4.3　機(jī)械碎栓或取栓

    隨著血管腔內(nèi)治療的發(fā)展,，越來越多的機(jī)械治療手段被證實(shí)對于血管再通和再灌注前景良好。采用機(jī)械手段開通血管比單純動脈溶栓有幾方面優(yōu)勢,。

    （1）再通時間更快,，機(jī)械治療可以在器材到達(dá)病變部位后數(shù)分鐘即可取得血管再通，而動脈溶栓可能要長達(dá)120min,；
    （2）再通率更高，對于近段血管高負(fù)荷血栓采用機(jī)械方法更有效,；
    （3）無需使用溶栓藥物,，減低了出血風(fēng)險；
    （4）最后進(jìn)一步延長治療時間窗,。

    對于溶栓禁忌的病例,，如近期手術(shù)或凝血功能異常者,，血管內(nèi)機(jī)械方法可能是唯一的選擇。其不利之處在于可能損傷內(nèi)皮,、血管壁穿孔以及顱內(nèi)出血,；可能出現(xiàn)閉塞血管開通后遠(yuǎn)端血管的栓塞,；并且對設(shè)備人員及材料的要求更高。現(xiàn)在正對多種血管內(nèi)器材進(jìn)行研究,。

    血管內(nèi)取栓同其他血管內(nèi)機(jī)械方法相比，取栓的優(yōu)點(diǎn)是血栓碎裂的機(jī)會較少,，遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生率更低,。

    MERCI試驗(yàn)（mechanical embolus removal in cerebral ischemia）研究機(jī)械取栓的安全性和技術(shù)有效性。其入選病例為發(fā)病8小時內(nèi)的頸內(nèi)動脈,，大腦中動脈M1或M2段,，椎基底動脈閉塞,。中線NIHSS評分為19分。根據(jù)意向性分析,，總的再通率為46％,。操作并發(fā)癥為7.1％，癥狀性出血5％,，總死亡率為44％,。

    Penumbra系統(tǒng)是新一代的取栓裝置,，通過機(jī)械抽出血栓及負(fù)壓吸引雙重機(jī)制實(shí)現(xiàn)血管內(nèi)取栓。近期發(fā)表的Penumbra先導(dǎo)試驗(yàn)報道了Penumbra的初步經(jīng)驗(yàn),，125例病人中81.6％取得了血管再通,，不過僅25％的病例臨床結(jié)局良好（mRS≤2分）。為什么高的再通率并沒有轉(zhuǎn)化為好的臨床結(jié)局,，其原因需要進(jìn)一步研究,，估計與開通延遲有關(guān),。

    萊瑟（Latha）等對114篇急性缺血性卒中取栓裝置治療文章進(jìn)行系統(tǒng)綜述（Arch Neurol. 2008;65:1024），比較臨床試驗(yàn)性研究與基線匹配的隊(duì)列研究后發(fā)現(xiàn),，接受機(jī)械取栓治療的患者獲得良好預(yù)后的可能性是隊(duì)列研究中患者的14.8倍（P＜0.001）。

    4.4　支架置入

    與心血管介入的發(fā)展歷程類似,，神經(jīng)血管醫(yī)生從最初的動脈溶栓,，逐漸發(fā)展到機(jī)械碎栓或取栓,，現(xiàn)在開始對急性腦血管閉塞嘗試進(jìn)行血管成形及支架置入。然而，在追隨心臟科醫(yī)生的步伐時仍然需要謹(jǐn)慎從事 ,。急性腦血管閉塞同心血管閉塞相比,，無論是血管解剖還是病理生理都有差異：

    （1）顱內(nèi)動脈缺乏外彈力層，血管壁薄弱,，缺乏支撐組織,；

    （2）顱內(nèi)動脈垂直發(fā)出穿通動脈,，機(jī)械力導(dǎo)致邊支撕裂可能導(dǎo)致災(zāi)難性的蛛網(wǎng)膜下腔出血；另一方面,，這些邊支供應(yīng)的腦區(qū)可能具有重要的功能（如基底節(jié)或腦干）,，邊支的閉塞可能導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙；

