改善村醫(yī)服務(wù)能力和生存狀況的相關(guān)建議

首先需要明確村醫(yī)的定位。需要承認(rèn)的事實(shí)是,，農(nóng)村地區(qū)的基層醫(yī)生是村醫(yī)而非鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）醫(yī),。在人口稠密,、交通便利的平原地區(qū)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在整個(gè)農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系中實(shí)際上已經(jīng)無足輕重：就便利程度和經(jīng)濟(jì)性而言,，它遠(yuǎn)不如村級(jí)診所,，就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言,，它又遠(yuǎn)不如縣醫(yī)院。所以,，上個(gè)世紀(jì)九十年代以來鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衰敗和瓦解并非因?yàn)椤搬t(yī)改基本不成功”所致,，很大程度上是一種歷史必然,。因此,，對(duì)于人口稠密交通發(fā)達(dá)的平原地區(qū),，衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向是兩個(gè)：一部分變成不設(shè)住院床位的門診部，變成和村醫(yī)功能一樣的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),；一部分有條件的走向二級(jí)醫(yī)院,。政策上不應(yīng)再?gòu)?qiáng)化衛(wèi)生院,，否則只會(huì)造成大量的社會(huì)資源浪費(fèi)。由此引出的一個(gè)問題就是調(diào)整鄉(xiāng)村一體化管理政策,。在鄉(xiāng)村一體化管理體制下，一方面村醫(yī)是衛(wèi)生院下屬,，其業(yè)務(wù)和經(jīng)費(fèi)來源嚴(yán)重受制于衛(wèi)生院，而事實(shí)上兩者在業(yè)務(wù)開展和收入獲取上存在明顯的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,，其中非常明顯的就是新農(nóng)合資金和公共衛(wèi)生補(bǔ)貼，兩者之間存在明顯的此消彼長(zhǎng)關(guān)系；另一方面村醫(yī)沒有國(guó)有事業(yè)單位身份,，這使得村醫(yī)成為受衛(wèi)生院管理和控制的體制外人,，既處于最底層，又在體制外,，還被管理,，當(dāng)然就成為最弱勢(shì)群體，有義務(wù)和責(zé)任,，但卻沒有權(quán)益和保障,。事實(shí)上，村醫(yī)目前的困境,，相當(dāng)一部分來自于鄉(xiāng)村一體化管理政策,。政府不應(yīng)該僅僅為了行政管理方便，堅(jiān)持這個(gè)鄉(xiāng)村一體化管理政策,。要知道,，發(fā)展和完善農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的根本目的是保障農(nóng)村地區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)供給和公共衛(wèi)生服務(wù)，政策要服務(wù)于這個(gè)根本目的而不是削足適履,。本文以下相關(guān)政策建議也正是著眼于這個(gè)目的,。
 一、提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力
 鄉(xiāng)村醫(yī)生是為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)的關(guān)鍵力量,。為改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件,，保障農(nóng)民的生命安全和健康，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的基本醫(yī)療服務(wù)能力意義重大,。需要強(qiáng)調(diào)的是,，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療服務(wù)水平不等于抬高準(zhǔn)入門檻。相當(dāng)一部分人認(rèn)為,，長(zhǎng)期以來鄉(xiāng)村醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平低是由準(zhǔn)入門檻過低造成的,，在農(nóng)村地區(qū)，大多數(shù)鄉(xiāng)村醫(yī)生沒有執(zhí)業(yè)醫(yī)師或助理執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,，只有鄉(xiāng)村醫(yī)師證書,，由這些沒有基本執(zhí)業(yè)資質(zhì)的人承擔(dān)醫(yī)療服務(wù)，給農(nóng)民的生命安全埋下隱患,，因此建議應(yīng)由接受過正規(guī)院校教育,、擁有（助理）執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的人擔(dān)任鄉(xiāng)村醫(yī)生。