診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患,，51歲，1990年7月22日初診,。

患者行膽囊切除術(shù)後7天,，因不慎受涼，並發(fā)肺部感染,，畏寒高熱,，咳嗽氣緊，嗆咳,，痰濁壅盛,。
西醫(yī)診斷：支氣管肺炎(理化檢查從略)。經(jīng)輸液,、抗感染和對(duì)癥治療,，並配服麻杏石甘
湯合銀翹散加減3劑，畏寒高熱已退：但氣緊,、嗆咳,，痰多難咯未明顯緩解，遂邀會(huì)診,。
刻診：體溫37．8℃,，胸悶氣緊，嗆咳,，喉中痰鳴,，痰濁稠厚膠粘,，量多，頻頻咯吐,，旋吐旋生,；口渴思冷飲，舌紅少津,，苔黃厚膩,，脈滑數(shù)不任重按。

辨證論治
[老師]在肺系痰病中,，痰熱壅肺,，肺燥津傷之證是比較常見(jiàn)的，本例為腹部外科手術(shù)後並發(fā)肺部感染,，其他如急性支氣管炎,、支氣管哮喘、大葉性肺炎,、滲出性胸膜炎等,，在其病變發(fā)展的某—階段，也可能出現(xiàn)痰熱壅肺,、肺燥津傷之證,。
此證的主要癥狀為胸悶氣喘，痰濁稠粘,，咯吐不盡,，口乾思飲，但入水則嗆咳不已,，若大量稠厚膠粘的痰濁上壅而阻塞咽喉,，可致呼吸驟停，兇危立見(jiàn),。
救冶這種病癥必須使用豁痰丸,，其他方藥無(wú)濟(jì)於事；這是江爾遜老中醫(yī)的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),。

此為痰熱壅肺,，肺燥津傷之證。
治宜清熱豁痰,，潤(rùn)燥生津,。
用唐宗?！堆C論》所載豁痰丸：
當(dāng)歸10g,，知母10g，天花粉15g,，白前根10g,，麥冬15g,，枳殼10g，杏仁10g,，瓜蔞仁12g,，桔梗10g，射干6g,，茯苓15g,，石斛15g，生甘草6g,，鮮竹瀝300ml(分3次兌入藥汁中),。3劑。
二診：服1劑,，喉中稠厚膠粘之痰濁明顯減少,；服完3劑，痰鳴聲已止,，胸悶氣緊,、嗆咳顯著減輕，體溫正常,；僅偶爾咳嗽,，咳出少量粘痰，胸脅隱痛,，舌偏紅,，苔薄黃，脈稍數(shù)不任重按,。
此為痰熱未盡,，肺絡(luò)失和，治宜清熱化痰,，肅肺和絡(luò),。
用千金葦莖湯加味：
生苡仁20g，冬瓜仁20g,，蘆根30g,，桃仁5g，北沙參15g,，杏仁10g,，郁金10g，絲瓜絡(luò)15g,。
上方服5劑,，諸癥若失。惟精神,、體力,、飲食稍差,，改用六和湯合沙參麥冬善後。

思辨解惑
[學(xué)生甲]我治療這種病證,，按常規(guī)使用清熱化痰方藥,，如清氣化痰丸、小陷胸湯,，甚則滾痰丸等,，療效均差。
江老倡用豁痰丸而奏卓效,，堪稱獨(dú)闢蹊徑,，但該方組成比較雜亂，不大好理解,。
[老師]江老認(rèn)為,，救治痰熱壅肺，肺燥津傷之證,，必須清熱豁痰配伍潤(rùn)燥生津,，且要配伍得當(dāng)，才能奏卓效,。
但臨床常用的—些清熱化痰方藥,，並無(wú)潤(rùn)燥生津之功，且因大多配有苦寒洩熱之品,，如黃連,、黃芩、大黃之類,，反有苦寒耗氣,、傷津增燥之弊。
而豁痰丸則清熱豁痰而不傷津,，潤(rùn)燥生津而不滯痰,。本方藥物組成看似雜亂，實(shí)則清晰,；桔梗,、甘草、射干,、茯苓,、白前祛痰利咽，清熱散結(jié),；當(dāng)歸,、杏仁、枳殼止咳定喘，寬胸暢膈,；知母、天花粉,、瓜蔞,、麥冬、石斛滋肺潤(rùn)燥,、養(yǎng)陰生津,；尤妙在配用鮮竹瀝來(lái)蕩滌痰熱的窠臼，開(kāi)通痰濁的壅塞,，功專效宏,。
[學(xué)生乙]既為痰熱壅肺，肺燥津傷,，就應(yīng)當(dāng)避免使用甘溫和淡滲的藥物,。但豁痰丸方中就有甘溫的當(dāng)歸和淡滲的茯苓，也不大好理解,。
[老師]據(jù)《神農(nóng)本草經(jīng)》記載,，當(dāng)歸「主咳逆上氣」，即有止咳平喘之功,。這一功效,，醫(yī)者多有所忽視。至於當(dāng)歸性味苦溫,，是否就絕對(duì)不可用於熱證或陰傷之證呢?不見(jiàn)得,。比如癆瘵—『病，乃癆蟲(chóng)蝕肺,，肺陰虧損之證,，故朱月淫有「癆瘵主乎陰虛」之說(shuō)；但至今流傳於民間的—首治療肺癆咳嗽的秘方,，其主藥之一便是當(dāng)歸,。《本草備要》又說(shuō)當(dāng)歸能「潤(rùn)燥滑腸」,，雖則性溫,，但與大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥物為伍，可以「去性取用」,，而更增其潤(rùn)燥滑腸之力,。肺與大腸相表裡，腸道滑潤(rùn)通暢,，必有助於肺氣的肅降,。我想，當(dāng)歸止咳平喘之功，或緣於此,。
至於茯苓,，《本草備要》謂其「色白入肺，瀉熱而通膀胱」,，「瀉心下結(jié)痛,，寒熱煩滿，口焦舌干,，咳嗽嘔噦,，膈中痰水……生津止渴」。而在大隊(duì)滋陰潤(rùn)燥藥物中配伍茯苓,，可以避免滋膩礙運(yùn)之弊,。
[學(xué)生丙]老師說(shuō)此證的危像是大量稠厚膠粘的痰濁上壅阻塞咽喉而致呼吸驟停。在這樣危急的情況下還可以使用本方嗎?
[老師]江老曾用本方搶救過(guò)多例危證患者,，均收捷效,。如1976年4月1日他在西醫(yī)病房會(huì)診一女患，30歲,。西醫(yī)診斷：１膽道術(shù)後綜合征(阻塞性膽管炎),；２中毒性休克。經(jīng)抗感染和各種對(duì)癥治療,，病情仍進(jìn)行性加重,，又並發(fā)肺炎，咳嗽痰多,，胸悶氣促,。3月23日晚，患者因大量痰濁阻塞咽喉,，突然呼吸驟停,，在局麻下緊急切開(kāi)氣管，抽出痰濁,，方免一死,。但稠厚膠粘之痰濁仍從切口大量冒出，遂用電動(dòng)吸痰器不斷吸之,，並繼續(xù)輸液,、抗感染。如是者7天,，高燒不退,，不時(shí)處?kù)栋牖杳誀顟B(tài)。
江老會(huì)診時(shí),，患者神萎嗜睡,，氣管切開(kāi)處仍有大量粘痰,，不時(shí)嗆咳，氣緊,，湯水不能下嚥,，汗多，舌紅苔黃膩,，脈滑數(shù)無(wú)力,。江老投以豁痰丸合生脈散，重用竹瀝,。服1劑，痰濁大大減少,，且能進(jìn)少許流質(zhì),，遂撤除吸痰器。仍用原方加減,，連服18劑,，痰濁消除殆盡，痊癒出院,。
[學(xué)生丁]《血證論》所載豁痰丸原方,，竹瀝僅用3錢，約合今之9g,，而老師本例竟重用300ml,，是否非用這麼多不可?
[老師]竹瀝一味，非重用不可!這是江老的獨(dú)家經(jīng)驗(yàn),，也是他在患病自療中的親身體驗(yàn),。江老40年前，向有痰飲宿疾,，初則咳嗽,、脅痛、寒熱如瘧,，服香附旋復(fù)花湯而愈,，不久，又受外感復(fù)發(fā),，外證不彰,，惟咳嗽痰多，胸部牽掣作痛,，用六安煎不效,，改用香附旋復(fù)花湯亦不效。又?jǐn)?shù)次更醫(yī),，皆不中竅,。
病益劇，呼吸、轉(zhuǎn)側(cè)均牽掣胸部作痛,，仰臥於床,，不敢稍動(dòng)，氣喘痰鳴,，痰濁稠粘,，有如飴糖成筋絲狀，咯至口邊而不出,，須用手撈之,，7日之間，飲食不進(jìn),，口乾欲飲,，入水則嗆，勢(shì)近垂危,。
他的老師陳鼎三先生說(shuō)「試用豁痰丸」,。因夜深無(wú)竹瀝，權(quán)用生萊菔汁代之,，連服2煎,，病無(wú)進(jìn)退，其師亦束手,。恰外地來(lái)人延請(qǐng)出診,，其師匆匆而去。天明,，江老的師兄師弟多人會(huì)診,，憂心如焚，連擬數(shù)方,，江老皆不首肯,，且曰「本是豁痰丸證，毋事更張」,。
乃囑人急砍竹子,，多備竹瀝，仍煎豁痰丸,，兌入竹瀝3碗(約500ml) ,。下午3時(shí)服頭煎，黃昏服二煎,。至夜半,，感覺(jué)痰濁已減少，氣喘胸痛亦減輕,，竟可翻身,；又服三煎,，次晨諸癥大減。其痰濁既未吐出,，亦未瀉下,，於不知不覺(jué)中逐漸消失，且知饑索食,。
守方再服1劑,，便可扶床走動(dòng)，2日後即可出門,。改用氣陰兩補(bǔ)方藥調(diào)理半月,，身體康復(fù)如初。
這一次出入於生死存亡之間的親身經(jīng)歷,，用江老的話說(shuō),，叫做「如魚飲水，冷暖自知」,。
從此以後,，江老用本方搶救痰熱壅肺傷津危證時(shí),，便推己及人而重用竹瀝,，屢用不爽。
竹瀝何以有此卓效呢?《本草衍義》說(shuō),，「竹瀝行痰,，通達(dá)上下百骸毛竅諸處，如痰在巔頂可降,，痰在皮裡膜外可行,。又如癲癇狂亂，風(fēng)熱發(fā)痙者可定,；痰厥失音,，人事昏迷者可省，為痰家之聖劑也」,。
實(shí)踐證明,，竹瀝重用之，其清熱豁痰與潤(rùn)澡生津兩擅其長(zhǎng),，無(wú)出其右者,。據(jù)江者體驗(yàn)，每劑最少不能少於60ml,。又豁痰丸原方用的是荊竹瀝,，江老臨證時(shí)就地取材，曾用過(guò)淡竹
瀝,、苦竹瀝,、茨竹瀝等,，療效均可靠，而以苦竹瀝為優(yōu),。
最後再?gòu)?qiáng)調(diào)一次：豁痰丸取得卓效的關(guān)鍵是重用竹瀝,。
明察疾病的各階段 21
——尿道口滲血反覆發(fā)作3年，加重2個(gè)月

診斷現(xiàn)場(chǎng)

王X X,，男,，35歲，1985年12月6日初診,。

患者13年前陰部撞傷,，致尿道口滲血甚劇，經(jīng)救治而血止,。5年前曾復(fù)發(fā)1次,。近3年來(lái)尿道口滲血復(fù)發(fā)較頻，每逢受涼,、勞累及房事後,，必然滲血；所幸中西藥物合用,，滲血可以漸止,。
惟2個(gè)月前因連續(xù)熬夜，尿道口滲血甚多,，晝夜淋瀝不絕,，門診治療無(wú)效，乃收住外科病房,。迭經(jīng)輸液,、輸血、抗感染及對(duì)癥治療,，滲血量有所減少,；又配服中藥40餘劑，滲血仍不止,。
查閱其處方,，多數(shù)系小薊飲子、五淋散,、犀角地黃湯等化裁以清熱涼血,，化瘀止血，間有用知柏地黃湯加味以滋陰降火,，涼血止血,；最後一方，則是用金匱腎氣丸(湯)加懷牛膝以引火歸原,。

刻診：鮮血從尿道口徐徐滲出(並非隨小便而下),，或點(diǎn)滴,，或呈條索狀而下；1晝夜?jié)B血4—6次,，每次滲血約2—5ml,，無(wú)痛感。
住院期間,，曾經(jīng)B超,、膀胱鏡及X光等多次檢查全尿路、生殖器,，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶,，無(wú)法確診。
患者面色少華,，神疲氣短,，納尚可，大便微溏,，舌淡紫,，苔薄白，脈弦緩不任重按,。

辨證論治
[學(xué)生甲]本例尿道口滲血,，到底是什麼病?具體地說(shuō)，應(yīng)當(dāng)怎樣來(lái)確立病名診斷?
[老師]中醫(yī)書上似乎還找不到這樣的病名,，患者小便時(shí),，尿中固然混雜有血液,，但不解小便時(shí),，尿道口亦在滲血，所以不屬於尿血的範(fàn)疇,。
當(dāng)然更不是血淋,，因?yàn)檠苷弑啬蜓拍驎r(shí)淋瀝澀痛,，而患者尿道口滲血時(shí)無(wú)絲毫痛感,。
西醫(yī)亦未能確診，因?yàn)榀B經(jīng)多種現(xiàn)代設(shè)備檢查,，均未發(fā)現(xiàn)任何病灶,。
如果非要確立病名診斷不可，權(quán)且叫做「尿道口滲血」罷,。

[學(xué)生甲]本例尿道口滲血反覆發(fā)作3年,，加重2個(gè)月，疊用中西藥物,，仍滲血不止,。從患者面色少華,，神疲氣短，大便微溏,，舌淡紫,、苔薄白，脈弦緩不任重按等來(lái)綜合分析,，其病機(jī)顯然屬於氣虛不能攝血,。
我感到難以理解的是：對(duì)於這樣明顯的證侯，前醫(yī)為什麼還要連續(xù),、持久地使用清熱,、滋陰、涼血的方藥呢?
[老師]患者來(lái)我室就診時(shí)所呈現(xiàn)的一派氣不攝血的證侯,，是不是一開(kāi)始就出現(xiàn)了呢?大家知道,，中醫(yī)學(xué)所稱的「證」，指的是疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段上的特殊矛盾即特殊本質(zhì),。因此,，「階段」二字不容忽視。
我想,，第一,，患者尿道口滲血加重的初始階段，可能屬於血熱妄行,，故而前醫(yī)才使用了清熱涼血止血的方藥,；
第二，問(wèn)題出在使用清熱涼血止血方藥過(guò)多過(guò)久,，損氣傷血,，涼絡(luò)凝瘀，逐漸演變成以氣不攝血為主的證型,；
第三,，前醫(yī)已經(jīng)有鑒其失，如最後一方是用金匱腎氣丸加懷牛膝引火歸原,，便是明證,。
這樣評(píng)估前醫(yī)的得失，可能較為客觀吧?
[學(xué)生甲]如果執(zhí)迷不悟,，繼續(xù)使用清熱涼血止血方藥,，預(yù)後將如何?
[老師]氣隨血脫!

