藥名：華法林 

別名：芐丙酮香豆素鈉　 

功用：本品是香豆素類抗凝劑的一種,，在體內(nèi)有對抗維生素K的作用,。

作用：主要用于防治血栓栓塞性疾病。

副作用：服用過量易引起出血,。

禁 忌癥：有血小板減少史或過敏史者,，發(fā)生出血或有嚴(yán)重出血傾向的連續(xù)性凝血障礙者，手術(shù)引起的器官損  傷性出血,，急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎者,，外傷性腦血管出血者及孕婦禁用。肝,、腎功能衰竭者,，較嚴(yán)重的高血壓者，有胃腸道潰瘍或其他組織損傷出血者,，視網(wǎng)膜血管病 變者,，以及腦、脊髓手術(shù)期間使用時(shí)慎用,。

   正常情況下,，人體的凝血系統(tǒng)和抗凝系統(tǒng)保持平衡，可有效預(yù)防血栓形成或出血事件發(fā)生,。而當(dāng)某些人患有某些疾病時(shí),，血液在心臟或血管內(nèi)就易凝結(jié)形成血栓，導(dǎo)致血管阻塞,。這時(shí),，就需要服用抗凝藥物來預(yù)防血栓事件發(fā)生。

   華法林就是一種抗凝藥物,，它通過抑制肝細(xì)胞中凝血因子的合成,，對抗有凝血功能的維生素K的作用,，降低凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集反應(yīng)，從而起到抗凝作用,。華法 林口服吸收完全,，起效和作用時(shí)間可以預(yù)測，已在臨床上作為主要的口服抗凝藥物,。但是,，老百姓對華法林的認(rèn)識并不完全，總的說來,，存在4個(gè)方面的疑問,。

 1.華法林不得不用嗎

 □ 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科副主任 張望德

   孫老伯患有房顫，醫(yī)生給他開了華法林,。誰知,，他聽說“服用華法林要抽血監(jiān)測，否則有出血的危險(xiǎn)”,，想到自己大多數(shù)時(shí)候都比較正常,，只是偶爾有不適，何必非 要服用這種藥呢,？醫(yī)生給他解釋了很久,，也沒能說服他。數(shù)月后,，他突然腹痛,、發(fā)熱，家里人還以為是吃壞了肚子,，沒有引起注意,。等到孫老伯出現(xiàn)昏迷、呼吸急 促,，才被送到醫(yī)院,，檢查發(fā)現(xiàn)原是腸系膜上動(dòng)脈栓塞所致的腸壞死。雖經(jīng)手術(shù)治療,，切除了大部分小腸,，但因就診太晚、年老體弱導(dǎo)致多臟器衰竭,，最終未能挽回生 命,。

   在日常生活中，像孫老伯這樣的例子可真不少,，他們因?yàn)閷Α氨仨毷褂萌A法林”存在疑慮,，而造成了嚴(yán)重的后果。華法林對正常人來說，沒有使用的必要,，但對患有某些疾病的人來說,，它卻真的是不得不用。

   心臟瓣膜置換術(shù)后　心臟瓣膜發(fā)生病變的患者在手術(shù)換瓣后,，尤其換的是機(jī)械瓣時(shí),，應(yīng)永久口服抗凝藥物治療。生物瓣發(fā)生血栓栓塞的可能性明顯小于機(jī)械瓣,一般術(shù)后抗凝3個(gè)月即可,。

   房顫　房顫是心房纖顫的簡稱,，房顫患者心房內(nèi)易形成血栓并極易脫落游走，?？蓪?dǎo)致腿,、腦、內(nèi)臟血管阻塞,，發(fā)生小腿或腸管壞死,。此類患者應(yīng)長期服用華法林,。

   肺血栓栓塞癥  深靜脈血栓和肺動(dòng)脈栓塞統(tǒng)稱肺血栓栓塞癥,，是一種疾病的兩個(gè)階段。發(fā)生深靜脈血栓后,，如不積極治療,，極易發(fā)生肺動(dòng)脈栓塞，嚴(yán)重者可威脅生命,。因此,，對曾有血栓栓塞病的患者及有術(shù)后血栓并發(fā)癥的危險(xiǎn)者，可作預(yù)防性用藥,。