    （3）大多數(shù)急性冠脈閉塞是原位斑塊不穩(wěn)定的結(jié)果,，而腦梗塞多為正常血管的栓塞所致,。

    因此,，在病例選擇以及支架策略上不能照搬心血管的經(jīng)驗(yàn)。支架置入的最大優(yōu)點(diǎn)是再通率高,，能夠維持血管通暢,。亞洲人顱內(nèi)動脈狹窄是急性卒中的重要原因，約30％～40％急性缺血性卒中由顱內(nèi)大動脈閉塞性病變引起的,，對于這部分病例,，即使采用溶栓或取栓獲得了血管再通,，也會存在原位的動脈狹窄，存在很高的卒中復(fù)發(fā)危險,。這一類病人進(jìn)行支架置入其價值是不言而喻的,。

    有多個病例系列報道了支架置入的安全性和有效性，總的來說再通率高于其他血管內(nèi)治療,。Brekenfeld等對24例急性溶栓治療或取栓失敗的病例采用支架置入作為挽救手段,，22例（92％）取得再通，無一出現(xiàn)顱內(nèi)出血,，不過僅有25％的病例取得良好的臨床結(jié)局（mRS≤2分）,，其原因可能為血管開通的時間過晚有關(guān)。FDA僅批準(zhǔn)一項(xiàng)研究采用自膨式支架置入治療急性腦血管閉塞,，目前正在進(jìn)行中,?？苫厥罩Ъ苤萌虢⑴R時動脈通道是另一項(xiàng)開創(chuàng)性的嘗試，既能夠保證高的開通率,，又避免了永久支架置入后帶來的一系列問題,。

    5　血管再通及再灌注治療策略選擇

    目前僅僅發(fā)病后4.5小時的靜脈溶栓獲得了Ⅰ類證據(jù)支持,，其他的再通與再灌注治療方法尚處于研究階段，新的技術(shù)有廣泛的發(fā)展前景,。無論何種手段,，在病例選擇上都存在兩種策略。

    5.1　以時間窗為基礎(chǔ)的病例選擇

    根據(jù)精確的發(fā)病時間以及設(shè)定的時間窗決定是否采用再灌注治療,。靜脈溶栓時間窗從最初的3小時擴(kuò)展到現(xiàn)在4.5小時,，必須強(qiáng)調(diào)溶栓治療效果的時間依賴性,，若能在發(fā)病內(nèi)1小時給藥，預(yù)計50％的病例可獲益,，若延遲到4.5小時,，估計不足10％的病例獲益。動脈溶栓以及其他血管內(nèi)治療的時間窗尚不確定,，一般而言,，動脈溶栓時間窗設(shè)定為發(fā)病后6小時,，機(jī)械取栓或碎栓時間窗為8小時。以時間窗選擇病人的最大優(yōu)點(diǎn)是方便,，只需要進(jìn)行CT平掃即可以確定是否進(jìn)行再通與再灌注治療,，勿需太多復(fù)雜的影像檢查。其不足是沒有提供個體化的選擇,。例如：大動脈閉塞病人可以在發(fā)病后96小時出現(xiàn)臨床病情加重,，影像學(xué)顯示在低灌注腦區(qū)的梗死擴(kuò)展,；另一些病例在發(fā)病后早期即出現(xiàn)臨床病情加重。對這兩組病例進(jìn)行區(qū)分是重要的,，前者可能適于再通治療,，而后者在積極治療時有非常高的顱內(nèi)出血風(fēng)險。Caplan教授在2004年的一篇評論中強(qiáng)烈質(zhì)疑卒中指南以時間窗選擇溶栓治療,。

    5.2　以生理窗為基礎(chǔ)的病例選擇

    采用現(xiàn)代神經(jīng)影像技術(shù)快速,、準(zhǔn)確識別可挽救的腦組織,，以此為基礎(chǔ)選擇血管再通與再灌注治療策略。為了延長治療時間窗,，提高療效,，降低并發(fā)癥，所采用的神經(jīng)影像應(yīng)該強(qiáng)調(diào)4個基本問題：

    （1）是否有腦出血,；
    （2）是否存在可用溶栓或取栓來治療的血管內(nèi)血栓,；
    （3）是否存在不可逆的梗死核心及其大小,；
    （4）是否存在低灌注區(qū)域

    現(xiàn)在有多種影像技術(shù)可以評估這4個問題。多模式磁共振成像和CT成像均能夠?qū)崿F(xiàn)這些目的,。對于大血管閉塞病例,，估計采用靜脈溶栓難以湊效可以盡早啟動血管內(nèi)治療；對于有顯著低灌注區(qū)域的病例,，即使超過了4.5小時時間窗,，亦可考慮采用血管再通及再灌注治療,。