糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究進(jìn)展

中山大學(xué)中山眼科中心(510060)  李春芳  丁小燕

1         引 言

   糖尿病視網(wǎng)膜病變是糖尿病常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,，是成年人致盲的重要原因。糖尿病發(fā)病率在我國(guó)逐漸上升,，糖尿病患者中糖尿病視網(wǎng)膜病變的患病率達(dá)51.3％,，已成為防盲的重要課題。

2         發(fā)病機(jī)制  

 糖尿病視網(wǎng)膜病變改變是糖尿病的特征性眼部并發(fā)癥,，其發(fā)病機(jī)制比較復(fù)雜,，病變過程從非增生型向增生型發(fā)展，所有的眼底變化皆系糖尿病性視網(wǎng)膜微血管病變的結(jié)果,，視網(wǎng)膜微血管病變與多元醇代謝異常,、蛋白質(zhì)非醇糖化、脂質(zhì)氧化及自由基作用,、細(xì)胞凋亡及細(xì)胞因子的作用等有關(guān),。

3  臨床表現(xiàn)

3．1  微血管瘤   

微血管瘤是糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征性改變，是眼底鏡下可見的最早體征,，可首先出現(xiàn)在視網(wǎng)膜的任何象限,，但以黃斑中心凹顳側(cè)最為多見,，表現(xiàn)為大小不等的邊界清楚的紅色或暗紅色斑點(diǎn)，一般長(zhǎng)期不消退,。眼底血管熒光造影可見多發(fā)生于毛細(xì)血管閉塞區(qū)周圍,，表明微血管瘤可能由組織缺氧所誘發(fā)。

3．2  毛細(xì)血管閉塞   

眼底血管熒光造影下為無灌注區(qū),，當(dāng)無灌注區(qū)面積達(dá)8個(gè)視盤時(shí),，則有產(chǎn)生新生血管的可能性，故認(rèn)為無灌注區(qū)直徑超過8個(gè)視盤直徑應(yīng)及早行激光治療,，以預(yù)防新生血管形成,。

3．3  視網(wǎng)膜內(nèi)出血   

繼發(fā)于微血管瘤、毛細(xì)血管或小靜脈的破裂,。出血點(diǎn)形狀取決于出血位置的深淺,，一般深層出血多為因點(diǎn)狀、邊界清,；淺層出血呈條狀或火焰狀,，多散布于后極部。若有周邊部視網(wǎng)膜出血,，血管阻塞,，應(yīng)注意其它眼病。出血斑可于幾周內(nèi)吸收,，但其附近可再出現(xiàn)新的出血斑。以致相隔一段時(shí)間檢查時(shí),，眼底好似無明顯改變,。

3．4       硬性滲出斑   

為黃白色境界清楚的小斑點(diǎn)，散布于后極部視網(wǎng)膜,。好發(fā)于黃斑區(qū),，致視網(wǎng)膜增厚,。量多時(shí)在黃斑區(qū)融合成大片致密的蠟樣斑塊,。一般認(rèn)為硬性滲出是濃縮的血漿成分。

3．5  黃斑水腫   

可發(fā)生于非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變,，也可發(fā)生在增生型,，是視力下降最常見的原因。臨床上黃斑水腫可分為2型：局灶性和彌漫性,，局灶性源自個(gè)別的或小叢集狀的微血管瘤滲漏,。眼底鏡下特征為黃斑區(qū)視網(wǎng)膜增厚，硬性滲出,，常呈環(huán)行排列,，周圍伴微血管瘤,。彌漫性黃斑水腫是指包括黃斑無血管區(qū)在內(nèi)的2個(gè)視盤直徑以上的視網(wǎng)膜水腫增厚，源自廣泛損害的微血管瘤,，普通擴(kuò)張的毛細(xì)血管床小動(dòng)脈,。特點(diǎn)是：很少出現(xiàn)硬性滲出，多見囊樣改變,，大量的毛細(xì)血管閉塞及附近毛細(xì)血管擴(kuò)張,。