   心肌梗死溶栓患者心肌梗死患者溶栓后需要長期抗凝,，保持血管通暢。

   中風(fēng)高?；颊咝杩诜A(yù)防中風(fēng)等血栓栓塞性疾病,。

2.出血，無法避免嗎

   老李因冠脈狹窄放了支架,，出院時(shí)醫(yī)生交待要堅(jiān)持服用華法林半年,，門診定時(shí)檢測凝血指標(biāo)以調(diào)整用藥，不然支架容易堵塞,。老李覺得只要堅(jiān)持吃華法林就萬無一 失,，就天天按照醫(yī)生出院時(shí)開的量吃藥。3個(gè)月后老李刷牙時(shí)發(fā)現(xiàn)牙齒總是出血,，之后身上出現(xiàn)了小淤點(diǎn)和淤斑,，慢慢地淤點(diǎn)淤斑逐漸增多。再過一個(gè)星期老李發(fā)現(xiàn) 小便顏色是紅的,，拉出的大便象柏油一樣,。最后是直接拉鮮血,，被送去急診。醫(yī)生一查,，原來是華法林過量導(dǎo)致的出血,。經(jīng)醫(yī)生積極搶救后，老李的命是保住了,，但 是搶救過程中,，因?yàn)橛玫街寡帲詈罄侠畹闹Ъ芤捕伦×?。出血成了使用華法林的“心腹大患”,，難道它真的無法避免嗎？

預(yù)防出血第一招：監(jiān)測INR

□ 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科教授  景在平/馮翔

   華法林可以防止血栓形成,，但過度抑制凝血因子合成,，又會導(dǎo)致出血性疾病。因此,，如果把抗凝血藥物控制在一個(gè)合理的劑量,，就能達(dá)到既可以預(yù)防血管內(nèi)的血栓形 成，又不會發(fā)生自發(fā)性出血的效果,。要做到這一點(diǎn),，就需要進(jìn)行準(zhǔn)確的監(jiān)測，這是目前防止因過量服用華法林導(dǎo)致出血,，最有效的辦法,。

   INR即國際標(biāo)準(zhǔn)化比值, 是標(biāo)準(zhǔn)化了的凝血酶原時(shí)間。臨床發(fā)現(xiàn),，是否有抗凝效果,，是否會出血，都可以通過INR值的大小來判斷,。如果INR值太高,，會導(dǎo)致出血；INR太低,，則抗凝 效果不好,，只有當(dāng)INR保持在2～2.5之間，才可以既充分發(fā)揮華法林的作用,，又不會引起出血,。

   隨著服用華法林時(shí)間的延長，即使劑量不增加,，INR的值也會有所變化,。通過監(jiān)測INR的值是否在2～2.5之間，就可以調(diào)整華法林的用量，如果高于這個(gè) 值,，就減少華法林的量,；如果低于這個(gè)值，就增加華法林的量,。目前有些醫(yī)院以固定小劑量不監(jiān)測INR的方法使用華法林,，這種方法不應(yīng)該提倡，而且有實(shí)驗(yàn)表 明,，這種方法不僅不安全,，而且效果不好。

預(yù)防出血第二招：不用可引起出血的藥物

□ 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部教授,、主任藥師 王忠壯

   使用華法林時(shí),，不要同時(shí)應(yīng)用與華法林合用后可增強(qiáng)抗凝作用、引起出血傾向的藥物,，包括化學(xué)性藥物和中藥,。

●20種化學(xué)性藥物

   抗生素或抗菌藥品：氯霉素，大劑量青霉素,，第2,、3代頭孢菌素類抗生素，阿奇霉素,、克拉霉素,、羅紅霉素、紅霉素,，環(huán)丙沙星、加替沙星,、左氧氟沙星,、莫西沙星和諾氟沙星等喹諾酮類抗菌藥，磺胺類藥品,，甲硝唑,，某些氨基糖苷類抗生素如慶大霉素。

