[本文資料來源于湖南省衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處(工作交流)欄目

淺談村衛(wèi)生室建設(shè)與鄉(xiāng)村醫(yī)生管理的問題及對策

——湖南省耒陽市村衛(wèi)生室建設(shè)及鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀調(diào)查

耒陽市衛(wèi)生局副局長  曹曉建

【編者按】村衛(wèi)生室是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)的基礎(chǔ),，鄉(xiāng)村醫(yī)生是農(nóng)村衛(wèi)生隊伍的重要力量。鄉(xiāng)村醫(yī)生用簡單,、實用,、廉價的醫(yī)療服務(wù)為廣大群眾解除了病痛，構(gòu)筑起守護農(nóng)民健康的第一道防線,。然而,，隨著時間的流逝及新醫(yī)改的不斷深入，村衛(wèi)生室建設(shè)嚴重滯后,、鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)老化,、身份不明、待遇過低,、養(yǎng)老保險無著落等問題日益凸現(xiàn),，導致鄉(xiāng)村醫(yī)生的“空白村”越來越多，不僅增加村民看病難問題,，而且威脅到農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)底的安全,。因此，加強村衛(wèi)生室建設(shè),、解決鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇,、穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍已迫在眉睫。本文作者通過對耒陽市村衛(wèi)生室建設(shè)及鄉(xiāng)村醫(yī)生的現(xiàn)狀調(diào)查,，深刻剖析了村衛(wèi)生室建設(shè)與鄉(xiāng)村醫(yī)生管理中存在的問題及原因,，并提出了村衛(wèi)生室建設(shè)與管理的對策及建議。

耒陽市村衛(wèi)生室現(xiàn)狀

耒陽是一個擁有140萬人口的縣級市,，轄31個鄉(xiāng)鎮(zhèn),、5個辦事處、1個正處級經(jīng)濟開發(fā)區(qū),，有行政村639個,，居委會47個。全市設(shè)村衛(wèi)生室627所,，已辦證的522個,，有合格村衛(wèi)生室27所，其中國債項目建設(shè)22所,。村衛(wèi)生室屬集體辦的22所,，鄉(xiāng)村聯(lián)辦的5所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點辦的25所,。共有鄉(xiāng)村醫(yī)生900人,，其中取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師34人，無執(zhí)業(yè)醫(yī)師,。鄉(xiāng)村醫(yī)生按年齡分：50歲以上330人,，30-49歲539人，30歲以下31人,；按學歷分：本科0人,，專科40人,，中專565人,，中技155人，無學歷140人,；按職稱分：鄉(xiāng)村醫(yī)士414人,，鄉(xiāng)村醫(yī)師211人，無職稱275人,。

剖析存在的問題及原因

1．村衛(wèi)生室建設(shè)嚴重滯后,，服務(wù)能力明顯受限。由于歷史和客觀條件限制,，全市村衛(wèi)生室舉辦的形式是多種多樣,，有屬集體舉辦的，有屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)點辦的,，有屬鄉(xiāng)村聯(lián)辦的,，但絕大多數(shù)村衛(wèi)生室仍然是私有制形式，屬鄉(xiāng)村醫(yī)生私人辦的村衛(wèi)生室占全市村衛(wèi)生室的比例達到92%,；村衛(wèi)生室建設(shè)更是五花八門,，有村集體免費提供的，有利用國債項目建的，有國家慈善機構(gòu)援建的,，而大多是鄉(xiāng)村醫(yī)生自家建的,，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)嚴重滯后，部分村衛(wèi)生室房屋陳舊老化,，結(jié)構(gòu)不合理,，功能標準較低；鄉(xiāng)村醫(yī)生自己提供的業(yè)務(wù)用房與生活用房未完全分開,，醫(yī)療服務(wù)環(huán)境簡陋,；絕大部分村無健康教育室、資料室等設(shè)施,，部分常用醫(yī)療設(shè)備落后,，急診急救設(shè)施配備嚴重不足，與新形勢下的衛(wèi)生工作要求不相適應(yīng),，不能很好地落實基本醫(yī)療服務(wù)和預防,、保健、康復,、健康教育,、居民健康檔案管理等基本公共衛(wèi)生服務(wù)。因此,，所有制性質(zhì)沒理順,，舉辦形式不統(tǒng)一，陣地建設(shè)不規(guī)范,，給村衛(wèi)生室建設(shè)的模式統(tǒng)一和規(guī)范化管理增加了難度,，也制約了服務(wù)能力的發(fā)揮。

