾病,，也獲顯效,，介紹幾則，供同道驗(yàn)證,。 植物神經(jīng)功能失調(diào) 谷某，女,，38歲,。自汗3年,，不分寒暑，汗出即濕衣,，且于活動及進(jìn)餐時尤甚。診斷為“植物神經(jīng)功能失調(diào)”,。迭經(jīng)益氣固表,、溫陽補(bǔ)氣之劑罔效,。余察患者汗出清冷如珠,，自覺背部畏寒,，似有一桶冷水澆著,，伴頭暈乏力,、心悸氣短,、舌淡苔白滑、脈沉細(xì),。辨證其為飲邪阻肺,、宣發(fā)失常,、營衛(wèi)失調(diào)、汗孔開合失司,，當(dāng)以散寒宣肺,、調(diào)和營衛(wèi)為治。藥取小青龍湯化裁：麻黃5克,，細(xì)辛3克,，五味子9克,，桂枝6克，干姜5克,，半夏,、浮小麥,、白芍、羌活各10克,?；颊叻?劑后自覺背部寒冷感減輕，自汗減少,，精神轉(zhuǎn)佳,。續(xù)服3劑,，諸證若失,，后以黃芪口服液益氣固表而善后,。 本證乃寒邪外感于肌表,，飲邪內(nèi)停于肺,，肺失宣發(fā),，汗孔開合失常所為,。小青龍湯可溫肺化飲,、溫陽散寒,、調(diào)和營衛(wèi)治其本,，加浮小麥?zhǔn)諗恐购怪纹錁?biāo),，羌活疏風(fēng)散寒，助諸藥解表散寒之力,。諸藥合用,，外散風(fēng)寒,，內(nèi)化水飲,，營衛(wèi)和調(diào),，故自汗止,。 感冒 李某,，男,，32歲,?；颊咦栽V一周前偶感風(fēng)寒后,，即現(xiàn)發(fā)熱、惡寒,、咳嗽、痰色清稀白粘,、鼻流清涕。曾在某院求治,，診斷為“感冒”,，予疏風(fēng)散寒解表之劑口服,，諸癥雖減,，但腹瀉頻作,、瀉下清稀、腹部隱痛,、手足不溫、食欲不振,。察患者舌淡苔白滑,、脈沉滑,。脈癥合參,，此乃寒邪犯肺,、留滯不去,、下迫大腸,、傳導(dǎo)失常所為，當(dāng)以疏風(fēng)散寒,、通調(diào)水道為治,。藥取小青龍湯加味：麻黃5克,，炙甘草、桂枝,、干姜各6克，五味子,、白芍各9克,，半夏,、車前子各10克,，細(xì)辛3克，白術(shù)、茯苓各12克,?；颊叻?劑后腹痛消失,，腹瀉減輕,，食欲增進(jìn),。繼服2劑,，諸癥悉除,。 風(fēng)寒襲肺，宣降失常,，通調(diào)失司，水液不能下輸膀胱,，流注腸道而發(fā)為泄瀉,。小青龍湯溫肺散寒，使肺氣宣暢,，水道通調(diào)，水液下走膀胱,，大腸傳導(dǎo)正常,。又加茯苓,、車前子、白術(shù)等利水滲濕以助其功,，故感冒愈而腹瀉止,。 病態(tài)竇房結(jié)綜合征 葉某，女,，45歲,?；颊唠p下肢水腫兩年,，伴畏寒,、肢冷,、心悸,、頭昏、食欲減退,、胃脘脹滿,、夜寐不寧、小便短少,、大便溏薄。曾在某院診斷為“病態(tài)竇房結(jié)綜合征”,，予中西藥物治療年余,，諸證仍作。察患者舌淡苔白滑,，脈沉細(xì)遲。此乃風(fēng)寒外束,、水飲內(nèi)停之癥,，當(dāng)以溫肺散寒,、健脾除濕為治,。藥取小青龍湯化裁：白芍,、五味子、法半夏各10克,，麻黃,、細(xì)辛、甘草,、干姜各5克,，桂枝,、澤瀉,、白術(shù)各20克,?；颊叻?劑后,，水腫減輕、尿量增多,、食欲增進(jìn),、胃脘脹滿感消失。藥即對癥,，效不方,，續(xù)進(jìn)7劑,，水腫消失,，諸癥悉除,，心率上升至68次／分,。乃改湯作丸,，續(xù)服6月,。隨訪至今，患者病情穩(wěn)定,。 風(fēng)寒外襲，肺氣失宣,，水道通調(diào)失常,，水飲內(nèi)停,，故見是癥,。小青龍湯溫肺散寒，通調(diào)水道,，倍桂枝，溫通心陽,，化氣利濕,，增加心臟收縮力,；加澤瀉、白術(shù),，健脾利濕。諸藥合用,，溫心陽、暖脾陽,、理肺氣、調(diào)水道,，故水腫消失而心率上升,。 【原文】 傷寒表不解,，心下有水氣①,，干嘔發(fā)熱而欬,，或渴,，或利,，或噎②，或小便不利,、少腹?jié)M③，或喘者,，小青龍湯主之,。（40） 傷寒心下有水氣,，欬而微喘,，發(fā)熱不渴,。服湯已渴者，此寒去欲解也,。小青龍湯主之。（41） 【詞語解釋】 ① 心下有水氣：心下,，即胃脘部,。水氣，病理概念,，即水飲之邪,。（,？,？,？尚不明白） ② 噎（ye,音耶）: 指咽喉部有氣逆梗阻不暢之感,。 ③ 少腹?jié)M：少,，通“小”,，指小腹或下腹部脹滿,。 ④熬：《說文?火部》：“熬，干煎也”，與烘,、炒,、焙近意。 【原文析義】 40條論太陽傷寒兼水飲的證治,。 “傷寒表不解,，心上有水氣”,，本條以病證概念代表臨床特點(diǎn)，并明確指出了本證外有表邪,，內(nèi)挾水飲的病因病機(jī)?！皞聿唤狻?，除條中所載發(fā)熱外,，應(yīng)見惡寒、無汗,、脈浮緊等,；“心下有水氣”,，是水飲停蓄于心下胃脘部,。此處內(nèi)近肺胃,，水飲擾胃,，胃氣上逆則嘔,；水寒射肺,，肺氣失宣則咳,。 自“或渴”以下，皆為或然癥,。由于水飲之邪變動不居,，可隨三焦氣機(jī)升降出入，或壅于上,，或積于中，或滯于下,，故其癥狀也多有變化,。水停為患，一般不渴,，但飲停不化,，津液不滋，也可口渴,，但多渴喜熱飲，或飲量不多,；水走腸間,，清濁不分則下利,；水寒滯氣，氣機(jī)不利,，故小便不利（水蓄膀胱,，氣化失職,，故小便不利），甚則少腹脹滿,；水寒射肺，肺氣上逆則喘,。諸或然癥，并非必然出現(xiàn),，但病機(jī)關(guān)鍵為水飲內(nèi)停,。本證為外有表寒，內(nèi)有水飲,。故以小青龍湯發(fā)汗蠲飲,，表里同治。 41條補(bǔ)述太陽傷寒兼水飲內(nèi)停的證治及藥后寒去欲解的表現(xiàn),?！靶∏帻垳髦币痪洌瑧?yīng)接在“發(fā)熱不渴”之后,，此屬倒裝文法,。“傷寒,，心下有水氣”,，說明外為表邪未解,，內(nèi)有水飲停留，與上條相同,。上條言干嘔,、發(fā)熱而咳，本條補(bǔ)述咳而微喘,，突出咳喘是小青龍湯證的主癥,。表不解自有發(fā)熱,，水飲停,，多不見渴,。服小青龍湯后，由“不渴”轉(zhuǎn)為“渴”者,，表明寒飲已消,，是病欲解之佳兆,。此因發(fā)熱之后，溫解之余,，津液一時不足之故,。雖渴而不甚,，可少少與飲之,，令胃氣和,，水津布則愈,。上條渴見于服藥之前,，是水氣不化,，津不上承之或然癥,；本條渴見于服藥之后,，是寒飲消解的反映,，兩者機(jī)理不同，不可混淆,。 小青龍湯證治簡表： 病因病機(jī)：外感風(fēng)寒,，內(nèi)有水飲 發(fā)熱，惡寒,，無汗，脈浮緊,，白膩苔或滑膩苔——風(fēng)寒表實(shí) 主癥 咳喘——水飲犯肺，痰證清稀,，色白量多，帶泡沫 干嘔——水飲犯胃 證候： 口喝——?dú)獠换?/P> 或然證 下利——水趨大腸 噎——水飲內(nèi)停,，阻礙氣機(jī) 小便不利,，少腹?jié)M——水流于下膀胱氣化失職 治法：發(fā)汗解表，溫化水飲 方藥：小青龍湯 小青龍湯方 麻黃（去節(jié)） 芍藥 細(xì)辛 干姜 甘草（炙） 桂枝各三兩（去皮） 五味子半升 半夏半升（洗） 上八味,，以水一斗，先煮麻黃,，減二升，去上沫,，內(nèi)諸藥，煮取三升,，去滓，溫服一升,。若渴，去半夏,，加栝樓根三兩,；若微利，去麻黃,，加蕘花,，如一雞子，熬④令赤色,；若噎者，去麻黃,，加附子一枚,，炮；若小便不利,，少腹?jié)M者，去麻黃,，加茯苓四兩,；若喘,，去麻黃,，加杏仁半升，去皮尖,。且蕘花不治利,，麻黃主喘,，今此語反之,，疑非仲景意,。 臣億等謹(jǐn)按，小青龍湯,，大要治水。又按《本草》,，蕘花下十二水,，若水去,，利則止也。又按《千金》,，形腫者應(yīng)內(nèi)麻黃，乃內(nèi)杏仁者,，以麻黃發(fā)其陽故也,。以此證之，豈非仲景意也,。 小青龍湯由麻黃湯,、桂枝湯合方去杏仁、生姜,、加干姜、細(xì)辛,、半夏、五味子而成,。方中麻黃發(fā)汗,、平喘,、利水，一物而三任也,，配桂枝則增強(qiáng)通陽宣散之力,；芍藥與桂枝配伍,，調(diào)和營衛(wèi),；干姜大辛、大熱合細(xì)辛性溫，散寒溫肺,，化痰滌飲,；五味子味酸性溫斂肺止咳,；半夏味辛性溫，降逆止嘔,，燥濕去痰,；炙甘草調(diào)和諸藥,。本方為解表蠲飲,，表里雙解之劑。[按] 本方后加減法，不盡合理,。注家疑為后人摻入,，因而不解者多,。為使學(xué)者明白其意義,，茲引錢氏注釋，以表筆者之意,。錢氏說：“既見微利,，則知水氣下走,，當(dāng)因其勢而導(dǎo)使下泄。去麻黃者,，恐內(nèi)外兩亡津液也，此說亦通,。然表寒重而全未解者，尚當(dāng)斟酌,，若競?cè)ヂ辄S而留芍藥,、五味子之酸收,，其如傷寒表不解何？夫渴雖一癥而各經(jīng)不同……本條或渴之癥，乃水寒在胃,，下焦之氣津不得上騰為涕唾，故渴,。心下既有水氣，豈可以瓜蔞根為生津之用耶。若未以為然,，觀下文服湯已而渴,，為寒去欲解,，則知不必以撤熱生津?yàn)橹我印Ｒ?，心下有水氣而胃氣不通也,，所謂水寒相搏，其人必,。噎與同，蓋呃逆也,。夫呃逆,，有火逆,、實(shí)逆,、冷逆之不同,，此寒水相搏，故加附子以溫散之,。若寒甚而陽氣虛者，去麻黃而不使汗泄其虛陽亦可,。小便不利而少腹?jié)M,，為下焦無火，不能化氣而出也,。真陽不足,，去麻黃而不使汗泄則可矣，茯苓不過味淡滲泄而已,，豈能助下焦氣化之功哉,。喘為肺氣逆滿之證，加杏仁以助麻黃利肺氣可也，若加杏仁而去麻黃,，施之于表不解之傷寒,，恐未切當(dāng)。若肺虛而喘,，則又宜補(bǔ)不宜瀉,，非惟麻黃當(dāng)去，并杏仁亦不可加矣”,。轉(zhuǎn)錄至此,，則本方加減法之得失，已經(jīng)明晰,。（錢氏語出《傷寒溯源集?太陽篇》） 【辨證提要】 辨證要點(diǎn)：小青龍湯證為太陽傷寒表實(shí)證兼水飲內(nèi)停癥狀組成,。辨證要點(diǎn)是咳喘，痰稀色白,，舌苔白滑,，脈弦緊。 病機(jī)：風(fēng)寒束表,，水飲內(nèi)停,。 治法：辛溫解表，溫化水飲,。方用小青龍湯,。 湯證辨析：大、小青龍湯皆從麻黃湯化裁,，均屬表里同治之方,。但大青龍湯發(fā)汗解表，兼清郁熱而除煩,，以解表為主,；小青龍湯發(fā)汗解表，內(nèi)蠲寒飲而治咳喘,，重在蠲飲,。今列簡表鑒別于下,。 