綜合分析病史、治療經(jīng)過(guò)及現(xiàn)癥,，初步考慮為陰器絡(luò)脈損傷,，氣不攝血。
乃試投補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合補(bǔ)中益氣湯：
生龍骨30g,，生牡蠣30g,，山萸肉30g,，三七6g(軋細(xì)藥汁送服)，黃芪30g,，
黨參15g,，白朮15g，炙甘草6g,，升麻6g,，柴胡6g，當(dāng)歸10g,，陳皮10g,。
服完2劑，尿道口白日已不滲血,，夜間僅滲血2次,，血量亦明顯減少。
適筆者外出,，患者改診於一老中醫(yī),，且出示上方。老中醫(yī)認(rèn)為符合他的思路,，宜擊鼓再進(jìn),，然須調(diào)整部分藥物：
上方去生龍骨、生牡蠣,、山萸肉,，加小薊30g，藕節(jié)15g,，茜草15g,，生地30g，囑服5劑,。
但服完3劑後,，滲血反而增多,，乃輟服,，而改診於一中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。
該醫(yī)師認(rèn)為尿道口滲血久不止,，當(dāng)是陰莖海綿體毛細(xì)血管破損,，用三仁湯重加黃柏、車前草,、白茅根,，囑服5劑。
但服完2劑後,，晝夜均滲血,，夜間滲血尤多,，遂不敢續(xù)服，惶惶然不可終日,。
聞筆者歸,，患者急來(lái)診，且詳告以上述波折,。
觀其脈證,，決定仍用初診方，加服化血丹：花蕊石10g(鍛存性),，三七6g,，血余炭3g。共軋細(xì),，溫開(kāi)水吞服,，早晚各1次。
上2方各服5劑後,，尿道口滲血完全停止,。
為鞏固計(jì)，囑其再服初診方10劑,。爾後曾隨訪1年,，尿道口滲血未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]老師初診時(shí)使用補(bǔ)中益氣湯本已對(duì)證,，為什麼還要加用生龍骨,、生牡蠣、山萸肉,、三七呢?
[老師]不是加用,，而是合用。那4味藥,，實(shí)為張錫純自擬的「補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯」,。
此方原「治咳血吐血，久不愈者」,。張錫純寫道,，「張景岳謂：『咳嗽日久．肺口絡(luò)破，其人必咳血,?！晃魅酥^：胃中血管損傷破裂，其人必吐血,。龍骨,、牡蠣、萸肉，性皆收澀,，又兼具開(kāi)通之力,，故能補(bǔ)肺絡(luò)與胃中血管，以成止血之功,，而又不至有遽止之患,，致留瘀為恙也。又佐以三七,，取其化腐生新,，使損傷之處易愈……」
本例雖非咳血吐血，但我由此得到啟發(fā)：患者13年前陰部損傷,，致尿道口滲血甚劇,，5年前曾復(fù)發(fā)1次，近3年來(lái)復(fù)發(fā)較頻,，久矣,；而疊用中西藥物不能徹底止血者，可能是陰器的絡(luò)脈有所破損,。
張氏謂此方能癒合肺絡(luò),、胃絡(luò)之破損，而未言其能癒合陰器絡(luò)脈之破損,，但轉(zhuǎn)思均屬絡(luò)破,，其機(jī)理應(yīng)無(wú)二致．故不妨借鑒而試用之，以觀後效,。
若單用補(bǔ)中益氣湯,，則只能補(bǔ)氣攝血，不能補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管,。其絡(luò)脈破損之處不癒合,，尿道口滲血終難徹底止住。
[學(xué)生乙]這樣說(shuō)來(lái),，此證的病機(jī)不是一個(gè),，而是兩個(gè)：一是絡(luò)脈破損，—是氣不攝血,。
[老師]對(duì)!絡(luò)脈破損是局部病機(jī),，氣不攝血是整體病機(jī)。而善於把局部病機(jī)與整體病機(jī)結(jié)合起來(lái)做通盤考慮,，應(yīng)當(dāng)是臨床工作者必具的基本功之一,。

[學(xué)生乙]難怪刪去補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯，而加用一派涼血止血藥物之後,，尿道口滲血反而增多了。

[學(xué)生丙]二診時(shí)，老師在湯藥的基礎(chǔ)上,，又加用了花蕊石,、三七、血余炭3味收斂止血藥,，不擔(dān)心留瘀為患嗎?
[老師]正是擔(dān)心留瘀為患,，才加用了那3味藥，即「化血丹」,。大家知道,，絡(luò)脈破損日久，必有瘀血,；而涼遏太過(guò),，凝澀絡(luò)脈，又必加重留瘀,，使之根深蒂固,。
故而僅用初診湯方，唯恐藥力不逮,。思之再三,，想起了化血丹。此亦系張錫純自擬方,，原「治咳血,，兼治吐衄，理瘀血,，及二便下血」,。既然本例借用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯可奏效，則本方亦可試用,，而希冀其化陰器絡(luò)脈中之瘀血,。
至於本方是否有留瘀之患，張錫純當(dāng)年辨之甚詳,，「世醫(yī)多謂三七為強(qiáng)止吐衄之藥,，不可輕用，非也,。蓋三七與花蕊石,，同為止血之聖藥，又同為化血之聖藥,，且又化瘀血而不傷新血,，以治吐衄，愈後必?zé)o他患,。此愚從屢次經(jīng)驗(yàn)中得來(lái),，故敢確實(shí)言之,。……至血余,，其化瘀血之力不如花蕊石,、三七，而其補(bǔ)血之功則過(guò)之,。以其原為人身之血所生,，而能自還原化，且鍛之為炭,，而又有止血之力也」,。
[學(xué)生丙]從本例尿道口滲血治驗(yàn)可以悟出：治療血證，選方用藥時(shí)要廣開(kāi)思路,，善於汲取名家的獨(dú)到經(jīng)驗(yàn),。
[老師]貴在恪守「用藥如用兵，機(jī)毋輕發(fā)」的古訓(xùn)時(shí),，不要自縛手足,，而要抓住機(jī)會(huì)，及時(shí)開(kāi)展臨床驗(yàn)證,，從而擴(kuò)大高效方藥的使用範(fàn)圍,。
[學(xué)生丁]我附帶提一個(gè)問(wèn)題：補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯是否真能治療咳血吐血，久不愈者?
[老師]我曾用補(bǔ)絡(luò)補(bǔ)管湯合玉女煎加味,，治療過(guò)幾例頑固性的支氣管擴(kuò)張咯血,，療效很好。治吐血療效如何,，尚不知道,。

順則凡，逆則仙的真諦 22
——陽(yáng)痿1年

診斷現(xiàn)場(chǎng)
某男,，35歲,，1986年3月16日初診。

1年前出差甫歸,，勉力入房,，陽(yáng)事舉而不堅(jiān)，自忖為勞累之故,。但次日入房亦然,，不禁暗暗叫苦，其妻亦有微詞,。
遂自購(gòu)男寶,、雄獅丸等服用1個(gè)月，不效,，乃就醫(yī),。
醫(yī)初診為腎虛,，用右歸丸加減10餘劑乏效；
更醫(yī)診為氣虛挾肝郁,，用補(bǔ)中益氣湯合消遙散加減10餘劑,，稍見(jiàn)起色,。
但患者求治心切,，經(jīng)人介紹求治於一個(gè)體醫(yī)。耗資近千元,，服藥近半年(藥物不詳),，臨房仍舉而不堅(jiān)，有時(shí)甚至完全不舉,。反觀個(gè)體醫(yī)門前「祖?zhèn)髅胤綄Ｖ文凶有怨δ苷系K療效100％」的巨幅廣告和診室內(nèi)掛滿「妙手回春華佗再世」之類的錦旗,，患者更加憂心仲仲，以為得了不治之癥,。其妻亦惶懼,，特陪伴同來(lái)。
刻診：神情抑鬱,，腰骶酸痛,，胸脅時(shí)有不適感，舌正,，脈弦細(xì),。

辨證論治
[學(xué)生甲]歷代醫(yī)家論治陽(yáng)痿，大多注重於精氣的虛損,，明代張景岳更明確地以腎陽(yáng)虛衰立論,，「凡男子陽(yáng)痿不起，多由命門火衰……火衰者十居七八,，而火盛者僅有之耳」,。
但本例陽(yáng)痿患者久服溫腎壯陽(yáng)方藥不效，說(shuō)明不是火衰,；而服補(bǔ)氣疏肝方藥稍見(jiàn)起色,，則說(shuō)明挾有肝郁。
那麼,，臨床上怎樣診斷肝郁陽(yáng)痿呢?
[老師]陽(yáng)痿患者若無(wú)明顯的腎虛證征,，亦無(wú)明顯的濕熱或血瘀、痰瘀證征時(shí),，若能詳詢其家庭及個(gè)人生活史,、婚姻史特別是性經(jīng)歷，再參驗(yàn)其兼癥與舌脈,，一般不難診斷其是否屬於肝郁或挾有肝郁,。
如本例患者,，初因出差勞累，勉力入房,，陽(yáng)事舉而不堅(jiān)時(shí),，本應(yīng)休養(yǎng)數(shù)日，恢復(fù)元?dú)?。但患者不善攝生,，缺乏性知識(shí)，加以其妻埋怨,，情懷因之失暢,，這就是肝郁的起因。
爾後久治乏效,，長(zhǎng)期憂心仲仲,，神情更為抑鬱，胸脅時(shí)有不適,，其舌正,，脈弦細(xì)，非肝郁而何?
至於腰骶酸痛,，則是肝郁及腎,，腎氣虛而窒塞之象。
由於屬於復(fù)合病機(jī),，所以使用了舒肝郁,、開(kāi)腎窒、補(bǔ)腎虛這樣一種復(fù)合治法,。

考慮為肝氣鬱而失疏,，腎氣虛而窒塞。
借用《傅青主女科》定經(jīng)湯加減：
菟絲子30g(酒炒),，白芍30g(酒炒),，當(dāng)歸30g(酒洗)，熟地15g,，廣巴戟15g,，茯苓10g，柴胡10g,，白蒺藜10g,，枳殼10g，生甘草5g,，蜈蚣1條(長(zhǎng)8cm左右,，不去頭足，烘脆軋細(xì)吞服),。
疏方畢,，又為之詳析其病因病理及制方依據(jù),，許其可治；並著意囑托其妻積極配合治療,，勿因見(jiàn)效慢而責(zé)備對(duì)方,。
效果：服藥3劑後，臨房陽(yáng)事舉而稍堅(jiān),。
效不更方,，原方6劑，微火烘脆軋為細(xì)末,，每次吞服10g,，1日3次,。
連服1個(gè)月後,，康復(fù)如初。半年後因它病來(lái)診,，言陽(yáng)痿愈後一直未復(fù)發(fā),。

[學(xué)生乙]我認(rèn)為老師考慮的重點(diǎn)是肝郁，這是古人治療本病時(shí)有所忽視的,。但觀照現(xiàn)代中醫(yī)高校教材將陽(yáng)痿的病因病機(jī)概括為命門火衰,、心脾受損、恐懼傷腎,、濕熱下注4種,，亦恰恰遺漏了肝郁。
[老師]陽(yáng)痿可以從肝論治,，源於《內(nèi)經(jīng)》「肝足厥陰之脈……循股入毛中,，過(guò)陰器」。張景岳謂肝者「絡(luò)諸筋而一之,，以成健運(yùn)之用」,。男子陰器屬筋，故亦為肝所主,。
不過(guò),，對(duì)於肝郁所致陽(yáng)痿的證因脈治，明代以前的醫(yī)家似有所忽視,。而清代沈金鰲精於問(wèn)診,，故能道破此中隱秘，「又有精出非法,，或就忍房事,，有傷宗筋……又有失志之人，抑鬱傷肝,，肝木不能條達(dá),，亦致陰痿(即陽(yáng)痿——筆者)不起」,。
近年來(lái)從肝郁以及血瘀、痰瘀等論治陽(yáng)痿取得顯著療效的臨床報(bào)道越來(lái)越多,，確實(shí)值得反思,。為什麼呢?大家知道，陽(yáng)痿患者喜用溫腎壯陽(yáng)藥,，且因求治心切而搜奇覓珍的風(fēng)氣,， 自古而然。有用「春藥」即淫藥以興陽(yáng)者,，催情動(dòng)欲,，一時(shí)之快雖佳，傷精敗血,，久遠(yuǎn)之禍斯大,。
醫(yī)者亦有常恃鹿茸、鹿鞭,、海狗腎等珍稀藥物以療陽(yáng)痿者,。然而陽(yáng)痿的病因病機(jī)，絕非腎陽(yáng)虛衰之一端,；何況腎陽(yáng)虛衰之治法,，前賢早有「善補(bǔ)陽(yáng)者，當(dāng)於陰中求陽(yáng),，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮」的明訓(xùn)!

