近日在門診遇到一例納差患者,，經(jīng)過20min的仔細偵查，終于告破。欣喜之余將診療過程整理出來加深對此類疾病的印象,，在此和站友們分享,。

這是一位76歲的男性患者，以“納差,、乏力1周,，惡心、嘔吐1天”來診,?；颊?周前無誘因出現(xiàn)納差、乏力,，無頭痛,、頭暈，無暈厥,，無胸悶痛,，無腹痛、腹瀉等癥狀,，當時未在意,。1天前患者進餐后出現(xiàn)惡心、嘔吐,，約3次,，呈胃內(nèi)容物，遂由其家人陪同來就診,?；颊呒韧泄谛牟。穆墒С?房顫病史,，平素間斷門診隨訪治療,。對于每位老年患者的查體，一點也不敢懈怠,，因為有的老年患者無法完整表達自己的主訴,。患者生命體征正常,，神志清,，精神可，口唇無紫紺,，頸靜脈無怒張,，雙肺呼吸音粗，未及干濕啰音,。HR66bpm,，心律不齊,，心音強弱不等，未及病理性雜音,。腹部柔軟,，無壓痛及反跳痛，莫非征陰性,，麥氏點無壓痛，雙下肢無浮腫,。雙側(cè)巴氏征陰性,。

也許因為近期接診“急性胃腸炎”患者太多的緣故，很多診斷就容易先入為主,。也正因為很多疾病在一段時間沒有接觸過,，臨床思維逐漸就僵化了。追問病史,，原來患者在進餐前有食涼物史,，我首先想到了急性胃炎，當然還需鑒別急性膽囊炎,，胰腺炎,，腎功能不全，慢性心功能不全急性加重等診斷,，且患者有心房顫動病史,，此次出現(xiàn)嘔吐癥狀，還應考慮急性腦血管疾病,。在問診,、查體后，我便開出了血常規(guī),、肝腎功能,，電解質(zhì)，淀粉酶等血液生化檢查及腹部B超,，同時囑其完善心電圖,。因為考慮到患者存在房顫，且有冠心病基礎(chǔ)疾病,，而血生化的檢查需要1h之久,，便囑患者家屬查完心電圖便讓我先看一下。很多疾病的診療過程往往就是如此,，尤其對于門診患者來說,，我們只能挑選最有助于鑒別診斷的檢查來完成。

大約20min后,，患者心電圖回示：異位心律-心房顫動,，平均心率64bpm,，ST段呈魚鉤樣改變。這一特征性的心電圖讓我不禁想到了“洋地黃中毒”,，同時也讓想到了在《心電圖圖解速成講授》中的這幅圖片,。

（心電圖旁邊的薩爾瓦多.達里是西班牙畫家，其胡須形狀如上圖,，該ST段表現(xiàn)亦稱為“魚鉤樣”）

這個時候,，我想到了很快血生化檢查也回來了，結(jié)果提示均在正常范圍內(nèi),，腹部B超未見明顯異常,。看來并不是消化系統(tǒng)疾病那么簡單,。拿著患者厚厚的門診病歷本,，我立即在既往用藥中尋找線索，原來患者近3個月來間斷在門診配地高辛口服,，1周前因為納差癥狀才停止服用,。原來果然是“洋地黃中毒”惹的禍。接下來我便將病情告知家屬,，為患者聯(lián)系收入心內(nèi)科住院,。后來隨訪，患者入院后查地高辛濃度測定為4.1nmol/l,，果然高于正常范圍（參考范圍：0-2.0nmol/l）,。

心得體會：

1.在夏季接診患者時，尤其遇到惡心,、嘔吐的癥狀,，很容易誤診為消化系統(tǒng)疾病，殊不知誤診誤治往往在思維僵化時出現(xiàn),。該患者雖然有進食涼物史,，但在這之前患者的納差、乏力原因何在,？豈是“急性胃炎”所能解釋,？因此，對于臨床醫(yī)生來說,，我們要想到季節(jié)多發(fā)病,，還要結(jié)合患者的基礎(chǔ)疾病想到其他診斷的可能。

2.對于老年患者尤其有冠心病,、糖尿病等基礎(chǔ)疾病的患者,，要將心電圖作為常規(guī)檢查來做，它可以為我們提供很多信息,。在接診該患者時,，在確診之前,，我的確沒有直接想到“洋地黃中毒”，但只要遵循診療常規(guī),，很多疾病是可以找到謎底的,。就拿本例患者來說，患者既往的病歷記載也為確診提供了佐證,。我們熟知的是,，洋地黃治療量和其中毒量非常接近，因此在為患者開具地高辛口服時,，一定要告知患者復診注意事項以及口服藥物期間的不良反應,。

3.記得在大內(nèi)科輪轉(zhuǎn)時，一位心衰患者總是夜間發(fā)作胸悶氣急,，每次值班醫(yī)師給予利尿、擴冠,、強心等治療后好轉(zhuǎn),。這天在查房聽診時發(fā)現(xiàn)患者心率慢至45bpm，翻看患者的臨時醫(yī)囑,，此時患者已經(jīng)出現(xiàn)了黃視,，原來值班醫(yī)生每次都用西地蘭進行靜脈注射，幾天下來終于出現(xiàn)了“洋地黃中毒”,。再聯(lián)系本病例,，我們在進行診療時一定要注意患者平素的用藥史。洋地黃類藥物雖是經(jīng)典老藥,，但任何藥物都是雙刃劍,，掌握不好反而延誤患者的病情。

4.對于疾病做出診斷,，是從現(xiàn)象到本質(zhì)的認識過程,，更是熟練進行鑒別診斷以減少誤診誤治的過程。對于每位臨床醫(yī)生,，接診的過程就是應用辯證思維的方法學,。每位患者都是一本書，其表現(xiàn)出來的疾病足以讓我們深思其中,。因此,，自我提高的過程不在于接診的數(shù)量，而是質(zhì)量,。