作者：傅向華（河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 心內(nèi)科）

                                          2012-6-28

        當前被批準應用于臨床的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑（GPI）有三種：阿昔單抗（abciximab）,、依替非巴肽（eptifibatide）,、替羅非班（tirofiban）。一項29 570例非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）患者的薈萃分析顯示,，初始采用藥物治療并計劃行擇期經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的患者中,，GPI可使死亡或非致死性心肌梗死的相對風險降低9%。只接受藥物治療的患者中,，與安慰劑相比,，GPI并不降低死亡或心肌梗死的風險，且只有在PCI圍術(shù)期維持使用GPI才顯著獲益,。

1 不建議上游常規(guī)應用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑

　　ACUITY研究比較了9207例NSTE-ACS患者延遲選擇性（僅在PCI治療時）應用和常規(guī)上游應用任意種類的GPI,。與常規(guī)上游應用組相比，延遲選擇性應用組顯著降低了30天非冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）相關(guān)的嚴重出血發(fā)生率,，但缺血事件發(fā)生率沒有明顯差別,。兩組凈30天臨床事件（缺血事件和嚴重出血）相似。

　　EARLY-ACS研究將9492例接受有創(chuàng)策略的NSTE-ACS患者隨機分為早期應用依替非巴肽或冠狀動脈造影（CAG）后需行PCI時臨時應用依替非巴肽,。早期應用組與延遲臨時應用組相比,，主要終點事件發(fā)生率沒有顯著性降低,。各種定義的嚴重出血發(fā)生率，早期組比延遲臨時組更高,。因此,，本研究表明，在目前強化抗栓治療的時代,，對接受有創(chuàng)策略的患者常規(guī)上游應用依替非巴肽并不優(yōu)于延遲臨時應用,。因此，可以完成CAG后再使用GPI.對于行PCI治療的患者,，需要綜合考慮CAG結(jié)果（如血栓表現(xiàn)和病變范圍）,、肌鈣蛋白升高、預先使用氯吡格雷,、患者年齡和其他導致嚴重出血的危險因素,。當高危患者存在持續(xù)性缺血或雙聯(lián)抗血小板治療不可行時,，可以考慮上游應用GPI,。造影前應用依替非巴肽或替羅非班治療的患者，PCI術(shù)中及術(shù)后應當繼續(xù)應用同種藥物,。

2 血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制劑與阿司匹林,、P2Y₁₂受體拮抗劑的聯(lián)合應用

　　對于NSTE-ACS患者，在應用阿司匹林,、P2Y₁₂受體拮抗劑的基礎(chǔ)上,，加用GPI是否有額外獲益的研究很少。ISAR-REACT-2研究中,，2022例高危NSTE-ACS患者在接受阿司匹林,、氯吡格雷后，PCI治療時隨機接受阿昔單抗和安慰劑,。結(jié)果顯示,，阿昔單抗組30天死亡率和非致死性心肌梗死發(fā)生率顯著低于安慰劑組。在某些預設(shè)的亞組,，特別是肌鈣蛋白陽性的患者,，阿昔單抗的獲益更顯著。TRITON研究發(fā)現(xiàn),，不管是否聯(lián)合GPI,，普拉格雷的效果都優(yōu)于氯吡格雷；PLATO研究的結(jié)果與之相似,，不管是否聯(lián)合GPI,，替格瑞洛的效果都優(yōu)于氯吡格雷。

　　對于行PCI治療的NSTE-ACS患者,，如果圍術(shù)期心肌梗死的風險高而出血的風險低,，可以考慮在阿司匹林和P2Y₁₂受體拮抗劑的基礎(chǔ)上聯(lián)合應用GPI,。

　　國內(nèi)有研究發(fā)現(xiàn)，NSTE-ACS行早期PCI治療的患者,，應用半量替羅非班,，其效果（PCI術(shù)后即刻效果、短期或長期臨床隨訪效果）并不劣于全量替羅非班,，而出血風險明顯降低,。因此，對于此類患者,，可以考慮應用半量或小劑量替羅非班治療,。