病案：
        病案是醫(yī)療行為的唯一載體,在司法審判中,病案是證明醫(yī)療行為正確與否的主要證據(jù),。但是，目前我國醫(yī)療機構中病案管理和書寫的混亂現(xiàn)象比較嚴重,，不僅直接導致醫(yī)療糾紛,，也給解決醫(yī)療糾紛的醫(yī)療技術鑒定和司法鑒定帶來困難，同時給醫(yī)療糾紛中的被告——醫(yī)院和醫(yī)生帶來不利,，往往使之處于被動地位,。因此，加強病案管理,，規(guī)范病案書寫,，提高醫(yī)務人員的病案管理意識，對防范和妥善解決醫(yī)療糾紛具有重要意義,。
病歷書寫
        病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診,、查體、輔助檢查,、診斷,、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,，并進行歸納,、分析、整理而形成醫(yī)療活動記錄的行為,。
護理記錄
        護理記錄作為病歷的重要組成部分,。是指患者在入院至出院期間,，護士按照護理程序及遵照醫(yī)囑,，對病人實施整體護理過程的客觀、真實,、動態(tài)的記錄,。
護理記錄的臨床意義
        是病情和護理工作的記載。
        是為病人解決問題過程的具體體現(xiàn)及評證,，與病情的發(fā)展和恢復息息相關,。
        是醫(yī)生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據(jù),。
        是檢查衡量護理質量的重要資料,。
        反映護士的文化素質,，思維方法，知識范圍,，工作能力,。
        反映護理工作的內涵，顯示護理工作的價值,。
        是醫(yī)院,、教學、科研和醫(yī)院管理的重要資料,。
護理記錄的臨床意義：
英國臨床研究中心（UKCC）強調,，護理記錄是護理、助產及出診實踐的基本組成部分,。記錄好的醫(yī)療文書是安全和稱職從業(yè)者的標志,，而差的記錄會導致醫(yī)療訴訟等問題。護理記錄不僅反映整體護理實踐水平,，也反映了從業(yè)者的職業(yè)技能,。
法律上有著不容忽視的重要性
        法律糾紛的主要依據(jù)，若與病人發(fā)生了醫(yī)療糾紛時,，護理記錄則成為判斷醫(yī)療糾紛性質的重要依據(jù),。
        護理記錄本身也能成為法庭上醫(yī)療糾紛的證據(jù)，與某刑事犯罪有關,，則成為偵破某刑事案件的重要線索,。
        不認真記錄，或漏記,、錯記等均可能導致醫(yī)療糾紛,。
        訴訟之前對原始記錄進行添刪或隨意篡改，都是非法的,。
        2002年4月4日第351號國務院令頒布并于9月1日正式實施《醫(yī)療事故處理條例》,。
        根據(jù)《條例》第一章第十條規(guī)定：患者有權復印或者復制病歷。
目前可被復印的病歷資料
        護理：體溫單,、醫(yī)囑單和護理記錄單,。
        門診病歷、住院志,、化驗單,、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查和治療的同意書,、手術同意書,、手術及麻醉記錄單、病理報告,、出院記錄,。

護理記錄的作用：
        護理病人的連續(xù)性：
                使每位護士了解患者病情變化,，
                確保病人得到持續(xù)性的護理。
        提示觀察及工作重點：
                使護理工作更有針對性,。
        法律的證明文件：
                明確責任,。
完善護理記錄的背景：
        舉證責任倒置的需要
        《條例》的要求：把護理記錄作為客觀資料；出臺了一系列配套文件
        原有書寫中存在的種種問題
        病人日益增強的法律意識與護理人員相對薄弱的自我保護意識形成鮮明的對照,。
關于舉證責任倒置：
        最高人民法院2001年12月21日出臺并于2002年4月1日正式實施的《關于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》 的司法解釋第四條第一款第八項規(guī)定：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟,，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。第二條二款“沒有證據(jù)或者證據(jù)不足以證明當事人的事實主張的,，有負有舉證責任的當事人承擔不利后果,。這二項規(guī)定，法學理論上稱之為舉證責任倒置和舉證不能,。通俗的講,，是指患者將醫(yī)院推上被告席，首先要由醫(yī)院證明自己的清白,，如果醫(yī)院拿不出證據(jù),，法院將判醫(yī)院敗訴。其基本的出發(fā)點是保護弱勢群體,，法律向弱勢的患者傾斜,。
護理記錄缺陷的分析
資料來源和方法：
        隨機抽取我院2004年1月至2006年12月1563份病歷，其中歸檔病歷 1377 份,，現(xiàn)病歷186份,，進行護理病歷質量檢查，檢查標準按照〈浙江省護理病歷書寫規(guī)范〉的內容要求,，對存在的缺陷進行分析,，提出相應對策。
檢查項目
        體溫單
        醫(yī)囑單
        入院評估單
        護理記錄單
        輸血交叉單
體溫單
        眉欄缺項,，表格填寫不全