大青龍湯證與小青龍湯證鑒別表 鑒別項(xiàng) 大青龍湯證 小青龍湯證 脈癥 同 發(fā)熱惡寒 無汗 脈浮緊 異 煩躁 咳喘 干嘔 病機(jī) 同 風(fēng)寒束表 衛(wèi)閉營郁 異 兼陽郁內(nèi)熱 兼寒飲內(nèi)停 治法 同 發(fā)汗解表 異 兼清里熱 兼化寒飲 小青龍湯,、桂枝加厚樸杏子湯、麻黃湯皆治喘,。桂枝加厚樸杏子湯證為太陽中風(fēng)表虛兼喘,，見有汗而無內(nèi)飲,；麻黃湯證為太陽傷寒表實(shí)證，寒邪閉表,，肺氣不宣致喘,，見無汗且無內(nèi)飲證,；本證為太陽傷寒表實(shí)兼喘，見無汗有內(nèi)飲證,。 小青龍湯證與桂枝加厚樸杏子湯證鑒別表 鑒別項(xiàng) 小青龍湯證 桂枝加厚樸杏子湯證 外有風(fēng)寒表證 內(nèi)有咳喘 脈癥 發(fā)熱惡風(fēng)寒 無汗脈浮緊 咳喘干嘔 發(fā)熱惡風(fēng)寒 汗出脈浮緩 氣喘 病機(jī) 太陽表實(shí) 寒飲犯肺 太陽表虛 肺寒氣逆 治法 發(fā)汗解表 溫化寒飲 解肌祛風(fēng) 降氣平喘 【疑難點(diǎn)擊】 對于方后加減,，疑點(diǎn)較多，后世頗有爭議,。如或利,，或噎，或小便不利,，少腹?jié)M,，或喘，均去麻黃,。而麻黃為本方主藥,，且有平喘利水之功，今去之不用,，難以理解,。故后世林億等認(rèn)為“疑非仲景意”值得重視。 【選注】 汪訒庵：發(fā)熱,、惡寒,、頭痛、身痛屬太陽表證,。仲景書中,，凡有里證兼表證者，則以“表不解”三字賅之,。內(nèi)有水飲,，則水寒相搏，水留胃中,，故干嘔而噎,；水寒射肺，故咳而喘,；水停則氣不化,，津不生,，故渴,；水漬腸間，故下利,；水蓄下焦,，故小便不利而少腹?jié)M?！畾鈨?nèi)漬,，所傳不一,，故有或?yàn)橹C。（《醫(yī)方集解?發(fā)表之劑》） 尤在涇：傷寒表不解,，而心下有水飲,，飲寒相搏，逆于肺胃之間,，為干嘔發(fā)熱而咳,，乃傷寒之兼證也。夫飲之為物,，隨氣升降,，無處不到，或壅于上,，或積于中,，或滯于下，各隨其所之而為病,。而其治法,，雖各有加減，要不出于小青龍湯一法,。（《傷寒貫珠集?太陽篇上》） 尤在涇：內(nèi)飲外寒,，相得不解，氣凌于肺為咳而微喘,，發(fā)熱不渴,，如上條之證也，是必以小青龍湯內(nèi)消水飲為主矣,。若服湯已渴者,，是寒外解而水內(nèi)行也，故為欲解,。小青龍湯主之六字,，當(dāng)在發(fā)熱不渴下?；騿枺核嬛C,，或渴或不渴云何？曰：水積于中,，故不渴也,。其渴者，水積一處,，而不得四布也,。然而不渴者常也；其渴者,，變也,。服小青龍湯已渴者,，乃寒去飲消之常道也。（《傷寒貫珠集?太陽篇上》） 錢天來：發(fā)熱不渴者,，因心下有水氣,，故雖發(fā)熱亦不渴也。服湯,，謂服小青龍湯也,。服湯已而渴，則知心下之水氣已消,，胃中之寒濕已去,。但以發(fā)熱之后，溫解之余,，上焦之津液尚少,，所以反渴也。前以有水氣,，故發(fā)熱不渴,，今服湯已而渴，故知寒水去而欲解也,。小青龍湯主之句,，當(dāng)在發(fā)熱不渴句下，今作末句者,，是補(bǔ)出前所服之湯,，非謂寒去欲解之后更當(dāng)以小青龍湯主之也。（《傷寒溯源集?太陽篇》） 小青龍湯麻黃 桂枝 細(xì)辛 干姜 白芍 五味子 半夏 炙甘草解表散寒,，溫肺化飲,。風(fēng)寒客表， 水飲內(nèi)停,。 癥見惡寒發(fā)熱不渴,、 無汗、 咳嗽氣喘,、 痰白清稀,， 甚則不得平臥， 或身體疼重,， 頭面四肢浮腫,。本方常用于慢性支氣管炎、 支氣管哮喘,、 肺氣腫,， 屬外感風(fēng)寒,、內(nèi)停水令者,。 但本方非專治外寒內(nèi)令之證,， 凡咳嗽痰白清稀而有泡沫， 不論有汗無汗,， 有否寒熱,， 皆可應(yīng)用。 溢令,， 肢體面目浮腫,， 身體沉重， 兼風(fēng)寒束表者,， 亦可用之,。 案1：慢性支氣管炎 柴某某，男,，53歲,。1994年12月3日就診?；伎却嗄?，冬重夏輕，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”,，或“慢支并發(fā)肺氣腫”,。選用中西藥治療而效果不顯。就診時,，患者氣喘憋悶,。聳肩提肚，咳吐稀白之痰,，每到夜晚則加重,，不能平臥，晨起則吐痰盈杯盈碗,。背部惡寒,。視其面色黎黑，舌苔水滑,，切其脈弦,，寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏,，上射于肺之證,，為疏小青龍湯內(nèi)溫肺胃以散水寒。麻黃9克,，桂枝10克,，白芍9 克，細(xì)辛6克,，干姜9克,，炙甘草10克,，五味子9克，半夏14克,，服7劑咳喘大減,，吐痰減少，夜能臥寐,，胸中覺暢,，后以《金匱》之桂苓五味甘草湯加杏仁、半夏,、干姜正邪并顧之法治療而愈,。（陳明等.劉渡舟臨證驗(yàn)案精選. 學(xué)苑出版社，1996） 案2：變應(yīng)性鼻炎 患者盧某,，女,，28歲，職員,。3年前游泳受涼后出現(xiàn)發(fā)作性噴嚏,、鼻癢，大量清涕,，日甚一日,。1年來又出現(xiàn)眼癢、流淚,、頭昏等癥,。3年來曾服用撲爾敏、息斯敏,、強(qiáng)的松,、地塞米松等藥物，均難以控制癥狀,。檢查鼻腔粘膜蒼白水腫,，鼻腔內(nèi)粘液樣分泌物，鼻分泌物嗜酸性細(xì)胞涂片強(qiáng)陽性,。診斷：變應(yīng)性鼻炎,。予小青龍湯3劑。（藥物組成：炙麻黃10克,，桂枝10克,，白芍10克，細(xì)辛3克,，干姜6克,，炙甘草10克，五味子6克，半夏10克）藥后癥狀明顯減輕,，繼服10劑,，癥狀消除，鼻分泌物嗜酸性細(xì)胞涂片檢查轉(zhuǎn)陰,。（馬學(xué)忠等.小青龍湯治療變應(yīng)性鼻炎50例.國醫(yī)論壇,1996,；11（3）：17） 案3： 王某,，男,，45歲?；颊呖却?0余載,，往年冬發(fā)夏愈，今年起自春及夏,，頻發(fā)無度,。時值盛夏，尚穿棉襖,，夜睡棉被,，凜凜惡寒，背部尤甚,?？韧孪√担?，氣喘不能平臥,，舌苔薄白，脈弦緊,。此為風(fēng)寒外束,，飲邪內(nèi)停，阻遏陽氣,，肺氣失宣,。法宜溫肺化飲，解表通里,。處方：炙麻黃1錢,，桂枝3錢，姜半夏3錢,，五味子1錢,，干姜錢半，白芍3錢,，細(xì)辛6分,，白術(shù)3錢，炙甘草1錢。1周后二診,，服藥后咳嗽已稀,，已棄棉衣，畏寒已減,。前既中的,，毋事更張，原意續(xù)進(jìn),。原方干姜加至2錢,，細(xì)辛加至1錢。三診時青龍劑已服6劑,，咳喘全平,，已能著單衣，睡草席,，夜寐通霄,。為除邪務(wù)盡計，原方再服3劑,。四診諸恙悉減,，唯動則氣喘。初病在肺,，久病及腎,，配以都?xì)馔璩７詧D根除,。（《江蘇中醫(yī)》1965,；（10）：22） 辨治思路：案1為小青龍湯的正治法?；颊呖却?，痰色清稀，背部惡寒,，舌苔水滑,，切其脈弦、寸有滑象,。為寒飲內(nèi)伏,，上射于肺，肺失宣降失職所致,，劉老以小青龍湯散寒蠲飲,，寒邪散，水飲去,，肺氣通暢則咳喘自平,。 案2為小青龍湯的變治法。患者因涉水感寒,，出現(xiàn)噴嚏,、鼻癢，大量清涕,，病延3 年,，日甚一日，近1年又增眼癢,、流淚,、頭昏諸癥。查：鼻腔粘膜蒼白水腫,，鼻腔內(nèi)粘液樣分泌物,，鼻分泌物嗜酸性細(xì)胞涂片強(qiáng)陽性,。鼻為肺竅,，寒邪外束，寒飲犯肺,，上逆鼻,、目諸竅，與小青龍湯證外寒內(nèi)飲有異曲同工之妙,，故與小青龍散寒蠲飲而獲效,。 【臨床運(yùn)用】 小青龍湯用藥辛溫發(fā)散，溫化水飲,，為治療外寒內(nèi)飲之良方,。若表寒內(nèi)飲，自是其的對之證,。若寒水內(nèi)蓄而無表寒者,，亦屬其適應(yīng)范疇。故而本方之具體運(yùn)用,，對寒飲咳喘者,，無論表證有無，皆可用之,。 研究者認(rèn)為,，本方應(yīng)用的辨證要點(diǎn)是：①咳嗽，喘息,，痰多而清?。虎趷汉?，特別是背部有明顯的寒涼感,；③干嘔，甚則嘔吐清水，多因咳而誘發(fā),；④苔白滑,，脈浮緊或弦滑、細(xì)滑,、弦細(xì),；⑤不渴，或發(fā)熱,，一般發(fā)熱不高,。上述諸項(xiàng)，不必悉具,，只要具有①,、②、④項(xiàng)即可,。 350例古今醫(yī)案統(tǒng)計結(jié)果表明,，本方被廣泛用于中、西醫(yī)各科疾病的治療中,，中醫(yī)以肺系疾患,、西醫(yī)以呼吸系統(tǒng)疾病居多。其中,，具有中醫(yī)病名診斷者26種,，咳嗽、喘證,、風(fēng)寒感冒占85%,；兒科則常用于肺癆、百日咳,；婦科常用以治療帶下證,、乳咳；更常用于各類水腫病的治療,。具有西醫(yī)病名診斷者31種,，最常用于治療急慢性氣管炎、支氣管哮喘,、喘息性支氣管炎,、肺結(jié)核、肺氣腫,、肺心病,。日本漢方醫(yī)則常用以治療急性腮腺炎等病毒感染性疾病。此外,，亦用于治療癲癇,、青光眼等病,。可以認(rèn)為本方治療各種疾病的應(yīng)用指標(biāo)為：喘,，咳嗽,，咯痰，發(fā)熱,，惡寒,，胸悶，舌淡或淡胖,，苔白或膩或滑,，脈浮、弦,、滑等,。（《傷寒論方證證治準(zhǔn)繩》） 【現(xiàn)代研究】 根據(jù)小青龍解表蠲飲，止咳平喘功效,，現(xiàn)代臨床多用于治療急,、慢性支氣管炎、喘息型支氣管炎,、支氣管哮喘,、百日咳,、肺炎,、肺氣腫、肺心病,、胸膜炎等呼吸道系統(tǒng)疾患,。亦可用于腎炎、結(jié)膜炎,、淚囊炎,、過敏性鼻炎等，證屬外寒內(nèi)飲者,。以惡寒,，無汗，咳喘,，痰多稀白,，舌苔白滑，脈弦緊為辨證要點(diǎn),。 現(xiàn)代藥理研究證明本方具有平喘,、解除平滑肌痙攣、抗組織胺,、抗乙酰膽堿和抗氯化鋇,、降低血流阻力諸作用,。 【文章選錄】 （清）張錫純——醫(yī)學(xué)衷中參西錄文選 太陽病小青龍湯證 《傷寒論》原文∶傷寒表不解，心下有水氣,，干嘔,，發(fā)熱而咳，或渴,，或利,，或噎，或小便不利,，少腹?jié)M,，或喘者，小青龍湯主之,。 水散為氣,，氣可復(fù)凝為水。心下不曰停水,，而曰有水氣,，此乃飲水所化之留飲，形雖似水而有粘滯之性,，又與外感互相膠漆,，是以有以下種種諸病也。干嘔者水氣粘滯于胃口也,，發(fā)熱者水氣變?yōu)楹?，迫心肺之陽外越也，咳者水氣浸入肺中也,，渴者水氣不能化津液上潮也,，利者水氣溜入大腸作瀉也，噎者水氣變?yōu)楹倒Ｈ屎硪?，小便不利少腹?jié)M者,，水氣凝結(jié)膨脹于下焦也，喘者肺中分支細(xì)管皆為水氣所彌漫也,。 