[學(xué)生甲]肝郁引起的陽(yáng)痿是否比較常見(jiàn)?
[老師]從我積累的臨床驗(yàn)案來(lái)看,，肝郁所佔(zhàn)的比例確實(shí)不小。遺憾的是,，我國(guó)醫(yī)學(xué)界對(duì)性醫(yī)學(xué)的現(xiàn)代研究起步較晚,，因而可資參考的資料較少。僅據(jù)吳階平等編譯的《性醫(yī)學(xué)》(科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社1983年版)介紹,，「男性性功能障礙最常見(jiàn)的是陽(yáng)痿,。根據(jù)病因，陽(yáng)痿可為器質(zhì)性與精神性兩大類,，其中後者佔(zhàn)多數(shù),，約占85％～90％。我認(rèn)為西醫(yī)所稱的「精神性陽(yáng)痿」,，大多屬於中醫(yī)「肝郁陽(yáng)痿」的範(fàn)疇,。

[學(xué)生甲]老師診斷為「肝氣鬱而失疏，腎氣虛而窒塞」這樣一種復(fù)合病機(jī),，借用定經(jīng)湯加減,，近期療效尚滿意。這就說(shuō)明：臨證時(shí)不可先有成見(jiàn)在胸，而應(yīng)廣開(kāi)思路,，突破思維定勢(shì),。不過(guò)，老師提到的 「開(kāi)腎窒」是否有標(biāo)新立異之嫌?
[老師]傅青主治療婦人經(jīng)水先後無(wú)定期便使用此法,，其論說(shuō)頗超妙,，「肝為腎之子，肝郁則腎亦郁矣,；腎郁而氣必不宜,，前後之或斷或續(xù)，正腎之或通或閉耳,；或曰肝氣鬱而腎氣不應(yīng),，未必至於如此。殊不知子母關(guān)切,，子病而母必有顧復(fù)之情,，肝郁而腎不無(wú)繾綣之誼，肝氣之或開(kāi)或閉,，即腎氣之或去或留,，相因而致，又何疑焉,。治法宜舒肝之郁,，即開(kāi)腎之郁也……」,。
你看,，我哪裡是標(biāo)新立異,，只不過(guò)是擇善而從,，移花接木罷了,。
值得指出的是,，傅青主在揭示肝郁與腎郁的內(nèi)在聯(lián)繫時(shí),，似乎遺漏了腎虛,。然而觀其依法創(chuàng)製的「定經(jīng)湯」(菟絲子30g,，白芍30g，當(dāng)歸30g,，大熟地15g,，山藥15g， 白茯苓9g,，芥穗6g,，柴胡1．5g)，實(shí)為逍遙散去白朮,、薄荷,、生薑、甘草，加菟絲子,、熟地,、山藥、芥穗,，即添加且重用補(bǔ)腎填精之品,。
由此而論，傅氏論說(shuō)遺漏之處尚應(yīng)補(bǔ)上：經(jīng)水出於腎,，腎精充盈乃經(jīng)定之本,，故在舒肝郁開(kāi)腎窒的同時(shí)，必須補(bǔ)腎填精,。
我們?cè)诮栌酶凳系亩ń?jīng)湯來(lái)治療肝郁陽(yáng)痿時(shí),，更須補(bǔ)足這一層固有涵義。
[學(xué)生丙]老師的意思是：肝郁陽(yáng)痿者必挾腎虛?
[老師]「必挾」似太絕對(duì),，改為「多挾」可矣,。大家知道，腎者「作強(qiáng)之官,，技巧出焉」,。若其人腎精充足，腎氣必旺,，自能「作強(qiáng)」,；縱因肝郁而產(chǎn)生一時(shí)性的陽(yáng)痿，一旦事過(guò)境遷之後,，又可能恢復(fù)常態(tài),。
惟腎精本虛或寓有潛在「虛根」之人，復(fù)罹肝郁之苦而產(chǎn)生經(jīng)常性的陽(yáng)痿,，才屬於病態(tài),。所以治療肝郁陽(yáng)痿，在大多數(shù)情況下,，除了舒肝解郁之外,，還必須結(jié)合補(bǔ)腎填精，才是正治之法,。
[學(xué)生乙]若確係單純肝郁陽(yáng)痿,，當(dāng)以何方治之?
[老師]時(shí)賢習(xí)用柴胡疏肝散加白蒺藜，有效,；若再加蜈蚣,，效更捷。
[學(xué)生丙]本例用定經(jīng)湯加減中,，亦加用蜈蚣1條,，有何意義?
[老師]近人陳玉梅創(chuàng)製「亢痿靈」(蜈蚣、當(dāng)歸、白芍,、甘草)治療陽(yáng)痿,，方中主藥便是蜈蚣。經(jīng)我臨床驗(yàn)證,，有效率較高,。
實(shí)際上，本例所用的定經(jīng)湯加減,，方中便寓有「亢痿靈」在內(nèi),。而陳氏之重用蜈蚣治療陽(yáng)痿，則是借鑒近代名醫(yī)張錫純,。張氏曾贊蜈蚣「走竄力最速,，內(nèi)而臟腑外而經(jīng)絡(luò)，凡氣血凝聚之處皆能開(kāi)之」,。
陳氏借之以開(kāi)肝經(jīng)氣血之鬱閉,，而速收振痿扶軟之功，堪稱善於借鑒者,。
[學(xué)生乙]我還有一點(diǎn)疑問(wèn)：治療肝郁陽(yáng)痿,，可資借鑒的古方今方一定不少，而老師借鑒的卻是傅青主專治婦人經(jīng)水先後無(wú)定期的定經(jīng)湯,，用婦科方來(lái)治療男科病,，不好理解。
[老師]道家修煉真言有「順則凡,，逆則仙,，只在其中顛倒顛」。此中真諦,，豈片言隻語(yǔ)可以道破?但我相信，勤於驗(yàn)證,，勤於探索者,，終有—朝頓悟之時(shí)!

站在前醫(yī)的肩膀上 23
——左小腿劇痛25天

診斷現(xiàn)場(chǎng)
男患，46歲,，1987年1月5日初診,。

患者堅(jiān)持常年冷水浴10餘載，極少生病,。2個(gè)月前出差北方,，跋涉奔波，左足外踝曾扭拐數(shù)次(未扭傷),。返家後因久坐,、熬夜而受涼，感覺(jué)左小腿肌肉酸痛，未嘗介意,。25天前的黃昏,，左小腿疼痛加劇，不時(shí)痙攣,，不敢伸直,，不能站立。
當(dāng)即熱敷,、搽麝香舒活靈,，貼麝香虎骨膏，服撲炎痛,、布洛芬等,，攣痛漸漸緩解。但半夜時(shí)攣痛增劇,，患者呼痛,、呻吟達(dá)旦。
翌晨請(qǐng)一中醫(yī)來(lái)診,，醫(yī)予以艾灸,、針刺，並疏重劑芍葯甘草附子湯,，服2劑而劇痛略減,。
複診於西醫(yī)外科，被懷疑為「缺鈣」,、「痛風(fēng)」,、「小腿肌肉損傷」、「半月板損傷」,、「交叉韌帶損傷」等,。但經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查，血鈣,、尿酸均在正常範(fàn)圍,；經(jīng)X線攝片，亦未見(jiàn)左腿諸骨關(guān)節(jié)之異常,。既無(wú)法確診,，便只能「對(duì)癥治療」，而予以消炎止痛藥及維生素,。
不得已改延一老中醫(yī)診治,。老中醫(yī)細(xì)察精詳，熟思良久曰,，「此為小腿傷筋,、風(fēng)寒侵襲之證」,。治療方案為：１內(nèi)服舒筋活血湯加減，藥用羌活,、獨(dú)活,、川芎、防風(fēng),、秦艽,、牛
膝、乳香,、沒(méi)藥,、血竭等，1日1劑,；配服三七粉,、雲(yún)南白藥、跌打藥酒,。２外用祛風(fēng)散寒除濕活血中草藥,，煎水乘熱熏洗，1日3次,。３艾灸,、針刺左腿足有關(guān)穴位，1日2次,。諸法兼施,、綜合治療23天，仍無(wú)明顯起色,。
刻診：左腿足畏寒,，肌肉萎縮，不敢伸直,，伸直則攣痛,。右側(cè)臥時(shí)疼痛稍輕，如左側(cè)臥或仰臥,，則疼痛難忍,。下午、夜間疼痛增劇,，不時(shí)痙攣；上午疼痛較輕,，且能彎腰曲背,，扶杖而移動(dòng)幾步，但不敢直立,，直立則劇痛不已,。納可,，舌脈無(wú)明顯異常。

辨證論治

[學(xué)生甲]本例左小腿劇痛,，時(shí)屆冬令,，《內(nèi)經(jīng)》又有「諸寒收引，皆屬於腎」之明訓(xùn),，顯系陽(yáng)虛寒凝,、不通則痛之證。
而首診中醫(yī)用芍葯甘草附子湯溫陽(yáng)養(yǎng)陰,，緩急止痛,，服2劑劇痛略減，說(shuō)明辨證尚無(wú)大誤,。若能及時(shí)調(diào)整處方,，專事溫陽(yáng)散寒，必能很快治癒,。
遺憾的是更醫(yī)後卻改弦易轍,，而按「?jìng)睢拐撝巍ｋm則諸法兼施,，綜合治療,，終因藥證不合，奏效甚微,，致令遷延纏綿,，值得引為鑒戒。
[老師]綜合分析病史與治療經(jīng)過(guò),，我認(rèn)為老中醫(yī)診斷為「小腿傷筋,、風(fēng)寒侵襲」是頗有見(jiàn)地的。然則攣痛如此劇烈,，顯然已經(jīng)轉(zhuǎn)化為痺證——陽(yáng)虛陰盛,、寒凝腿絡(luò)之痛痺。
[學(xué)生乙]老師認(rèn)為「小腿傷筋,、風(fēng)寒侵襲」之診斷頗有見(jiàn)地,，可能是考慮到：１患者本有左足外踝數(shù)次扭傷史；２左小腿劇烈攣痛,，乃陳舊性傷筋,，卒感風(fēng)寒所致；３服溫陽(yáng)養(yǎng)陰,、緩急止痛的芍葯甘草附子湯後無(wú)顯效,。是這樣的嗎?
[老師]是這樣。此外還考慮到患者堅(jiān)持常年冷水浴10餘載,，夏天大汗出之時(shí)亦用冷水沖淋,，平時(shí)又極少生病,，可能存在陳寒痼冷凝滯肢體絡(luò)脈之隱患。
此與左腿足陳舊性傷筋皆為本病之潛在性病因,，而風(fēng)寒侵襲則為誘因,；合而形成陽(yáng)虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痺,?！秲?nèi)經(jīng)》云「邪之所湊，其氣必虛」,；後人續(xù)貂云「留而不去,，其氣則實(shí)」，值得玩味,。