        護理文書的眉欄缺項,，看似不重要，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,，病人和家屬就認為護士工作不認真,，粗心大意，從而類推,，尋找醫(yī)院的破綻,，引發(fā)醫(yī)療官司
醫(yī)囑單：
執(zhí)行醫(yī)囑缺陷及原因分析 ：
        1.1.1執(zhí)行醫(yī)囑不及時：（1） 8：00醫(yī)囑速尿20mg靜脈推注，護理記錄使用速尿時間是15：00,。分析原因，除了個別護士執(zhí)行不及時外,，大部分為醫(yī)生開醫(yī)囑時間不準確,。有的醫(yī)生下午開的醫(yī)囑還寫上午時間,，而護士也未予以注意，造成所謂執(zhí)行時間過長,。
        （2）醫(yī)生多組臨時醫(yī)囑開的都是同一時間,，一天的量，而且后面都是st,，護士根據(jù)實際輸入時間簽名,，也會造成執(zhí)行醫(yī)囑不及時，執(zhí)行時間過長的假現(xiàn)象,。
        1.1.2 執(zhí)行錯誤醫(yī)囑  如醫(yī)囑西地蘭0.4,，而實際應是0.4mg。護士在執(zhí)行醫(yī)囑時未注意醫(yī)囑在劑量上的錯誤,，盲目簽名認同,。醫(yī)囑西地蘭0.4mg，給藥也是0.4mg,，但護理記錄卻是0.4,。
        需然實際上給藥正確，不會給病人帶來不良后果,，一旦出現(xiàn)醫(yī)療糾紛,，護士很難證明自己執(zhí)行的是正確的，給自己帶來麻煩,。
        執(zhí)行無效醫(yī)囑  如8：00醫(yī)囑嗎啡10mg  iH sos,，護士記錄執(zhí)行時間為22：30，超過了sos醫(yī)囑12小時內有效的時間,；有時醫(yī)生開完醫(yī)囑未簽名,，護士也予以執(zhí)行。
        對非搶救病人執(zhí)行口頭醫(yī)囑  如8：00有一條臨時醫(yī)囑寫：安定10mg im （補昨晚醫(yī)囑22：00醫(yī)囑）,，這顯然違反了非搶救病人時不能執(zhí)行口頭醫(yī)囑的規(guī)定,。
        醫(yī)囑單術前針執(zhí)行時間與送入手術室時間不符，執(zhí)行時間9：30,，而送入手術室時間是9：00,。
        執(zhí)行醫(yī)囑時間比開醫(yī)囑時間還早。這種情況往往由于醫(yī)生誤將時間開錯,，護士未發(fā)現(xiàn)又按實際執(zhí)行時間記錄,。
        多組臨時醫(yī)囑護士執(zhí)行簽名同一時間。還有一些醫(yī)囑護士漏簽名,。
皮試執(zhí)行記錄不規(guī)范
        皮試：二種皮試同一時間執(zhí)行,。皮試結果無雙簽名。海他欣皮試一個科室護士觀察結果，另一個科室護士補雙簽名,。注射時間與皮試時間顛倒,，皮試結果時間是4：40 ， 而臨時醫(yī)囑執(zhí)行時間是3：20
        抗生素皮試未用原液,。皮試結果無記錄,。皮試沒有起始時間。皮試起始與觀察結果記錄是同一時間,。
護理記錄單
護理記錄
        一般患者護理記錄

        危重患者護理記錄

        手術護理記錄單
一般患者護理記錄
        一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情,，  對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。
危重患者護理記錄
        危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情,，對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄,。
護理記錄的主要內容
        反映患者的客觀病情變化
        實施的護理措施
        護理效果
患者的客觀病情
        患者主訴
        護士觀察和測量到的患者身心整體情況
        患者和家屬的要求
        重要的理化檢測數(shù)據(jù)
        危重患者還應根據(jù)醫(yī)囑或病情，記錄出入液量,、體溫,、脈博、呼吸,、血壓等,。記錄時間具體到分鐘。

護理措施
        根據(jù)病情及醫(yī)囑對患者實施的護理
        宣教的有關注意事項
        健康教育主要內容
護理效果
        是指護士采取護理措施和執(zhí)行醫(yī)囑后患者的身心整體反應及效果
        患者的主觀表述
        護士觀察到的客觀變化
護理記錄中存在缺陷內容
        醫(yī)護記錄不一致
        對病情變化,、治療效果缺動態(tài)觀察記錄
        對病情變化護理問題處理后無效果評價
        重要的理化檢測數(shù)據(jù)未記錄
        特殊檢查無記錄
        用詞或描述不當
        護士專業(yè)知識缺陷
        記錄內容簡單,、千篇一律
        涂改或修改關鍵詞句或重要數(shù)據(jù)出現(xiàn)涂改
        漏項、錯別字,、醫(yī)學術語不規(guī)范等
醫(yī)護記錄不一致
醫(yī)師病程記錄患者訴術后腹痛劇烈三天,護士無記錄
對病情變化,、治療效果缺動態(tài)觀察記錄
        Ⅱ型糖尿病病人，入院時血糖為35.8mmol/L ,，中班降至8.4mmol/L,，夜班應有動態(tài)觀察，但護士記錄上無體現(xiàn),。
        高血壓病人無動態(tài)觀察血壓變化,房顫病人無觀察心率和心律的變化.胸腔穿刺后病人無觀察呼吸變化.