2．鄉(xiāng)村醫(yī)生年齡結(jié)構(gòu)老化,，后備人才青黃不接,。一是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡結(jié)構(gòu)嚴重老化。調(diào)查顯示,，全市共有鄉(xiāng)村醫(yī)生900人,，其中50歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生有330人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的36.7%,；30-49歲的鄉(xiāng)村醫(yī)生有539人,，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的59.9%；30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生有31人,，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生總數(shù)的3.4%,。鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍年齡結(jié)構(gòu)嚴重老化，尤其是30歲以下的鄉(xiāng)村醫(yī)生所占比例遠遠小于50歲以下所占人數(shù)比例,，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍后繼乏人問題日益嚴重,。二是鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍學歷水平低下,。全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中，擁有大學本科學歷的沒有一人,，有大學?？茖W歷的40人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總數(shù)的4.4%,；有中?；蛑屑紝W歷的720人,，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總數(shù)的80%,；無學歷的140人，占全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍總數(shù)的15.6%,。由此可見,，在全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍中，擁有高學歷的人數(shù)比例遠小于無學歷人數(shù)比例,，年齡結(jié)構(gòu)與學歷構(gòu)成上均呈現(xiàn)“一多一少”的問題,，亟待加以解決。而與此同時,，社會上已取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的人數(shù)較少,，且大多不愿從事鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)，正規(guī)大中專醫(yī)學院校畢業(yè)生又不愿下鄉(xiāng),，因此,，隨著全市鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍老齡化的繼續(xù)加劇，缺少新鮮血液補充的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍從業(yè)人數(shù)還將呈現(xiàn)減少趨勢,，鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍青黃不接問題將會更加嚴重,。其引發(fā)的服務(wù)質(zhì)量與農(nóng)民健康需求間的矛盾將會更加尖銳。

3．鄉(xiāng)村醫(yī)生身份尷尬,，工作積極性難以調(diào)動,。長期以來，全市鄉(xiāng)村醫(yī)生既是履行醫(yī)療衛(wèi)生職責的農(nóng)村醫(yī)務(wù)工作者,，又是沒有脫離承包土地的農(nóng)民,。這一“半醫(yī)半農(nóng)”的尷尬身份，讓鄉(xiāng)村醫(yī)生都不同程度地缺乏對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的職業(yè)歸屬感,。鄉(xiāng)村醫(yī)生與民辦教師同生于上世紀50年代,，是社會各界公認的農(nóng)村“孿生兄弟”，時至今日,，這對“孿生兄弟”卻有著截然不同的身份和命運,，民辦教師早已轉(zhuǎn)為公辦，而鄉(xiāng)村醫(yī)生目前還處于被邊緣化狀態(tài),，他們崗位在基層,，工作最辛苦,，待遇卻非常低，工作積極性難以得到調(diào)動和發(fā)揮,。

