危險因素常被低估

目前,，女性吸煙率下降幅度明顯低于男性，肥胖的發(fā)病率則高于男性,，大約25％女性缺乏規(guī)律,、持續(xù)的體育鍛煉。45歲以上的女性中約52％患有高血壓,，55歲以上的女性中約40％有高膽固醇血癥,。在人口超過13億的中國,，年齡35—74歲的女性血脂異常和高血壓患病率分別為53％和25％,。

吸煙

與男性相比，女性吸煙者心肌梗死的相對風(fēng)險大幅提高,。吸煙女性心肌梗死的發(fā)病風(fēng)險是非吸煙女性的6～9倍,。每日吸煙 <14支女性的冠心病危險增加3倍，>14支則增加5.5倍,。被動吸煙亦增加女性冠心病的發(fā)病風(fēng)險,。但是各種戒煙措施在女性人群中的執(zhí)行性和有效性均較差。

肥胖

1／3以上的美國女性呈肥胖體型，比男性多200萬,；過去10年中肥胖人群增加了74％,，其中大部分是女性。超重女性心血管病死率是正常體重者的7倍,。女性的運動量普遍少于男性,，據(jù)統(tǒng)計30％的女性幾乎不做任何運動。

抑郁

抑郁癥患者發(fā)生冠心病的危險顯著增加．在更年期女性中尤為突出,。更年期女性冠心病患者更易患抑郁癥,，反之抑郁的女性糖尿病患者可能會更早罹患冠心病：研究發(fā)現(xiàn)抑郁的女性冠心病患者長期死亡率增加84％,，心肌缺血程度相似時,，有抑郁情緒的女性更容易體驗心絞痛。

雌激素水平

絕經(jīng)是女性獨有的冠心病危險因素,。絕經(jīng)前女性冠心病發(fā)病率顯著低于男性,，絕經(jīng)后驟增，短期內(nèi)達到與男性相近水平,。

HERS—I,，HEKS-Ⅱ試驗中雌激素治療不但不減少絕經(jīng)期冠心病女性心血管事件的危險．反而增加血栓栓塞等的發(fā)生率，對心血管疾病或死亡均無獲益,。婦女健康行動研究顯示,，雌激素在50～59歲女性中有保護效應(yīng)，60以上則不降低冠心病風(fēng)險,。提示絕經(jīng)早期應(yīng)用雌激素可能獲益,，如較晚應(yīng)用不但無益反而有害。

脂代謝

血脂的不同成分對女性冠心病的相對危險和預(yù)后影響不盡相同,?？偰懝檀?/SPAN> >6.2mmol／L患冠心病的危險是對照組（<5.17mmol／L）的2.4倍；低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C) >4.14mmol／L患者冠心病的危險是對照組（<3.2mmol／L）的3.3倍,。高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)與女性冠心病之間存在很強的負相關(guān)：女性HDL-C <0.91 mmol／L被視為是冠心病的獨立危險因素,。高甘油三酯(TG)水平分別使男性和女性的心血管危險事件增加30％和75％。

高血壓

女性絕經(jīng)后高血壓的發(fā)病率顯著增加,，對冠心病發(fā)病風(fēng)險的影響驟升,。婦女缺血綜合評估研究(WISE)表明，脈壓大與心血管高死亡率和不良心血管事件相關(guān),。左室肥厚程度相同時,，女性心血管事件的風(fēng)險更高?？垢哐獕褐委煹呐R床試驗并沒有顯著的性別差異,，但降壓藥物的選擇可能因性別而異,。

糖尿病

糖尿病的性別差異尤為突出，女性的風(fēng)險比明顯高于男性（4.26 vs 2.67）,。校正年齡差異后,，女性發(fā)生冠心病的危險是非糖尿病者的8倍，而男性僅為3倍,。分析表明,，女性糖尿病患者的致死性冠心病相對危險比男性高50％。

糖尿病對女性缺血性心臟病預(yù)后影響的研究對17401例（女性13152例）冠心病患者進行冠狀動脈造影,，發(fā)現(xiàn)缺血性心臟病尤其是合并糖尿病的女性接受介入治療后長期生存率低于男性,。心肌梗死和首次接受介入治療合并糖尿病的女性相對死亡危險均高于男性。