【小青龍湯原方】麻黃三兩去節(jié),，桂枝三兩去皮，芍藥三兩,，五味子半升,，干姜三兩切，甘草三兩炙,，細(xì)辛三兩,，半夏半升湯洗。 上八味,，以水一斗先煮麻黃,，減二升去上沫,，納諸藥煮取三升，去滓溫服一升,。若微利者,，去麻黃，加蕘花如雞子大熬（炒也）,，令赤色,；若渴者，去半夏加栝蔞根三兩,；若噎者,，去麻黃加附子一枚炮；若小便不利少腹?jié)M者,，去麻黃加茯苓四兩,；若喘者去麻黃加杏仁半升。 按∶蕘花近時無用者,，《醫(yī)宗金鑒》注,，謂系芫花之類，攻水之力甚峻,，用五分可令人下數(shù)十次,，當(dāng)以茯苓代之。又噎字,，注疏家多以呃逆解之,，字典中原有此講法，然觀其去麻黃加附子,，似按寒痰凝結(jié)梗塞咽喉解法,，方與所加之藥相宜。 【后世所用小青龍湯分量】麻黃二錢,，桂枝尖二錢，芍藥三錢,，五味子錢半,，干姜一錢，甘草錢半,，細(xì)辛一錢,，半夏二錢，煎一盅作一次服,。 小青龍湯所兼主諸病,，喘居其末，而后世治外感痰喘者,，實(shí)以小青龍湯為主方,，是小青龍湯為外感中治痰飲之劑,，實(shí)為理肺之劑也。肺主呼吸,，其呼吸之機(jī)關(guān)在于肺葉之闔辟,，其闔辟之機(jī)自如，喘病自愈,。 是以陳修園謂∶小青龍湯當(dāng)以五味,、干姜、細(xì)辛為主藥,，蓋五味子以司肺之 ,，干姜以司肺之辟，細(xì)辛以發(fā)動其辟活潑之機(jī),，故小青龍湯中諸藥皆可加減,，獨(dú)此三味不可加減。 按：陳氏此論甚當(dāng),，至其謂細(xì)辛能發(fā)動 辟活潑之靈機(jī),，此中原有妙理。蓋細(xì)辛人皆知為足少陰之藥,，故傷寒少陰證多用之,，然其性實(shí)能引足少陰與手少陰相交，是以少陰傷寒,，心腎不交而煩躁者宜用之,，又能引諸藥之力上達(dá)于腦，是以陰寒頭疼者必用之,，且其含有龍腦氣味,，能透發(fā)神經(jīng)使之靈活，自能發(fā)動肺葉 辟之機(jī)使靈活也,。 鄒潤安謂∶凡風(fēng)氣寒氣,，根據(jù)于精血、津液,、便溺,、涕唾以為患者，并能曳而出之,，使相離而不相附,。——審斯,，則小青龍湯中之用細(xì)辛,，亦所以除水氣中之風(fēng)寒也。 仲景之方,，用五味即用干姜,，誠以外感之證皆忌五味,，而兼痰嗽者尤忌之，以其酸斂之力甚大,，能將外感之邪錮閉肺中永成勞嗽,，惟濟(jì)之以干姜至辛之味，則無礙,。誠以五行之理,，辛能勝酸，《內(nèi)經(jīng)》有明文也,。徐氏《本草百種注》中論之甚詳,。而愚近時臨證品驗(yàn)，則另有心得,，蓋五味之皮雖酸,，其仁則含有辛味，以仁之辛濟(jì)皮之酸,，自不至因過酸生弊,，是以愚治勞嗽，恒將五味搗碎入煎,，少佐以射干,、牛蒡諸藥即能奏效，不必定佐以干姜也,。 特是醫(yī)家治外感痰喘喜用麻黃,，而以小青龍湯治外感之喘，轉(zhuǎn)去麻黃加杏仁,，恒令用者生疑,。近見有彰明登諸醫(yī)報而議其非者，以為既減去麻黃,，將恃何者以治外感之喘乎,？不知《神農(nóng)本草經(jīng)》謂桂枝主上氣咳逆，吐吸,，是桂枝原能降氣定喘也,。誠以喘雖由于外感，亦恒兼因元?dú)馓摀p不能固攝,，麻黃雖能定喘，其得力處在于瀉肺,，恐于元?dú)馑靥撜卟灰?，是以不取麻黃之瀉肺，但取桂枝之降肺,，更加杏仁能降肺兼能利痰祛邪之品以為之輔佐,，是以能穩(wěn)重建功也,。 愚初為人診病時，亦不知用也,。 猶憶歲在乙酉,，鄰村李××，三十余,，得外感痰喘證,，求為延醫(yī)。其人體豐,，素有痰飲,，偶因感冒風(fēng)寒，遂致喘促不休,，表里俱無大熱,，而精神不振，略一合目即昏昏如睡,，胸膈又似滿悶,，不能飲食，舌苔白膩,，其脈滑而濡,，至數(shù)如常。 投以散風(fēng)清火利痰之劑,，數(shù)次無效,。繼延他醫(yī)數(shù)人延醫(yī)，皆無效,。遷延日久,，勢漸危險，復(fù)商治于愚,。愚諗一老醫(yī)皮隆伯先生,，年近八旬，隱居渤海之濱,，為之介紹延至,。 診視畢，曰：“此易治,，小青龍湯證也,。”遂開小青龍湯原方,，加杏仁三錢,，仍用麻黃一錢。 一劑喘定。繼用苓桂術(shù)甘湯加天冬,、厚樸,，服兩劑全愈。 愚從此知小青龍湯之神妙,。 自咎看書未到,，遂廣閱《傷寒論》諸家注疏，至喻嘉言《尚論篇》論小青龍湯處,，不覺狂喜起舞,，因嘆曰∶“使愚早見此名論，何至不知用小青龍湯也,?！睆拇艘院螅灿鐾飧写C可治以小青龍湯者,，莫不投以小青龍湯,。而臨證細(xì)心品驗(yàn)，知外感痰喘之挾熱者,，其肺必脹,，當(dāng)仿《金匱》用小青龍湯之加石膏，且必重加生石膏方效,。 迨至癸巳,，李××又患外感痰喘，復(fù)求愚為延醫(yī),，其證脈大略如前,，而較前熱盛。投以小青龍湯去麻黃,，加杏仁三錢,，為其有熱又加生石膏一兩。服后,，其喘立止,。藥力歇后，而喘仍如故,。連服兩劑皆然,。此時皮姓老醫(yī)已沒，無人可以質(zhì)正,，愚方竭力籌思,，將為變通其方，其岳家滄州為送醫(yī)至,，愚即告退,。后經(jīng)醫(yī)數(shù)人,，皆延自遠(yuǎn)方,，服藥月余,，竟至不起。 愚因反復(fù)研究,，此證非不可治,，特用藥未能吻合，是以服藥終不見效,。徐靈胎謂∶“龍骨之性,，斂正氣而不斂邪氣”，故《傷寒論》方中,，仲景于邪氣未盡者,，亦用之?！飧写C服小青龍湯愈而仍反復(fù)者,，正氣之不斂也。 遂預(yù)擬一方,，用龍骨,、牡蠣（皆不煅）各一兩以斂正氣，蘇子,、清半夏各五錢以降氣利痰,，名之曰從龍湯，謂可用于小青龍湯之后,。 平均小青龍湯之藥性,，當(dāng)以熱論。而外感痰喘之證又有熱者十之八九,，是以愚用小青龍湯三十余年,，未嘗一次不加生石膏。即所遇之證分毫不覺熱,，亦必加生石膏五六錢,，使藥性之涼熱歸于平均?！粲鲎C之覺熱,，或脈象有熱者，則必加生石膏兩許或一兩強(qiáng),。若因其脈虛用人參于湯中者,，即其脈分毫無熱，亦必加生石膏兩許以輔之,，始能受人參溫補(bǔ)之力,。至其證之或兼煩躁，或表里壯熱者，又宜加生石膏至兩半或至二兩,，方能奏效,。蓋如此多用石膏，不惟治外感之熱且以解方中藥性之熱也,。為有石膏以監(jiān)制麻黃,，若遇脈之實(shí)者，仍宜用麻黃一錢,，試舉一案以征明之,。 堂姊丈褚××，體豐氣虛,，素多痰飲,，薄受外感，即大喘不止,，醫(yī)治無效,，旬日喘始愈，偶與愚言及,，若甚恐懼,。愚曰∶此甚易治，顧用藥何如耳,?！督饏T》小青龍加石膏湯，為治外感痰喘之神方,，輔以拙擬從龍湯,，則其功愈顯，若后再喘時,，先服小青龍湯加石膏,，若一劑喘定，繼服從龍湯一兩劑,，其喘必不反復(fù),。若一劑喘未定，小青龍加石膏湯可服至兩三劑,，若猶未全愈,，繼服從龍湯一兩劑必能全愈。若服小青龍加石膏湯,，喘止旋又反復(fù),，再服不效者，繼服從龍湯一兩劑必效,。遂錄兩方贈之,，褚××甚欣喜如獲異珍,。 后用小青龍湯時，畏石膏不敢多加,，雖效實(shí)無捷效,，偶因外感較重喘劇，連服小青龍兩劑,，每劑加生石膏三錢,，喘不止而轉(zhuǎn)增煩躁。急迎為診視,，其脈浮沉皆有力，遂即原方加生石膏一兩,，煎湯服后其喘立止，煩躁亦愈，繼又服從龍湯兩劑以善其后,。 按∶小青龍湯以驅(qū)邪為主,，從龍湯以斂正為主。至斂正之藥,，惟重用龍骨,、牡蠣，以其但斂正氣而不斂邪氣也（觀《傷寒論》中仲景用龍骨牡蠣之方可知）,。又加半夏,、牛蒡以利痰，蘇子以降氣,，芍藥清熱兼利小便,，以為余邪之出路，故先服小青龍湯病減去十之八九,，即可急服從龍湯以收十全之功也,。 寒溫中，皆有痰喘之證,，其劇者甚為危險,。醫(yī)者自出私智治之，皆不能效,，惟治以小青龍湯,，或治以小青龍加石膏湯，則可隨手奏效,。然寒溫之證,，兼喘者甚多，而有有痰無痰,，與虛實(shí)輕重之分,，又不必定用小青龍湯也,。今即愚所經(jīng)驗(yàn)者，縷析條分,，臚列于下,，以備治外感作喘者之采用。 （一）氣逆迫促,，喘且呻,，或兼肩息者，宜小青龍湯減麻黃之半,，加杏仁,。熱者加生石膏。 （二）喘狀如前,，而脈象無力者,，宜小青龍湯去麻黃，加杏仁,，再加人參,、生石膏。若其脈虛而兼數(shù)者,，宜再加知母,。 （三）喘不至呻，亦不肩息,，唯吸難呼易,，苦上氣，其脈虛而無力或兼數(shù)者,，宜拙擬滋陰清燥湯,。 （四）喘不甚劇，呼吸無聲,，其脈實(shí)而至數(shù)不數(shù)者,，宜小青龍湯原方加生石膏。若脈數(shù)者,，宜減麻黃之半,，加生石膏、知母,。 （五）喘不甚劇,，脈洪滑而浮，舌苔白濃,，胸中煩熱者,，宜拙擬寒解湯。服后自然汗出,，其喘即愈,。 （六）喘不甚劇,，脈象滑實(shí)，舌苔白濃,，或微兼黃者,，宜白虎湯少加薄荷葉。 （七）喘而發(fā)熱,，脈象洪滑而實(shí),，舌苔白或兼黃者，宜白虎湯加栝蔞仁,。 （八）喘而發(fā)熱,，其脈象確有實(shí)熱，至數(shù)兼數(shù),，重按無力者,，宜白虎加人參，再加川貝,、蘇子。若虛甚者,，宜以生山藥代粳米,。 （九）喘而結(jié)胸者，宜酌其輕重,，用《傷寒論》中諸陷胸湯,、丸，或拙擬蕩胸湯以開其結(jié),，其喘自愈,。 （十）喘而煩躁，胸中滿悶,，不至結(jié)胸者,，宜越婢加半夏湯，再加栝蔞仁,。若在暑熱之時,，宜以薄荷葉代方中麻黃。 至于麻黃湯證恒兼有微喘者,，服麻黃湯原方即愈,。業(yè)醫(yī)者大抵皆知，似無庸愚之贅言,。然服藥后喘雖能愈,，不能必其不傳陽明。惟于方中加知母數(shù)錢,，則喘愈而病亦必愈,。 若遇脈象虛者,，用小青龍湯及從龍湯時，皆宜加參,，又宜酌加天冬,，以調(diào)解參性之熱，然如此佐以人參,、天冬,，仍有不足恃之時。曾治一人年近六旬,，痰喘甚劇,，脈則浮弱不堪重按，其心中則頗覺煩躁,，投以小青龍湯去麻黃加杏仁,，又加生石膏一兩，野臺參四錢,，天冬六錢,，俾煎湯一次服下，然仍恐其脈虛不能勝藥,，預(yù)購生杭萸肉（藥局中之山萸肉多用酒拌蒸熟令色黑,，其酸斂之性大減，殊非所宜）三兩,，以備不時之需,。乃將藥煎服后，氣息頓平,，閱三點(diǎn)鐘,，忽肢體顫動，遍身出汗,，又似作喘,，實(shí)則無氣以息，心怔忡莫支,，診其脈如水上浮麻,，莫辨至數(shù)，急將所備之萸肉急火煎數(shù)沸服下,，汗止精神稍定,，又添水煮透，取濃湯一大盅服下,，脈遂復(fù)常,，怔忡喘息皆愈。繼于從龍湯中加萸肉一兩，野臺參三錢,，天冬六錢,，煎服兩劑，痰喘不再反復(fù),。 按∶此證為元?dú)鈱⒚?