4．鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇偏低,，工作運轉(zhuǎn)艱難。一是鄉(xiāng)村醫(yī)生仍是民營性質(zhì),，自負盈虧,，以醫(yī)療業(yè)務(wù)創(chuàng)收為主，靠藥品利潤維持生計,，其中藥品銷售收入占其總收入的85%以上,。由于醫(yī)療項目單一、用藥品種少,，加之農(nóng)村人口大量外流,，就醫(yī)人數(shù)急劇減少，鄉(xiāng)村醫(yī)生的醫(yī)療收入很難維持日常開支,。二是受藥品零差率銷售的影響較大,。隨著耒陽市今年在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全面推行藥品零差率銷售，對于以藥品差價為主要收入來源的鄉(xiāng)村醫(yī)生來說,，無疑是沖擊最大,、雪上加霜。三是公共衛(wèi)生服務(wù)補助杯水車薪,。鄉(xiāng)村醫(yī)生主要擔負著農(nóng)村預防,、保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件處理等公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù),，大多工作是免費提供,，雖然國家從2008年起按農(nóng)村常住人口給予鄉(xiāng)村醫(yī)生一定的勞務(wù)補助，補助金額逐年提高,，但與鄉(xiāng)村醫(yī)生需要提供的服務(wù)量不成正比,，鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性難以得到充分調(diào)動。

5．鄉(xiāng)村醫(yī)生老無所養(yǎng),，隊伍難以穩(wěn)定,。鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題是影響鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍穩(wěn)定的重要原因，也是造成三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)基層建設(shè)難以形成長效機制的根本原因,。鄉(xiāng)村醫(yī)生一直工作在最基層,，可以說是半農(nóng)半醫(yī),，有的已經(jīng)為此奮斗了一生,，為衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展做出了積極的貢獻，但至今仍無養(yǎng)老保障,，老無所依,。而同在農(nóng)村基層服務(wù)的民辦教師,、畜醫(yī)等都已先后解決了編制，享受國家給予的各種待遇及養(yǎng)老政策,。所以,，養(yǎng)老問題可以說已經(jīng)成了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍最大的后顧之憂和最大的無奈。

五點對策與建議

1．改革村衛(wèi)生室管理體制,，明確村衛(wèi)生室公益屬性,。首先，建議把現(xiàn)在的村衛(wèi)生室明確為統(tǒng)一村集體辦或鄉(xiāng)村聯(lián)辦的管理模式,，進一步明確村衛(wèi)生室在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)導下自主經(jīng)營,，自負盈虧，獨自承擔法人責任,；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負責為村衛(wèi)生室代購或組織配送藥品,，村衛(wèi)生室在國家基本藥物目錄內(nèi)選用藥品,，實行藥品零差率銷售等規(guī)定,；將村衛(wèi)生室列入新農(nóng)合報銷定點醫(yī)療機構(gòu)；明確村衛(wèi)生室承擔一般疾病的初級診治和轄區(qū)農(nóng)村居民的基本公共衛(wèi)生服務(wù)等7項具體工作任務(wù),。其次,，建議理順村衛(wèi)生室及其從業(yè)者的隸屬關(guān)系。最好以鄉(xiāng)村衛(wèi)生一體化管理的形式進行行業(yè)歸口,，將村衛(wèi)生室的固定資產(chǎn),、人事管理、業(yè)務(wù)技術(shù),、資金運行,、醫(yī)療行為、質(zhì)量監(jiān)管等交由縣級衛(wèi)生行政部門授權(quán)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行管理,，而從業(yè)者的組織關(guān)系應(yīng)當隸屬村支部,，從業(yè)者的執(zhí)業(yè)狀況與醫(yī)德醫(yī)風等則交由村支兩委會負責考評，以充分發(fā)揮社會監(jiān)督作用,，使村衛(wèi)生室真正成為村辦國有,，真正體現(xiàn)其公益屬性。

2．建立有效的準入培訓機制,，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生素質(zhì),。國家明確規(guī)定從2010年起，凡進入村衛(wèi)生室的鄉(xiāng)村醫(yī)生必須具有執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格,。按照政策要求,，縣（市）政府應(yīng)制定優(yōu)惠政策，一方面鼓勵吸納大中專院校畢業(yè)生,，特別是取得執(zhí)業(yè)資格的人員下村服務(wù),；另一方面,，定向培養(yǎng)村衛(wèi)生室服務(wù)人才。推行“定單式”培養(yǎng)模式,，與有志于村衛(wèi)生室工作的高中應(yīng)屆村民學生簽訂合同,，由村委會推薦，衛(wèi)生行政部門審核,，村民學生被醫(yī)學院校錄取后,，縣（市）財政出專款培養(yǎng),，學習期滿后回村服務(wù),。同時，為鄉(xiāng)村醫(yī)生接受培訓教育創(chuàng)造條件,，在免費提供教育培訓的基礎(chǔ)上,，適當合理給予誤工、交通,、食宿等補助費用,，為鄉(xiāng)村醫(yī)生創(chuàng)建“無經(jīng)濟負擔”的培養(yǎng)環(huán)境，確保鄉(xiāng)村醫(yī)生參訓率和培訓質(zhì)量,，保證學有所成,，充實壯大鄉(xiāng)醫(yī)隊伍。