女性心血管病特殊性

●發(fā)病年齡比男性晚10～15年,。

●就診時表現(xiàn)比男性嚴重,。

●臨床表現(xiàn)不典型，由于癥狀不明顯或容易誤診為其他疾病,。

●絕經(jīng)為女性的獨特危險因素,。

●相對于男性，女性患糖尿病和高血壓的危險程度更高,，心衰的表現(xiàn)更嚴重,。

●冠心病是預(yù)防的首要目標，流行病學(xué),、診斷,、治療和預(yù)后均因性別而異。

●高齡,、合并癥,、治療不積極是女性預(yù)后差的主要原因。

“五”管理是綜合治療的關(guān)鍵

臨床常見的女性心血管疾病,，包括了青春期心臟病,、妊娠期心臟病，冠心病,、心力衰竭,、心律失常等。臨床發(fā)現(xiàn),，部分女性沒有明顯的血壓或血脂異常,，但有吸煙、飲酒等不良生活習(xí)慣以及體重超重等現(xiàn)象,，這些都是容易被忽視,、潛在的心血管疾病隱患,。使得女性和臨床醫(yī)生都陷入了女性為心血管疾病低危人群的誤區(qū),。僅    有約1／3的女性與醫(yī)生討論心血管疾病的危險性,。與男性相比，女性更少得到預(yù)防推薦,，如降脂治療,、阿司匹林、生活方式建議等,。

健康生活方式

戒煙并避免被動吸煙,；合理飲食；適當(dāng)體育活動（每天至少30 min中等強度體力活動）,；保持或達到體重指數(shù)18.5～24.9 kg／㎡,。

激素替代治療

不建議應(yīng)用激素替代治療對絕經(jīng)期女性進行心血管疾病的一級或二級預(yù)防。部分婦產(chǎn)科專家認為,，年輕或中年女性,，如果更年期癥狀嚴重，采用短期替代治療可能不增加冠心病的發(fā)病率和死亡率,，目前應(yīng)用于絕經(jīng)6年內(nèi),、60歲以下的女性，且最長不超過6年,。

危險因素管理

最佳血壓應(yīng)<120／80mmHg,；如果減重，飲食調(diào)節(jié)和運動都不能控制血壓應(yīng)使用藥物,；如果血壓≥140／90 mmHg或糖尿病,、慢性腎臟病者≥130／80mmHg應(yīng)積極進行藥物治療。

心血管病高危女性,，在積極改善生活方式的同時,，應(yīng)將LDL-C ≤2.6mmol／L。極高危女性,，LDL-C ≤1.8mmol／L,。應(yīng)鼓勵女性通過改善生活方式達到血脂目標。45歲以上的女性,，二級預(yù)防應(yīng)使用他汀類藥物治療,。75歲以上的女性，他汀類藥物主要用于具有多個危險因素或亞臨床動脈粥樣硬化高?；颊叩囊患夘A(yù)防,。

女性糖尿病患者應(yīng)進行生活方式改善與藥物治療，若無顯著低血糖．應(yīng)將糖化血紅蛋白控制≤7％,。

藥物治療

總體上女性的藥物分布容積小于男性,，且女性更易發(fā)生藥物不良反應(yīng)，發(fā)生率較男性高50％～70％,。

抗血小板治療  目前,，不鼓勵<55歲的女性使用阿司匹林預(yù)防心血管?。还膭?/SPAN>55~79歲的女性在降低缺血性卒中潛在獲益超過胃腸道出血的風(fēng)險時服用阿司匹林(IA推薦),；在10年風(fēng)險≥3％的45~59歲,、≥8％的60-69歲和≥11％的70～79歲女性，阿司匹林減少卒中的獲益超過出血的風(fēng)險,，推薦規(guī)律服用低劑量阿司匹林,。

ACEI和ARB  若無禁忌證，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEl）應(yīng)用于心肌梗死后,、心力衰竭,、左室射血分數(shù)（LVEF）40％或糖尿病的女性患者。若ACEI不能耐受可換血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB),。

醛固酮拮抗劑  心肌梗死后無顯著腎功能不全或高鉀血癥,、LVEF≤40％且有癥狀的女性患者，應(yīng)在ACEI和b受體阻滯劑基礎(chǔ)上加用醛固酮拮抗劑,。

鈣拮抗劑  鈣拮抗劑隨年齡增長清除減慢,，降壓效果在老年女性(>60歲)更好。

手術(shù)治療

行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）的女性一般較男性高危,，但接受血運重建比例較男性低,，且聯(lián)合應(yīng)用抗血小板及抗凝治療中均更易并發(fā)出血，相對男性有較高的死亡率,。年齡≤55歲的女性較男性更易出現(xiàn)冠狀動脈損傷,、出血、穿刺部位血腫等并發(fā)癥,。