調(diào)血脂藥：氯貝丁酯即安妥明,、他汀類調(diào)脂藥,。

降壓藥：二氮嗪。

口服降糖藥：甲磺丁脲,、苯乙雙胍,。

抗酸藥：西咪替丁、甲氰咪呱,。

抗組胺藥：苯海拉明,。

催眠藥：水合氯醛。

抗憂郁藥：丙米嗪。
前列腺素合成酶抑制劑：消炎痛,、甲滅酸,、氯滅酸。

解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚,、撲熱息痛,、退熱凈、醋氨酚,、泰諾林,、百服嚀、必理通,。
非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥：水楊酸鹽,、阿司匹林、保泰松,、依托度酸,、羥布宗、甲氯酚那酸,、吲哚美辛,。
維生素制劑：維生素E。

預(yù)防心絞痛藥：苯碘達(dá)隆,。
抗痛風(fēng)藥：丙磺舒,、磺吡酮、別嘌呤醇,。
利尿藥：依他尼酸,。

抗心律失常藥：奎尼丁、胺碘酮,、丙吡胺,。
抗瘧藥：奎寧。

抗精神藥：氯丙嗪,。
抗凝血藥：肝素,。
抗甲狀腺素藥：丙硫氧嘧啶。

●中藥和中成藥

   相對于報(bào)導(dǎo)較多的化學(xué)藥品,，有關(guān)中藥與華法林相互作用的報(bào)導(dǎo)和認(rèn)識比較缺乏,，這方面的研究成為熱點(diǎn)，目前國內(nèi)外都有學(xué)者在研究,，已形成的比較明確的信息有：

   丹參  丹參可以降低血小板聚集功能,。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，丹參制劑與華法林合用,，可減少華法林的清除,，增加國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR),，因此，二者不宜合用,。

   銀杏葉,、大蒜  銀杏葉、大蒜有抗凝活性,，可抑制血小板聚集,，增加出血量，延長出血時(shí)間,，故禁止與華法林等抗凝藥或抗血小板藥同用,，以免出現(xiàn)出血反應(yīng)。

   人參  人參有抗凝活性,，可抑制血小板聚集,，并在體內(nèi)改變?nèi)A法林濃度，所以服用含人參的中藥時(shí),，抗凝藥華法林要適當(dāng)減量,。

   沒藥  沒藥可抑制血小板聚集，服用華法林時(shí)應(yīng)避免使用,。

鉤藤,、生姜、甘草  可抑制血小板活性,，服用華法林時(shí)應(yīng)避免使用含這些中藥的制劑,。
貓爪草  因貓爪草會引起紫斑，不可與華法林同服,。
綠茶  綠茶有抗凝活性,，可抑制血小板聚集及血栓素形成，服用華法林時(shí)應(yīng)少喝綠茶,。

金絲桃  金絲桃也可降低華法林的作用,。
含有乙醇的中成藥  此外，含有乙醇的中成藥如風(fēng)濕骨痛藥,、國公酒等，不宜與華法林同用,。乙醇是肝藥酶誘導(dǎo)劑,，會降低華法林的藥效。

   由 于中藥成分比較復(fù)雜,，在目前缺乏明確資料的情況下,，建議醫(yī)師不要給需要服用華法林的患者合用活血化淤類中藥。如果必須合用,，應(yīng)建議患者嚴(yán)密監(jiān)測INR值,， 及時(shí)調(diào)整華法林的用量,。另外，患者就醫(yī)時(shí)必須提醒醫(yī)生自己長期服用華法林或其他藥品,，以便醫(yī)生在選用其他化學(xué)藥或中藥時(shí)避開容易發(fā)生相互作用的藥物,。

3.INR監(jiān)測麻煩嗎

□ 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院血管外科
  教授  景在平/馮翔

   一位家住上海崇明的患者,去年春節(jié)做了下肢動(dòng)脈旁路術(shù),術(shù)后恢復(fù)很好,口服華法林和阿司匹林抗凝,INR調(diào)整到2.0后出院,出院后堅(jiān)持口服華法林和阿司 匹林,然而他因術(shù)后下肢缺血癥狀完全緩解,又嫌INR監(jiān)測麻煩，并沒有到醫(yī)院復(fù)查,。手術(shù)10個(gè)月后,患者突然出現(xiàn)下肢疼痛,復(fù)查提示下肢旁路血管已經(jīng)閉 塞,，只有再次手術(shù)。INR監(jiān)測真的這樣麻煩嗎,？

