首都兒科研究所  趙京教授

咳嗽是兒童呼吸系統(tǒng)最常見的癥狀之一,，在以咳嗽為主訴來兒科門診就診的患兒約占兒科門診的50%,，在11歲以下兒童占到30％。根據(jù)美國一項調(diào)查(Tucson研究)顯示,，非感冒引起的反復(fù)慢性咳嗽的發(fā)生率從2歲的13％上升到6歲時的27％,，所以，慢性咳嗽在臨床上非常常見,，一直是許多醫(yī)生關(guān)注的一個診斷難點,。

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組經(jīng)過反復(fù)討論和文獻復(fù)習(xí)，制定了《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南（試行）》 ,，發(fā)表在2008年的一期《中華兒科雜志》上,。在該指南中，兒童慢性咳嗽的定義為：兒童咳嗽癥狀時間持續(xù)>4周,，這與成人的慢性咳嗽定義不一樣,，成人的慢性咳嗽時間是>8周。

咳嗽是人的正常的生理反射,，它是呼吸道的一個防御機制,?？人愿惺芷魇俏挥谘屎碇两K末支氣管內(nèi)的上皮細胞之間及上皮基底層的感覺神經(jīng)末梢，它分布廣泛,，除咽,、喉、氣管外,、鼻,、心包、胃等均有分布

咳嗽可將氣道中的一些廢物排出,，咳嗽反射弧中的任何一個刺激都可能引起咳嗽,，這種刺激或惡性病變?nèi)糸L期存在或反復(fù)刺激就可能造成慢性咳嗽。

慢性咳嗽根據(jù)病因不同,，分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽,。特異性咳嗽是指咳嗽是已經(jīng)明確診斷疾病的一個伴隨癥狀。比如哮喘,，可能存在慢性咳嗽,，但聽診有肺部的喘鳴音，或檢查肺功能不正常,；其他如肺炎和肺結(jié)核可能都有慢性咳嗽這個癥狀,。

非特異性咳嗽是以咳嗽為主要或唯一癥狀，咳嗽癥狀時間持續(xù)大于4周,，但是胸部X光片檢查和肺通氣功能測定都是正常的,，經(jīng)常規(guī)治療如抗生素、止咳驅(qū)痰藥效果不佳,。非特異性咳嗽是狹義的慢性咳嗽,，也是今天我們主要討論的問題。

在兒童慢性咳嗽的診斷中應(yīng)充分考慮到年齡因素,，因為不同年齡段的兒童引起慢性咳嗽的原因不同,。詳見下表1.

兒童慢性咳嗽常見病因有呼吸道感染與感染后咳嗽,、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征和胃食管反流,。

呼吸道感染與感染后咳嗽

許多病原菌如病毒（呼吸道合胞病毒,、副流感病毒）、桿菌（結(jié)核桿菌,、百日咳桿菌）,、肺炎支原體和肺炎衣原體感染之后可引起呼吸道的上皮細胞破壞，氣道反應(yīng)性增高,，或是氣道下的咳嗽感受器暴露等,，這些都可能引起兒童慢性咳嗽,且多見于<5歲的兒童.

感染后咳嗽的臨床癥狀是有明確的呼吸道感染病史，感染后咳嗽不好,，干咳（有些有痰,、有些無痰），用一般的抗生素沒什么效果,，有些是自限性的,，但有些兒童咳嗽一直持續(xù)，這可能是因為呼吸道連續(xù)受到感染,，使氣道黏膜完整性長期遭到破壞所致,。如果咳嗽持續(xù)超過8周，要考慮是不是有其他疾病,。

咳嗽變異性哮喘

咳嗽變異性哮喘在大齡兒童中比較常見,，占20%～25%?？人宰儺愋韵窍囊环N,，其臨床表現(xiàn)為咳嗽>4周，其咳嗽特點是運動后,、夜間尤其是后半夜一些冷空氣或是一些刺激性東西使咳嗽更厲害,。臨床上沒有感染征象，用抗生素治療無效,，用支氣管舒張劑可使咳嗽明顯改善,。患兒的肺功能檢查正常,，但是支氣管激發(fā)試驗顯示氣道高反應(yīng)性,，為陽性。要診斷咳嗽變異性哮喘還要除外其他原因引起的咳嗽。

上氣道咳嗽綜合征

上氣道咳嗽綜合征以往又診斷為鼻后滴漏綜合征,，它是上氣道疾病中鼻腔分泌物通過鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽,。這些上氣道疾病包括：鼻炎、鼻竇炎,、慢性咽炎,、鼻息肉和腺樣體肥大等。

上氣道咳嗽綜合征的臨床表現(xiàn)有：咳嗽以體位改變時為甚,，咳嗽帶痰或不帶痰,，有些兒童有或沒有鼻部癥狀。

上氣道咳嗽綜合征檢查時可有腺樣體增大,、鼻竇區(qū)有壓痛,，咽后壁呈鵝卵石樣，可見咽后壁黏液樣物附著,；針對性治療如抗組胺藥,、黏液促排劑和白三烯受體拮抗劑，鼻用糖皮質(zhì)激素等有效,；X線平片或CT片可見腺樣體肥大,、鼻竇炎相應(yīng)改變。

胃食管反流性咳嗽

胃食管反流也可能是兒童慢性咳嗽的病因,。胃食管反流在新生兒期或嬰兒期是正常的情況,，健康嬰兒的胃食管反流發(fā)生率大約為40%～65%，出生后1~4個月為胃食管反流的發(fā)生高峰期,，1歲時多緩解,。胃食管反流性咳嗽沒有特別的臨床特點，癥狀大多出現(xiàn)在飲食后,。真正確診需做24小時的PH值監(jiān)測,。

