直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）可快速開通梗死相關(guān)血管（IRA）,，恢復TIMI 3級血流,，獲得理想的再灌注，是急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）首選的再灌注策略,。雖然我國的急救系統(tǒng)在不斷完善中,，但真正具備直接PCI條件的心臟中心仍相對缺乏，多數(shù)二級醫(yī)院并不具備PCI條件,，相當一部分患者往往首先接受了溶栓治療,。但溶栓治療僅能使28%～63%的患者獲得TIMI 3級血流，明顯低于直接PCI的水平（可達90%左右）,，且再閉塞率較高,，不良心臟事件風險升高，往往需要進一步血運重建,。溶栓后PCI的時限是影響預后的關(guān)鍵問題,，如間隔過短，溶栓后高纖溶活性導致出血風險升高,，此外溶栓后血小板活化和聚集增加,，增加支架血栓的風險；反之,，溶栓至PCI間隔過長,，則有可能增加再梗死和再發(fā)缺血風險。

　　溶栓是否成功是選擇溶栓后PCI 時機的關(guān)鍵性因素,。近年的研究顯示,，即使溶栓成功，應在一定的時間窗內(nèi)行PCI.對溶栓失敗的患者則應盡快行挽救性（rescue）PCI,。

1 溶栓成功后PCI 的時機

　　溶栓成功患者最佳PCI 治療時機的選擇是近幾年研究關(guān)注的焦點之一,。由于擔心溶栓治療后早期PCI 出血風險問題，以往的指南建議,，溶栓成功后僅對存在自發(fā)或誘發(fā)性缺血的患者行PCI,。近期發(fā)表的多項隨機試驗表明，溶栓后在一定的時間窗內(nèi)行PCI,，不僅可以避開高纖溶活性期以降低出血風險,，還能通過避免早期血小板活性增強而減少缺血事件，同時也能提供更充足的時間將患者由無PCI 條件的醫(yī)院轉(zhuǎn)運至PCI急救中心,。各項研究中溶栓至PCI 的時間均在24 h 以內(nèi),，結(jié)果顯示，在不同時間行早期PCI的缺血事件發(fā)生率無明顯差異（圖1）,。


圖1 五項比較溶栓后常規(guī)早期PCI 與選擇性侵入策略的隨機臨床試驗結(jié)果

　　CARESS-in-AMI 試驗入選600 例高危STEMI 患者,，隨機分入常規(guī)轉(zhuǎn)運PCI 和缺血驅(qū)使PCI 組，常規(guī)轉(zhuǎn)運組溶栓治療至PCI 的平均時間2.3 h,。結(jié)果顯示,，常規(guī)轉(zhuǎn)運PCI 組30 天主要終點事件（死亡,、再梗死和再發(fā)缺血）發(fā)生率明顯低于缺血驅(qū)使PCI 組（4.4% vs 10.7%，P =0.004）,。TRANSFER-AMI 試驗入選1059 例高危STEMI 患者,，隨機分入溶栓后標準治療（溶栓失敗后行挽救性PCI，溶栓成功的患者24 h 后行擇期PCI）和常規(guī)轉(zhuǎn)運PCI 組（溶栓后6 h 內(nèi)轉(zhuǎn)院行PCI）,，常規(guī)轉(zhuǎn)運組溶栓治療至PCI 的平均時間3.9 h。結(jié)果顯示,，溶栓后常規(guī)早期轉(zhuǎn)運PCI 使30 天主要終點事件（死亡,、再發(fā)心肌梗死、再發(fā)缺血,、新發(fā)或惡化的充血性心力衰竭或心源性休克）發(fā)生風險降低（RR 0.64,，95% CI 0.47-0.87，P =0.004）,，而且并不增加出血風險,。最近的一項薈萃分析納入了7 項隨機試驗，溶栓至PCI 的時間平均在1.6 ～ 16.7 h 之間,，其中僅有2 項試驗在3 h 以內(nèi),。30 天結(jié)果顯示，與缺血驅(qū)使的血運重建相比,，常規(guī)轉(zhuǎn)運PCI 明顯降低死亡,、再梗死和再缺血的復合終點的風險（OR 0.47，95% CI 0.32-0.68,，P <0.0001）,，而未明顯增加嚴重出血的風險。適當延長溶栓治療與PCI 時間間隔（>3 h）,，溶栓后常規(guī)轉(zhuǎn)院PCI 優(yōu)于缺血驅(qū)使的血運重建策略,。

　　目前一般認為，溶栓成功后常規(guī)早期PCI的最佳時間窗應該在溶栓后3～24 h之間,?！?010年歐洲心肌血運重建指南》建議，所有溶栓后患者均應轉(zhuǎn)運至PCI中心,。溶栓成功（胸痛緩解,，抬高的ST段回落）的患者應于初次醫(yī)學接觸（FMC）后3～24 h行冠狀動脈造影和血運重建（Ⅰ/ A）。2011年美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/美國心血管造影和介入聯(lián)合會（SCAI）有關(guān)PCI指南也建議,，溶栓成功且血流動力學穩(wěn)定的患者應在開始溶栓治療后3～24 h行造影和PCI（Ⅱa / A）,。對于IRA通暢的STEMI患者應于溶栓后3～24 h行PCI（Ⅱa / B）。

2 溶栓失敗后挽救性PCI 的時機

　　溶栓失敗后繼續(xù)追加溶栓藥物并無得益,，而挽救PCI能夠迅速開通IRA,，抑制心肌壞死進展并改善預后,。多項研究也證實，挽救性PCI可降低STEMI的死亡和再梗死風險,，改善患者的預后,，合并休克、心力衰竭或惡性心律失常等高?；颊攉@益更為顯著,。

