地高辛對(duì)患者的心肌造成損傷，一次口服 300 片地高辛后,，患者的心電圖會(huì)發(fā)生什么變化呢,，診療過(guò)程又應(yīng)該注意什么呢，我們先來(lái)看看這個(gè)病例,。

病例介紹

患者,，女，20 歲，因「口服地高辛 300 片 25 小時(shí)」入院,。

患者 25 小時(shí)前于家中吞服地高辛近 100 片（1 片含地高辛 0.25 mg）,，15 小時(shí)后患者再次吞服地高辛近 200 片，4 小時(shí)前于外院洗胃對(duì)癥治療,，有頻繁惡心嘔吐,，伴有視物重影，偶有心悸,，無(wú)呼吸困難,，無(wú)意識(shí)障礙，無(wú)黃視,、綠視,。

既往體健，但曾有過(guò) 200 片地高辛中毒史,。

入院時(shí)查體：T：36.5℃,，BP：90/50 mmHg，HR：56 次/分,，R：20 次/分,，指脈氧 96%。神志清楚,，視物模糊,，雙肺聽診呼吸音清，心音鈍,，律齊,，腹軟，無(wú)壓痛,，雙下肢無(wú)水腫,。

輔助檢查：凝血五項(xiàng) (入院): 凝血酶原時(shí)間 14.4↑秒, 凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度 66↓%, 凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.3↑, 凝血酶原比率 1.3↑。血清肌鈣蛋白 I 測(cè)定 (入院): <0.010↓ng/mL,，肌酸激酶 MB 同工酶 <2.0↓ng/mL,，氨基末端 B 型腦鈉肽前體 264↓ng/L。血常規(guī),，肝腎功能未見明顯異常,，血鉀 4.3 mmo/L(入院)。心臟超聲檢查：心臟結(jié)構(gòu)未見異常,，收縮功能正常,。入院后立即查心電圖結(jié)果顯示如下（圖 1）。

圖 1. 竇性心律,，心率 70 次/分,，I 度房室傳導(dǎo)阻滯（中毒后 25 h）

診斷: 急性地高辛中毒

1 小時(shí)后復(fù)查心電圖如下（圖 2）,。

圖 2. 入院后 1 小時(shí)，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩及竇性停搏,，出現(xiàn)典型的魚鉤樣 ST 段壓低（中毒后 26 h）

診療經(jīng)過(guò)：一級(jí)護(hù)理,、吸氧、心電血氧監(jiān)護(hù),，患者出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩,、竇性停搏，給予異丙腎上腺素靜點(diǎn),，心率維持在 75～90 次/分,。同時(shí)給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂,、補(bǔ)液利尿,、營(yíng)養(yǎng)心肌、保胃抑酸治療,。必要時(shí)臨時(shí)起搏器植入,。

以下為上述治療下，患者心電圖演變過(guò)程：

圖 3. 入院后 7 小時(shí),，出現(xiàn)三度房室傳導(dǎo)阻滯，可見典型的魚鉤樣 ST 段壓低,。（中毒后 32 h）

治療：繼續(xù)靜滴異丙腎上腺素,。

圖 4. 入院后 14 小時(shí)，三度房室傳導(dǎo)阻滯消失,。下壁,、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)可見典型的魚鉤樣 ST 段壓低（中毒后 39 h）

治療：停止靜滴異丙腎上腺素。

圖 5. 入院后 22 小時(shí),，轉(zhuǎn)入 EICU,。下壁，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)可見典型的魚鉤樣 ST 段壓低（中毒后 47 h）

治療：此時(shí)血鉀顯示為 3.63 mmo/L,，停止靜滴異丙腎上腺素,。

圖 6. 入院后 94 小時(shí)，魚鉤樣 ST 段壓低消失,。

中毒后 119 h,，患者胃腸道癥狀消失，僅遺留視物模糊的癥狀,。

中毒后第七天,，患者血壓 110/74 mmHg，心率 99 次/分,，血氧飽和度：98%,，視物模糊較前好轉(zhuǎn),。

心電圖改變

1. 病理生理基礎(chǔ)

地高辛為可逆性抑制鈉-鉀 ATP 酶，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈉水平升高,，鉀水平降低,。細(xì)胞內(nèi)鈉離子濃度升高會(huì)阻止鈉-鈣反向轉(zhuǎn)運(yùn)體將鈣離子移出心肌細(xì)胞，從而增加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度,。細(xì)胞內(nèi)鈣離子的凈增加可增強(qiáng)收縮力,。強(qiáng)心苷亦可增加迷走神經(jīng)張力，導(dǎo)致通過(guò)竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導(dǎo)減弱,。

因此地高辛具有以下作用：（1）心肌收縮能力加強(qiáng),。（2）反射性興奮迷走神經(jīng)。（3）延遲房室傳導(dǎo),。

2. 地高辛中毒后的心電圖改變

洋地黃中毒的特征性心律失常如下：

（1）多源性室性過(guò)早搏動(dòng)呈二聯(lián)律,，特別是發(fā)生在心房顫動(dòng)基礎(chǔ)上。

（2）不同程度的竇房和房室傳導(dǎo)阻滯也頗常見,。

應(yīng)用洋地黃過(guò)程中出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速伴房室傳導(dǎo)阻滯是洋地黃中毒的特征性表現(xiàn),。

「洋地黃效應(yīng)」即由 T 波改變（低平或倒置）、QT 間期縮短,、側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)上 ST 段魚鉤樣 ST 段壓低以及 U 波振幅增加構(gòu)成,。

診療指導(dǎo)