        如血壓150/100mmhg,，頭皮下血腫3×4cm無動態(tài)觀察記錄。床邊測血糖2.7mmol/L,，無相應的治療,、護理措施，也未繼續(xù)觀察,、記錄血糖情況,。
對病情變化護理問題處理后無效果評價
        氣胸病人胸穿后無效果評價,創(chuàng)口疼痛無措施
        病人嘔吐醫(yī)囑肌注滅吐靈10mg后無效果評價
        病人創(chuàng)口疼痛醫(yī)囑肌注度冷丁50mg后效果無評價
重要的理化檢測數(shù)據(jù)未記錄
        低鉀血癥病人  血鉀多少無記錄
        一上消化道出血病人血色素82g/L無記錄
        十二直腸潰瘍伴出血病人無觀察大便色、量變化,同時無記錄血色素及胃鏡檢查的結果,。
        特殊檢查無記錄
用詞或描述不當
        如一長期臥床的患者,，出現(xiàn)了褥瘡，記錄為與翻身不當有關，或未按要求翻身,，這樣就會把主要責任引向護士,，在記錄中應描述病人的身體情況,、病情,、營養(yǎng)狀況，即掌握難免褥瘡評估條件,。又如某院一骨科病人,，做了鵝頭丁內固定術，術后未拍片,，到病人該出院時才去拍片,，發(fā)現(xiàn)鵝頭丁移位，醫(yī)生就說護士翻身不當造成的,，整個病歷都找不到相關文字記錄,，該患者本身患有骨質疏松癥，隨后患者病情加重死亡,，醫(yī)院進行了賠償,。當然醫(yī)生責任大。
護士專業(yè)知識缺陷的具體體現(xiàn)
        藥理知識缺乏
        護理體檢知識缺乏
        實驗室及輔助檢查知識缺乏
        醫(yī)學營養(yǎng)知識缺乏
        心理護理知識缺乏
        相關法律知識缺乏：
藥理知識缺乏
        特殊用藥,新藥及不良反應較多或較大藥物者,護士沒有或未及時對患者進行藥物相關知識宣教,。如對使用乙胺碘呋酮抗心律失?；颊逧CG中Q-T間期的延長程度無進一步觀察記錄.
護理體檢知識缺乏
        具體表現(xiàn)為肺炎、慢性支氣管炎開胸術后或車禍致多發(fā)傷病人腸梗阻病人無用觸診聽診叩診等手段觀察患者的病情變化,護士往往僅通過視覺判斷患者的呼吸頻率腹部外形或聽取其有無呼吸困難腹痛的主訴,。
實驗室及輔助檢查知識缺乏
        患者的實驗室及輔助檢查陽性結果在護理記錄中未反映或未能得到及時反映,。有些記錄了陽性結果卻未有相應的治療護理措施，說明護士對部分實驗室及輔助檢查陽性結果意義不夠明確,。
醫(yī)學營養(yǎng)知識缺乏
        1.對患者的飲食進行深入指導：如對膽囊炎患者飲食指導簡單,，僅告知進低脂肪、低膽固醇飲食,，但未能具體告知每天如何限制脂肪,，可選擇的食物有哪些，禁食富含膽固醇的食物種類有哪些,，結果導致患者對瘦肉,、蛋清等可進食物也一概禁食。2.缺乏腸內,、外營養(yǎng)治療知識：對全靜脈營養(yǎng)者生化檢測指標不了解,，對腸內、外營養(yǎng)并發(fā)癥掌握不夠全面,。3.缺乏營養(yǎng)狀況評價知識：護士不知如何用體重,、身高來計算體重指數(shù)、標準體重等指標的情況，導致入院記錄中患者體型描述錯誤較多,。
心理護理知識缺乏
大多數(shù)手術病人的心理描述為患者情緒穩(wěn)定,。有些病歷記錄患者有表示緊張和害怕手術的描述，但僅給于簡單的心理護理后,，一直缺少對患者心理狀態(tài)的持續(xù)評價和護理,。表現(xiàn)為護士缺少心理護理的技巧，部分護士對患者的心理護理關注不夠,，對常見心理問題的具體表現(xiàn),，判斷不夠了解。
相關法律知識缺乏
        護理記錄涂改
        發(fā)生病情變化未及時記錄
        病情記錄與醫(yī)生不一致
        護士在病情變化后措施記錄不全或陳述不清
        缺乏相關法律知識和自我保護意識
寫我所做,，做我所寫,，記錄做過的……