　　REACT研究入選了427例溶栓失敗的患者隨機分為再次溶栓、保守治療或挽救性PCI三組,。隨訪6個月,，三組無事件（死亡、再梗死,、嚴重心力衰竭或腦血管事件）生存率分別為68.7%,、70.1%、84.6%（P =0.004）,。同期的MERLIN研究也發(fā)現(xiàn),，與保守治療相比，挽救性PCI能顯著降低死亡,、再梗死,、腦卒中、再次血運重建或心力衰竭的聯(lián)合終點事件的發(fā)生率（37.3% vs 50%,，P =0.02）,，主要歸因于早期再次血運重建率較低。REACT試驗與MERLIN研究中癥狀發(fā)作至挽救性PCI的時間分別為414 min和327 min,，均在12 h以內(nèi),。目前尚無直接證據(jù)支持更晚期（＞12 h）的挽救性PCI。因而應及早判斷溶栓治療效果,，對于失敗的患者盡早行挽救性PCI,。心電圖相對其他指標可較為及時準確地判斷溶栓成功與否，如溶栓治療后ST段抬高最明顯的導聯(lián)90 min內(nèi)ST段回落<50%,，則應考慮溶栓失敗,，盡早行PCI，可明顯降低再梗死和心力衰竭的風險,；而對于溶栓成功后又出現(xiàn)IRA再閉塞的患者,，也應盡早開通IRA。中高?；颊撸ㄈ缜氨谛募」Ｋ?、合并右室梗死或胸前導聯(lián)ST段壓低的下壁心肌梗死和仍有進行性胸痛）獲益更為明顯。

　　《2010年歐洲心肌血運重建指南》建議，溶栓失敗的患者應盡早（as soon as possible）行挽救性PCI（Ⅱa / A）,。2011年ACCF/AHA/ SCAI有關(guān)PCI指南也建議,，對于伴有中到大量心肌受累的STEMI患者，若有溶栓失敗或IRA再閉塞的證據(jù),，應立即（immediate）或立即轉(zhuǎn)院行冠狀動脈造影和PCI（Ⅱa / B）,。

3 溶栓后延遲PCI的時機

　　如上所述，無論溶栓是否成功,，均應在24 h以內(nèi)（挽救性PCI應越早越好,，且可能不宜超過12 h）行PCI。然而,，在實際臨床工作中（尤其在國內(nèi)）,，由于各種原因（如溶栓后未轉(zhuǎn)運、經(jīng)費問題或主觀不接受介入治療等）,，有相當一部分STEMI患者未能在溶栓24 h內(nèi)接受PCI,。此類患者接受延遲PCI能否獲益取決于梗死動脈是否通暢,、以及梗死區(qū)心肌存活性等,。對于延遲PCI的時機仍缺乏深入研究或?qū)＜夜沧R。多數(shù)學者認為,，對于未能在24 h以內(nèi)行PCI的STEMI患者,，在梗死后早期（尤為1周內(nèi)）PCI發(fā)生無復流等合并癥的風險較高。Yip等比較了408例心肌梗死后＞12 h的患者在不同時機行PCI的效果,。結(jié)果顯示,，與≤3天行PCI相比，≥4天接受PCI的患者再灌注成功率更高,，早期PCI（≤3天）是預測再灌注結(jié)果不良的獨立因素之一,。

　　《2010 年歐洲心肌血運重建指南》建議，STEMI 數(shù)天后就診且梗死Q 波已完全形成的患者,，若反復發(fā)作心絞痛和（或）有殘余心肌缺血證據(jù),，且在大面積心肌區(qū)域內(nèi)存在存活心肌，可考慮機械血運重建,，但并未提及具體時機,。2011 年ACCF/AHA/SCAI 有關(guān)PCI 指南建議，對于發(fā)病超過24 h 且未行造影的STEMI 患者,，可在出院前（由于資料不充分,，亦無具體時間窗建議）行冠狀動脈造影（Ⅱ b / C）。若IRA通暢但仍有嚴重狹窄,，可考慮行PCI（Ⅱ b / B）,。對于24 h 后IRA 仍完全閉塞的1 ～ 2 支血管病變的無癥狀患者，若血流動力學與電學穩(wěn)定且無嚴重缺血證據(jù)，不建議行PCI（Ⅲ / B）,。

　　總之,，癥狀發(fā)生12 h 以內(nèi)的STEMI 患者應首選直接PCI。而就診于無直接PCI 條件的醫(yī)院,、不能在2 h 內(nèi)轉(zhuǎn)運至具備直接PCI 條件醫(yī)院的患者,，應在溶栓后盡快轉(zhuǎn)運至有直接PCI 條件的醫(yī)院，而不是等待確定溶栓是否成功再決定是否轉(zhuǎn)院,。溶栓成功或梗死相關(guān)動脈通暢的患者,，PCI 的最佳時間窗在溶栓后3 ～ 24 h 之間。對于溶栓90 min 后仍無溶栓成功證據(jù)的患者,，應盡快行挽救性PCI,，尤其是合并大面積前壁心肌梗死、Killip II ～ IV 級或持續(xù)性室性心律失常的患者,。挽救性PCI 應越快越好（最晚可能不宜超過12 h）,。對于溶栓后24 h 以內(nèi)未行PCI 的患者，若無反復心肌缺血發(fā)作,，延遲PCI一般不宜過早,，但尚無明確的時機建議。