然而,，這種建議并沒有充分考慮到當(dāng)前相當(dāng)一部分農(nóng)村地區(qū)的工作和生活環(huán)境,、以及村醫(yī)收入水平和待遇保障是否能夠留的住這些“正規(guī)”醫(yī)生。一個(gè)醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生從接受教育到最終拿到執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書,，至少需要經(jīng)過5~7年的時(shí)間,，人力資本投入很大。而在基層真正需要的是能開展常見病、多發(fā)病診治,、能為村民提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)和轉(zhuǎn)診建議的全科醫(yī)生,。我國(guó)在2011年明確提出建立全科醫(yī)生制度，將全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度設(shè)定為“5+3”模式,，即先接受5年臨床醫(yī)學(xué)本科教育,，再接受3年全科醫(yī)生規(guī)范化培養(yǎng)。這樣的教育模式并不適合于鄉(xiāng)村醫(yī)生,。同樣的道理,，在培養(yǎng)成本很高的情況下，經(jīng)過上述正規(guī)教育的全科醫(yī)生必然不會(huì)在生活和工作環(huán)境較差的農(nóng)村地區(qū)工作,，而會(huì)選擇鄉(xiāng)鎮(zhèn)或者城市地區(qū),。在培養(yǎng)適合農(nóng)村的鄉(xiāng)村醫(yī)生方面，歷史經(jīng)驗(yàn)值得借鑒,。上世紀(jì)廣受褒揚(yáng)的赤腳醫(yī)生體制,，其實(shí)質(zhì)就是國(guó)家主動(dòng)降低在農(nóng)村合法行醫(yī)的準(zhǔn)入門檻，降低培養(yǎng)成本,，從而在短時(shí)期內(nèi)產(chǎn)生了一大批農(nóng)村“養(yǎng)得起”的衛(wèi)生人員,。對(duì)于今天的大部分農(nóng)村地區(qū)而言，對(duì)村醫(yī)的首要要求應(yīng)該是“養(yǎng)得起,、留得住,、用得好”，而不是其他,。
 不能通過抬高準(zhǔn)入門檻的方式來提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的服務(wù)能力,，否則將加速鄉(xiāng)村醫(yī)生的消亡進(jìn)程。提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)能力的最優(yōu)選擇應(yīng)該是加強(qiáng)對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的連續(xù)在崗培訓(xùn),。不過,，應(yīng)避免由衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一安排培訓(xùn)內(nèi)容的方式。由于每個(gè)村醫(yī)的知識(shí)結(jié)構(gòu)有所不同,，開展業(yè)務(wù)中所需技能也有所不同,，倘若由衛(wèi)生局統(tǒng)一組織培訓(xùn)，很難針對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生切身需求,，提供有很強(qiáng)針對(duì)性的培訓(xùn)內(nèi)容和培訓(xùn)方式，衛(wèi)生局同意組織的培訓(xùn)難免流于形式的結(jié)果,。除了部分內(nèi)容可以統(tǒng)一教學(xué)外,，應(yīng)鼓勵(lì)鄉(xiāng)村醫(yī)生根據(jù)自身實(shí)際需要主動(dòng)尋找合適的培訓(xùn)項(xiàng)目。對(duì)于自主培訓(xùn)產(chǎn)生的費(fèi)用,，可以由政府承擔(dān)一定比例,，以起到激勵(lì)作用。同時(shí)，應(yīng)該考慮改變傳統(tǒng)的培訓(xùn)方式,，鼓勵(lì)社會(huì)上第三方培訓(xùn)機(jī)構(gòu)提供村醫(yī)培訓(xùn)服務(wù),，由鄉(xiāng)村醫(yī)生自主選擇培訓(xùn)機(jī)構(gòu)和培訓(xùn)內(nèi)容。對(duì)于村醫(yī)的自主培訓(xùn),，政府可以適度補(bǔ)貼,。