3．6  棉絮狀斑   

即軟性滲出，常位于視盤周圍3—4個(gè)視盤直徑范圍內(nèi),，呈白色邊界欠清的棉絮狀或羽絨狀,。眼底血管熒光造影顯示大的毛細(xì)血管無灌注區(qū)，表明小動(dòng)脈暫時(shí)性血流減少或阻塞,，預(yù)示著較重的非增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變或已臨近增生期,。

3．7  靜脈串珠   

表明局部靜脈擴(kuò)張，靜脈壁變薄,。靜脈串珠伴有棉絮狀斑表示臨近增生期病變,。

3．8       視網(wǎng)膜前新生血管   

其是增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變的標(biāo)志。生長(zhǎng)在視乳頭表面或其周圍1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi)的叫視盤上新生血管,，生長(zhǎng)于其它部位的叫視網(wǎng)膜上新生血管,。視盤上新生血管常導(dǎo)致嚴(yán)重的視網(wǎng)膜缺血并容易發(fā)生出血。視網(wǎng)膜前新生血管生長(zhǎng)的同時(shí),，通常還伴有纖維增生膜的形成,，故稱為血管性纖維增生膜，其特點(diǎn)是通透性高,、容易滲漏,、脆性大，容易破裂引起眼內(nèi)大出血,；其中的細(xì)胞成分收縮則導(dǎo)致牽引性視網(wǎng)膜脫離,。

3．9       玻璃體出血   

纖維增殖膜的收縮牽拉粘附的視網(wǎng)膜血管或新生血管引起出血。出血穿透玻璃體后界膜進(jìn)人玻璃體腔稱為玻璃體出血,，可使眼底完全看不清,。初次發(fā)生的出血易自行吸收，以后反復(fù)的出血?jiǎng)t難以吸收,。發(fā)生出血的時(shí)間最常見于睡眠,，其次是坐或臥位時(shí)，也有發(fā)生在活動(dòng)狀態(tài),。

3．10    牽引性視網(wǎng)膜脫離   

玻璃體視網(wǎng)膜粘連處的纖維血管膜進(jìn)行性收縮可引起牽引性視網(wǎng)膜脫離,。玻璃體視網(wǎng)膜牽引可以是前后牽引、橋狀牽引和視網(wǎng)膜表面牽引,。前后牽引由來自后極部的纖維血管膜向玻璃體基底部方向伸展引起,，為臨床上常見的牽引形式,；橋狀牽引是纖維膜由分別附著于后極部或赤道部視網(wǎng)膜的兩處或多處產(chǎn)生牽拉所致，這種牽引可引起漏斗狀脫離,；視網(wǎng)膜表面牽引是視網(wǎng)膜前膜收縮所致,，可形成視網(wǎng)膜皺褶。

4                 糖尿病視網(wǎng)膜病變的分類與分期   

臨床上按病變所表現(xiàn)的不同特點(diǎn)劃分為不同的類型,。最基本的是以有無新生血管的出現(xiàn)而分為單純型和增殖型,。每型又分為三期，出現(xiàn)出血和微血管瘤者為I期,，標(biāo)志為紅色,；此外又出現(xiàn)黃色硬性滲出者力Ⅱ期，標(biāo)志為黃色,；出現(xiàn)灰白色棉絮斑者為Ⅲ期,，標(biāo)志為白色。I-Ⅲ期屬單純型c一旦出現(xiàn)新生血管即為IV期,，如有纖維組織增生為V期,，發(fā)生牽引性視網(wǎng)膜脫離為VI期，IV-VI期屬增生型,。

5                 視網(wǎng)膜病變嚴(yán)重程度的判斷   

在單純型中,，根據(jù)以下幾種改變來判斷其嚴(yán)重性：①嚴(yán)重的視網(wǎng)膜出血，出血斑波及4個(gè)象限,；②靜脈串珠狀波及2個(gè)象限,；③中度嚴(yán)重的視網(wǎng)膜內(nèi)微血管異常達(dá)到1個(gè)象限。具有上述3項(xiàng)中1項(xiàng)以上者為嚴(yán)重,，3年內(nèi)有27％出現(xiàn)新生血管,。具有2項(xiàng)以上者為非常嚴(yán)重，3年內(nèi)有83％發(fā)生新生血管,。

