風險預(yù)測及危險分層在指南和臨床實踐中反復(fù)被提及,，量化糖尿病心血管風險可被用于討論調(diào)整生活方式和藥物治療的強度,，健康衛(wèi)生資源的分配（優(yōu)先高危人群），疾病早期診斷及早期治療,。但在醫(yī)患溝通過程中,，關(guān)于風險預(yù)測的溝通會很復(fù)雜且挑戰(zhàn)，短期（10年）風險的降低可能可以激勵一部分患者,，但另一部分可能更認同終生風險的降低,。總體來說,，可視的圖表能更好地幫助患者理解糖尿病心血管風險,，絕對風險的降低比相對風險更易理解，而很少患者能理解NNT（需治療人數(shù)）,。因此,，基于風險量化相關(guān)的醫(yī)患溝通,，2021年最新發(fā)布的ESC心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南[2]提出了基于規(guī)則的算法的短期（10年）風險評分及終生風險評分的風險預(yù)測方法。2016 ESC指南基于風險評分及合并癥對患者做了10年心血管風險分層,，并對不同風險分層做出了治療推薦,。但是否所有高危患者風險都一致,，都應(yīng)采取同樣的治療呢,？顯然并非如此。根據(jù)Kassenbrood教授等人2016年發(fā)表在Circulation雜志的研究結(jié)果顯示并非所有的CVD患者都有很高的10年風險,，大約60%的CVD患者10年內(nèi)再發(fā)血管事件風險低于20%,。已有2型糖尿病的10年風險評分但不常用，近期1型糖尿病的風險評估模型也已發(fā)表,。目前對于糖尿病患者10年的心血管風險評分存在一定的局限性,，如較年輕患者均有較低的風險，似乎藥物治療獲益不大,，而老年患者均為高?；蚋唢L險，可能會過度高估部分老年患者的風險,，沒有考慮到老年人群本身非CVD死亡,。應(yīng)用終生風險評分×干預(yù)的HR（風險比）可能可以量化獲益，讓患者更容易理解,，有助于醫(yī)患溝通,。通過預(yù)估無CVD生存年限，如72年,，應(yīng)用該干預(yù)所獲得的風險比,，如MACE風險比為0.85，得出該患者如終生持續(xù)治療的獲益為增加2.1年無CVD生存年限,。終生風險模型與傳統(tǒng)短期（5~10年）風險模型的開發(fā)是不同的,，短期風險模型通常應(yīng)用隊列研究，僅記錄患者入組至發(fā)生事件或隨訪年限間的數(shù)據(jù),，而終生風險模型通常需要非常廣泛的年度跨度及更大的隊列人群,。2型糖尿病終生風險模型：2019年一項研究應(yīng)用DIAL模型評估了超過50萬2型糖尿病患者血脂、血壓,、血糖管理及服用阿司匹林所能帶來的終生獲益,。當應(yīng)用DIAL模型于Capture研究患者時，可發(fā)現(xiàn)2型糖尿病患者的終生風險分布非常廣泛,。Capture研究納入超過10,000例2型糖尿病患者,，應(yīng)用DIAL模型計算這些患者的終生風險評分，可以看到2型糖尿病患者的終生風險分布非常廣泛,，很大程度上取決于是否合并CVD,，但可以看到即使是同樣合并CVD的患者,，終生風險也有很大的差異，并非同一類患者的風險都是一樣的,。終生風險預(yù)測同樣存在其局限性,。隨著時間的推移，治療手段的進展,，不同年齡的疾病發(fā)生率會變化/降低,，可能會導(dǎo)致高估風險?；颊弑旧硪苍诎l(fā)生變化,，一個患者在50歲做了終生風險評估,，可能在55歲或60歲時需要重新評估,。模型中應(yīng)用的風險比假設(shè)是保持恒定的。但在臨床實踐,，尤其是門診醫(yī)患溝通中,，終生模型和無CVD絕對獲益能幫助患者更好地選擇正確的治療及是否需要強化治療。2021年最新發(fā)布的ESC心血管疾病預(yù)防臨床實踐指南[2],，結(jié)合了基于規(guī)則的算法和風險評分（短期+終生風險）推薦階梯式的風險評估及治療選擇（圖1）,。對于2型糖尿病患者，和既往指南推薦類似的是第一步：所有2型糖尿病患者首先是戒煙和生活方式干預(yù),，將HbA1c控制在7.0%以下,，根據(jù)是否合并CVD或嚴重靶器官損害依據(jù)指南推薦進行不同治療選擇。但由于前文提及,，并非同一風險級別內(nèi)所有患者風險完全一致,，2021 ESC指南中新增推薦了第二步：就是結(jié)合10年CVD風險、終生CVD風險和治療獲益,，合并癥及病人偏好選擇是否需要進一步強化治療,。
圖1. 2型糖尿病患者心血管風險評估與管理流程 糖尿病患者并非所有同一危險分層患者風險都一致。應(yīng)用終生風險評分可能可以量化獲益,，讓患者更容易理解,，有助于醫(yī)患溝通。2021年ESC指南推薦階梯式的風險評估及治療選擇,。 參考文獻： 1. IDF Scientific Session: Cardiovascular risk prediction in diabetes2.Vasseren et al. Eur Heart J.2021 Sep 7;42(34):3227-3337. doi: 10.1093/eurheartj/ehab484. |