比如補(bǔ)貼可以采取“培訓(xùn)券”方式，政府免費(fèi)給村醫(yī)提供培訓(xùn)券,，村醫(yī)自由選擇培訓(xùn)機(jī)構(gòu),，用培訓(xùn)券支付培訓(xùn)費(fèi)，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)拿培訓(xùn)券到政府部門換取財(cái)政補(bǔ)貼,。當(dāng)然，這樣做的前提是提供這種培訓(xùn)的市場(chǎng)上有大量的社會(huì)力量或社會(huì)公益組織舉辦的機(jī)構(gòu),，這樣，各個(gè)機(jī)構(gòu)能形成有效競(jìng)爭(zhēng),，并且能夠滿足村醫(yī)多樣化和差異化的培訓(xùn)需求。為了獲得更多的培訓(xùn)收入,，培訓(xùn)機(jī)構(gòu)必然努力提高自身對(duì)村醫(yī)需求的敏感程度,，調(diào)查受訓(xùn)者的需求情況，開展有針對(duì)性的課程,。
 二,、妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題
 鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保障問題存在已久，雖然尚未出臺(tái)統(tǒng)一的政策規(guī)定,，但各地在實(shí)踐中已經(jīng)有了初步的探索和嘗試,。例如北京的做法是：自2008年1月起按照《關(guān)于建立健全鄉(xiāng)村醫(yī)生社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)制度與基本待遇保障機(jī)制的意見》，形成了“老人老辦法,、新人新辦法,、中人過渡”的解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老問題的思路。對(duì)于“老人”（截至政策實(shí)施時(shí)男滿60歲,，女滿55歲）,，政府和個(gè)人共同繳費(fèi)后，村醫(yī)即可按月領(lǐng)取養(yǎng)老金,；對(duì)于“中人”（政策實(shí)施時(shí)男未滿60歲,，女未滿55歲，但已在農(nóng)村執(zhí)業(yè)）,，政府和個(gè)人共同繳費(fèi)后納入新農(nóng)保管理,；對(duì)于“新人”（政策實(shí)施之后成為鄉(xiāng)村醫(yī)生）,，參加新農(nóng)保。除北京外,，比較成熟的做法還有江蘇常熟將村醫(yī)納入城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險(xiǎn),，以及江蘇省后來將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的范疇，參照靈活就業(yè)人員的保險(xiǎn)政策,，對(duì)原有政策進(jìn)行了一些調(diào)整,。
 上述地區(qū)的探索為解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題提供了一定思路。各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同,，新老鄉(xiāng)村醫(yī)生情況不同,，解決其養(yǎng)老問題不可能一概而論，應(yīng)當(dāng)采取不同的保障方式,。需要注意以下問題：第一,，不能簡(jiǎn)單將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入新農(nóng)保。雖然對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份界定仍不清晰,，但村醫(yī)的工作性質(zhì),、勞動(dòng)強(qiáng)度、技術(shù)水平與普通農(nóng)民的差別較大,，直接套用新農(nóng)保的相關(guān)政策,，未免失之簡(jiǎn)單粗暴。這樣的保障水平很難使現(xiàn)有村醫(yī)滿意,，也無法吸引年輕力量補(bǔ)充到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍中來,。因此，村醫(yī)的養(yǎng)老保障水平應(yīng)高于普通農(nóng)民,。第二,，對(duì)不同群體采用不同政策。鄉(xiāng)村醫(yī)生中有相當(dāng)一部分老年村醫(yī),，是當(dāng)年的赤腳醫(yī)生，在農(nóng)村提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的時(shí)間很長(zhǎng),，但按年齡或執(zhí)業(yè)資格處于政策覆蓋的空白地帶，與年輕群體相比,，這部分人解決養(yǎng)老保障的訴求更為強(qiáng)烈,，如果不能妥善解決，對(duì)他們很不公平,，也很容易造成社會(huì)問題。出臺(tái)相關(guān)政策時(shí)，應(yīng)充分考慮老年村醫(yī)的利益,，在一般養(yǎng)老保障待遇的基礎(chǔ)上適當(dāng)上浮,，比如可以參照當(dāng)?shù)貙?duì)村干部或小學(xué)教師的相關(guān)規(guī)定，對(duì)于服務(wù)超過一定年限的老村醫(yī),，給予和本地小學(xué)教師或村干部同樣的養(yǎng)老待遇,。