在增生型中,，根據(jù)以下幾種因素來判斷：①任何新生血管的存在；②視盤或其周圍新生血管的存在,；⑦中度或嚴(yán)重新生血管(超過1/4視盤范圍),；④玻璃體出血。具有上述2種以下因素存在時(shí),，2年內(nèi)嚴(yán)重視力喪失的危險(xiǎn)是8.5％,，3種以上時(shí)升至26.7％,，4種因素均存在時(shí)達(dá)36.9％,。

6  治  療   

由于本病的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，其癥狀錯(cuò)綜復(fù)雜,，患者的全身情況各異,，因此必須根據(jù)視網(wǎng)膜病變的具體情況及患者的全身狀況設(shè)計(jì)治療,，才能取得較好的療效。

6．  1控制血糖   

血糖控制良好可減少視網(wǎng)膜病變的發(fā)生并延遲病情的進(jìn)展,。

6．2  消除危險(xiǎn)因素   

高血壓,、高血脂、貧血,、某些微量元素的缺乏如缺鎂和缺鋅等可加快本病的發(fā)生發(fā)展,，故應(yīng)給予積極治療。

6．  3 終身隨訪   

本病是進(jìn)行性發(fā)展的定期隨訪觀察,，藥物治療其病程受很多因素影響,，故應(yīng)受很多因素影響，故應(yīng)定期隨訪觀察,。

6,、4  藥物治療   

目前尚無一種有效藥物能早期預(yù)防與控制該病的發(fā)生與發(fā)展。正在研究的醛糖還原酶抑制藥,、蛋白非酶糖基化終末產(chǎn)物抑制藥,、自由基清除藥等，但其臨床效果尚有待證實(shí),。

6．5  激光治療   

本治療是目前治療本病最有效的方法,，可使50％的病人避免致盲。適應(yīng)證：①增生型具有高危因素者,，  如新生血管在視盤或盤緣外1個(gè)視盤直徑范圍內(nèi),，有或無玻璃體或視網(wǎng)膜前出血；視盤上新生血管小于1/4-1/3視盤直徑范圍或視網(wǎng)膜新生血管超過1/4視盤直徑范圍,，但合并有玻璃體和(或)視網(wǎng)膜前出血,；視網(wǎng)膜上新生血管超過1個(gè)視盤直徑范圍；②單純型有棉絮斑,、靜脈串珠,、無灌注區(qū)、視網(wǎng)膜內(nèi)微血管病變,、多處大的出血斑,；③單純型或增殖型中有明顯的黃斑水腫者。光凝的目的：①破壞視網(wǎng)膜缺氧區(qū),，制止血管增生因子的產(chǎn)生,；②改善視網(wǎng)膜營(yíng)養(yǎng)；③減少視網(wǎng)膜的耗氧量,，改善血液循壞,，減少滲漏；④形成脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜粘連瘢　痕,，預(yù)防牽引性視網(wǎng)膜脫離,。

6．6       玻璃體視網(wǎng)膜手術(shù)   

目的是清除混濁出血的玻璃體，恢復(fù)其透明度或松解玻璃體與視網(wǎng)膜的牽引,，使視網(wǎng)膜復(fù)位,。適應(yīng)證：①玻璃體出血，未吸收的玻璃體出血何時(shí)手術(shù)效果最佳尚有爭(zhēng)議,，以往主張3—6個(gè)月末吸收才行手術(shù),，但也有主張末行過全視網(wǎng)膜光凝者，出血6—8周不吸收即可行玻璃體切除術(shù),；②近期黃斑有牽引性視網(wǎng)膜脫離,；③牽引性及孔源性視網(wǎng)膜脫離并存；④增生型視網(wǎng)膜病變進(jìn)展活動(dòng),，有廣泛的新生血管,，因玻璃體出血妨礙光凝者。

新醫(yī)學(xué)2004年1月第35卷第1期