案例：一上消化道出血患者，護士已囑其在床上大小便,，患者堅持起床小便,，暈厥致頭部血腫，家屬投訴后查看病歷,，護理記錄是協(xié)助患者起床小便時突然暈厥,，頭部著地，在這種記錄中,，很難找出護士已履行宣教告知義務的有力證據(jù),，空口無憑，勢必使自己和醫(yī)院陷入被動,。
對策
護理記錄
        護理記錄書寫應遵循3個三：
        即遵循三個隨時,、三個重點、三個不能有,。
        即有問題隨時記,、病情變化隨時記、特殊檢查治療用藥及手術前后隨時記,；
        重點記錄客觀事實,、重點記錄護理行為、重點記錄護士確實做過的事情,。
        主觀的描述,、判斷、結論不能有,，自相矛盾的記錄不能有,，含糊其辭的記錄不能有。
強化法律意識
        隨著社會的發(fā)展,法制不斷完善,、健全,，人們的法律意識也日益增強.新的《醫(yī)療事故處罰條例》內容加大了對病人的保護,、加重了醫(yī)療機構及醫(yī)務人員責任。作為高風險職業(yè)的醫(yī)務人員,，更需要認真學習,，要知法、懂法,，杜絕醫(yī)療糾紛的發(fā)生,。
學習和培訓
        據(jù)調查52%護士在學校期間，未經過正規(guī)護理病歷書寫培訓,。95%護理人員希望接受護理記錄的培訓,。
        不能對病人的病情變化作出迅速判斷是導致其不能寫出高質量護理記錄的原因之一,。
        年輕護士基礎及?？评碚搶I(yè)理論知識缺乏，臨床經驗不夠豐富,。因此在記錄中不能充分反映病人的真實情況,。也是醫(yī)療糾紛的缺口
        加強對專科理論,、病情觀察內容的培訓,。護理部及科室組織不同層次、不同時間培訓提高護理人員理論水平和臨床觀察能力,。
講解和點評
        定期,、針對護理文件書寫存在的問題進行講解與點評。點評是一個學習過程,。由各科護士長或資深護士對各類問題進行分析講解,，指出存在的錯誤，和正確書寫方法,?；蚶贸拷话鄷r間由護士長對記錄中存在問題及時進行點評。通過點評使護理人員認識到哪些記錄內容不符合要求,，哪些值得提倡,。從而不斷改進。這種不間斷的訓練,，既可提高護理人員書寫水平,，對實際工作又有現(xiàn)實的指導意義。
交流護理記錄經驗
        護士在進行業(yè)務學習,、業(yè)務查房時應把護理記錄內容列在其中,，并互相交流書寫護理記錄的經驗，同時讓資歷高的護士檢查,、指導資歷低的護士書寫護理記錄,。
制定?？萍膊∮^察指引
        組織各專科護理骨干建立?？萍膊∮^察指引和藥物使用手冊等,，可以使護理人員盡快掌握疾病及其并發(fā)癥和用藥特點。從而提高護理人員觀察病情技巧和符合率,，掌握疾病各項醫(yī)療,、護理措施，在護理記錄中有目的地記錄,。
注重護理記錄質量內涵
        護理記錄持續(xù)質量控制時,，文件書寫質量檢查要避免只注重格式、整潔等面上的內容,，而要在記錄內涵質量上下工夫,。狠抓護理記錄書寫水平，真正提高護理文件書寫質量,。
抓護理記錄環(huán)節(jié)質量
        建立護理病歷自查登記本,、護士長考核登記本
        責任護士經常對自己的分管病歷進行自查、自評,、自我完善,。
        夜班護士要保證護理記錄持續(xù)和連貫性。
        護士長對運行中的環(huán)節(jié)病歷定期抽查,。
        終末護理病案實施質量把關,，及時提出書寫中存在的問題并采取相應的改進措施，直至規(guī)范,。
        護理記錄是護理人員對病人的病情觀察和實施護理的原始文字記載,，是重要的法律文書，護理記錄中的每個字,、每個符號都代表了一份法律責任,，每句話都可能作為法律依據(jù)。在日常的護理記錄中存在著許多潛在性的法律問題,，稍有疏漏便會釀成自己的責任,，規(guī)范護理記錄書寫，避免潛在性法律問題發(fā)生,，維護自己和他人的合法權益,。