 三、形成藥品購(gòu)銷新機(jī)制
 實(shí)施零差率制度后,，各地普遍存在基本藥物不夠用,、村衛(wèi)生室患者流失、部分藥品招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格甚至高于鄉(xiāng)村醫(yī)生自主采購(gòu)藥品的零售價(jià),、下單采購(gòu)配送周期長(zhǎng)、部分藥品斷貨等問題,。事實(shí)表明零差率制度在基層推廣困難重重。調(diào)查中鄉(xiāng)村醫(yī)生也反映,，為了應(yīng)付上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)檢查,，同時(shí)也要維持衛(wèi)生室的運(yùn)轉(zhuǎn)和自身的生存，衛(wèi)生室私下出售非基本藥物的情況時(shí)有發(fā)生,。與其讓基本藥物零差率政策消解在基層各種規(guī)避和應(yīng)對(duì)措施之中,，不如主動(dòng)調(diào)整政策規(guī)定。在堅(jiān)持省級(jí)集中招標(biāo)的前提下,，繼續(xù)執(zhí)行掛網(wǎng)招標(biāo)價(jià)格,，但是以此價(jià)格作為最高零售價(jià)，明確規(guī)定鄉(xiāng)村醫(yī)生出售藥品的價(jià)格不得超過這一限價(jià),，同時(shí)恢復(fù)村醫(yī)的藥品自主采購(gòu)和議價(jià)權(quán),，由村醫(yī)和供貨商自主協(xié)商采購(gòu)價(jià)格,，采購(gòu)價(jià)格越低，批零差價(jià)越大,，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入越高,。無需擔(dān)心村醫(yī)藥品零售價(jià)格過高，因?yàn)猷l(xiāng)村醫(yī)生要受到其他個(gè)體診所和零售藥店的競(jìng)爭(zhēng),，在這個(gè)充分競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)上,，如果藥價(jià)明顯偏高，村醫(yī)將面臨患者流失的懲罰,。這樣做的好處是：第一,，藥品價(jià)格不會(huì)高于零差率政策下的價(jià)格。在零差率制度下,，藥品零售價(jià)格即是招標(biāo)采購(gòu)價(jià)格,，而在上述方法下，藥品價(jià)格等于或低于招標(biāo)價(jià)格,。第二,，減輕患者就診負(fù)擔(dān)。在零差價(jià)制度下,，盡管部分藥品價(jià)格確實(shí)有所降低,，但與之同時(shí)存在的有目錄內(nèi)容過窄限制患者用藥需求的問題。特別是一些慢性病患者,，有長(zhǎng)期使用習(xí)慣的藥品,，實(shí)施基本藥物制度之后，不允許鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售目錄之外的藥品,，患者多年來的用藥習(xí)慣被迫改變,，有的人不得不舍棄便捷的村衛(wèi)生室，而專門去縣級(jí)醫(yī)院買藥,。如果適當(dāng)放寬村衛(wèi)生室的用藥范圍,，對(duì)村民也是極大的方便；此外,，各地普遍反映,，中標(biāo)價(jià)很低的藥品實(shí)際采購(gòu)量很低，供貨也不及時(shí),，甚至長(zhǎng)期斷貨,，也就是說這些所謂的低價(jià)藥名存實(shí)亡。第三,，我國(guó)特別是在農(nóng)村地區(qū),，長(zhǎng)期形成的傳統(tǒng)就是為藥品付錢而不為醫(yī)療服務(wù)付錢。上述政策建議正好尊重了這一習(xí)慣,。零差價(jià)制度下,，鄉(xiāng)村醫(yī)生賣藥沒有任何利潤(rùn),，政府給出的補(bǔ)償渠道是通過增加醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)償來彌補(bǔ)。但是,，一方面村醫(yī)提供的醫(yī)療服務(wù)相當(dāng)有限,，增加收費(fèi)也不合乎農(nóng)村傳統(tǒng)，很難落實(shí),，另一方面，財(cái)政補(bǔ)償資金到位率不高,。在這種情況下,，如果堅(jiān)持推行基本藥物零差價(jià)制度，最終的后果必然是削弱基層醫(yī)療服務(wù)能力,，衛(wèi)生室難以持續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn),，導(dǎo)致村醫(yī)被迫轉(zhuǎn)行流失，或者暗箱操作獲得賣藥收益事實(shí)上使零差價(jià)制度名存實(shí)亡,。而由鄉(xiāng)村醫(yī)生自主確定采購(gòu)價(jià)和零售價(jià),，繼續(xù)合法賺取賣藥收入，以藥養(yǎng)醫(yī),，能保證三級(jí)防保網(wǎng)網(wǎng)底不破,。