，有危在頃刻之勢，重用山萸肉即可隨手奏效者,，因人之臟腑惟肝主疏泄,，人之元?dú)鈱⒚撜撸阋蚋闻K疏泄太過,，重用萸肉以收斂之,，則其疏泄之機(jī)關(guān)可使之頓停，即元?dú)饪梢圆幻?，此愚從臨證實(shí)驗(yàn)而得,，知山萸肉救脫之力十倍于參、 也,。因?qū)掖沃赜弥?，以挽回人命于頃刻之間，因名之為回生山茱萸湯,。 其人若素有肺病?？妊撸眯∏帻垳珪r,，又當(dāng)另有加減，宜去桂枝留麻黃,，又宜于加杏仁,、石膏之外，再酌加天冬數(shù)錢,，蓋咳血及吐衄之證,，最忌桂枝，而不甚忌麻黃,，以桂枝能助血分之熱也,。憶歲在癸卯，近族舅母劉媼,，年過五旬,，曾于初春感受風(fēng)寒，愚為診視疏方中有桂枝,，服后一汗而愈,，因其方服之有效，恐其或失,，粘于壁上以俟再用,。至暮春又感受風(fēng)溫,，遂取其方自購藥服之，服后遂至吐血,，治以涼血降胃之藥,，連服數(shù)劑始愈。 風(fēng)溫兼喘促醫(yī)案 遼寧赫姓幼子,，年五歲,，得風(fēng)溫兼喘促證。 病因：季春下旬,，在外邊嘻戲,，出汗受風(fēng)，遂成溫病,。醫(yī)治失宜,，七八日間又添喘促。 證候：面紅身熱,，喘息極迫促,，痰聲漉漉，目似不瞬,。脈象浮滑,，重按有力。指有紫紋,，上透氣關(guān),，啟口視其舌苔白而潤。問其二便,，言大便兩日未行,，小便微黃，然甚通利,。 診斷：觀此證狀況已危至極點(diǎn),，然脈象見滑，雖主有痰亦足征陰 分充足,。且視其身體胖壯,，知猶可治，宜用《金匱》小青龍加石膏湯,，再加杏仁,、川貝以利其肺氣。 處方：麻黃（一錢） 桂枝尖（一錢） 生杭芍（三錢） 清半夏（二錢）杏仁（二錢去皮搗碎） 川貝母（二錢搗碎） 五味子（一錢搗碎） 干姜（六分）細(xì)辛（六分） 生石膏（一兩搗細(xì)） 共煎湯一大盅,，分兩次溫服下,。 方解：《金匱》小青龍加石膏湯，原治肺脹咳而上氣煩躁而喘，然其石膏之分量,，僅為麻桂三分之二（《金匱》小青龍加石膏湯,，其石膏之分量原有差誤，曾詳論之）,，而此方中之生石膏則十倍于麻桂,，誠以其面紅身熱，脈象有力,，若不如此重用石膏,，則麻、桂,、姜,、辛之熱，即不能用矣,。又《傷寒論》小青龍湯加減之例,，喘者去麻黃加杏仁，今加杏仁而不去麻黃者,，因重用生石膏以監(jiān)制麻黃則麻黃即可不去也,。 復(fù)診：將藥服盡一劑，喘愈強(qiáng)半,，痰猶壅盛,，肌膚猶灼熱，大便猶未通下,，脈象仍有力,，擬再治以清熱利痰之品。 處方：生石膏（二兩搗細(xì)） 栝蔞仁（二兩炒搗） 生赭石（一兩軋細(xì)）共煎湯兩盅,，分三次徐徐溫飲下,。 效果：將藥分三次服完，火退痰消,，大便通下，病遂全愈,。 此案曾登于《全國名醫(yī)驗(yàn)案類編》,，何廉臣評此案云∶“風(fēng)溫犯肺脹喘促，小兒尤多,，病最危險,，兒科專家，往往稱為馬脾風(fēng)者此也,。此案斷定為外寒束內(nèi)熱,，仿《金匱》小青龍加石膏湯，再加貝母開豁清泄，接方用二石蔞仁等清鎮(zhèn)滑降而痊,。先開后降,，步驟井然。惟五歲小兒能受如此重量,，可見北方風(fēng)氣剛強(qiáng),，體質(zhì)茁實(shí)，不比南方人之體質(zhì)柔弱也,。正惟能受重劑,，故能奏速功?！?/SPAN> 觀何廉臣評語,，雖亦推獎此案，而究嫌藥量過重,，致有南北分別之設(shè)想,。不知此案藥方之分量若作一次服，以治五歲孺子誠為過重,。若分作三次服,，則無論南北，凡身體胖壯之孺子皆可服也,。試觀近今新出之醫(yī)書,，治產(chǎn)后溫病，有一劑用生石膏半斤者矣,，曾見于劉蔚楚君《遇安齋證治叢錄》,，劉君原廣東香山人也。治鼠疫病亦有一劑用生石膏半斤者矣,，曾見于李健頤君《鼠疫新篇》,，李君原福建平潭人也。若在北方治此等證,，豈藥之分量可再加增乎,？由此知醫(yī)者之治病用藥，不可定存南北之見也,。且愚亦嘗南至漢皋矣,，曾在彼處臨證處方，未覺有異于北方,，惟用發(fā)表之劑則南方出汗較易,，其分量自宜從輕。然此乃地氣寒暖之關(guān)系,，非其身體強(qiáng)弱之關(guān)系也,。既如此,，一人之身則冬時發(fā)汗與夏時發(fā)汗，其所用藥劑之輕重自迥殊也,。 嘗細(xì)驗(yàn)天地之氣化,，恒數(shù)十年而一變。仲景當(dāng)日原先著《傷寒論》,，后著《金匱要略》,，《傷寒論》小青龍湯，原有五種加法,，而獨(dú)無加石膏之例,。因當(dāng)時無當(dāng)加石膏之病也。至著《金匱》時,，則有小青龍加石膏湯矣,，想其時已現(xiàn)有當(dāng)加石膏之病也。憶愚弱冠時,，見醫(yī)者治外感痰喘證,，但投以小青龍湯原方即可治愈。 后數(shù)年愚臨證遇有外感痰喘證,，但投以小青龍湯不效,，必加生石膏數(shù)錢方效。又遲數(shù)年必加生石膏兩許,，或至二兩方效,。由斯知為醫(yī)者當(dāng)隨氣化之轉(zhuǎn)移，而時時與之消息,，不可拘定成方而不知變通也,。 從龍湯 治外感痰喘，服小青龍湯,，病未全愈,，或愈而復(fù)發(fā)者，繼服此湯,。 龍骨（一兩,，不用煅） 牡蠣（一兩，不用煅） 生杭芍（五錢） 清半夏（四錢） 蘇子（四錢,，炒搗） 牛蒡子（三錢,，炒搗） 熱者，酌加生石膏數(shù)錢或至一兩,。 從來愚治外感痰喘，遵《傷寒論》小青龍湯加減法,，去麻黃加杏仁,，熱者更加生石膏,，莫不隨手而愈。然間有愈而復(fù)發(fā),，再服原方不效者,，自擬得此湯后，凡遇此等證,，服小青龍湯一兩劑即愈者,，繼服從龍湯一劑，必不再發(fā),。未全愈者,，服從龍湯一劑或兩劑，必然全愈,。名曰從龍湯者,，為其最宜用于小青龍湯后也。 或疑,，方中重用龍骨,、牡蠣，收澀太過,，以治外感之證,，雖當(dāng)發(fā)表之余，仍恐余邪未盡,，被此收澀之藥固閉于中,，縱一時強(qiáng)制不喘，恐病根益深,，異日更有意外之變,。答曰∶若是以品龍骨、牡蠣,，淺之乎視龍骨,、牡蠣者也，斯可征之以前哲之說,。 徐靈胎曰∶龍骨最粘澀,，能收斂正氣，凡心神耗散,，腸胃滑脫之疾,，皆能已之,。此藥但斂正氣,，而不斂邪氣。所以仲景于傷寒邪氣未盡者,，亦恒與牡蠣同用,，若仲景之柴胡加龍骨牡蠣湯,，桂枝、甘草,、龍骨,、牡蠣湯諸方是也。愚于傷寒,、溫病,，熱實(shí)脈虛，心中怔忡,，精神騷擾者,，恒龍骨與萸肉、生石膏并用,，即可隨手奏效,。 門人高××曾治一外感痰喘，其喘劇脈虛,，醫(yī)皆諉為不治,。高××投以小青龍湯，去麻黃,，加杏仁,，又加生石膏一兩、野臺參五錢,，一劑而喘定,。恐其反復(fù),，又繼投以從龍湯,，亦加人參與生石膏，其病霍然頓愈,。 又∶子××治曲姓叟,，年六十余，外感痰喘,，十余日不能臥,。醫(yī)者投以小清龍湯兩劑，病益加?。}有熱而不敢多加生石膏者其病必加?。,！痢烈曋?，其脈搏一息六至，上焦煩躁,，舌上白苔滿布,，每日大便兩三次,，然非滑瀉。審證論脈,，似難挽回。而××仍投以小青龍湯,，去麻黃,，加杏仁，又加野臺參三錢,，生龍骨,、生牡蠣各五錢，生石膏一兩半,。一劑病愈強(qiáng)半,，又服一劑全愈。 前案但加補(bǔ)氣之藥于小青龍湯中,，后案并加斂氣之藥于小青龍湯中,，似近于少年鹵莽，而皆能挽回至險之證,，亦可為用小青龍湯者多一變通之法矣,。 邑，鄭××,，年五十許,。感冒風(fēng)寒，痰喘甚劇,，服表散,、清火、理痰之藥皆不效,，留連二十余日,，漸近垂危。其甥劉××,，從愚讀書,，與言醫(yī)學(xué)，頗能記憶,。聞其舅病革,，往省之，既至,，則衣冠竟屬纊矣,。劉××用葶藶（四錢生者布包）大棗（五枚擘開）湯，加五味子二錢,，煎湯灌之,，豁然頓醒,，繼服從龍湯一劑全愈。蓋此證乃頑痰郁塞肺之竅絡(luò),，非葶藶大棗湯,，不能瀉之。且喘久則元?dú)獗靥?，加五味子二錢,，以收斂元?dú)猓⒖山栎闼炏滦兄?，以納氣歸腎也,。可知拙擬從龍湯,，固宜于小青龍湯后,，而服過發(fā)表之藥者，臨時制宜,，皆可酌而用之,，不必盡在小青龍湯后也。 郝萬山講傷寒論 ——傷寒兼證的第三個方證-小青龍湯證 傷寒兼證的第三個方證,，是小青龍湯證,。小青龍湯適應(yīng)證的原文，見于第40 條,，第41 條,。 打開講義36 頁，看原文第40 條,，“傷寒表不解,，心下有水氣，”這是這一條病機(jī)所在,?！皞聿唤狻笔侵傅挠泻伴]表，“心下有水氣”是指心下胃脘部平素就有水飲邪氣內(nèi)留,。這一條開頭兩句話,，就是基本病機(jī)所在，外有表寒,，內(nèi)有水飲,。底下有三個主證，“干嘔,、發(fā)熱而渴”,，最后“或喘”，這是三個主證。干嘔是水邪犯胃,，胃氣上逆所造成的,，這是它的第一個主證，里有水邪犯胃,，胃氣上逆,；發(fā)熱是外有表邪所造成的，這是第二個主證,；渴,，或喘，是小青龍湯適應(yīng)證中的最最主要的主證,，其病機(jī)，是外寒引動內(nèi)飲,，內(nèi)外合邪,，內(nèi)外合邪這種話是注家經(jīng)常說的話，就是內(nèi)里的邪氣和外來的邪氣相合,，內(nèi)里是水邪,，外來的是寒邪，合起來就是水寒,，水寒射肺都是用的傳統(tǒng)的注家的語言,，水寒射肺就導(dǎo)致肺失宣降而出現(xiàn)了咳喘，我們在臨床上,，遇到的咳喘的病人,，怎么判斷這個咳喘是水寒射肺、痰熱阻肺,、邪熱壅肺,、風(fēng)寒閉肺？我們常常以觀察痰來判斷,，水寒射肺的咳喘常常是咳,、吐大量的白色泡沫痰，吐到痰盂里以后全化成了水,，落盂成水,，痰吐，落到痰盂里幾乎全是水,，所以不論是在病房,，還是在家里，醫(yī)生都要觀察痰,，看他的痰是黃痰還是白痰,，如果看到的是半桶水樣物，上面有泡沫，問病人痰盂里原來有水嗎,，他說原來就是一點(diǎn)點(diǎn)水,，又問這些痰是多少時間吐的呢，就是一早晨,，看到這樣的痰,，就可以判斷是寒飲射肺，水寒射肺的一種現(xiàn)象,。 這是從觀察痰來說符合這樣特征的是水寒射肺,，為什么要特別強(qiáng)調(diào)大量的白色泡沫痰呢？秋燥的咳嗽有時候也吐白色泡沫痰,，但秋燥的咳嗽吐的那個白色泡沫痰,，量特別少，甚至就是嘴里有點(diǎn)兒白色泡沫,，吐不出來,，即使能夠吐出來，落地就蒸發(fā),，吐到痰盂里,，一看沒了，揮發(fā)得很快,，那是燥痰,，那就是清燥救肺。而吐大量白色泡沫痰,，落到痰盂里成了大量水的,，這是水寒射肺、寒飲犯肺的一種表現(xiàn),，從望診的角度來說,，這種病人常常可以面部龐腫,，特別是眼瞼浮腫,，臉上虛龐，看到這種情況我們可以把它叫做水氣,。