陽(yáng)虛陰盛,、寒凝腿絡(luò)之痛痺
治宜溫陽(yáng)消陰、祛寒通絡(luò),。
處方：
１取陽(yáng)和湯之意,，合麻黃附子細(xì)辛湯：生麻黃50g，熟地1OOg,，北細(xì)辛30g,，熟附片1OOg，3劑,。
煎服法及禁忌：熟附片先用文火煮沸1小時(shí),，納諸藥，再用文火煮沸40分鐘,，連煎2次,，約得藥液500ml，分5次溫服,，1日1劑,。忌食醋、水果及其他生冷食物,。
２山萸肉500g,，用白酒2000ml浸泡7天以上，備用,。
二診：服藥1劑,，左小腿疼痛顯著減輕。服完3劑,，坐,、臥時(shí)左腿已能伸直，且能扶杖徐行百步,，但仍不能長(zhǎng)時(shí)間直立,。
效不更方，原方續(xù)進(jìn)3劑,。
三診：左小腿疼痛消失,，已能較長(zhǎng)時(shí)間直立，可棄杖緩行數(shù)百步,，惟覺(jué)左腿足較沉重,、不靈活。
囑其每日午,、晚飯後各飲山萸肉酒50ml,，連飲15天。
1個(gè)月後隨訪,，已經(jīng)康復(fù)如初,。
思辨解惑
[學(xué)生甲]既為陽(yáng)虛陰盛、寒凝腿絡(luò)之痛痺,，芍葯甘草附子湯便非對(duì)證之方,，為什麼患者服後劇痛有所緩解呢?
[老師]全賴方中附片溫陽(yáng)散寒之力，而收暫時(shí)之微效,。
芍葯甘草附子湯見(jiàn)於《傷寒論》68條「發(fā)汗,，病不解，反惡寒者,，虛故也,，芍葯甘草附子湯主之」。此證乃汗後陰陽(yáng)兩虛,，故用本方扶陽(yáng)益陰,。
而用於陽(yáng)虛陰盛之證，已非「毫釐之差」——因方中辛熱之附子受酸寒之芍葯的牽制,，若繼續(xù)用之,，便很難進(jìn)一步發(fā)揮溫陽(yáng)散寒的功效。
[學(xué)生乙]老師有鑒前醫(yī)之失,，轉(zhuǎn)取陽(yáng)和湯之意合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽(yáng)消陰,、祛寒通絡(luò)，甚為對(duì)證,。但名曰「取陽(yáng)和湯之意」,，其實(shí)只用了方中的麻黃、熟地2味藥,；且麻黃用量達(dá)50g之多,，不慮其大汗亡陽(yáng)嗎?
[老師]《外科證治全生集》之陽(yáng)和湯(藥用熟地、白芥子,、鹿角膠,、肉桂,、姜炭、麻黃,、生甘草),，功擅溫陽(yáng)補(bǔ)腎、散寒通滯,，主治一切陰疽,、貼骨疽、流注,、鶴膝風(fēng)等陰寒之證,。清代外科名醫(yī)馬培之贊曰「此方治陰證，無(wú)出其右」,。
我早年治療陰疽,、痛痺、寒喘,、陽(yáng)虛腰腿痛等陰寒之證,，便喜用本方。
因嫌使用原方劑量見(jiàn)效較慢,，便逐漸加重方中麻黃至30g(原方僅用1．5g),，療效乃顯著。後來(lái)閱歷漸多,，遂借鑒近代名醫(yī)祝味菊(人稱「祝附子」)用本方時(shí)喜加附子之經(jīng)驗(yàn),，而加熟附片，更加北細(xì)辛,，即合麻黃附子細(xì)辛湯,，以增強(qiáng)溫陽(yáng)散寒之力，奏效果然快捷,。
近年來(lái)留心驗(yàn)證,、篩選實(shí)用效方，而著意於精方簡(jiǎn)藥,，功專效宏,，便只取方中麻黃與熟地2味(實(shí)為本方之主藥)。
發(fā)現(xiàn)凡治療陽(yáng)虛寒凝,、絡(luò)脈痺阻之重證,，麻黃須用至50g左右，熟地用100g以上,，方顯出破陰?kù)詈?、通絡(luò)活血之高效；且益信該書「麻黃得熟地則通絡(luò)而不發(fā)表」之說(shuō)不誣。
我臨床體驗(yàn),，麻黃煮沸40分鐘以上,，即使用至100g，亦不會(huì)發(fā)汗,，何來(lái)大汗亡陽(yáng)之慮?值得重視者,，大劑量麻黃經(jīng)久煮之後，其發(fā)汗解表之功幾乎蕩然無(wú)存,，而通絡(luò)活血之力卻分毫無(wú)損。
今人使用麻黃,，多取其發(fā)汗解表之功,，而忽視其通絡(luò)活血之力。其實(shí)麻黃通絡(luò)活血之卓效,，《神農(nóng)本草經(jīng)》上就有記載,，該書謂麻黃「破癥堅(jiān)積聚」。
[學(xué)生丙]麻黃「破癥堅(jiān)積聚」一語(yǔ),，因很不好理解,，所以五版《中藥學(xué)》在附錄《本經(jīng)》麻黃條文時(shí)，惟獨(dú)刪除了這一句,。
[老師]豈只今人不好理解,，就連清代註釋《本經(jīng)》的3位名醫(yī)(陳修園、張隱庵,、葉天士)對(duì)這一句的理解也是見(jiàn)仁見(jiàn)智,，莫衷一是。
如陳修園說(shuō),，「癥堅(jiān)積聚為內(nèi)病,，亦系陰寒之氣凝聚於陰分之中，日積月累而成,。得麻黃之發(fā)汗,，從陰出陽(yáng)，痖堅(jiān)積聚自散,，凡此皆發(fā)汗之功也」,。
既然如此，其他辛溫發(fā)汗藥何以不能像麻黃一樣「破癥堅(jiān)積聚」呢?張隱庵說(shuō),，「麻黃除身外之寒熱,，則太陽(yáng)之氣，出入土中,，而痖堅(jiān)積聚自破矣」,。此釋不著邊際，玄之又玄，不足為訓(xùn),。
葉天士說(shuō),，「痖堅(jiān)積聚者，寒氣凝結(jié)而成之積也,。寒為陰,，陰性堅(jiān)。麻黃苦入心,，心主血,，溫散寒。寒散血活,，積聚自散矣」 (以上引文均見(jiàn)《神農(nóng)本草經(jīng)三家合注》) ,。此說(shuō)從麻黃苦溫之性味而推論其活血散寒之功效，看似言之成理,。然而苦入心,，溫散寒之藥物甚多，是否均能破癥堅(jiān)積聚呢?
由此可見(jiàn),，麻黃是否真能破癥堅(jiān)積聚的問(wèn)題,，在理論上是難以回答的。所以我們臨床醫(yī)生要避免在理論上糾纏不清,，而要發(fā)揮臨床的優(yōu)勢(shì),，反復(fù)驗(yàn)證之，而判斷其真?zhèn)巍?
[學(xué)生丙]細(xì)辛之用量,，古代就有「細(xì)辛不過(guò)錢」之諺,；五版《中藥學(xué)》規(guī)定細(xì)辛常用量為1—3g。而本例竟用30g,，萬(wàn)一僨事怎麼辦?
[老師]《神農(nóng)本草經(jīng)》謂細(xì)辛主治「百節(jié)拘攣,，風(fēng)濕痺痛，死肌」,；《本草正義》謂細(xì)辛「內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié),，外之行孔竅而直達(dá)肌膚」，其功偉哉!
但該藥為草本植物,，又無(wú)毒性,，若不論病情之輕重，一律僅用3g以下,，何能發(fā)揮此等卓效?我用細(xì)辛入煎,，少則3g，多則60g,，從未出現(xiàn)過(guò)毒副作用,。
而「細(xì)辛不過(guò)錢」之諺,，自古迄今，不知糊弄了多少人,，甚至一些名醫(yī)亦未能識(shí)破迷團(tuán),，如張錫純便從之曰「細(xì)辛有服不過(guò)錢之說(shuō)，後世醫(yī)者恆多非之,，不知其說(shuō)原不可廢」,。我想，此諺可能來(lái)源於《本草別說(shuō)》「細(xì)辛,，若單用末,，不可過(guò)半錢，多則氣悶塞,，不通者死」,。此說(shuō)才真正不可廢，因?yàn)檫@是指將細(xì)辛軋細(xì)為末吞服,，而不是水煎服。
據(jù)現(xiàn)代藥理研究,，細(xì)辛含有揮發(fā)油與非揮發(fā)油兩種成分,；經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，揮發(fā)油中的甲基丁香粉和黃樟腦油可使呼吸中樞先興奮後麻痺——呼吸,、隨意運(yùn)動(dòng)逐漸減弱,，反抗消失
而死於呼吸麻痺。
但細(xì)辛經(jīng)久煎之後,，其揮發(fā)油幾乎揮發(fā)殆盡,，而非揮發(fā)油這一有效成分依然存在。故用大劑量細(xì)辛久煎,，實(shí)際上是取其非揮發(fā)油的通絡(luò)鎮(zhèn)痛作用,，何來(lái)僨事之憂呢?
[學(xué)生甲]通則不痛，痛則不通,。故治療痛證,，應(yīng)當(dāng)疏通氣血，而大忌收澀之藥,。但老師治本例腿痛,，其善後之方，竟是重用酸斂收澀的山萸肉泡酒飲服,，真是聞所未聞!
[老師]《神農(nóng)本草經(jīng)》謂山茱萸「逐寒濕痺」,，《中藥學(xué)》在附錄該書山茱萸條文時(shí)，卻刪除了這一句,。張錫純最擅重用本品治療心腹肢體疼痛,。

「千載之缺憾」怎樣造成？ 24
——尿石病1年

診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患，45歲,，1986年9月5日初診,。

患者右腰腹隱痛1年餘，偶爾小便淋瀝,。經(jīng)多次鏡檢,，紅細(xì)胞(+)，尿蛋白(+),，B超顯示右輸尿管上端有結(jié)石1粒(約0．2cmX0．5cm),。
曾疊用通淋排石以及活血化瘀、軟堅(jiān)散結(jié)方藥40餘劑,，不惟未見(jiàn)結(jié)石排出,，且腰痛加重，身體日漸尪羸,，而不敢繼續(xù)服中藥,。
而醫(yī)者有鑒前失。乃於上述方中參入補(bǔ)氣養(yǎng)血或補(bǔ)腎填精之品,。但數(shù)次更醫(yī),，皆因服藥後產(chǎn)生副作用而輟服，特來(lái)商洽,。

刻診：右腰腹隱痛,，小便微黃，稍感淋瀝澀痛,；納差,，氣短乏力，頭眩耳鳴,；舌淡,，脈沉弱。

辨證論治
[學(xué)生甲]尿石病,，中醫(yī)謂之「石淋」,，治之者當(dāng)以通淋排石為大法，重者配合活血化瘀,、軟堅(jiān)散結(jié),。但本例腎結(jié)石曾疊用此等方藥40餘劑，不惟未見(jiàn)結(jié)石排出,，且腰痛加重,，身體日漸尪羸，說(shuō)明病涉於虛,。而醫(yī)者於上述方藥中參入補(bǔ)益之品,，亦因服藥後產(chǎn)生副作用而輟服,，看來(lái)攻補(bǔ)兼施亦非良法。
[老師]據(jù)臨床觀察,，腎虛尿石病患者,，其臨床表現(xiàn)以腰腹部隱痛或酸痛為主，伴腿膝乏力,，神疲易倦,，亦可伴小便淋澀，血尿或尿濁,，尺脈重按無(wú)力,。
此因腎之精氣不足，或久服通淋排石藥物耗傷腎氣,。治宜溫腎益氣合滋腎填精,，以固其根本。
但結(jié)石久滯,，絡(luò)脈不通,，亦宜輔以化瘀通竅，以有利於消除結(jié)石,。

擬診為「腎虛尿石」,。
治宜溫腎益氣合滋腎填精，輔以化瘀通竅,。
方選張景岳「煨腎散」化裁：
杜仲12g，肉蓯蓉15g,， 巴戟肉12g,，熟地30g，胡桃肉30g,，淮牛膝12g,，黃芪20g，當(dāng)歸6g,，穿山甲片6g,， 王不留行子15g，金錢草15g,，海金砂10g(包煎),，6劑。

患者次日復(fù)來(lái),，言第一劑尚未服完,，便不得已而輟服，原因是服頭煎後約半小時(shí),，患者便耳鳴如潮,，頭眩欲僕,，腰痛加重，同時(shí)感覺(jué)有一股氣流從腰腹部衝向少腹,，頓時(shí)迷離恍惚,，不能自持，約20分鐘方止,。遂不敢服二煎,，且疑配方有誤，而將所剩5劑藥全部帶來(lái)查對(duì),。
因思患者服藥後竟發(fā)生此等副作用,，雖屬意料之外，卻在醫(yī)理之中,。
遂將化瘀通竅藥物全部撿出,，惟留下杜仲、肉蓯蓉,、巴戟肉,、熟地、胡桃肉,、黃芪,、當(dāng)歸7味，囑其放心服用,。
效果：服完5劑,，患者腰腹痛減輕，無(wú)副作用,。
效不更方,，續(xù)服30劑，腰腹痛消失,，飲食正常,，精神振作，若無(wú)病之象,。
雖未見(jiàn)結(jié)石排出,，但經(jīng)B超複查，未發(fā)現(xiàn)結(jié)石,，鏡檢紅細(xì)胞及尿蛋白(—),。迄今6年，身體一直健康,。

思辨解惑

[學(xué)生甲]老師觀其脈證,，診為腎虛尿石，主用溫腎益氣合滋腎填精,，輔以化瘀通竅,。依我之見(jiàn),，堪稱認(rèn)證無(wú)差，方藥亦絲絲入扣,，但竟亦產(chǎn)生了意料不到的副作用,，真真令人不可思議!
[老師]這就叫做「差之毫釐，失之千里」!不過(guò),，在我治療腎虛尿石病的臨床中,，像這樣因個(gè)體差異而根本用不得化瘀通竅藥物者，僅遇到過(guò)這1例而已,。
[學(xué)生乙]1例不足為訓(xùn),，請(qǐng)老師談?wù)勀I虛尿石病的證治規(guī)律。
我常用治療本例的煨腎散化裁,。
如偏腎陰虛者,，兼心煩夜熱，舌嫩紅無(wú)苔,，脈細(xì)數(shù)無(wú)力,，去黃芪、當(dāng)歸,、胡桃肉,，加生地、二至丸,；
偏腎陽(yáng)虛者,，兼畏寒溲頻，舌淡胖大,，邊有齒痕,，脈沉遲無(wú)力，加鹿角霜,、補(bǔ)骨脂(畏寒甚，再加肉桂,、附子,，減輕則去之)；
血尿加琥珀末,、三七粉(吞服),；尿濁加萆薢、石菖蒲,；少腹痛則合芍葯甘草湯,。倘服藥期間，腰腹痛加重,，且向少腹放射者,，提示結(jié)石活動(dòng)而下移,，可重加芍葯甘草湯緩急止痛，並酌加大黃因勢(shì)利導(dǎo),，促使結(jié)石排出,。
若此填精益氣為主，化瘀通竅為輔,，納,、概括近10餘年來(lái)的臨床報(bào)道，補(bǔ)腎法治療尿石病之屬腎虛者,，療效顯著,；
其不屬於腎虛，或無(wú)腎虛之顯證者,，於當(dāng)用方中重加一二味補(bǔ)腎藥物,，亦能提高療效。
何以如斯?據(jù)初步研究,，補(bǔ)腎藥物,，無(wú)論溫腎益氣或滋腎填精，均能鼓舞腎氣,，促進(jìn)腎功能好轉(zhuǎn),，增強(qiáng)腎盂及輸尿管的蠕動(dòng)，從而改善腎積水,，推動(dòng)結(jié)石下移而排出體外,。而個(gè)別補(bǔ)腎藥物(如胡桃肉)尚具有溶石作用。
[學(xué)生丁]老師既然「參驗(yàn)近賢」?為什麼不首先參驗(yàn)古賢呢?我認(rèn)為,，近代中醫(yī)治療尿石病,，首先繼承和借鑒的，應(yīng)當(dāng)是古代醫(yī)家治療石(砂)淋的豐富經(jīng)驗(yàn),。例如唐代以前的醫(yī)家便已觀察到,，石淋作為淋證之一，除了具備淋證的一般性癥狀——小便頻數(shù),，淋瀝澀痛,，痛引少腹及臍中之外，尚具有一種特異性癥狀——尿出砂石,。如漢?張仲景便觀察到「小便如粟狀」,；《中藏經(jīng)》的作者則不僅觀察到「小便中下如砂石」，並將其發(fā)病歸結(jié)為「虛傷真氣,，邪熱漸深,，積聚而成砂」，且形象地譬喻為「如水煮鹽,，火大水少,，鹽漸成石」,。至於形成結(jié)石的「虛」與「熱」，隋,，巢元方認(rèn)定為「腎虛而膀胱熱」,。
至此，石淋之主要病位與基本病機(jī)便已「一錘定音」,。千載以來(lái),，並無(wú)異議。既然如此,，石淋的基本治法就應(yīng)當(dāng)是補(bǔ)腎之虛,，清膀胱之熱。老師怎麼能將這一創(chuàng)見(jiàn)完全歸功於近賢呢?
[老師]看來(lái)我似乎有「數(shù)典忘祖」之嫌了,。不過(guò)應(yīng)當(dāng)重申的是,，中醫(yī)學(xué)講求理、法,、方,、藥的連貫性和整體性。如你所說(shuō),，既然石淋的基本病機(jī)是「腎虛而膀胱熱」(理),，其基本治法必然是「補(bǔ)腎之虛，清膀胱之熱」(法),，那麼體現(xiàn)這一治法的方藥何在呢?
從文獻(xiàn)上看,，首載於唐代《千金要方》與《外臺(tái)秘要》中的治療石淋的方藥，卻約皆為清熱利濕,，通淋排石之品,。如此遂開(kāi)石淋之病機(jī)同治法及方藥互相脫節(jié)的先河。
後世宗之者眾,，亦不太顧念腎虛,，而將清熱利濕、通淋排石奉為治療石淋的基本法則,。當(dāng)然,，「江山代有才人出」，其間,，超凡脫俗者亦不乏其人。如宋?陳無(wú)擇嘗用黃芪,、人參,、蘿蔔組方治療「五淋砂石，疼痛不可忍者」,；清?尤在涇主張「開(kāi)郁行氣,，破血滋陰」,；近賢張錫純則治軟堅(jiān)散結(jié)與補(bǔ)氣滋陰藥物於一爐等。
雖則補(bǔ)偏救弊,，啟人心智,，然而始終未能從整體上將石淋病機(jī)同治法及方藥的脫節(jié)之
處緊密地鉤連起來(lái)。其千載之缺憾也如此,。由此可見(jiàn),，我將運(yùn)用補(bǔ)腎法治療尿石病這一創(chuàng)見(jiàn)歸功於近賢，並無(wú)「數(shù)典忘祖」之嫌,。
[學(xué)生甲]老師的這一番釋疑解惑,，令人耳目—一新!不過(guò)我還是不明白：在中醫(yī)學(xué)歷史上，石淋的病機(jī)同治法及方藥互相脫節(jié)這——「千載之缺憾」到底是怎樣造成的?
[老師]逝者如斯,，難以苛求古人!因?yàn)楣糯Q之石淋,，從其主要臨床表現(xiàn)觀之，大約相似於近代所稱之膀胱及尿道結(jié)石,，而以膀胱濕熱蘊(yùn)蓄之證居多,。換言之，石淋雖以腎虛為本,，但其「本」證多潛而不顯,。
中醫(yī)學(xué)注重辨證論治，即「觀其脈證,，以法治之」,，當(dāng)然主要針對(duì)膀胱濕熱蘊(yùn)蓄之顯證立法制方。而對(duì)於腎虛之潛證,，可以兼而顧之,，亦可以暫時(shí)不予兼顧。
再看今人治膀胱及尿道結(jié)石,，亦以清熱利濕,、通淋排石為基本治法，恆有效驗(yàn),。故爾宜在繼承,、借鑒的基礎(chǔ)上，進(jìn)——步充實(shí),、完善而發(fā)揚(yáng)光大之,。
[學(xué)生甲]如此說(shuō)來(lái)，近代所稱的尿石病,，是不能與古代的石淋劃等號(hào)的,。
[老師]對(duì)!近代所稱的尿石病，不特指膀胱及尿道結(jié)石，還包括腎及輸尿管結(jié)石,。而腎及輸尿管結(jié)石,，其急性期(結(jié)石顯著移動(dòng))的主要臨床表現(xiàn)為腎絞痛伴血尿，慢性期(結(jié)石隱匿或相對(duì)靜止)的主要臨床表現(xiàn)為腰痛或腎區(qū)叩擊痛,；雖亦可能尿出砂石,，畢竟是或然與伴見(jiàn)之癥，而非主癥,。此與石淋的主要臨床表現(xiàn)大相逕庭,，焉能「對(duì)號(hào)入座」?焉能移花接木，率爾沿用治療石淋的基本法則?
更何況腎及輸尿管結(jié)石慢性期之腰痛,，多為隱痛或酸痛,，顯屬腎氣虧虛，補(bǔ)腎猶恐不逮,，更不得沿用清熱利濕,、通淋排石之治法。
如果換一個(gè)角度說(shuō),，古代醫(yī)家論治腎虛腰痛,，觀往知來(lái)，窮理盡性,，積累了極其豐富的經(jīng)驗(yàn),，竟未能洞悉結(jié)石這一病根，千慮之失,，至今令人曾經(jīng)望石興歎,，俳徊岐路，那也要?dú)w因於歷史條件的限制和中西醫(yī)理論體系的差異,，而不能苛求於古人,。
「悟以往之不諫，知來(lái)者之可追」,。今人治療尿石病,，何須「對(duì)號(hào)入座」，或本來(lái)對(duì)不上號(hào)也要欣然入座,，而遺補(bǔ)腎法於無(wú)用武之地呢?