 四、落實(shí)補(bǔ)助資金
 從各地情況看,，由政府下?lián)苜Y金或多或少都有不到位的情況,，這其中既包括零差率造成買藥收入減少的補(bǔ)貼，也包括由于鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)而下?lián)艿墓l(wèi)經(jīng)費(fèi),。當(dāng)然,，上述兩種補(bǔ)償資金不能到位完全是由不同原因造成的，僅因?yàn)檫@兩部分到位率低的情況比較普遍,，故在此處一并討論,。針對(duì)零差率補(bǔ)償不到位，固然有一部分是被截留或占用,，沒有按相關(guān)政策規(guī)定落實(shí),，但也要看到，零差率政策造成的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入下降幅度過大,，即便在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá),、財(cái)政實(shí)力雄厚的地區(qū)也很難彌補(bǔ)。通過問卷調(diào)查和實(shí)地調(diào)研我們發(fā)現(xiàn),，零差率制度給鄉(xiāng)村醫(yī)生和患者雙方均造成了不利影響,。對(duì)村醫(yī)而言，零差價(jià)制度造成患者流失,，衛(wèi)生室收入銳減,，要么為了維持生存不得不賺取灰色收入,，要么生存狀況日益惡化；對(duì)于患者而言,，用藥需求受到制約,，買藥的方便程度和安全程度可能還不如零差率制度實(shí)施之前。因此,，應(yīng)改變這種藥品購(gòu)銷制度,，關(guān)于這一點(diǎn)，已在上一節(jié)中有所論述,，在此不再贅述,。
 對(duì)于鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的補(bǔ)償不足，主要原因是：首先,，公衛(wèi)任務(wù)在村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院之間分工不清,，二者都承擔(dān)公衛(wèi)任務(wù)，同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院又直接管理鄉(xiāng)村醫(yī)生,，很容易產(chǎn)生的結(jié)果是鄉(xiāng)村醫(yī)生承擔(dān)了大量公衛(wèi)任務(wù)而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院卻截留了大部分公衛(wèi)補(bǔ)助,。各地村醫(yī)普遍反映，鄉(xiāng)村醫(yī)生公衛(wèi)補(bǔ)助被克扣或截留的現(xiàn)象十分普遍,，有些地區(qū)的村醫(yī)甚至不知道還有這樣一筆補(bǔ)償資金以及該筆資金的具體數(shù)額,，一些衛(wèi)生院院長(zhǎng)和衛(wèi)生局領(lǐng)導(dǎo)也不諱言這一事實(shí)。負(fù)責(zé)考核的相關(guān)政府部門對(duì)此給出的說法是村醫(yī)并未完成相應(yīng)的公衛(wèi)任務(wù),。事實(shí)上,，這與目前公共衛(wèi)生任務(wù)設(shè)計(jì)不合理有很大關(guān)系，這是造成公衛(wèi)補(bǔ)助到位率差的另一個(gè)重要原因,。公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目中有很多在村醫(yī)這一層級(jí)很難開展,，比如建立健康檔案和某些疾病的回訪與隨訪。要真正實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生均等化,，不僅需要基層醫(yī)生的執(zhí)行,，也需要設(shè)計(jì)合理的、可完成的公共衛(wèi)生任務(wù),。第三個(gè)原因是考核監(jiān)督方式有缺陷,。若由衛(wèi)生部門進(jìn)行考核再按考核結(jié)果進(jìn)行撥付必然難以避免層層截留現(xiàn)象，若由財(cái)政部門根據(jù)衛(wèi)生系統(tǒng)考核結(jié)果直接將資金撥付給公衛(wèi)任務(wù)承擔(dān)者,，則考核又很容易流于形式,。在這種情況下，需要轉(zhuǎn)變公衛(wèi)服務(wù)的財(cái)政支付方式,。慢性病管理,、孕產(chǎn)婦保健、0-6歲兒童保健、健康教育,、預(yù)防接種和健康檔案等項(xiàng)目完全可以采取按人頭付費(fèi)的形式,，由村民在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室之間自主選擇接受服務(wù)，二者誰提供服務(wù),，誰就得到補(bǔ)助資金,。