老年人咳嗽喘,，一遇寒冷就發(fā)作，吐大量的白色泡沫痰,，一進(jìn)屋坐下,，眼睛腫得就剩下一條縫了，臉上是龐腫的狀態(tài),，這是水氣盛的一種表現(xiàn),。有的病人面色黧黑，就是黑黃黑黃的一種顏色，這屬于水色,，在五行中顏色是分屬于五行的,，這是大家都知道的，當(dāng)我們看到這種顏色的時候,，提示了這個人體內(nèi)水邪盛,，水氣盛，有的人可以看到面部色素增多,，臉上一塊一塊的都是色素,，或者叫做色素沉著，我們可以叫做水斑,。碰到上述情況的任何一種,，我們都可以把它當(dāng)作水飲內(nèi)盛的望診依據(jù)之一。而這種病,，遇到寒冷,，遇到感冒就發(fā)作，我們就可以基本斷定這是一個寒飲射肺的病變,。 這是它的三個主證。由于水飲邪氣是變動不居的,，水是流的,，所以體內(nèi)有水邪，就隨著人體三焦氣機(jī)的升降出入而隨處為患,，因此小青龍湯的適應(yīng)證里除了干嘔,，發(fā)熱而喘這三個主證之外，常常因?yàn)樗八降牡胤蕉霈F(xiàn)許多或見證,?；蛞娮C就是有的人可能見到這個癥狀，有的人可能見到那個癥狀,?！盎蚩省边@是因?yàn)樗媰?nèi)停，津液不化,，不能把水液正常的代謝為津液,，所以就津液不足，就有口渴,?！盎蚶保@是水寒邪氣浸漬腸道,，就會出現(xiàn)下利,。“或噎”這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)，噎是病人的一個自覺癥狀,，感到胸部滯塞不利的一種表現(xiàn),，這是水寒邪氣阻滯胸中氣機(jī)所致?；蛐”悴焕?，少腹?jié)M，這是水邪下流膀胱,，導(dǎo)致膀胱氣化的失司,，膀胱氣化的不利就出現(xiàn)了小便不利，小便少,，出現(xiàn)了少腹?jié)M,。這樣的一個證候，歸納它的病機(jī)就是開關(guān)那兩句話,，外有表寒,，內(nèi)有水飲，治療用小青龍湯外散表寒,，內(nèi)散水飲,。 小青龍湯這張方子在藥物組成上，我們要特別注意,，有三個藥的聯(lián)合應(yīng)用,，這三個藥就是干姜、細(xì)辛,、五味子,，這三個藥聯(lián)合應(yīng)用，細(xì)辛是散的,，五味子是收的,，干姜是溫化胸中寒飲的。對于肺家有寒飲的咳喘,，仲景經(jīng)常用到它,。我們用小青龍湯的時候要注意這三個藥的聯(lián)合應(yīng)用，肺本來有宣發(fā)和肅降的功能,，宣發(fā)是一種散的運(yùn)動,，肅降是一種收和降的運(yùn)動，肅就是收,，和宣是相對應(yīng)的,，在用藥上用散的細(xì)辛，用收的五味子是為了調(diào)整肺的功能,，再加上用干姜,，溫化太陰的寒飲來治本,，所以仲景對凡是肺家寒飲的這種咳喘都特別注意用這三個藥，這是我們在學(xué)經(jīng)方的時候,，應(yīng)當(dāng)注意的,。小青龍湯這張方子，麻黃,、細(xì)辛,、干姜、桂枝,、半夏同用,，應(yīng)當(dāng)說辛溫燥烈有余，雖然用了芍藥,、五味子可以斂肺,、護(hù)營，但是這個方子,，不能夠常吃,，為什么？常吃容易傷陰,，容易動血,，所以只有在寒飲射肺，咳喘急性發(fā)作的時候,，才用上2 付,、3 付或者5 付，咳喘急性發(fā)作緩解了,，就不要再用了。但是體內(nèi)的寒飲之邪不是用了三,、四付藥以后就沒了,，咳喘的急性發(fā)作緩解了，這種寒飲應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用什么方子來治療呢,，應(yīng)當(dāng)繼續(xù)用苓桂劑來善后,，苓桂劑就是以茯苓、桂枝為主要藥物的一類方劑,，像苓桂術(shù)甘湯,、苓桂姜甘湯、苓桂棗甘湯這類的方劑,。所以在臨床上對水寒射肺的咳喘急性發(fā)作,，小青龍湯不能用得太多，不能一開就給病人開14 付,。我們臨床上有的人,，不太注意這個問題,，病人吃了，咳喘是好多了,，結(jié)果出現(xiàn)了鼻衄,，這個鼻衄就不是衄解的問題，而是辛溫燥烈的藥物用的時間太長,，造成了傷陰動血的問題,，這是在用小青龍湯的時候要注意的問題。 小青龍湯方后,，根據(jù)或見證的不同進(jìn)行了加減,，這些加減我們在課堂上不詳細(xì)的講，因?yàn)樽鳛橐粋€本科生來說,，應(yīng)當(dāng)有一定的自學(xué)能力,，大家要把小青龍湯方后根據(jù)或見證的不同進(jìn)行適當(dāng)加減的這一小段話仔細(xì)看看，進(jìn)一步了解和熟悉張仲景怎樣靈活加減使用小青龍湯的技巧,。 以上我們在太陽病篇一共講了幾個發(fā)汗的方子,，麻黃湯、桂枝湯,、葛根湯,、大青龍湯、小青龍湯,，講了五個發(fā)汗的方子,，這五個發(fā)汗的方子都有發(fā)汗的作用，但是他們的治法,，同中有異,。 比如麻黃湯在發(fā)表之中兼有宣肺平喘的功效，這是麻黃湯的特點(diǎn),； 桂枝湯在發(fā)汗解表之中兼有養(yǎng)陰斂營的作用,； 而葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果，升是升起來的升,，升津液,，舒是舒通的舒，舒經(jīng),，升津舒經(jīng),。這是葛根湯在發(fā)表之中兼有升津舒經(jīng)的效果； 大青龍湯在發(fā)表之中兼有清熱除煩的作用,； 小青龍湯在發(fā)表之中兼有溫化水飲的功效,。 這是這5 個解表發(fā)汗方的不同的地方。是需要我們注意的,，另外大青龍湯和小青龍湯是對偶統(tǒng)一的一對方子,，都以青龍來命名,。 大青龍湯的適應(yīng)證是外有表寒，里有郁熱,，也就是外有寒里有火,； 小青龍湯的適應(yīng)證呢，是外有表寒,，里有水飲,，也就是說，外有寒,，里有水,。 水和火是相對的，所以大小青龍都以青龍來命名,，大青龍湯治療外有寒里有火,，小青龍湯治療外有寒里有水，水火是相對的,。 但是用大青龍湯病人必須有寒邪閉表,，或者濕郁閉表，必須有表閉,，用大青龍湯主要的目的是發(fā)汗,，沒有表閉就不能用大青龍湯；而小青龍湯就不同了,，小青龍湯的主要作用是化飲,，沒有表證也可以用。 我們學(xué)完這一段,，既應(yīng)當(dāng)注意五個發(fā)汗方之間的同中有異,，也要注意大小青龍湯的適應(yīng)證和病機(jī)之間的同中有異。 小青龍湯的適應(yīng)證還有一條,，41條“傷寒,，心下有水氣，咳而微喘,，發(fā)熱不渴,、服湯已,，渴者,，此寒欲去解也，小青龍湯主之,?！毙∏帻垳髦@句話應(yīng)當(dāng)接在“發(fā)熱不渴”的后面，這就是我們幾次遇到的特殊的現(xiàn)象,，張仲景總是把方子名放在條文的后面,，便于接下去寫方藥組成,，因此要把喝了藥以后的情況，或者病機(jī)的補(bǔ)充說明放在句子的中間,，這種情況我們在讀的時候要特別注意,。這一條，傷寒是外有表寒,，心下有水氣是內(nèi)有水飲,，一開頭也點(diǎn)明了外有表寒，內(nèi)有水飲這種病機(jī),，咳而微喘是寒邪射肺,，肺失宣降而造成的，這個我們在第40條已經(jīng)講得很清楚了,，“發(fā)熱”是外有表邪,，表邪不解的表現(xiàn)，“不渴”,，前面的第40 條說是“或渴”,，這條說是“不渴”，“不渴”的病機(jī)是什么,，是寒飲內(nèi)盛,，陽氣不運(yùn)，不能消水,，人體不能消水的話,，口不渴，口淡不渴,。 實(shí)際上人體口渴,、饑餓都是在人體缺津液、缺食以后的一種本能反應(yīng),，當(dāng)機(jī)體不能運(yùn)化水的時候,，就沒有口渴的欲望，口渴就是這么一個意思,。用小青龍湯來治療,，吃了小青龍湯以后，“服湯已,，口渴”是怎么回事呢,，寒飲得以溫化，津液一時不足,，因?yàn)橛昧岁枱崴?，陽熱藥本身有傷津耗液的副作用，所以有口渴的感覺,，但是見到這種情況,，提示了寒飲去,，邪氣將解的一種情況。 所以渴,、不渴和服湯已渴,，我們是動態(tài)的觀察，而不是固定的教條的來討論一個癥狀的病機(jī),。我們動態(tài)的觀察,，前面有口渴，那是津液不化,，臟腑失潤的表現(xiàn),，吃了小青龍湯以后，水飲能夠化了,，津液能夠輸布了,，口渴就會緩解。對于原來口淡不渴的,，這是陽氣不能溫運(yùn),，不能消水的一種表現(xiàn)，吃了小青龍湯以后,，寒飲化了,，陽氣通達(dá)，能夠溫運(yùn)了,，加上一時用上辛溫,，津液也有點(diǎn)不足，所以有口渴,，這都是病情好轉(zhuǎn)的一種表現(xiàn),。所以說，“此寒去欲解也”,。 小青龍湯的適應(yīng)證這兩條我們都談完了,，我們應(yīng)當(dāng)特別注意40 條的“或渴”，41 條的“不渴”和“服湯已渴”這三個癥狀之間的病機(jī)的區(qū)別,，我們考試的題庫里就有這一道題,。 小青龍湯是我們今天臨床上是經(jīng)常用的溫化寒飲的方劑，對于老年性慢性支氣管哮喘,，老年性慢性支氣管炎,，在急性發(fā)作期里熱不是很明顯而是純寒飲射肺的時候，用之有很好的療效,。 還是我們剛才所談到的,，急性期發(fā)作的時候,，用上3 付5 付,，咳喘急性發(fā)作平息了,，就不要持續(xù)用，這是我們說的一個臨床應(yīng)用,。 另外我們還要討論一個問題,，小青龍湯里有細(xì)辛，細(xì)辛用了多少,？用了三兩,。一兩15 克，三兩就是45 克,，這是幾次的治療量,？“煮取三升，去滓,，溫服一升,。”這是三次治療量,，因此細(xì)辛的一次治療量是15克,。 可是我們今天的藥房有一個陳舊的觀點(diǎn)說“細(xì)辛不過錢”，如果細(xì)辛超過了3 克,，非得讓你重新簽字不可,，這個問題我們今天怎么認(rèn)識？應(yīng)當(dāng)說細(xì)辛不過錢,，在最早的時候,，是說的細(xì)辛作為散劑吃不可過錢。這句話出自于南宋的陳承的《本草別說》,，但是這部書已經(jīng)丟失了,。我們現(xiàn)在能看到《證類本草》，它引別說的話,，說“《別說》云,，細(xì)辛若單用末，不可過半錢匕,?！边€不是說的不過錢，“多則氣悶塞不通者死”,，《本草綱目》引用陳承的話說,，“細(xì)辛若單用末，不可過一錢”,，《本草綱目》就把它改了,，不知道《本草綱目》看的是哪個本子，“細(xì)辛若單用末，不可過錢,，多則氣悶塞不通者死,。” 所以細(xì)辛不過錢大概就出自明代,，李時珍的《本草綱目》,，細(xì)辛不過錢之說，就是這么來的,。