[學(xué)生乙]雖然補(bǔ)腎法治療尿石病不乏用武之地,，但在現(xiàn)代手術(shù)取石特別是體外震波碎石的巨大衝擊之下，中醫(yī)治療尿石病的陣地已經(jīng)一天一天地縮小了,。
[老師]物竟天擇,，適者生存，不適者淘汰,。而放眼臨床,，中醫(yī)治療尿石病之特色與優(yōu)勢(shì),，乃是現(xiàn)代手術(shù)取石或體外震波碎石所無(wú)法取而代之的。所以我們既不應(yīng)故步自封,，更不該妄自菲薄。倘能立定足跟,，勤於探索,，推陳出新，是完全能夠面對(duì)挑戰(zhàn),，擴(kuò)大臨床陣地的!

為病之易反易復(fù),、纏綿難愈所困惑 25
——慢性膽囊炎多年

診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患，56歲,，1990年3月18日初診,。

患者從北方遷居四川不久，即感肩背酸痛,，納差體倦,，自忖為「水土不服」而就醫(yī)。醫(yī)曰「蜀多雨濕,，挾風(fēng)寒而成痺,，所以肩背酸痛；納差體倦者,，脾為濕困也」,。
初用羌活勝濕湯、五積散等,，肩背酸痛如故,。繼投以加減正氣散、五苓散,、推氣散,、小陷胸湯加郁金、降香等,，納差體倦依然,。
近2年間繼服藥百餘劑而乏效，已失去治療信心,。

刻診：面色青黃帶晦暗(山根之下兩側(cè)尤顯),，神倦乏力，短氣懶言,；肩背酸痛,，右側(cè)為甚；右脅隱痛,，胃脘滿悶,，小腹膜脹,，納差，厭油膩,，口乾苦,，大便微溏。舌質(zhì)稍紅,，苔薄黃微膩,，脈弦濡。

辨證論治
[學(xué)生甲]本例慢性膽囊炎,、膽囊萎縮,、膽囊息肉患者，因其自覺(jué)癥狀較多,，難分主次,，不容易抓住主癥，從而給診斷,、治療帶來(lái)很大困難,。
前醫(yī)先以肩背酸痛為主癥，診為風(fēng)寒濕痺,，用疏風(fēng)散寒除濕之方,；復(fù)以納差體倦為主癥，診為「脾為濕困」,，投醒脾利濕,，行氣化痰之劑，間斷服藥近2年,，均乏效驗(yàn),。

[老師] 患者面色青黃帶晦暗這一顯著體征便隱含著「木土失和」的基本病機(jī)。再參酌其右脅隱痛,、小腹膜脹,、厭油膩、口乾苦等肝郁膽熱之征,，以及神倦乏力,、短氣懶言、納差,、胃脘滿悶,、大便微溏等脾虛胃寒，氣滯濕阻之象,，便不難從整體上診斷出 「肝郁膽熱,，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻」,。
[學(xué)生乙]肩背酸痛又如何解釋呢?
[老師]本病乘土,，土虛則聚液成痰,，痰濕流竄肩背經(jīng)絡(luò)，障礙氣機(jī),、氣化,，不通則痛。
[學(xué)生乙]看來(lái)老師之所以能準(zhǔn)確地抓住本例的基本病機(jī),，乃是得力於不厭其詳?shù)胤锤苍儐?wèn)患者的自覺(jué)癥狀,，全面地加以歸納匯總，條分縷析,。由此可見(jiàn)，四診資料越全面越好,，尤其是問(wèn)診要仔細(xì),。只有這樣才能避免「頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳」的片面性,。
[老師]但全面性並不等於整體性?，F(xiàn)代西醫(yī)亦很講求全面性，而不贊成簡(jiǎn)單地「頭痛醫(yī)頭,，腳痛醫(yī)腳」,。中醫(yī)當(dāng)然重視全面性，但中醫(yī)學(xué)的特色和優(yōu)勢(shì)卻是整體性,，即整體觀念,。《內(nèi)經(jīng)》上多處強(qiáng)調(diào)「知其要者,，一言而終,；不知其要，流散無(wú)窮」,，深刻地揭示了「一」與「多」的辨證關(guān)係,，其精神實(shí)質(zhì)就是強(qiáng)調(diào)要從整體上高屋建瓴地掌握病機(jī)。
如本例之自覺(jué)癥狀看似雜亂無(wú)章,，卻有「木土失和」這樣一根主線貫穿其間,。而從宏觀整體的高度緊緊抓住這根主線，就容易理清頭緒,，就不會(huì)陷入「流散無(wú)窮」的窘境,。
[學(xué)生甲]聽(tīng)說(shuō)老師研究慢性膽囊炎有年，能披露—下證治心得嗎?
[老師]我早年工作的地區(qū),，慢性膽囊炎發(fā)病率頗高,。因初涉醫(yī)林，缺乏臨床經(jīng)驗(yàn),，又無(wú)法與書本上的知識(shí)「對(duì)號(hào)入座」,，只能在實(shí)踐中慢慢摸索,，教訓(xùn)倒是積累得不少。
所幸臨證既久,，亦漸有會(huì)悟：慢性膽囊炎患者,，無(wú)論是否存在結(jié)石，其自覺(jué)癥狀均不少,。有的患者就診時(shí)不擅表述,，聽(tīng)之既多且亂，茫無(wú)頭緒,。醫(yī)者如不善于歸納概括,，便不得其要領(lǐng)，抓不住主要矛盾,，見(jiàn)癥治癥,，方藥漫投，收效甚微,。
據(jù)臨床體察,，此病所涉及的臟腑，主要是肝膽脾胃,。其肝膽癥狀,，多為右上腹反覆疼痛，或放射至肩背,，長(zhǎng)期口苦,，屬於肝郁膽熱，疏洩失職,；脾胃癥狀,，多為胃脘滿悶，納呆食少,，噯氣,，嘈雜，短氣乏力,，屬於脾胃虛弱,，升降失調(diào)，此外,，患者憂思惱怒,，或啖油膩及生冷食物之後，以上癥狀往往加重,。其舌邊多偏紅,，苔薄白或微黃薄膩，脈多弦弱帶滑,。

冶宜疏肝清膽,，健脾和胃,，升清降濁。我常用簡(jiǎn)裕光老中醫(yī)「柴膽牡蠣湯」合張錫純「培脾舒肝湯」取效,。
藥用：柴胡10g,，生牡蠣30g，膽草3—6g,，白朮10g,，黃芪10g，陳皮10g,，厚樸
6g,，生麥芽10g，炒谷芽10g,，雞內(nèi)金6g,，白芍12g，生薑6g,，生甘草5g。
方中柴胡,，生麥芽疏肝達(dá)郁,；膽草，生牡蠣,，白芍清斂膽火,；黃芪，白朮,，甘草健脾升清,；陳皮，厚樸,，炒谷芽,，生薑和胃降濁。
加減法：口苦甚者,，膽草加至10g,；胸膈滿悶甚者，去白朮,、白芍,， 加薤白10g；大便長(zhǎng)期偏稀者,，加黃連3g,，山藥15g，仙鶴草30g,；肩背板滯掣痛者,，加薑黃10g,。
如1972年曾治某女，32歲,，患慢性膽囊炎8年(無(wú)結(jié)石),，經(jīng)常納呆，口苦,，右脅隱痛,，肩背酸痛，胃脘滿悶,，大便微溏,，舌苔白膩，脈濡滑,。
我先用柴膽牡蠣湯合三仁湯加藿香,、佩蘭、桔梗,、仙鶴草,，連服10劑，口苦消失,；右脅隱痛,、胃脘滿悶減輕，大便成形,。
繼用柴膽牡蠣湯合培脾舒肝湯16劑,，諸癥基本消失。
爾後偶有復(fù)發(fā),，輒以本方化裁,，連服3—4劑，便可安然,。
近年來(lái)轉(zhuǎn)向試用經(jīng)方,，如本案之柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯化裁，療效亦較滿意,。

本例病癥考慮為肝郁膽熱,，脾虛胃寒，夾氣滯濕阻,。
治宜疏肝清膽,，健脾溫胃，行氣化濕,。
予柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯化裁：
柴胡15g,，黃芩6g，法夏10g，黨參12g,，甘草3g,，生薑5g，桂枝10g,，白芍12g,，乾薑5g，生牡蠣30g,，天花粉12g,，薑黃10g。2劑,。
囑其戒除憂思惱怒,，勿食油膩、生冷食物,；並告曰：以西醫(yī)辨病論之,，其病灶可能在膽囊，建議做膽囊造影以確診,。
二診：服藥後右脅隱痛,、胃脘滿悶、小腹膜脹,、納差等癥稍有減輕,。
旋即做膽囊造影。診斷為：慢性膽囊炎,，膽囊萎縮,，膽囊息肉,。因歎服診斷正確,，治療信心陡增。
續(xù)上方加烏梅20g,，威靈仙10g,，殭蠶6g，地龍6g(後2味烘熟軋細(xì)吞服),。
三診：服藥6劑,，右脅隱痛、胃腔滿悶,、小腹臏脹基本消失,，肩背酸痛顯著減輕，納開(kāi),，大便成形,，舌象正常，脈弦緩,。
上方去桂枝,、乾薑,、生牡蠣、天花粉,，加黃芪30g,，陳皮10g。
效果：服三診方45劑,，一切癥狀消失,，面色較紅潤(rùn)，若無(wú)病之象,。隨訪1年未復(fù)發(fā),。