其他

兒童慢性咳嗽的其他病因還有很多，但一般都是較少見的病因,，如嗜酸粒細胞性支氣管炎,，它是成人慢性咳嗽的常見病因，但在兒童中比較難診斷,，痰液中嗜酸粒細胞相對百分?jǐn)?shù)>3％才能診斷,。

引起兒童慢性咳嗽的原因還有先天性呼吸道疾病，主要見于嬰幼兒,，尤其是1歲以內(nèi),；有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道,、喉氣管支氣管軟化等,。

心因性咳嗽只能在除外抽動性疾病,，并且經(jīng)過行為干預(yù)或心理治療后咳嗽得到改善才能診斷；咳嗽特征對心因性咳嗽只有提示作用,，不具有診斷作用；

心因性咳嗽臨床特征和診斷線索：年長兒多見,；日間咳嗽為主，專注于某件事情或夜間休息時咳嗽消失,；常伴有焦慮癥狀,；并除外引起慢性咳嗽的其他原因。

另外,，異物吸入是1～3歲兒童慢性咳嗽非常常見的一個原因,。異物吸入臨床診斷主要是異物吸入史,，聽診兩側(cè)呼吸不對稱，以及通過胸透可以診斷。

引起兒童慢性咳嗽的還有少見原因如藥物誘發(fā)的慢性咳嗽，如高血壓兒童服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,、β受體阻斷劑如心得安等表現(xiàn)為慢性持續(xù)性干咳，夜間或臥位時加重,，停藥后咳嗽消失,。如果兒童有服藥的情況，需考慮是否為藥物誘發(fā)性咳嗽,。

還有一種非常少見的引起兒童慢性咳嗽的原因是耳源性咳嗽。具有迷走神經(jīng)耳支（Arnold神經(jīng)）的人群,，當(dāng)中耳發(fā)生病變時,，受到刺激就會反射引起慢性咳嗽。

兒童慢性咳嗽的診斷非常重要，只有找到引起慢性咳嗽的病因，才能采取針對性治療,。其診斷手段有病史、體格檢查和輔助檢查等。

病史

對于慢性咳嗽的病因應(yīng)該詳細詢問,，有沒有感染,？有沒有過敏？什么原因引起的咳嗽,？以及咳嗽的時機，如早上還是晚上,？運動后還是安靜后,？另外，還有體位的變化,，如果起立時候咳嗽加重或產(chǎn)生咳嗽,，這時候應(yīng)該考慮是不是鼻后滴漏綜合征還是胃食管反流。如果后半夜咳嗽或運動性咳嗽,，應(yīng)該考慮是不是咳嗽變異性哮喘,。所以,，病史對慢性咳嗽的診斷起著非常重要的作用。

體格檢查

根據(jù)引起慢性咳嗽不同疾病,，可能有不同的病史,，需要我們詳細地檢查,。大部分兒童查體都是正常的，如果有上氣道咳嗽綜合征也可以請五官科的醫(yī)師會診,。

輔助檢查

放射學(xué)檢查

兒童慢性咳嗽如果要除外一些病因,，可以進行X光片檢查，除外一些有肺部明顯病理改變的疾病,，必要時可以做一些加強CT,；若要診斷鼻竇炎，就做鼻竇部CT,，但一般并不是必需的,，可根據(jù)一般檢查和鼻竇部的檢查確定鼻竇炎,。

肺功能檢查

5歲以上兒童應(yīng)常規(guī)行肺通氣功能檢查，若考慮有咳嗽變異性哮喘,，可以做一些氣道激發(fā)試驗,，呼出氣一氧化氮的測定也能檢查出有沒有氣道高反應(yīng)性的存在。

其他檢測包括：血清總IgE和特異性IgE測定等，皮膚點刺試驗 (SPT)是檢查兒童有沒有過敏狀態(tài),，如過敏性鼻炎、咳嗽變異性哮喘的兒童都應(yīng)該進行過敏性檢查；如果考慮有沒有結(jié)核，可以考慮PPD皮試,；另外,，還有誘導(dǎo)痰,、24小時食道pH值監(jiān)測等檢測項目,。但臨床上最重要的是根據(jù)病史，可以進行一些診斷性治療,。

慢性咳嗽只是一個癥狀,，臨床上要盡可能明確引起慢性咳嗽的病因，診斷程序應(yīng)從簡單到復(fù)雜，從常見病到少見病,。如果這個兒童診斷為慢性咳嗽,，可以進行病史詢問和查體，隨后進行X光檢查,，大齡兒童可以進行肺功能測定,。若能找到明確病因的,，就診斷為特異性咳嗽,；若沒有明確病因，若家長接受孩子咳嗽,，咳嗽不太影響日常生活的,，我們可以進行隨訪觀察,，如感染后咳嗽是自限性的,，一般3~4周就好了。有些兒童有鼻子問題的,，可以請五官科醫(yī)師會診,，如果診斷為上氣道咳嗽綜合征的,，我們進行相應(yīng)的治療,；如果進行氣管激發(fā)試驗陽性的兒童，可診斷為咳嗽變異性哮喘,。還有一些患兒在無明確病因提示時,，按上氣道咳嗽綜合征、咳嗽變異性哮喘,、胃食管反流性咳嗽的順序進行診斷性治療,。診斷流程詳見圖1.

兒童慢性咳嗽的病因非常復(fù)雜，可以是肺內(nèi)的疾病引起,，也可以是肺外的疾病引起,；病因可以是1種，也可以是多種,；上氣道咳嗽綜合征,、咳嗽變異性哮喘、胃食管反流,、感染后咳嗽是引起兒童慢性咳嗽的最常見疾?。辉\斷性治療有助于兒童慢性咳嗽的診斷,。