但是現(xiàn)在我們的湯劑,，要是說小青龍湯證用上3 克的細(xì)辛，沒有效,，麻黃附子細(xì)辛湯證用上3 克的細(xì)辛,，也沒有效，用量太少,，特別是作為湯劑,，用量太少。小青龍湯證就是用10 克,，15克的醫(yī)生有的是,。我們的阜外醫(yī)院是一個心臟病的專科醫(yī)院,，有的心臟病病人竇房結(jié)功能低下,，出現(xiàn)了心動過緩，叫做病態(tài)竇房結(jié)綜合證,。心動過緩,，西醫(yī)大夫說就要給病人裝心臟起搏器，當(dāng)然是一個很好的辦法,。問題是有的人不適合,，比方說嚴(yán)重的糖尿病，容易并發(fā)感染,，只要有一個創(chuàng)口,，就不容易愈合，因?yàn)閲?yán)重的糖尿病人的血液循環(huán)很差,，創(chuàng)口不容易愈合,，所以給這種病人做手術(shù)，裝起搏器,，醫(yī)生就很膽怯,，不能做。 我們阜外醫(yī)院的中醫(yī)科,，就用麻黃附子細(xì)辛湯這類助陽,、溫陽,、散寒的這些藥物來治療病竇房結(jié)綜合證，他們用細(xì)辛用到多少呢,？做湯劑細(xì)辛應(yīng)該在10 克以上,、30 克以下，這要看具體的體質(zhì)了,，如果用的沒有把握的話，可以先從小劑量開始,。 肺陽陽虛飲停與小青龍湯芻議 山東中醫(yī)藥大學(xué)(250014) 張哲陳 德溯 導(dǎo)師：孫廣仁 肺陽的概念,，中醫(yī)經(jīng)典中未有明確記載，但《內(nèi)經(jīng)》,、《傷寒雜病論》的某些經(jīng)文似涉及到肺陽的概念,。如《素問?咳論》說：肺寒則外內(nèi)合邪因而客之，則為肺咳,。已明確提出肺有內(nèi)寒,，再加之外感寒邪侵襲而導(dǎo)致肺咳之證。且《靈樞?邪氣藏腑病形》說：形寒飲冷則傷肺,?！端貑?宣明五氣論》說：重寒傷肺?！秱s病論》中也有“病痰飲者,，當(dāng)以溫藥和之” 之論，但肺陽及肺陽化飲的概念未能明確,。當(dāng)代醫(yī)家蒲輔周先生明確提出了肺陽的概念,，認(rèn)為五藏皆有陰陽，肺陽虛則易感冒,?？率线M(jìn)一步闡明了肺陽及肺陽虛的概念。小青龍湯為溫肺化飲的名方,，臨床上廣泛應(yīng)用于寒飲內(nèi)伏之咳喘,。 1．肺陽的生理病理 肺陽為肺氣的組成部分，肺氣為一身之氣在肺的分布,。一身之氣由精(包括先天之精與后天之精)化生,，并與肺吸入的自然界的清氣相合而成。精為人體內(nèi)所藏儲的有形的液態(tài)精華物質(zhì),，由精化為無形的具有巨大能量而運(yùn)行不息的極細(xì)微物質(zhì),，即為氣。如《素問?陰阻應(yīng)象大論》中說：精化為氣,。氣既是人體的重要組成部分,，又是人體生命活動的動力源泉。氣的運(yùn)動推動和調(diào)控著臟腑各種功能的發(fā)揮，功能有動與靜,、升與降,、興奮與抑制之分，故氣可分為明陽兩部分：陰氣主寧靜,、滋養(yǎng)抑制,；陽氣主溫煦，推動與興奮,。肺氣為一身之氣的組成部分,，肺氣叉可分為肺陽與肺陰兩部分：肺陰主涼潤、肅降,、抑制,；肺陽主溫煦、宣發(fā),、興奮,。肺陰虛則肺失涼潤，氣不下降而上逆,，故可見咳喘,、逆氣,、潮熱、少痰等證；肺陽虛則宣發(fā)無力,，溫煦作用減退,，津液不得四布而停聚肺中為痰為飲,。 至于明清中醫(yī)文獻(xiàn)中對肺陽及肺陽虛鮮有涉及,，其原因大約有三：① 明清時期，溫?zé)岵×餍?，病家多有肺胃陰液受損之象,；②肺癆為當(dāng)時的常見病，其表現(xiàn)多為肺陰不足,；③ 清代鴉片傳人中國,，吸食者多有肺陰不足之虛熱咳喘。因而當(dāng)時的醫(yī)家多用滋陰潤燥之品,，形成了“肺喜潤惡燥”的理論,。但隨著時代的發(fā)展，鴉片禁絕,，結(jié)核病的發(fā)病日益減少,，溫?zé)岵≡餆醾嫷淖C候日益減少，因而表現(xiàn)為肺陰虛證候的病證也相應(yīng)減少,。從臨床調(diào)查來看,，當(dāng)今肺系疾病中最多見的是痰飲證與咳喘證,，其病機(jī)多為內(nèi)有陽虛飲停，外有風(fēng)寒侵襲,，臨床辯證多為寒飲,、濕痰之證。如在治療上繼續(xù)采用“潤肺止咳,、寒涼化痰”的方藥,，可使病情加重，纏綿難愈,。因此,，根據(jù)咳喘病陽虛飲停者多見及遇寒易發(fā)的臨床實(shí)際，有必要闡明肺陽的概念,，研討陽虛飲停之咳喘證的病機(jī)及其治療,。 2．肺陽虛與陽虛飲停證 肺陽虛,，又稱肺虛寒,。它是由肺的陽氣不足，機(jī)能衰退而引起的一系列溫煦失職的癥狀,。它既有咳喘,、痰飲、胸悶之肺系證候,，又有四肢不溫,、畏寒、痰涎清稀等陽虛不溫的表現(xiàn),，還可見少氣,、乏力、神疲之氣虛證象,。舌多談胖,，苔白滑，脈沉細(xì)無力,。其病機(jī)為：① 寒邪犯肺,，耗損肺陽，而見肺陽虛,；②痰飲內(nèi)停,，飲為陰邪，日久傷陽,，延為陽虛,；③它臟久病，累及肺陽而致肺陽虛,。治療上,，以溫補(bǔ)肺陽為主,，方藥多為甘草干姜湯。甘草干姜湯其組成為甘草,、干姜,。該方注重于溫陽散寒，但驅(qū)邪之力不足,。從肺陽虛的病因病機(jī)可知,，該證常由寒邪、痰飲,、它臟之病傳變等雜合為患,，故單以溫補(bǔ)之法，實(shí)難以奏效,。且痰飲與肺陽虛的關(guān)系最為密切,，痰飲為陰邪，日久傷陽,，變生為肺陽虛,；肺陽虛則溫煦氣化之力不足，又致水聚為痰為飲,。二者互為因果,，故對肺陽虛的論治還需從祛痰化飲考慮。 臨床所見的陽虛停飲證可有以下幾種類型：① 陽虛停飲之咳嗽：痰涎清稀,、頭眩,、心悸、畏寒,、肢體沉重,，或兼小便不利，脈沉滑,；② 陽虛飲停之喘證：喘息咳嗽,、痰多稀薄如水狀，惡寒,、無汗,、形寒肢冷、背涼,、面色青晦,、口不渴或渴喜熱飲、舌苔白滑,、脈弦緊,；③ 陽虛飲停之寒哮證：呼吸緊迫，喉中痰鳴如水雞聲．咳吐稀痰,，不得平臥,，胸膈滿悶如窒,，面色蒼白或青灰，背冷,，口不褐,，或渴喜熱飲，舌質(zhì)淡,、苔白滑,、脈弦緊。 3．小膏龍湯的作用機(jī)理 小青龍湯始見于《傷寒論》與《金匱要略》,，為溫肺化飲,，解表散寒之名方?！秱摗酚眯∏帻垳?處：①傷寒表不解,，心下有水氣，干嘔,、發(fā)熱而咳,、或褐、或利,、或噎,、或小便不利,、少腹?jié)M,、或喘者，小青龍湯主之,；② 傷寒心下有水氣,、咳而微滿、發(fā)熱不渴,，服湯以渴者,，此寒去欲解也，小青龍湯主之,?！督饏T要略》用小青龍湯有三處：① 病溢飲者，當(dāng)發(fā)其汗,，大青龍湯主之,，小青龍湯主之；②婦人吐涎沫,，醫(yī)反下之,，心下即痞，當(dāng)治其吐涎沫,，小青龍湯主之,；③ 咳逆依息不得臥,，小青龍湯主之。由經(jīng)文可知,，小青龍湯適應(yīng)證的關(guān)鍵在于寒飲內(nèi)停,，陽氣不振。 小青龍湯的作用不只是一味地發(fā)散表邪,，而主要是具有溫肺陽化痰飲的作用,。小青龍湯的組成為麻黃、芍藥,、細(xì)辛,、炙甘草、桂枝,、五味子,、半夏、干姜,?！肚Ы鹨健分械难a(bǔ)肺湯治“肺氣不足，咽中悶塞短氣,，寒從背起,，口中如含霜雪，言語失聲,，甚至吐血,。”其組成為五昧子,、干姜,、桂枝心、款冬花,。其中的五味子,、干姜、桂枝心為小青龍湯的組成藥物,，有溫補(bǔ)肺陽的作用,，且小青龍湯中細(xì)辛、炙甘草也可溫陽散寒,。實(shí)際上肺陽虛則氣化無力,，水飲內(nèi)停，而水飲內(nèi)伏,，又傷及肺陽,，故陽虛與水飲內(nèi)停互為因果,。小青龍湯既能溫肺化痰飲,，叉能攻逐寒飲而使陽氣自復(fù),。張從正在《儒門事親》中曾論述：今予論汗、吐,、下三法,，先論及其邪。邪去而元?dú)庾詮?fù)也,。小青龍湯對陽虛飲停證的治療也有此意,。 痰飲為體內(nèi)水液代謝的產(chǎn)物，其病機(jī)為陽氣運(yùn)化無力,，水液停聚,，其稀薄者為飲，稠厚者為痰,。肺中痰飲停聚,，其原因?yàn)榉侮柼摱换碉嫹?，氣道不利,，故發(fā)為咳喘，甚者為哮,。治療應(yīng)以溫陽化飲為要,，肺之陽氣充，痰飲化,，氣道通,，則咳喘止。小青龍湯中溫陽化飲之品前已論及,，而其方中半夏燥濕化痰,，麻黃發(fā)汗利小便,，芍藥也可利小便,，使邪有去路，與《內(nèi)經(jīng)》中治療水邪為患之“開鬼門,，潔凈府”宗旨相符,。總之,，小青龍湯為治療陽虛停飲的有效方劑．其對多種肺系病都有較好的療效,。 小青龍湯加附子加石膏的思考 摘要：小青龍湯的加味，曹穎甫,、祝味菊主張加附子,，張錫純主張加石膏，形同冰炭,。曹氏認(rèn)為,，本年新病,，可以用原方輕劑治愈。而十年宿疾,，未易奏功,，則需增加麻黃、細(xì)辛劑量,，同時加用附子,。而祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子。痰飲當(dāng)以溫藥和之,，小青龍湯藥性偏溫,，本是藥癥相合，但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者,，十之八九”,，所以運(yùn)用時必加石膏。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病,，無熱者,，用本方輕劑，寒重者加附子,，有熱者加石膏,。多年宿疾．及反復(fù)難愈的頑癥，無熱者加附子,，有熱者再加石膏,。 關(guān)鍵詞：小青龍湯 加附子 加石膏 小青龍湯乃千古名方， ：“此散寒蠲飲之神劑,?！庇捎诏熜ё恐玫綇V泛運(yùn)用,，前賢各家討論頗多,，所論加減方法，均為經(jīng)驗(yàn)之談,，值得學(xué)習(xí),，但有的觀點(diǎn)相互對立，令人莫衷一是,。如滬上名醫(yī)徐仲才,、朱錫琪等認(rèn)為用本方治咳喘時，當(dāng)去桂枝,，“使無過散耗正之慮,，無發(fā)熱不用。”而《傷寒論》本方后的加減中卻有“若喘去麻黃,，加杏仁”之語,。不少醫(yī)家認(rèn)為五味子酸收斂邪，而惲鐵樵則認(rèn)為五味子監(jiān)制細(xì)辛,，不可不用,，并舉家北生先生醫(yī)案，談到某滬醫(yī)為使細(xì)辛之力專而去五味子,，結(jié)果“此藥入口,，才兩刻鐘許，病人汗脫而逝”,。對于芍藥,，《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》說“輕用或省除之，奏效如一”,，而上海市名中醫(yī)邵長榮則認(rèn)為芍藥“防止麻黃的副作用”,，在出現(xiàn)心悸、汗多等癥時,，加重芍藥的劑量,。