監(jiān)測INR雖然必須到醫(yī)院抽血檢查,，但只要熟悉了監(jiān)測規(guī)律，并不是很麻煩,。

● INR監(jiān)測規(guī)律
使用前監(jiān)測1次,；服用第3天監(jiān)測1次；服藥第7天監(jiān)測1次,；然后改為每周監(jiān)測1次,，直到第4周；1個(gè)月后,，改為每月檢查1次INR,，堅(jiān)持5個(gè)月。

● 根據(jù)INR,，調(diào)整華法林劑量

   中國人華法林的初始劑量建議為2.5～3.0毫克,，每日1次，目標(biāo)INR依病情而定,，一般為2.0～3.0,，大于75歲的老年人和出血的高危患者,，目標(biāo)INR可以調(diào)低至1.6～2.5,。

   在口服華法林前應(yīng)常規(guī)監(jiān)測INR，在服藥第3天再次監(jiān)測INR,，如果此時(shí)INR在1.5以下, 每天應(yīng)增加1/4片,，如果INR與基礎(chǔ)水平變化不大，每天可以增加1/2片,，如果INR未達(dá)標(biāo)但在1.5以上,可以暫時(shí)不增加劑量,等待第7天INR測定 的結(jié)果,。在INR達(dá)到目標(biāo)值并穩(wěn)定后(連續(xù)兩次在治療的目標(biāo)范圍內(nèi))，就每4周檢查1次INR,。如果遇到某次INR過高或過低,，應(yīng)根據(jù)INR值和華法林劑 量調(diào)整情況確定下次觀察INR的時(shí)間。最后將華法林穩(wěn)定在某一個(gè)量,。

● 家中監(jiān)測INR,，暫不現(xiàn)實(shí)

   目前INR檢測設(shè)備復(fù)雜昂貴,，不可能做到像血壓表、血糖儀一樣普及到家庭,，再者INR的檢測也需要更專業(yè)的技能,，并非人人可以掌握。因此,，家中監(jiān)測INR目前還不能做到,。

4.服用華法林時(shí)，不能吃蔬菜嗎

□ 第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院藥學(xué)部教授,、主任藥師 王忠壯

   這 種說法不完全對,，雖然富含維生素K或能干擾維生素K的合成，影響抗凝血藥物,、抗纖溶藥物和抗血小板藥物作用的食物,，均可影響華法林的療效，但這并不意味著 患者需徹底避免食用這些食物,，而是需要在維持飲食相對平衡的前提下,，注意適當(dāng)減少攝入富含維生素K的食物（成人的維生素K每日攝取量為65～80微克）， 更不必過于限制維生素K含量低的蔬菜的攝入（例如洋蔥具纖溶活性,，1天不應(yīng)超過60克）,。畢竟蔬菜、水果可以提供其他營養(yǎng)成分,，對整個(gè)機(jī)體的健康是必要 的,。

   富含維生素K的食物有酸奶酪、豬肝,、蛋黃,、稞麥、豆類,、胡蘿卜,、西紅柿、紅花油,、大豆油,、魚肝油、海藻類,、西蘭花,、青椒、大蒜,、生姜、花菜,、綠葉蔬菜（菠 菜,、油菜,、紫花苜蓿、生菜,、包心菜）及梨,、蘋果、桃,、桔子等,。綠葉蔬菜富含維生素K，每100克蔬菜中維生素K含量為：菠菜380毫克,，深綠葉生菜315 毫克,，包心菜145毫克。

   其實(shí),，除了注意避免過多攝取富含維生素K的食物外,，也要在生活保健中注意方法。一些人濫用抗菌素和“排毒洗腸”保健法,，破壞腸道菌群平衡（例如,，有廣譜抗 菌特性的喹諾酮類抗生素在殺滅致病微生物的同時(shí)，也使產(chǎn)生維生素K及凝血因子的腸道有益菌群減少,，造成凝血時(shí)間延長）,，容易造成維生素K的缺乏，這些人如 果使用華法林,，也容易導(dǎo)致出血,。

（原載《家庭醫(yī)藥》雜志）