地高辛在各種急、慢性心功能不全等疾病的治療中應(yīng)用廣泛,，但該藥物安全范圍狹窄,，治療劑量為中毒劑量的 60%，成人致死量為 10 mg,，短時(shí)間大劑量服用此藥物會(huì)出現(xiàn)一系列嚴(yán)重的不良反應(yīng),，甚至危及生命。

1. 地高辛中毒的臨床表現(xiàn)

• 胃腸道反應(yīng)：如惡心,、嘔吐,、腹瀉、厭食,。

• 心臟毒性：各種新發(fā)的心律失常,，不能用原發(fā)病解釋，其中快速房性心律失常+傳導(dǎo)阻滯是最具特征性的心電圖表現(xiàn),。而室早二聯(lián)律是最多見的臨床表現(xiàn),。

• 神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：如頭痛、定向力障礙,、譫妄,、頭昏等。

• 視覺改變：如黃視,、綠視,、視物模糊,。

2. 洋地黃中毒的救治原則

臨床上一旦出現(xiàn)地高辛中毒

（1）一般采取的首要措施是停藥或減量使用，大劑量服用時(shí)應(yīng)立即洗胃,、催吐,。

若在攝入后 1～2 小時(shí)內(nèi)至急診科就診，接受活性炭治療可能有用,。應(yīng)在確?；颊咔逍岩约俺浞直Ｗo(hù)氣道后做出給予活性炭的決定。

（2）其次是去除影響因素,，改善心肌缺血缺氧,，糾正電解質(zhì)紊亂，規(guī)避與其他藥物的相互作用,。

3.  洋地黃中毒的救治藥物

（1）地高辛特異性抗體 (Fab) 片段

地高辛是一種親脂性藥物,，半衰期長(zhǎng)，中毒后經(jīng)腎臟排泄緩慢,。由于地高辛具有較大的分布容積和分子量,，體外清除并無(wú)益處。研究者們已發(fā)現(xiàn),，血液灌流和血液透析均對(duì)地高辛中毒的處理沒有幫助,。Fab 片段聯(lián)合血漿置換法已用于一些腎衰竭患者，并取得了明顯的成功,。

對(duì)于洋地黃中毒引起的任何有臨床意義的心律失常（如引起低血壓的心律失常）,，治療的方法都為地高辛特異性抗體 (Fab) 片段。Fab 抗體片段對(duì)洋地黃中毒所致的各種心律失常有特效,，作用迅速可靠，一般用于治療口服大劑量地高辛中毒者,。但是該藥價(jià)格昂貴,，所以臨床應(yīng)用較少。

（2）阿托品

如果不能立即獲取 Fab 片段,，或是作為暫時(shí)措施,，可使用阿托品治療有癥狀的心動(dòng)過(guò)緩或緩慢性心律失常（成人靜脈給藥 0.5 mg；兒童靜脈給藥 0.02 mg/kg,，最小劑量 0.1 mg）,，并通過(guò)快速靜脈給予等張晶體液治療低血壓。

對(duì)于有心力衰竭失代償病史的患者,，可能需要謹(jǐn)慎使用液體,。對(duì)于危及生命的室性心律失常，按照高級(jí)心臟生命支持的流程予以治療,。

（3）鉀,、鎂等

由于低鉀血癥可加重洋地黃中毒,，故洋地黃中毒患者出現(xiàn)低鉀血癥時(shí)應(yīng)予以補(bǔ)鉀治療。對(duì)于接受 Fab 片段治療的患者,，補(bǔ)鉀的需要尤為重要,，因?yàn)?Fab 治療會(huì)導(dǎo)致血清鉀濃度進(jìn)一步降低。許多低鉀血癥患者同時(shí)合并有低鎂血癥,，故應(yīng)予以補(bǔ)鎂,。鈣劑不能用于治療洋地黃中毒患者的高鉀血癥。

對(duì)洋地黃中毒引起的各種房性或室性快速心律失常,，最有效的治療手段為補(bǔ)鉀,，但是需要注意的是，若患者伴有腎功能不全或重度房室傳導(dǎo)阻滯,，則不宜用鉀鹽,。

（4）苯妥英鈉

苯妥英鈉治療洋地黃中毒所致的室性心動(dòng)過(guò)速有效，首劑予 125～250 mg,，在心電監(jiān)護(hù)下以注射用水或生理鹽水 10～20 mL 稀釋后,，5～10 min 靜脈注射，無(wú)效時(shí)可每 5～10 min 靜脈注射 100 mg,，共 2～3 次,，見效后，每 6 h 口服 50～100 mg,，維持 2～3 天,。

（5）利多卡因

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洋地黃中毒的預(yù)后

急性洋地黃中毒后常見高鉀血癥，并可準(zhǔn)確地反映中毒的程度及死亡的風(fēng)險(xiǎn),。采用降鉀藥物的治療也并不會(huì)降低死亡率,，不能使用鈣劑降鉀。

小結(jié)

本例患者在吞服大劑量地高辛藥物之后,，除了惡心嘔吐外無(wú)其他癥狀,，持續(xù)數(shù)小時(shí)，隨后表現(xiàn)出多種癥狀和體征,，包括心臟（心律失常）,、胃腸道（腹痛）和視覺改變（復(fù)視）的表現(xiàn)。洋地黃中毒的心臟表現(xiàn)頗為突出,，心電圖出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩,、竇性停搏和洋地黃效應(yīng)。本例患者服用劑量較大,，總量約 75 mg,，超過(guò)致死劑量，而且無(wú)法獲取 Fab 片段,，拒絕血液灌流及血漿置換治療,，給予大量補(bǔ)液,，補(bǔ)鉀，補(bǔ)鎂,，升心率對(duì)癥治療,，患者得到了成功的救治，這說(shuō)明大量補(bǔ)液,，利尿,，密切觀察患者心律變化，仍有可能成功救治地高辛中毒患者,。