思辨解惑

[學(xué)生甲]本例患者到底痊癒沒(méi)有?我指的是膽囊的炎癥、息肉均消失,，膽囊形態(tài)恢復(fù)正常,。
[老師]從西醫(yī)角度說(shuō)不知道。因患者不願(yuàn)複查,，我們不能勉為其難,。不過(guò)，患者——切臨床癥征消失,，面色較紅潤(rùn),，若無(wú)病之象，且隨訪1年未復(fù)發(fā),，從中醫(yī)角度看,，似可算「臨床治癒」吧?
[學(xué)生丙]依老師辨證的思路，其治法應(yīng)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃,。但選用的卻是《傷寒論?太陽(yáng)病篇》的柴胡桂枝湯合柴胡桂枝幹薑湯,，前者為太陽(yáng)、少陽(yáng)表裡雙解之輕劑,，後者則為和解少陽(yáng),、溫化寒飲之方，似乎均與脾胃無(wú)明顯關(guān)涉,，不意竟獲良效,，是何道理?
[老師]說(shuō)柴胡桂枝湯是「太陽(yáng)、少陽(yáng)表裡雙解之輕劑」,，源於《傷寒論》146條「?jìng)呷?，發(fā)熱，微惡寒,，支節(jié)煩疼,，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者,，柴胡桂枝湯主之」,，苦泥於條文，而拘守機(jī)械的「方證對(duì)應(yīng)」,，則淺之乎視柴胡桂枝湯矣,。
大家知道，本方是小柴胡湯與桂枝湯之合方,。
若以六經(jīng)辨證及治法觀之,，小柴胡湯可以從少陽(yáng)之樞，運(yùn)太陽(yáng)之氣,，而領(lǐng)邪夕卜出,，故可通治「血弱氣盡，腠理開(kāi),，邪氣因人,，與正氣相搏」的諸般病證；
而以臟腑辨證及治法觀之,，則小柴胡湯以柴胡,、黃芩疏肝清膽，人參,、甘草,、半夏、生薑,、大棗健脾和胃,，實(shí)為從整體上調(diào)理肝膽脾胃之妙方。
再說(shuō)桂枝湯,，前賢有」外證得之解肌和營(yíng)衛(wèi),，內(nèi)證得之化氣調(diào)陰陽(yáng)」之美譽(yù)。
我認(rèn)為所謂「化氣」,，就是化生水谷之精氣,，亦即恢復(fù)或重建中焦脾胃的功能,，俾其源源不絕地化生氣血,，以灌注、灑陳於五臟六腑,、四肢百骸,。其與脾胃之關(guān)涉，可謂大矣,。
至於柴胡桂枝幹薑湯,，則源於《傷寒論》47條「?jìng)辶眨寻l(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿微結(jié),，小便不利,，渴而不嘔，但頭汗出,，往來(lái)寒熱,，心煩者，此為未解也,。柴胡桂枝幹薑湯主之」,。
此為少陽(yáng)病兼水飲內(nèi)結(jié)，故用本方和解少陽(yáng),，逐飲散結(jié),。而本例借用之者，則是取方中之柴胡,、黃芩疏肝清膽,，桂枝、乾薑,、甘草溫化脾胃之寒飲,，生牡蠣、天花粉逐飲散結(jié),?？梢?jiàn)本方亦屬於肝膽脾胃同治之方?！c柴胡桂枝湯合用,，則更能充分地發(fā)揮其疏肝清膽、健脾和胃,、行氣化濕之綜合功效,。
[學(xué)生丙]患者經(jīng)膽囊造影確診之後，老師即在二診方中加用了烏梅,、威靈仙,、殭蠶、地龍,，用意何在?
[老師]希冀消除膽囊息肉,。大家知道，中醫(yī)視息肉為痰凝瘀積之贅生物,，但近人治息肉卻首選烏梅,，值得玩味。
我想,，這可能是從《濟(jì)生方》—書所載之「烏梅丸」(烏梅,、醋)悟出,。近年來(lái)時(shí)賢用本方加穿山甲、三七,、殭蠶等化瘀通絡(luò),、磨堅(jiān)散結(jié)之品治療直腸息肉、十二指腸息肉,、聲帶息肉,、宮頸息肉等，屢獲效驗(yàn),。
前年我曾治一媼,，年5旬，患頸椎骨質(zhì)增生,。在治療期間,，其人舌下靜脈處長(zhǎng)一息肉如玉米大，西醫(yī)動(dòng)員其手術(shù)切除,，其人懼,，要求中藥治療。我即在原方中加入烏梅20g,，殭蠶6g(軋細(xì)吞服),，連服8劑，息肉消無(wú)芥蒂,。
近年來(lái)我治療膽囊息肉,，則必用烏梅、威靈仙,、殭蠶,、地龍4味藥。經(jīng)曰「木曲直作
酸」,，烏梅極酸而得木氣極厚,，故於酸飲之中，大具疏通之力,；威靈仙辛香走竄,，專以攻削消伐為能事。且據(jù)藥理研究,，烏梅,、威靈仙均有較強(qiáng)的利膽作用；而殭蠶,、地龍則長(zhǎng)於化痰通絡(luò),，磨堅(jiān)散結(jié),?？上?yàn)案不多,，還望大家進(jìn)一步開(kāi)展臨床驗(yàn)證。
[學(xué)生丙]據(jù)臨床所見(jiàn),，本病很容易復(fù)發(fā),，頗難根治，老師以為然否?
[老師]我治慢性膽囊炎有年,，亦頗為此病之易反易復(fù),，纏綿難愈所困惑。極而言之,，縱然理法方藥「絲絲入扣」,，「除根」亦難!
但若臨證時(shí)注意三個(gè)關(guān)鍵，則頗有助於較快地減輕癥狀並改善體質(zhì),。
一是疏清要適度,。此病患者體質(zhì)較差，病程較長(zhǎng),，虛實(shí)夾雜——虛在脾胃,，實(shí)在肝膽。肝郁膽熱,，應(yīng)予疏清,；但若惟事疏清，或疏清過(guò)度,，往往戕賊脾胃元?dú)?，患者必更廉於飲食，短氣乏力益甚,。所以疏清要適度,，尤其要將疏肝清膽與健脾和胃有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，並貫徹始終,。
二是慎用苦寒藥,。此病患者脾胃素弱，納與運(yùn)均差,，一般受不得苦寒藥,。然因其存在膽熱，又非用苦寒藥不可,。這實(shí)在是兩難之事,。
我反覆體驗(yàn)，探知清降膽火之藥,，有利於膽腑,，而不利於脾胃，故用量宜輕,，「少少益善」,。若大便偏稀者,，尤當(dāng)慎用。惟膽草,、黃連2味,，少少用之(1．5～3g)，既善清膽熱,，又能厚腸胃,，大便偏稀者亦可用之(若長(zhǎng)期便溏，只宜用黃連),。
三是為配合藥物治療,，亟宜勸導(dǎo)患者陶冶情操，樂(lè)觀開(kāi)朗,，並節(jié)制油膩,、生冷食物。不少患者服藥效差,，或易反易復(fù),，多因有忽於此，值得引起重視,。

高效專方一用就靈 26
——崩漏重證

診斷現(xiàn)場(chǎng)
例1 羅X X,，42歲，1985年7月26日初診,。

患者陰道反覆不規(guī)則出血半年,，屢用激素及中藥治療乏效。經(jīng)診斷性刮宮,，病理診斷為：黃體功能退化不全,。婦科建議切除子宮，患者懼,，仍寄望於中醫(yī)藥,。

刻診：經(jīng)血淋漓不斷，每隔幾天大出血1次,，挾血塊,；顏面虛浮皓白，氣短乏力,，舌淡白,，脈弦細(xì)澀。

例2 游X,，15歲,，1988年5月20日初診。

患者13歲月經(jīng)初潮,，不久即患「心肌炎」,，常用西藥,，失於調(diào)攝，體質(zhì)虛弱,。半年來(lái)陰道出血淋漓不斷,，不時(shí)大出血,，西醫(yī)診為「功能性子宮出血」,。曾輸血搶救3次，屢用止血,、消炎藥和激素,，仍出血不止；
又配服中藥30餘劑清熱涼血,，活血化瘀,，補(bǔ)氣攝血，填精止?jié)剿幰约皢畏?、?yàn)方,，遍嘗之矣，仍無(wú)顯效,。
其母系西醫(yī)婦科主治醫(yī)師,，於束手無(wú)策、焦慮萬(wàn)分之際,，乃決意護(hù)送其女來(lái)樂(lè)山求治於江爾遜老中醫(yī),。患者下車後極度虛弱,，行走困難,，被背負(fù)而來(lái)。
江老診：患者全身浮腫,，面色蒼白,，聲低氣短，動(dòng)則呼吸迫促,，唇舌淡白,、六脈重按皆無(wú)，輕按若隱若現(xiàn),。

辨證論治

[老師]為了治療重證崩漏,，我曾驗(yàn)證過(guò)不少方藥，其療效都不夠理想,。
有一次在重溫張錫純《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》時(shí),，茅塞為之一開(kāi)。張氏認(rèn)為,，崩漏的病因病機(jī)雖繁,，卻總是衝脈損傷,，氣化不固；亟宜養(yǎng)護(hù)衝脈,，固攝氣化,。張氏為此創(chuàng)製了「安沖湯」治漏下，「固沖湯」治血崩,。
但我多次驗(yàn)證,，發(fā)現(xiàn)安沖湯治漏下輕證尚可，而治漏下重證——經(jīng)血量雖不多,，但淋漓不絕,，遷延1個(gè)月以上者，療效較差,。至於固沖湯,，其治漏下重癥療效較佳；而治血崩重證,，其初患者固可收速效,，但對(duì)反覆大出血者，收效仍嫌緩慢,。
悵惘之餘,，復(fù)檢張氏之書，竟對(duì)固沖湯方後所列的一首附方發(fā)生了興趣：「傅青主女科,，有治老婦血崩方,，試之甚效。其方用生黃芪1兩,，當(dāng)歸1兩(酒洗),，桑葉14片，三七末3錢(藥汁送服),，水煎服,，2劑血止，4劑不再發(fā),。若覺(jué)熱者,，服此方宜加生地兩許」。又說(shuō)「此方治少年婦女此病亦效」,。
當(dāng)時(shí)我想,，傅青主之方，藥僅4味,，平淡無(wú)奇,，怎麼能產(chǎn)生卓效呢?但又轉(zhuǎn)思張錫純是具有革新與獨(dú)創(chuàng)精神的一代名醫(yī)，畢生注重實(shí)踐，講求療效,。他2次推薦本書,，實(shí)不尋常，如加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯與固沖湯的療效差不多,，他又何必反覆推薦呢?
於是轉(zhuǎn)而試用本方治療重證崩漏,，發(fā)現(xiàn)凡不屬氣滯血瘀者，均可收速效——一般服2～4劑,，出血全止,。但必須徑用原方原劑量(原方桑葉14片，若無(wú)鮮品,，則用干桑葉30g),；亦無(wú)論有無(wú)熱象,，均加生地30g,，使全方藥性歸於平和，可以放膽用之,，絕不配用其他藥物,。
[學(xué)生乙]老師多年前就在使用本方，且證實(shí)其療效不同凡響,，為什麼一直不發(fā)表臨床報(bào)道呢?
[老師]本方是否完全經(jīng)得起重複,，多年前尚無(wú)把握。我是在70年代初期開(kāi)始使用本方的,，那時(shí)我在山區(qū)工作,。大家知道，山區(qū)婦女大多從事重體力勞動(dòng),，氣血易虧,，而此方大補(bǔ)氣血，療效當(dāng)然好,。但是否適用於平原地區(qū)及城市的婦女,，尚不得而知。
後來(lái)我到魚米之鄉(xiāng)的平原地區(qū)工作時(shí),，曾遇到婆媳二人同患血崩,，反覆大出血半個(gè)月，經(jīng)用西藥乏效,；投以本方,，各服2劑，出血均止,。不久又治癒幾例,。同事歎其異，亦欲試之。
恰有周X X,，38歲,，素體陰虧挾濕，患類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎多年,，長(zhǎng)期使用激素,，停經(jīng)3個(gè)月(排除妊娠)，忽然陰道大出血,，挾大血塊,。因天黑路遠(yuǎn)，護(hù)送不便,，其夫匆匆來(lái)院要求出診,。便授以本方，服1劑血止,，連服3劑,。據(jù)說(shuō)至今未復(fù)發(fā)。
近年來(lái)我用本方迅速治癒城市婦女血崩重證的案例就更多了?，F(xiàn)在可以確有把握地說(shuō)：本方完全經(jīng)得起重複,。

[例一]
予以傅青主「加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯」加生地：
黃芪30g，當(dāng)歸30g(酒洗),，桑葉30g,，生地30g，三七末9g(藥汁送服),。

服1劑,，經(jīng)血明顯減少，續(xù)服1劑,，出血全止,。
繼用烏雞白風(fēng)丸、歸脾丸調(diào)補(bǔ)2個(gè)月,。
爾後4年間月經(jīng)正常,，身體胖壯。

1989年9月中旬,，因勞累過(guò)度,，崩漏復(fù)作，經(jīng)血量驟增,，日甚一日,，7日不止。
仍用上方,，服2劑血止,。
經(jīng)B超探查，發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，於同年11月切除子宮,。

[例二]
江老已疏大劑補(bǔ)中益氣湯合溫經(jīng)湯,，並令其預(yù)備紅參30g，一旦大出血時(shí)即濃煎頻服,。恰筆者在場(chǎng),，江老遂主動(dòng)建議先用筆者習(xí)用的高效專方一試。
筆者遵囑疏2方：１傅青主「加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯」加生地(藥味,、劑量,、服法同例1)；２張錫純「固沖湯」：炒白朮30g,，生黃芪18g，鍛龍骨24g,，鍛牡蠣24g，山萸肉24g,，白藥12g,，烏賊骨12g,，茜草9g,，棕邊炭6g，五倍子1．5g(軋細(xì)藥汁送服),。
醫(yī)囑：１先服加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯l劑,，如出血減少，可連服3劑,，出血必止,；爾後若有少許出血，可服固沖湯4劑以善後,。２如服加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯1劑無(wú)效,，則改服江老之方。
效果：10天後患者之父復(fù)來(lái),，欣喜而告曰「果然服1劑出血減少,，連服3劑出血全止；2日後又出血少許,，服固沖湯l劑出血即止,。今已服完4劑」。
乃囑其交替服歸脾丸,、補(bǔ)中益氣丸1個(gè)月以調(diào)補(bǔ)之,。
此女現(xiàn)在樂(lè)山衛(wèi)校讀書，詢知愈後2年來(lái)月經(jīng)完全正常，身體漸漸康復(fù),。