3．明確鄉(xiāng)村醫(yī)生身份,，改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇,。借助新醫(yī)改的強勁東風，進一步理順各種關(guān)系,，在確定了村衛(wèi)生室的應(yīng)有地位與醫(yī)療衛(wèi)生職責的前提下,，充分考慮鄉(xiāng)村醫(yī)生數(shù)十年來對農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的貢獻以及他們對前途與命運的關(guān)切，盡快明確鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份,，參照民辦教師及鄉(xiāng)村畜醫(yī)轉(zhuǎn)為公辦的作法,，將鄉(xiāng)村醫(yī)生全部轉(zhuǎn)正，納入事業(yè)編制管理,，結(jié)束“農(nóng)民”給農(nóng)民看病的歷史,。同時，縣（市）財政要不斷落實和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生補助,、補償政策,。首先，對鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務(wù)實行績效考核,，費用全額買單,，在國家補助標準之外，本級財政按轄區(qū)人口3-5元/人的標準予以配套補助,。其次,，鑒于我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已全面實施基本藥物制度,，借鑒外縣的作法，建議將村衛(wèi)生室也納入到基本藥物制度實施范疇,，實行藥品零差率銷售,，其差價由政府補助，納入財政預算,。并且根據(jù)服務(wù)量的多少給予每人每月800-1000元的勞務(wù)補助,，以解除他們的后顧之憂。

4．加大村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),，改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)環(huán)境,。一是狠抓村級衛(wèi)生室陣地建設(shè)。要在調(diào)查研究的基礎(chǔ)上,，根據(jù)《湖南省示范村衛(wèi)生室評審標準》的要求,，制定全縣村級衛(wèi)生室建設(shè)規(guī)劃，總體規(guī)劃布局,，分步組織實施,。利用國債投資機遇，采取國家投入為主,，地方政府配套的方式進行村衛(wèi)生室標準化建設(shè),。每年建設(shè)50－100個標準化的村級衛(wèi)生室,，通過幾年的的努力,，完成村級衛(wèi)生室的建設(shè)任務(wù)。同時,，對還沒有建設(shè)村委會的村,，建議把村衛(wèi)生室的建設(shè)納入村委會建設(shè)的總體規(guī)劃一并考慮，結(jié)合新農(nóng)村建設(shè)統(tǒng)一設(shè)計,，統(tǒng)一施工,，既節(jié)約了投資，也提高了村委會房屋的使用效率,。二是合理配置醫(yī)療衛(wèi)生資源,。要按照《湖南省示范村衛(wèi)生室評審標準》的要求，結(jié)合農(nóng)村基層群眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的實際情況,，合理配置村衛(wèi)生室的醫(yī)療設(shè)備,、儀器等基本醫(yī)療衛(wèi)生資源，保障廣大農(nóng)民都能享有基本醫(yī)療服務(wù),，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)均衡發(fā)展,。

5．建立鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保險制度，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍,。人事社保和財政部門應(yīng)根據(jù)農(nóng)村實際,，參照企業(yè)職工養(yǎng)老保險或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工養(yǎng)老保險辦法,，因地制宜研究建立覆蓋所有鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老保險制度，資金來源可以采取自己交一點,，村里補一點,，政府扶助一點的方式解決，使鄉(xiāng)村醫(yī)生老有所養(yǎng),，穩(wěn)定鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍,。