特別是關(guān)于本方的加味，曹穎甫,、祝味菊主張加附子,，張錫純主張加石膏，形同冰炭,，作為后學(xué)者尤當(dāng)詳加思考領(lǐng)會,。 曹穎甫、祝昧菊主張加附子 曹穎甫,，近代經(jīng)方派代表,，其《經(jīng)方實(shí)驗(yàn)錄》云：“予近日治丁姓婦十年痰飲，遇寒即劇,，日晡所惡寒而喘,，亦用此方。方用麻黃三錢,，細(xì)辛二錢,，干姜三錢，白術(shù)三錢,，半夏三錢，桂枝四錢,。服經(jīng)二劑,，咳喘略減，而無汗惡寒如故。再加麻黃二錢,，合五錢,，細(xì)辛加一錢，合三錢,，外加杏仁四錢,，炮附子四錢，效否待明日方知,。然姜生治張君,，兩用輕劑而即效者，實(shí)由本年新病,，不同宿疾之未易奏功也,。” 從上述醫(yī)案可見,，曹氏認(rèn)為,，本年新病，可以用原方輕劑治愈,。而十年宿疾,，未易奏功，則需增加麻黃,、細(xì)辛劑量,，同時加用附子。這樣加味,，有麻黃附子細(xì)辛湯意,。痰飲的成因是“寒水凝冱不出，因與脾臟之濕,，合并而成飲,。水氣在胃之上口，胃不能受,，則為干嘔,，為咳為喘”。故治咳喘以化痰飲為主要方法,?！八咸迪炎栌谏想酰瑒t食入而噎,?！倍秱摗沸∏帻垳胶笥小叭粢ヂ辄S,，加附子一枚,，炮”的加減法,，顯然也為溫腎散寒、利水化飲,。附子對于“病在寒水之臟不能納氣”的咳喘,，還有溫腎納氣的作用。丁婦十年痰飲,，病已及腎,，當(dāng)用附子。 祝味菊治咳喘亦常用小青龍湯加附子,。他認(rèn)為：“哮喘為陰陽俱虛,，痰濁為祟，肺分泌痰涎愈虛,，則陰愈虛,，陽虛用溫，陰虛不能用甘寒,，始克有濟(jì),。”祝氏對于陰陽俱虛之證,，一向主張溫陽為先,，反對寒涼。 張錫純主張加石膏 張錫純,，民國時期最負(fù)盛名的醫(yī)家,，其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》說：“平均小青龍湯之藥性，當(dāng)以熱論,，而外感痰喘之證又有熱者,，十之八九，是以愚用小青龍湯三十余年,，未嘗一次不加生石膏,。即所遇之證分毫不覺熱，或脈象有熱者,，則必加生石膏五六錢,，使藥性之涼熱歸于平均。若遇證之覺熱,，或脈象有熱者,，則必加生石膏兩許或一兩強(qiáng)。若因其脈虛用人參于湯中者,，即其脈分毫無熱,，亦必加生石膏兩許以輔之，始能受人參溫補(bǔ)之力,。至其證之或兼煩躁,，或表里壯熱者,，又宜加生石膏至兩半或至二兩,，方能有效,。” 痰飲當(dāng)以溫藥和之,，小青龍湯藥性偏溫,，本是藥癥相合。但張氏認(rèn)為“外感痰喘之證又有熱者,，十之八九”,，所以運(yùn)用時，必加石膏,。張氏舉病例說明：“曾有問治外感痰喘于愚者,，語以當(dāng)用小青龍湯及如何加減之法，切囑其必多加生石膏然后有效,。后其人因外感病發(fā),，自治不愈，勢極危殆,，倉惶迎愚,。既至知其自服小青龍湯兩劑，每劑加生石膏三錢,，服后其喘不止,，轉(zhuǎn)加煩躁，惴惴惟恐不愈,。乃仍為開小青龍湯,，去麻黃，加杏仁,，又加生石膏一兩,。一劑喘止，煩躁亦愈十之八九,。又用生龍骨,、生牡蠣各一兩，蘇子,、半夏,、牛蒡子各三錢，生杭芍五錢(此方系后定之從龍湯),，為其仍有煩躁之意又加生石膏一兩,。服后霍然全愈。此證系不敢重用生石膏,，幾至病危不起,。彼但知用小青龍湯以治外感痰喘,，而不重用生石膏以清熱者，尚其以茲為鑒哉,?！北踞t(yī)案從正反兩方面說明小青龍湯加石膏的重要性。 學(xué)習(xí)與思考 小青龍湯加附子,，本來是原書方后的加減法,。曹氏根據(jù)“惡寒無汗，遇寒即劇”的癥狀而加,，屬辨證用藥,。另考慮到十年宿疾與本年新病的不同，前者病已由肺及腎,，腎陽虛虧,，影響腎氣攝納，故用附子溫腎攝納,。徐仲才認(rèn)為此類患者也常見于反復(fù)發(fā)作的頑固病例,。古人云：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器,?！薄拔迮K之病，窮必及腎,?！庇酶阶訙啬I以利水，也是痰飲治本之法,，故屬針對病機(jī)用藥,。 與曹氏相反，張氏“用小青龍湯三十余年,，未嘗一次不加生石膏”,，言下之意，也從來不加附子,。他加石膏有四種情況：①癥不熱,，脈不熱或有熱，加五六錢,。②癥熱,，脈熱或不熱，加一兩左右,。③病情需要用人參,，脈虛無熱，加一兩左右,。④煩躁,，表里壯熱,，加一兩半至二兩。在② ,、④二種情況,，石膏為脈癥有熱而加，屬辨證用藥,。而① ,、③二種情況,，脈癥不熱,，但為平衡藥性而加。又因?yàn)椤巴飧刑荡C又有熱者,，十之八九”,，所以前者居十之八九。 一般而言,，用藥寒熱,，當(dāng)視脈癥寒熱而定。同樣運(yùn)用辨證論治,，曹張二人用藥截然不同,。二人均為民國時期著名醫(yī)家，時代相同,。曹居滬上,，張住河北。南方用藥宜涼,，北方用藥宜溫,。因時因地，理當(dāng)曹習(xí)用石膏,，張習(xí)用附子才是,。而實(shí)際情況正好相反，或許辨證論治的過程多少受到醫(yī)者個人的主觀影響,。 小青龍加石膏湯,，亦仲景方?！督饏T要略?肺痿肺癰咳嗽上氣》曰：“肺脹,，咳而上氣，煩躁而喘,，脈浮者,，心下有水氣，小青龍加石膏湯主之,?！薄督饏T發(fā)微》解釋說：“太陽失表,，汗液留積胸膈間，暴感則為肺脹,，浸久即成痰飲,。使其內(nèi)臟無熱，雖不免于咳,，必兼見惡寒之象,，惟其里熱與水氣相摶，乃有喘咳目如脫狀或喘而并見煩躁,。要之脈浮者當(dāng)以汗解,，浮而大，則里熱甚于水氣,，故用越婢加半夏湯,，重用石膏以清里而定喘。脈但浮,，則水氣甚于里熱,，故用蠲飲之小青龍湯加石膏，以定喘,，重用麻桂姜辛,，以開表溫里，而石膏之劑獨(dú)輕,?！?/SPAN> 由此分析，曹氏所治,，乃痰飲日久,，內(nèi)臟無熱，兼見惡寒者,，故加附子,。張氏所治，乃暴感肺脹,，里熱與水氣相摶者,，故加石膏。張氏也說：“臨證細(xì)心品驗(yàn),，知外感痰喘之挾熱者,，其肺必脹，當(dāng)仿《金匱》用小青龍湯之加石膏,，且必重加石膏方效,。”然而，30年中,，張氏竟未遇到痰飲日久,，內(nèi)臟無熱，兼見惡寒者?或許張氏自有另外的考慮吧,。雖然張氏認(rèn)為：“外感痰喘之證又有熱者,，十之八九?！毕氡仄渲锌傆幸徊糠制錈岵簧?，之所以加石膏，主要還是為了平衡藥性,。但筆者認(rèn)為,，治痰飲當(dāng)以溫藥，正需要小青龍湯藥性之熱,，如張氏加石膏,，藥性轉(zhuǎn)平，反而與病不利,。另一方面，小青龍湯加人參,，張氏尚且要加石膏,，若小青龍湯加附子，按張氏之理,，則更要加石膏了,。而小青龍湯膏附同加，雖無文獻(xiàn)記載,，但麻黃與膏附同用,，則《金匱》有之?！端畾獠∑吩芥緶?，方后有：“惡風(fēng)加附子一枚”。所以,，小青龍湯加附子后,，若出現(xiàn)熱象，似可以再加石膏,。 北京名醫(yī)趙錫武曾說：“喘息亦即哮喘,，以小青龍湯為主方，挾有熱象者小青龍湯與麻杏石甘湯合用,。脈微細(xì),、惡寒、嗜睡者麻黃附子細(xì)辛湯加黑錫丹治之,?！彼脑捰兄谖覀儗σ陨衔墨I(xiàn)的學(xué)習(xí)與思考作一小結(jié),。小青龍湯加附子加石膏可采用如下的方法：本年新病，無熱者,，用本方輕劑,，寒重者加附子，有熱者加石膏,。多年宿疾,，及反復(fù)難愈的頑癥，無熱者加附子,，有熱者再加石膏,。從中也可看到，前賢對成方進(jìn)行加減有如下原則：辨癥用藥,，針對病機(jī),，平衡藥性。
仲景名方小青龍湯功在解表散寒,、溫肺化飲,，是一首發(fā)汗祛痰方劑。用于治療外有表寒,、里有寒飲所致之惡寒發(fā)熱,，無汗，咳喘,，痰多而稀,，或痰飲喘咳，不得平臥,，或身重浮腫,，舌苔白滑者。筆者在臨床運(yùn)用中,，審證求因,，靈活用之，療效顯著,。 一,、溫肺化飲，調(diào)和營衛(wèi)而止汗 侗某,，女,，58歲，主訴自汗3年,，不分寒暑汗出濕衣,，雖經(jīng)益氣固表、溫補(bǔ)陽氣治療均罔效。病人汗出清冷,，背部惡寒,，頭暈乏力，舌淡苔白滑,，脈沉弦,。辨證為飲邪阻肺，宣發(fā)失常,，營衛(wèi)失調(diào),，汗孔開合失司，治以溫肺化飲,，調(diào)和營衛(wèi),，以小青龍湯加味：麻黃5克，細(xì)辛3克,，白芍10克,，五味子9克，桂枝6克,，干姜5克,，半夏10克，浮小麥10克,，服藥3劑后自汗減少,，再服3劑后自汗完全消失，后以玉屏風(fēng)散益氣固表而善后,。 本證乃飲邪內(nèi)停于肺，使肺失宣發(fā),，汗孔開合失常,。小青龍湯可溫肺化飲，溫陽散寒,，調(diào)和營衛(wèi)治其本,，加浮小麥?zhǔn)諗恐购怪纹錁?biāo)，諸藥合用,，營衛(wèi)和調(diào)而汗止,。 二、溫陽散寒,，行水通調(diào)而止瀉 袁某,，男，21歲,，半月前外感風(fēng)寒后,，發(fā)熱惡寒，咳嗽吐清稀白痰，鼻流清涕,，雖經(jīng)治療而諸癥未減,，一周前又腹瀉不止，舌淡苔白滑,，脈沉滑,。脈癥合參，辨證屬寒邪犯肺,，留滯不去,，下迫大腸，傳導(dǎo)失常,。方用小青龍湯加味：麻黃5克,，桂枝6克，干姜6克,，五味子9克,，半夏10克，芍藥9克,，細(xì)辛3克,，炙甘草6克，茯苓12克,，車前子10克,，3劑后微微汗出，諸癥減輕,，繼服3劑后小便量多而瀉止,，余癥亦除。 肺為水之上源,，風(fēng)寒襲肺,，肺失宣降，通調(diào)失職,，水液不能下輸膀胱,，流注腸道而泄瀉。小青龍湯溫肺散寒,，使肺氣宣暢,，水道通調(diào)，水液下走膀胱,，大腸傳導(dǎo)正常,。又加茯苓、車前子利水滲濕以助其功,，則腹瀉停止,。 三,、溫化通陽，蠲飲布津而止渴 劉某,，男,，62歲，患者煩躁口渴,、口唇干燥多日,，曾服滋陰清熱、生津潤燥之品,，口渴依舊,。病人面色晦暗，口渴咽燥,，時有咳嗽氣逆,，舌苔白膩，脈弦細(xì),。辨為水飲內(nèi)停,，阻滯氣機(jī)，氣不化津,，津不上承,。方用小青龍湯加減：桂枝10克，白芍12克,，細(xì)辛3克,，半夏10克，五味子9克,；茯苓12克,，豬苓10克，車前子12克,。服藥3劑后煩渴減輕,，上方加麥冬、元參,、花粉各10克，5劑后癥狀消失,。 病人年事已高,，正氣虛弱，陽氣不足,，飲邪內(nèi)停,，滯留于胸，阻滯氣機(jī),，使氣化不利,，水津失布,，口腔失潤。小青龍湯去麻黃,、干姜防其辛溫宣散太過,，用桂枝、細(xì)辛溫化水飲,，半夏,、茯苓、豬苓,、車前子通便利尿,，使飲邪下泄，氣化復(fù)常,，津能上潤,，又配以酸甘化陰之白芍、五味子,，則煩渴自止