思辨解惑

[老師]這2例崩漏病情都不輕,，尤其是例2，患者年僅15歲,，由於多次大出血，屢用諸般方藥收效甚微,，已瀕臨危境。但改用傅青主「加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯」原方加生地之後,，均能迅速止血。
因相似治驗(yàn)已經(jīng)積累不少,，所以近年來(lái)我已將本方作治療重證崩漏的專方。臨床實(shí)踐反覆證明：凡重證崩漏之不屬於氣滯血瘀者,，用之均可收速效。
[學(xué)生甲]據(jù)教科書上說(shuō),，崩漏的病因病機(jī),，有血熱、血瘀,、脾虛、腎虛等不同類型,，應(yīng)當(dāng)辨證論治，怎麼能使用一首專方來(lái)治療呢?
[老師]崩漏的病因病機(jī)雖繁,，但可以概括為虛與實(shí)兩端。臨床上要辨明虛與實(shí),，治療時(shí)就可以簡(jiǎn)捷化,，且可為使用專方提供思路。
傅青主的「加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯」,，我是把它作為治療虛性崩漏重證的專方來(lái)使用的,。
[學(xué)生乙]虛性崩漏重證的主要癥侯特點(diǎn)是什麼呢?
[老師]出血時(shí)間長(zhǎng)，出血量多得可怕,，或挾有大血塊,，但腹不痛,，或僅微痛而已。
[學(xué)生丙]就說(shuō)虛性崩漏吧,，也有氣虛,、血虛、腎虛等證型,，也應(yīng)分而治之,。
[老師]理論上說(shuō)是這樣，但臨床所見(jiàn)者往往是諸虛雜呈,，紛至沓來(lái),，很難截然劃分，或
很難強(qiáng)為之劃分,。俗話說(shuō)「熟讀王叔和,，不如臨證多」，就是這個(gè)意思,。
不過(guò)我提倡使用專方,，還出於這樣一種考慮：重證崩漏患者,，因失血過(guò)多,，元?dú)獯髠?，往往惶惶不安,，求治心切,。這就要求醫(yī)者在辨明虛與實(shí)的前提下，果斷地使用功專效宏的方藥,。
而所謂功專效宏，系指止血迅速而不留瘀,，且能培補(bǔ)元?dú)獾膶７健?br>[學(xué)生甲]有一家刊物上曾發(fā)表過(guò)「崩漏證治」的專題筆談,，那是薈萃了當(dāng)代醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)的，其他刊物上發(fā)表的治驗(yàn)更令人目不暇接,，但竟然沒(méi)有見(jiàn)到使用加減當(dāng)歸補(bǔ)血湯原方加生地治療重證崩漏的報(bào)道,。本方功專效宏的機(jī)理是什麼呢?
[老師]本方藥味平淡無(wú)奇，如果就方論方,，泛泛解釋其作用機(jī)理,，很難令人信服。
如傅青主本人解釋說(shuō),，「補(bǔ)血湯乃氣血兩補(bǔ)之神劑,，三七根乃止血之聖藥,，加入桑葉者，所以滋腎之陰,，又有收斂之妙耳」,。這樣解釋，縱能自圓其說(shuō),，但很難回答一個(gè)常識(shí)性的問(wèn)題：古今符合補(bǔ)氣血,、滋腎陰、收斂止血法度的方藥不勝枚舉,，是否都具有本方的高效呢?
所以我歷來(lái)認(rèn)為,，無(wú)論經(jīng)方或時(shí)方之屬高效者，其間藥味及劑量的排列組合,、化合協(xié)同之妙處,，尚屬於必然王國(guó)，現(xiàn)在還難以徹底窺見(jiàn)其奧秘,。
不過(guò),，作為一個(gè)臨床醫(yī)生，若能在辨證準(zhǔn)確,、治法恰當(dāng)?shù)幕A(chǔ)上,，留心驗(yàn)證並篩選出高效專方，一旦確有把握便公諸醫(yī)界,，讓人一用就靈,，而為進(jìn)一步地深入研究多積累一些翔實(shí)的臨床資料，不也是一件很有意義的事嗎!

[學(xué)生丙]我注意到例1用本方止血之後,，4年未復(fù)發(fā),。但後來(lái)確診為子宮肌瘤，不得已切除了子宮,，看來(lái)本方只適用於「功血」,。
[老師]我也曾用本方治過(guò)多例子宮肌瘤引起的大出血，雖能速收止血之效,，但易復(fù)發(fā),，大約是「病根」即肌瘤作怪吧。
不過(guò),，前賢治療子宮肌瘤,，有「經(jīng)期治崩，經(jīng)後治瘤」的秘訣,。本方不能治瘤,，但可以暫止其崩，以緩解治瘤的後顧之憂,，還是不無(wú)小補(bǔ),。

追本溯源究「實(shí)質(zhì)」27
——乳癖

診斷現(xiàn)場(chǎng)
例1 女患,，30歲，1986年3月21日初診,。

2年來(lái)雙側(cè)乳房脹痛,，痛處可捫及串珠狀小結(jié)節(jié)，質(zhì)韌不硬,，腫瘤科診斷為「乳腺小葉增生」,。予服「乳塊消」合劑10瓶(每瓶500m1)，脹痛明顯緩解,。但不久因事怫逆,，又臨月經(jīng)期，脹痛復(fù)作,。此後間斷服過(guò)逍遙散合二陳湯,、柴胡疏肝散加味等40餘劑，亦是服藥期間乳房脹痛明顯減輕或消失,，但臨近月經(jīng)期又復(fù)發(fā),。
刻診：癥如上述，平時(shí)胸膈滿悶,，脘腹膜脹,，噯氣，納差,，舌質(zhì)偏淡稍暗,，苔白厚膩，脈弦滑,。

例2 女患,，42歲，1987年4月10日初診,。

8個(gè)月來(lái)雙側(cè)乳房脹痛,，腫瘤科醫(yī)生捫診發(fā)現(xiàn)乳房周圍皮下存在泛發(fā)性扁平狀小結(jié)節(jié)，推之可移動(dòng),，診斷為「乳腺小葉增生」,。曾連續(xù)服「乳塊消」2個(gè)月無(wú)效，反增納差,，體倦，短氣,。又間斷服過(guò)丹梔逍遙散,，血府逐瘀湯加減20餘劑，乳房脹痛如故,。

刻診：面色皓白,，神疲體倦,，腰骶酸痛，心煩易怒,，月經(jīng)先後無(wú)定期,，量少色淡；經(jīng)前期乳房脹痛加重,，舌質(zhì)稍淡,、苔薄白，脈弦弱,。

辨證論治

[學(xué)生甲]乳腺小葉增生,，中醫(yī)稱為「乳癖」，其主要臨床表現(xiàn)為乳房脹痛和乳房?jī)?nèi)生長(zhǎng)腫塊,。誠(chéng)如明代陳實(shí)功《瘍醫(yī)大全》所說(shuō),，「乳癖乃乳中結(jié)核，形如丸卵,，或墜重作痛,，或不痛，皮色不變,，其核隨喜怒消失……」,。
中醫(yī)辨證屬於肝氣鬱結(jié)，或兼痰閼凝絡(luò)者居多,，故主用逍遙散合二陳湯加味,，以疏肝理氣，化痰祛瘀,。
若能守法守方,，配合情志療法，效果較好,。今老師所治2例乳癖,，其基本病機(jī)亦未出肝氣鬱結(jié)，痰瘀凝絡(luò)的範(fàn)圍,，而常規(guī)治療效果不佳者,，可能與個(gè)體差異有關(guān)吧?

[老師]也許首先是病機(jī)有所差異吧!如例1，平時(shí)即感胸膈滿悶,，脘腹膜脹,，噯氣，納差,，苔白厚膩,，脈弦滑等，如此一派肝郁胃壅,，痰凝氣滯的典型癥征,，就有別於常見(jiàn)的肝氣鬱結(jié),，更毋論乎例2接近更年期的腎虛肝郁了。
所以例1首先使用張景岳解肝煎化裁(解肝煎原方為《金匱要略》半夏厚樸湯合時(shí)方二陳湯加砂仁,、白芍)以解肝郁,，決胃壅，化痰降逆,。待其全身及局部癥征顯著好轉(zhuǎn)之後,，再參入活血通絡(luò)、軟堅(jiān)散結(jié)之品,，並配用大量黃芪匡扶正氣,，俾痰瘀消散而正氣無(wú)傷。

例1
考慮為肝郁胃壅,，痰凝胃絡(luò)之證,。
治宜疏肝和胃，化痰通絡(luò),。
予張景岳解肝煎化裁：
法夏15g,，厚樸20g，蘇梗15g,，茯苓20g,，生薑10g，砂仁6g,，陳皮15g,，海藻30g，昆布30g,，生甘草12g,。6劑。
二診：乳房脹痛,，胸悶腹脹等癥均顯著減輕,，但行經(jīng)期間乳房脹痛有加，經(jīng)色黑褐,，夾血塊,。
１上方加甲珠10g，澤蘭15g,，川牛膝15g,，黃芪30g，三稜15g,，莪術(shù)15g,。6劑。２小金片,，每服4片,，日3次，連服2個(gè)月,。
效果：上方服6劑後,，乳房脹痛消失；又於經(jīng)前期加服3劑,，經(jīng)水暢,，色正無(wú)血塊。但小金片服至3個(gè)月,，乳房結(jié)節(jié)才消無(wú)芥蒂,。隨訪2年未復(fù)發(fā)。

例2
考慮為腎虛肝郁,，痰凝胃絡(luò)之證,。
先宜補(bǔ)腎疏肝，以顧其根本,。
予二仙湯合定經(jīng)湯化裁：
仙茅15g,，仙靈脾30g，廣巴戟15g,，鹿角霜15g,，熟地30g，菟絲子15g,，柴胡10g,，荊芥6g，山藥15g,，茯苓30g,，當(dāng)歸12g，白芍12g,。10劑,。

二診：精神、氣色轉(zhuǎn)佳,，腰骶酸痛,、心煩易怒減輕，乳房脹痛稍緩,。
上方加入化痰軟堅(jiān)通絡(luò)之品,。
調(diào)整處方為：仙茅15g，仙靈脾30g,，廣巴戟15g,，鹿角霜15g，柴胡10g，白芍12g,，當(dāng)歸12g,，玄參15g，浙貝20g,，生牡蠣30g,，甲珠10g，殭蠶10g,，露蜂房10g,。
效果：上方服至15劑，乳塊脹痛及腫塊均消失,，月經(jīng)基本正常,。隨訪1年未復(fù)發(fā)。

思辨解惑

[學(xué)生乙]例2為中年婦女,，月經(jīng)失調(diào),，經(jīng)前期乳房脹痛加重，伴腰骶酸痛,，心煩易怒,，顯然屬於沖任失調(diào)。所以前醫(yī)泛泛使用疏肝理氣,、活血化瘀方藥而效差,。觀老師接診後立即改弦更張，經(jīng)用二仙湯合定經(jīng)湯加減,，顯然是以調(diào)理沖任為主,，宜其緩緩見(jiàn)效而維持較久。但老師辨證的結(jié)論卻是「腎虛肝郁」,，絕口不提沖任失調(diào),，是何道理?
[老師]如果抽像地歸結(jié)為「沖任失調(diào)」，治療就落不到實(shí)處,。
[學(xué)生乙]為什麼呢?
[老師]衝脈與任脈屬於奇經(jīng)八脈,，內(nèi)經(jīng)云「任脈通，太衝脈盛,，月事以時(shí)下」,。後世有云「沖為血海，任主胞胎」o故爾凡屬月經(jīng)失調(diào)或妊人雜病伴有月經(jīng)失調(diào)者,，便歸結(jié)為「沖任失調(diào)」,，不無(wú)道理。問(wèn)題的實(shí)質(zhì)在於這樣的病機(jī)概括無(wú)法指導(dǎo)選方遣藥,。
大家知道,，經(jīng)絡(luò)因其「外絡(luò)於肢節(jié),，內(nèi)屬於臟腑」，其功能活動(dòng)是以臟腑作為基礎(chǔ)的,；離開(kāi)了臟腑,，經(jīng)絡(luò)將不復(fù)存在。何況衝脈與任脈屬於奇經(jīng)八脈,，不是十二正經(jīng),，無(wú)法與臟腑直接相通。換言之,，臟腑的精微物質(zhì)只有通過(guò)十二正經(jīng)，才能間接到達(dá)衝脈與任脈,，臟腑的病變亦然,。所以「沖任失調(diào)」只不過(guò)是病變之標(biāo)，臟腑功能失調(diào)才是病變之本,，此其一,。
其二，從臨床上看,，試問(wèn)哪一種或哪一類藥物可以直接治療沖任失調(diào)?這個(gè)問(wèn)題恐怕很難回答吧?即使從理論上來(lái)回答亦不大容易,，因?yàn)樗幬餁w經(jīng)學(xué)說(shuō)上似乎沒(méi)有歸入衝脈或任脈的藥物。
近代名醫(yī)張錫純治療月經(jīng)失調(diào),，獨(dú)倚重於衝脈,，創(chuàng)製了理沖湯、安沖湯,、固沖湯等名
方,。但細(xì)觀其方中之藥物，如黃芪,、白朮,、白芍、山萸肉,、續(xù)斷,、龍骨、牡蠣,、烏賊骨,、茜草、三稜,、莪術(shù),、雞內(nèi)金、水蛭等等,，不外乎健脾益氣,、滋補(bǔ)肝腎、固攝腎氣、活血化瘀,，實(shí)質(zhì)上是在調(diào)理脾,、肝、腎等有關(guān)臟腑,。因?yàn)橹挥腥绱?，治療才能落到?shí)處。
而縱觀古今治療乳癖,，其津津樂(lè)道於「調(diào)理沖任」者,，又何獨(dú)不然哉!由此可見(jiàn)，對(duì)於流行於醫(yī)界的一些「口頭禪」,，要結(jié)合臨床來(lái)追本溯源,，弄通其實(shí)質(zhì)性含義。
[學(xué)生乙]腎虛肝郁這一證型的乳癖,，臨床上是否比較多見(jiàn)?
[老師]更年期婦女中較為多見(jiàn)而已,。從總體上看，臨床最常見(jiàn)的還是肝氣鬱結(jié)這一證型,。不過(guò),，我們討論乳癖證治時(shí)之所以要列舉肝郁胃壅和腎虛肝郁這兩種並不常見(jiàn)的證型，是由於臨床上長(zhǎng)期存在著一種傾向：一見(jiàn)乳癖,，便一概歸結(jié)為肝氣鬱結(jié),，而盲目使用中成藥。
[學(xué)生乙]這2例乳癖服乳塊消合劑無(wú)效或療效不持久,，說(shuō)明治療本病仍須辨證論治,，不能僅僅依靠現(xiàn)成的中成藥。不過(guò),，據(jù)說(shuō)乳塊消合劑治療本病的有效率較高,，不知是由哪些藥物組成的?
[老師]據(jù)我所知，「正宗」乳塊消處方是北京中醫(yī)學(xué)院東直門醫(yī)院研製的,。其處方組成為：丹參,、橘核各15g，王不留行,、川楝子,、土鱉蟲(chóng)、皂角刺各10g,。
據(jù)我體驗(yàn),，若連服數(shù)劑療效不好者，可改用朱良春氏介紹的「消核湯」：炙殭蠶12g,，蜂房,、當(dāng)歸,、赤芍、香附,、橘核各9g,，陳皮6g，甘草3g,。若能配合情志療法,，效果更好。