經(jīng)方大家用小青龍湯 一,、咳喘(慢性支氣管炎) 男，53歲,，1994年12月3日就診,。患咳喘十余年,，冬重夏輕,，經(jīng)過許多大醫(yī)院均診為“慢性支氣管炎”，迭用中西藥治療而效果不顯,。就診時,，患者氣喘憋悶，聳肩提肚,，咳吐稀白之痰,，每到夜晚則加重，不能平臥,，晨起則D吐痰盈杯盈碗,，背部惡寒。視其面色黧黑,，舌苔水滑,，切其脈弦．寸有滑象。斷為寒飲內(nèi)伏,，上射于肺之證,，為疏小青龍湯，麻黃9克,，桂枝10克,，干姜9克,，五味子9克，細(xì)車6克,，半夏14克,白芍9克 ,甘草10克,。服7劑咳喘大減，吐痰減少,，夜能臥寐,，胸中覺暢，后以《金廈》桂苓五味甘草湯加杏,、夏,、姜正邪并顧之法治療而愈 按語：本案咳喘吐痰，痰色清稀,，背部惡寒,，舌苔水滑，為寒飲內(nèi)擾于肺,，肺失宣降所致,。與小青龍湯證機(jī)相符，服本方則使寒邪飲去,，肺氣通暢而咳喘自平,。 女,，7歲,。劇烈陣咳，數(shù)十聲連續(xù)不絕,，咳至面色青紫,，腰背彎曲，涕淚俱下,，須吐出粘痰方告平息,。過一二小時，咳聲復(fù)起,，如此反復(fù)發(fā)作,，一晝夜二三十次，綿延月余,，累服地霉素等無效,。臉有浮腫，食欲不振,，嚴(yán)重時咳嗽則吐，舌白喉干,，脈緊而滑,。因擬小青龍揚(yáng)與之：麻黃1．5克,，桂枝3．4克 細(xì)辛1．5克 半夏3克 五味子2克，百部3克,。守方不變,，共服7劑痊愈按語，痰飲內(nèi)停之喘咳,，其辨證眼目是咳至吐出粘痰方息,，面有浮腫，舌白脈緊而滑等,，故與小青龍湯溫化之,，投之神效。 三,、肺脹(肺炎) 女,，26歲，1986年9月22日診,?；颊甙颂烨敖加螝w來，當(dāng)晚即發(fā)熱,、頭痛,，服感冒靈后癥減。次日發(fā)熱38．5℃,，伴咳嗽,、氣促、頭痛,，即到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治,。血常規(guī)；白細(xì)胞12,，600／立方毫米,，中性82％，淋巴16％,；胸透現(xiàn)有下肺炎,。肌注青、鏈霉素,，口服四環(huán)素等藥一周末效,。來診時發(fā)熱38．8℃，頭痛,，神疲乏力,，咳嗽轉(zhuǎn)頻，氣促,、胸部憋悶,，脹痛,，痰多質(zhì)稀，舌淡,、苔心微黃,，脈浮滑略數(shù)。予小青龍加石膏湯： 按語：本案感受外邪，胸悶咳喘，痰多質(zhì)稀,，脈浮滑數(shù)內(nèi)飲,，兼有郁熱，故用小青龍加石膏法取效,。 四、胸痹(冠心病) 男,，59歲,，1979年5月18日初診。胸憋氣短,，微咳,，心前區(qū)經(jīng)常疼痛，背部發(fā)涼疼痛巳四年,。發(fā)作時,，出汗，口渴,，服硝酸甘油片后始能緩解,，電圖檢查為心肌勞損。舌紅苔薄白,，左脈沉弦,，右沉。印象：胸痹,。辨證：飲犯胸鷹,，胸陽被遏。治則：解表散寒,，溫化痰飲*處方：麻黃9克,，桂枝9克 白芍9克，甘草9克,，干姜9克,，細(xì)辛9克，半夏9克,，五味子9克,，一劑。服藥后稍有煩躁,，兩小時后緩解,，心前區(qū)疼痛亦隨之消失。年后復(fù)查末加重,。 按語：寒飲相搏,，阻于胸府，胸陽痹阻，而病胸痹,。用小青龍湯溫化寒飲,，治本之措也。據(jù)報道,，冠心病患者表現(xiàn)有痰飲證候者,，本方有較好療效。 五,、懸飲(胸膜炎,、胸腔積泊) 女，59歲,，美國華僑,，1986年9月l7日診?？却刀喾磸?fù)發(fā)作四月余,，伴胸痛一周，入院前曾在美國多方求治數(shù)家醫(yī)院,，用多種抗菌素及止咳藥無效,，咳嗽漸甚，痰多質(zhì)稀,，近一周伴右側(cè)胸脅疼痛,，咳嗽氣促，病情加重,，故專程從美國回相國治療,。診時神疲乏力，咳嗽痰多,，質(zhì)稀色白,，臥則氣短，右胸脅疼痛,，咳唾轉(zhuǎn)側(cè)左側(cè)亦有引痛,，口渴喜熱飲，舌談偏暗,、苔白略滑,，脈細(xì)滑。 右胸稍隆起,，叩診過清音,，左下肺呈濁音；右側(cè)語額強(qiáng),，左側(cè)語顫減弱,，雙肺呼吸音減弱，以左側(cè)為甚；有下56聞及濕性哆音,。痰培養(yǎng)：肺炎雙球菌,；白細(xì)胞11，400／立方毫米沖性77％,，淋巴22％,。胸透及x光片示：雙肺紋理增粗，左胸膜增厚粘連,，左肋膈角變鈍,，見有移動性液體，左膈活動受限,，右肋膈角稍鈍，密度增高,，左上肺陳舊性肺結(jié)核,。中醫(yī)診為懸飲。屆飲停胸脅,，脈絡(luò)受阻,，肺氣不利。治懸飲,，常用十棗場類方,。患者病久體虛,，恐不堪峻逐,，故擬溫肺化飲，給予小青龍湯加減： 按語：懸飲之證,，多用十棗湯收功。然本案患者病久不愈,，正氣不支,，攻之必不堪任，因證屬寒飲內(nèi)停,，故徑用小青龍湯溫肺化飲,，競收全功。 女,，49歲，1986年9月18日初診,?；颊咦院挂讶辏环侄?，稍動則汗出浸衣,，甚以為苦，醫(yī)作表衛(wèi)不固,，迭進(jìn)益氣固表藥,，乏效。診得患者汗出清冷,，背部常有惡寒感,，頭暈，乏力,，口中和,，胃納一般，二便自調(diào),，舌苔薄白滑,，脈沉弦,。證屬飲邪阻肺，治節(jié)失職,，汗孔開合失司,。治擬溫肺化飲，小青龍湯加味：麻黃,、細(xì)辛各3克,，桂枝8克，白芍12克,，干姜,、五味子各7克，茜草5克,，麻黃根,、法半夏各10克。服2劑,，汗出減少,。再進(jìn)2劑，自汗止,。續(xù)服玉屏風(fēng)散，以善其后,。按語：自汗以衛(wèi)陽不因者多,，然本案久服益氣固表之劑乏效，因究肺主皮毛,，汗出不時,，乃廢理開閱不利之故。今肺有飲邪內(nèi)阻,，治節(jié)失職,，不主宣發(fā)，致汗孔開合失常,。予小青龍湯溫肺化飲,，以絕病本，加麻黃根一味,，不僅收斂止汗治標(biāo),，而且與麻黃相配，一開一圃,，以助廢理開因復(fù)常,。辨治得當(dāng)，頑疾盡拔,。 男,，48歲，1985年9月4日初診,。半年來經(jīng)常在飯后2—3小時發(fā)生嘔吐,，吐物為涎沫夾雜食物殘渣，遇寒加重,，時發(fā)時止,，伴脘腹悶脹，吸氣納呆,，消瘦乏力,，頭暈心悸。舌質(zhì)淡紅,，苔白稍膩,，脈沉細(xì)。鋇餐透視：胃蠕動增強(qiáng)．幽門鋇劑通過緩慢,。西醫(yī)診為幽門不全性梗阻,。病機(jī)為寒犯胃腑，水飲內(nèi)結(jié),，宜溫陽化飲：桂枝9克,，白芍12克，甘草6克,，干姜8克,，麻黃6克，細(xì)辛3克,，半夏15克,，五味子9克，枳殼12克,，厚樸12克,。兩煎臺和約250毫升，一日分3—4次空腹服之,。3劑后嘔吐基本消失,，惟腹脹明顯，上方加炒萊服子30克仁6克,，連服6劑,，諸癥盡愈。半年后隨訪,，未再發(fā)作 按語：本案嘔吐雖無表證,，但卻遇寒加重，伴脘悶納呆,，苔白膩,，脈沉細(xì),，本寒飲伏聚于胃皖之證，放每受外寒引動而發(fā),，以小青龍湯溫化內(nèi)伏之寒飲,，則嘔吐得止。 按語：素有寒飲內(nèi)盛,，復(fù)加風(fēng)寒外引,，外寒內(nèi)飲，郁遏于肺,，肺失宣肅,，不能通調(diào)水道，令膀胱開合失司,，而致遺尿,。用小育龍湯溫肺以固腎，化飲以制水,，為下病上治之法也,。 男,，31歲,。患肢體關(guān)節(jié)疼痛2年余,，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”,，經(jīng)中西藥治療，效不明顯,，時輕時重,，于1990年6月12日來我院就診。經(jīng)詳細(xì)檢查：診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎,?！卑Y見雙手腕、手第一指關(guān)節(jié),、右腳歷骨處腫脹,、疼痛，活動受限,，遇冷水后加重,，二便調(diào),，舌淡紅，苔白潤,，脈弦細(xì),。此乃痛痹之頑證，著力溫通除濕,，以小青龍湯化裁：麻黃6克,，生姜15克，赤白芍各15克,，細(xì)辛10克,，姜半夏10克，五味子10克,，桂枝15克,，羌活12克，獨(dú)活12克,，附子12克(先煎),，木瓜15克，木防己10克,，炙甘草12克,，6劑，1日l劑,。服藥后,，關(guān)節(jié)腫脹明顯減輕，繼服16劑,，病愈,，以后末再復(fù)發(fā) 按語：本案為寒氣勝之痛痹，從其舌脈之象,，又知有飲邪內(nèi)停,，寒飲搏擊，侵于經(jīng)絡(luò)關(guān)節(jié)而發(fā)痛痹,。用小青龍湯在于溫寒化飲，寒去飲化則經(jīng)脈自通,。當(dāng)然．本方雖溫散有余,，但祛風(fēng)通經(jīng)不足，故加二活,、附子,、木瓜、防己等以彌小青龍之不足也,，終令病愈,?？梢姡∏帻埛侵挥糜诤嬁却?，經(jīng)過辨證加減,，其用廣泛。 (一)辨氣色：寒飲為陰邪,，易傷陽氣，胸中陽氣不溫,，使榮衛(wèi)行澀,，不能上華于面，患者可見面色黧黑,，稱為“水色”,；或見兩目周圍有黑圈環(huán)繞，稱為“水環(huán)”,；或見頭額,、鼻柱、兩頰,、下巴的皮里肉外之處出現(xiàn)黑斑,，稱為“水斑?！?/FONT> (二)辨咳喘：或咳重而喘輕,，或喘重而咳輕，或咳喘并重,，甚則倚息不能平臥,，每至夜晚加重。 (三)辨痰涎：肺寒津冷,，陽虛津凝,，成痰為飲，其痰涎色白質(zhì)??；或形如泡沫，落地為水．或吐痰為蛋清狀,，觸舌覺冷,。 (四)辨舌象：肺寒氣冷，水飲凝滯不化,，故舌苔多見水滑,，舌質(zhì)一般變化不大，但若陽氣受損時，則可見舌質(zhì)淡嫩,，舌體胖大,。 (五)辨脈象：寒飲之邪．其脈多見弦象，因弦主飲??；如果是表寒里飲，則脈多為浮弦或見浮緊,；若病久入深,、寒飲內(nèi)伏，其脈則多見沉,。 (六)辨兼證,；水飲內(nèi)停，往往隨氣機(jī)運(yùn)行而變動不居,，出現(xiàn)許多兼證,，如水寒阻氣，則兼噎,；水寒犯胃,，則兼嘔；水寒滯下,，則兼小便不利,；水寒流溢四肢，則兼腫,；若外寒不解,，太陽氣郁，則兼發(fā)熱,、頭痛等癥,。以上六個辨證環(huán)節(jié)，是正確使用小青龍湯的客觀標(biāo)準(zhǔn),，但六個環(huán)節(jié)不必悉具,，符合其中一兩個主證者，即可使用小青龍湯,。,。 |
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