[學(xué)生甲]中藥「十八反」中,，海藻反甘草,。例1方中海藻與甘草同用，豈不是闖了配伍禁忌的紅燈嗎?
[老師]翻閱古代醫(yī)籍,，敢闖「十八反」紅燈者,，早已有之。如甘遂反甘草,，但醫(yī)聖張仲景《金匱要略》治療留飲的甘遂半夏湯中，就有甘遂配甘草,。金代名醫(yī)李東垣方中,，亦有甘遂與甘草同用者。又如烏頭反半夏,，但《金匱要略》治療寒氣厥逆的「赤丸」,，方中烏頭與半夏同用。
可見(jiàn)古代本草學(xué)中的「十八反」,，連古代名醫(yī)都束縛不住,，就更別論今朝矣!
今人使用甘遂配甘草，烏頭配半夏,，以及海藻配甘草治療諸多疑難雜證而獲良效的臨床
報(bào)道,，堪稱屢見(jiàn)不鮮。至於中藥「十九畏」,，亦屬於配伍禁忌,，其中有「丁香莫與郁金見(jiàn)」，但今人偏將丁香與郁金同用,，而發(fā)現(xiàn)其消除胸膈滯氣之效相當(dāng)快捷,。又如「人參最畏五靈脂」，實(shí)則二味同用,，饒有補(bǔ)氣化瘀之力,，頗宜於氣虛血瘀的諸多病證。
值得重視的是,，今人不僅通過(guò)大量的臨床驗(yàn)證,，而且通過(guò)現(xiàn)代藥理研究證實(shí),，中藥「十八反」、「十九畏」中的部分內(nèi)容是缺乏科學(xué)依據(jù)的,。古詩(shī)云「勸君莫奏前朝曲,，聽(tīng)唱新翻楊柳枝」。我們作為現(xiàn)代中醫(yī),，要勇於面對(duì)現(xiàn)實(shí),，要善於吸收經(jīng)得起檢驗(yàn)的新觀念、新見(jiàn)解,。
言歸正傳,，我治療乳癖喜用海藻，乃因《神農(nóng)本草經(jīng)》謂海藻「主癭瘤結(jié)氣,，頸下核,，破結(jié)散氣，癰腫,，癥瘕堅(jiān)氣……」,。又借鑒今人之思路，將海藻與甘草合用,，奏效快捷,，且
無(wú)任何毒副作用，大概是「相反相成」吧?
推而廣之,，我近年來(lái)治療甲狀腺瘤,、子宮肌瘤等病證，凡屬於或兼挾頑痰凝結(jié)者,，恆
於當(dāng)用方中,，加入海藻與甘草，治驗(yàn)不少,，從未僨事,。

收效甚微為什麼？ 28
——慢性咽炎

診斷現(xiàn)場(chǎng)
女患,，38歲,，1992年5月23日初診。

3年多來(lái)咽部乾澀,，微痛,，灼熱，有異物感,，吞不下,、吐不出，有時(shí)乾咳,，聲嘶,；上午較輕,，下午、晚上較重,。西醫(yī)診斷為慢性咽炎,，用抗生素?zé)o效，加用激素,，癥狀曾一度緩解,，但停藥不久又復(fù)發(fā)，且有加重趨勢(shì),，遂不敢再用,。又曾施以冷凍療法2次，亦有所緩解,，但一患感冒又復(fù)發(fā),。
中醫(yī)曾診斷為虛火喉痺，按肺腎陰虧,、虛火上炎治之,，選用百合固金湯、知柏地黃湯,、養(yǎng)陰清肺湯等30餘劑,，諸癥似有所減輕，但又增納差,，脘腹發(fā)涼。
更醫(yī)按梅核氣治之,，用半夏厚樸湯合丹梔逍遙散3劑,，咽干灼熱加重。遷延3年,，失去治療信心,。
刻診：癥如上述，口淡微干,，納欠佳,，大便較乾燥；月經(jīng)色偏淡,，量較多,。望診：咽粘膜淡紅欠潤(rùn)，咽後壁淋巴濾泡呈團(tuán)狀增生,，舌淡紅少津,，苔薄白，脈緩弱,。

辨證論治
[學(xué)生甲]中醫(yī)院校教材上說(shuō)慢性咽炎相似於虛火喉痺,，其診斷要點(diǎn)為：咽部不適,、微痛、異物感,，常有吭喀動(dòng)作,；檢查咽部微紅,，喉底顆粒增生,。這些都與本例的癥征大體符合，是不是按這種辨證進(jìn)行治療呢,？
[老師] 其一,，本例並無(wú)肺腎陰虛,，虛火上炎的其他癥征可資參驗(yàn)。
其二,，咽粘膜呈淡紅色,，而不是微暗紅色；咽後壁淋巴濾泡呈團(tuán)狀增生,，而不是呈顆粒狀增生,；舌質(zhì)淡紅少津，脈緩弱而不數(shù),，亦非虛火上炎之象,。
其三，再參合口淡微干,，納欠佳,，大便較乾燥，月經(jīng)色偏淡量較多等,，可以考慮為
脾陰虧損兼脾氣不足之證,。
至於已經(jīng)服過(guò)數(shù)十劑滋陰降火方藥而療效不佳，反有副作用,，就更不應(yīng)重蹈覆轍了,。
大家知道，脾胃屬土,，病在七髒宜甘緩,；而滋養(yǎng)脾陰，尤宜以甘淡平和,，或甘涼濡潤(rùn)之
藥為主,，輔以甘溫補(bǔ)益之品以健脾益氣。
我臨床習(xí)用明代《慎柔五書》滋養(yǎng)脾陰的六和湯加減,，或參苓白朮散減辛燥之藥,，加甘涼濡潤(rùn)之品而緩緩圖之。

考慮為脾陰虧損,，咽失濡養(yǎng)之證,。
治宜滋養(yǎng)脾陰,，兼益脾氣，俾脾之氣陰充盈而源源上達(dá)咽嗌,。
一方：六和湯加減,。
藥用：太子參15g，麥冬15g,，茯苓12g,，生炙甘草各5g，生扁豆15g,，生山藥20g,，百合30g，黃芪20g,，桔梗10g,，木蝴蝶10g。6劑,。
二方：張錫純經(jīng)驗(yàn)方,。
藥用：桑葉6g，薄荷6g,，滑石30g,，生甘草6g，蟬衣6g,，胖大海3枚,，麥冬15g。6劑,。用開(kāi)水浸泡,，代茶隨意飲之。
二診：咽部乾澀及種種不適之感有所減輕,，納開(kāi)，口已不幹,，大便通暢,。
改用六和湯合參苓白朮散加減：
太子參50g，白朮30g,，茯苓30g,，生炙甘草各15g，生扁豆30g,，生山藥50g,，百合100g，黃芪60g,，桔梗15g,，木蝴蝶30g,，石斛50g，蓮米50g（去心),，露蜂房20g,，郁金30g，合歡花30g,，浙貝母50g,。諸藥用微火烘脆，軋細(xì),，煉蜜為丸,，每丸約重10g，每服1丸,，日3次,，連服1個(gè)月。
效果：服完1粒,，咽乾澀,、微痛、灼熱,、異物感等顯著減輕,，有時(shí)毫無(wú)不適之感?；颊哒辗脚谘u又服1粒,，諸癥消失，聲爽,。望之,，咽粘膜紅潤(rùn)，咽後壁光滑,，無(wú)淋巴濾泡增生,。爾後2年間曾患感冒3次，均未明顯誘發(fā)咽炎,。
平時(shí)咽部偶有不適,，輒服六味湯(荊芥、防風(fēng),、桔梗,、甘草、殭蠶,、薄荷)一二劑,，便
可安然無(wú)恙。

思辨解惑
[老師]過(guò)去我室曾經(jīng)討論過(guò)虛寒性咽炎和由慢性咽炎引起的喉源性咳嗽，今天要討論的則是由脾陰虧損所引起的慢性咽炎的證治,。這一證型在臨床上相當(dāng)常見(jiàn),，本例即屬之。值得引起注意的是,，不少醫(yī)者往往按肺腎陰虛,，虛火上炎論治，收效甚微,。
[學(xué)生乙]老師很注重從脾胃方面來(lái)論治慢性咽炎,，雖非另有所本，也是別有會(huì)心吧?
[老師]咽的解剖位置在喉的後方,，下連食道,，直通於胃?！秲?nèi)經(jīng)》說(shuō)「咽喉者,，水谷之道也……」，又說(shuō)「咽主地氣」,?？梢?jiàn)咽這——器官是屬於脾胃管轄的，其病變與脾胃的關(guān)係相當(dāng)密切,，就不難理解了,。
再觀照臨床，慢性咽炎屬於脾陰虧損或脾失健運(yùn)者十分常見(jiàn),，而中青年女性尤多,。但近代醫(yī)書多將慢性咽炎納入虛火喉痺範(fàn)疇，而按肺腎陰虛,，虛火上炎論治,，倡用六味地黃湯、知柏地黃湯等,，多乏效驗(yàn),，有時(shí)反而加重病情，這是值得反思的,。
前已述及,，屬於脾胃病變的慢性咽炎患者，多無(wú)虛火上炎的咽部體征,、全身癥征及舌脈。這類患者大多咽干而口不幹,，舌質(zhì)正?；蚱}弱或濡卻不數(shù)，不少患者還伴有胃腸道疾病(如慢性淺表性胃炎,、消化性潰瘍,、胃腸功能紊亂等)，故其涉及的主要臟腑是脾胃,，而不是肺腎,。
明乎此理，何須窮究博考,，確知咽者脾胃之門戶,，思過(guò)半矣!
[學(xué)生丙]但臨床確實(shí)有肺腎陰虛，虛火上炎的慢性咽炎,。
[老師]是的,，而且多見(jiàn)於耽嗜煙酒的男性。治療此等證型,，如臨床習(xí)用的知柏地黃湯,、養(yǎng)陰清肺湯等療效欠佳，可以試用三才封髓丹[天冬,、生地,、人參(北沙參代)、砂仁,、黃柏,、甘草]，隨癥加味,，或可提高療效,。
[學(xué)生丙]治療慢性咽炎，減輕癥狀並不難,，難的是消除咽後壁淋巴濾泡增生,。
[老師]短期難以消除。方書倡加桔梗,、香附,、郁金、合歡花等行氣活血,，解郁散結(jié),。我臨床習(xí)用浙貝母、露蜂房,、生牡蠣,、郁金等，療效稍高,。
[學(xué)生甲]慢性咽炎屬於脾失健運(yùn)者如何治療?
[老師]慢性咽炎屬於脾失健運(yùn)者,，除了咽炎常癥之外,，尚有痰涎較多，晨起刷牙易噁心,，或伴脘痞腹脹,，腸鳴便稀等。治宜健運(yùn)脾氣,，可用香砂六君子湯加桔梗,、木蝴蝶、柿蒂等,。
若合併肝郁,，伴有情緒波動(dòng)，胸脅不適者,，可加柴胡、白蒺藜,；腸鳴洩瀉者,，加炮姜、仙鶴草,；頭眩者,，加澤瀉；腹脹甚加厚樸,。若脾虛氣陷,，伴短氣乏力者，可先用補(bǔ)中益氣湯加法夏,、茯苓,、澤瀉、桔梗數(shù)劑,，再用本方,；若脾虛及心，伴驚悸,，少寐者，可先用歸脾湯加法夏,、夏枯草數(shù)劑，再用本方,。若氣損及陽(yáng)，癥見(jiàn)咽喉分泌物清稀量多,，大便溏,，怯寒者，當(dāng)屬虛寒性咽炎,，宜改用溫補(bǔ)脾腎方藥，過(guò)去我室曾經(jīng)討論過(guò),，在此不贅,。
[學(xué)生乙]近代有人將慢性咽炎納入梅核氣範(fàn)疇論治，老師以為然否?
[老師]梅核氣應(yīng)包括部分慢性咽炎,。古代醫(yī)書論治梅核氣,，著意於咽喉部的異常感覺(jué)或幻覺(jué)(如咽中似有物阻，吐之不出,，吞之不下)。近代醫(yī)書有承襲之者,，言凡咽部檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)者,，屬於咽神經(jīng)官能癥或癔球。證諸臨床,，部分咽炎患者,，其咽部檢查雖有輕度異常(如慢性充血、咽後壁淋巴濾泡增生等),，但其主癥,，乃是咽部異物感或緊束感，且多與情志變化有關(guān),。故我認(rèn)為這類慢性咽炎可以納入梅核氣範(fàn)疇論治,。
[學(xué)生甲]老師的意思是，這類慢性咽炎可以使用半夏厚樸湯?
[老師]《金匱要略》半夏厚樸湯治療梅核氣之屬痰氣阻滯者,，療效確切,。但若不屬於痰氣阻滯，或雖屬之,，但伴有陰傷之象者,，則不宜使用。
如1984年曾治某女,，35歲,，大齡未婚愁腸百結(jié)，納谷不香,，夜夢(mèng)紛紜,，月經(jīng)先後無(wú)定期，近3個(gè)月來(lái)漸感咽部不適,，如有物阻,，吐不出吞不下,。經(jīng)五官科檢查，惟見(jiàn)咽後壁有少許淋巴濾泡增生,。舌質(zhì)偏紅,，苔薄黃，脈弦細(xì),。
予半夏厚樸湯加棗仁,、桔梗、旋復(fù)花,、甘草,。服1劑，即感咽干鼻燥,；續(xù)服1劑,，更增胃脘灼熱，心煩不安,，咽部異物感益甚,。
反思投方之誤，在於未嘗慮及肝郁日久可能化火傷陰這一潛在病機(jī),，亦無(wú)顧於舌質(zhì)偏紅,，苔薄黃，脈弦細(xì)等,，已露化火傷陰之端倪,。
於是改用滋水清肝飲合二至丸，服2劑稍安,；隨癥加減連服36劑,，咽中異物感完全消失。由此想到,，清代名醫(yī)吳鞠通說(shuō)投方取效,，全憑認(rèn)證無(wú)差，現(xiàn)代名醫(yī)蒲輔周要求做到「一人一方」,，注重個(gè)體差異,，反對(duì)襲用成方套藥，皆是閱歷豐厚之見(jiàn)