|
800 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 第一節(jié)鼻 咽 癌 【 病史采集】 1．有無(wú)耳鼻癥狀如鼻塞,、鼻出血或回縮性血涕、耳鳴及聽(tīng)力下降等,。 2．有無(wú)上頸部無(wú)痛性進(jìn)行性增大的腫塊,。 3．有無(wú)頭痛,。頭痛部位多位于顳頂部、頂枕部,、額部或普遍性頭痛,，常呈持續(xù)性鈍痛。 4．有無(wú)顱神經(jīng)受累,，常以Ⅲ,、Ⅴ、Ⅵ對(duì)神經(jīng)受累多見(jiàn),。 5．詢問(wèn)與鼻咽癌發(fā)病可能的相關(guān)因素,，如遺傳因素、地理環(huán)境與生活習(xí)慣,、某些化學(xué)致癌物 質(zhì)刺激及某些微量元素?cái)z入不平衡（高鎳飲食）等,。 【 物理檢查】 1．頭頸部檢查：應(yīng)檢查鼻腔、口咽,、外耳道,、鼓膜、眼眶,、軟腭有癌腫向外擴(kuò)展,。 2．眼部檢查：是否有視力減退或喪失、突眼,、眶內(nèi)腫塊,、上瞼下垂伴眼球固定。 3．頸部淋巴結(jié)檢查：是否有單側(cè)或雙側(cè)頸淋巴結(jié)腫大,。 4．顱神經(jīng)檢查：是否有顱神經(jīng)受累的表現(xiàn),。 5．全身檢查：有無(wú)遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移的表現(xiàn)。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移常以骨,、肺,、肝等部位多見(jiàn)。 【 輔助檢查】 1．間接鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡檢查,。 2．鼻咽部活組織檢查。 3．鼻咽及頸部腫塊針吸細(xì)胞學(xué)檢查,。 4．影像診斷學(xué)檢查,，如鼻咽部CT 或MRI 檢查、鼻咽側(cè)位及顱底片等,。 5．EB 病毒血清免疫學(xué)檢查,，如VCA - IgA 和EA - IgA 測(cè)定。 【 診斷要點(diǎn)】 1．對(duì)有頭痛,、耳鼻癥狀和頸淋巴結(jié)腫大等三大癥狀或其中之一者,，需作鼻咽部檢查,，以排除 鼻咽癌。 2．鼻咽部檢查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物,、潰瘍壞死,、出血等異常病變。 3．鼻咽部活組織檢查是確診依據(jù),。鼻咽涂片脫落細(xì)胞檢查可作輔助診斷,，但不能單獨(dú)作為確 診的依據(jù)。 4．鼻咽或頸部腫塊細(xì)針穿刺檢查找到癌細(xì)胞,。 5．EB 病毒血清免疫學(xué)檢查,，對(duì)確診有重要的參考價(jià)值。 6．影像診斷學(xué)檢查,，有助于確定病變范圍,。 7．病理學(xué)分類：分為高分化鱗癌、低分化鱗癌（其中包括泡狀核細(xì)胞癌）,、未分化癌和其它 類型的癌四種類型,。 8．臨床分型： （1）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)形態(tài)分為浸潤(rùn)型、菜花型,、結(jié)節(jié)型和潰瘍型,。 （2）根據(jù)腫瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)分為上行型、下行型和混合型,。 【 臨床分期】 采用1992 年福州會(huì)議推薦的“92 分期” TNM 標(biāo)準(zhǔn)： T1：局限于鼻咽鼻腔內(nèi),。 T2：局部浸潤(rùn)：鼻腔、口咽,、頸突前間隙,、軟腭、頸椎前軟組織,、頸動(dòng)脈鞘區(qū)部分侵犯,。 T3：頸動(dòng)脈鞘區(qū)腫瘤占據(jù)、單一前組或后組顱神經(jīng)損害,、顱底,、翼突區(qū)、翼腭窩受侵,。 T4：前后組顱神經(jīng)同時(shí)損害,、副鼻竇、海綿竇,、眼眶,、顳下窩、直接浸潤(rùn)第1、2 頸椎,。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤801 N０：未捫及腫大淋巴結(jié),。 N1：上頸淋巴結(jié)直徑＜4cm、活動(dòng),。 N2：下頸淋巴結(jié)或直徑4～7cm,。 N3：鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)或直徑＞7cm，或固定及皮膚浸潤(rùn),。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 分期： Ⅰ期：T1N0M0 Ⅱ期：T2N0～1,，T0～2N1M0 Ⅲ期：T3N0～2,，T0～３N2M0 Ⅳa 期：T4N0～3，T0～4N3M0 Ⅳｂ期：任何T,、任何N,、M1 【 鑒別診斷】 鼻咽癌須與下列疾病鑒別： 1．良性疾病：腺樣體增殖,，鼻咽結(jié)核,，纖維血管瘤，頸淋巴結(jié)炎,。 2．惡性疾?。簮盒粤馨土觯瑝乃佬匀庋磕[,，顱咽管瘤,，脊索瘤，頸部轉(zhuǎn)移瘤,。 3．臨床上不能鑒別時(shí),，須依靠病理最終明確診斷。 【 治療原則】 1．鼻咽癌以放療為主： （1）常規(guī)放療：照射范圍應(yīng)常規(guī)包括鼻咽,、顱底和頸部三個(gè)區(qū)域,，顱底和頸部(－)的也必須 預(yù)防照射至50Gy 左右。鼻咽常用根治劑量為70Gy/7 周,， 頸部根治量為60～70Gy/6～7 周,，預(yù)防 量為40～50Gy/4～5 周。 （2）連續(xù)分次和分段照射：一般采用連續(xù)照射法,，常規(guī)分割劑量為10Gy/5 次/1 周,。年老體 弱、一般情況欠佳,、有嚴(yán)重合并癥或照射野大、放療反應(yīng)重等,，可采取分段照射,。 （3）鼻咽癌腔內(nèi)近距離治療適用于： 1）鼻咽表淺腫瘤如T1 或T2 期病變,； 2）外照射后的殘存病灶； 3）放療后鼻咽局部復(fù)發(fā)的病灶,。 2．化療： （1）適應(yīng)證： 1）晚期患者,； 2）經(jīng)大劑量放療后病灶未能完全控制者； 3）放療后輔助化療,，防止或消滅遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶,。 （2）常用方法： 1）全身化療：CBF（CTX＋BLM＋5 - FU） PF（DDP＋5 - FU） TaP （TAX＋DDP） 2）顳淺動(dòng)脈插管化療：適用于早期包括有單個(gè)較小的頸深上組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，晚期上行 型病例,，或放療后鼻咽局部殘存或復(fù)發(fā)病例。常選用PYM,、CDDP,、5 - FU 等藥物。 3．手術(shù)治療： 適用于： （1）對(duì)放射線不敏感的病例,，如原發(fā)在鼻咽腔的腺癌,、腺樣囊腺癌、粘液表皮樣癌或惡性混 合瘤患者,； 802 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 （2）放療后的殘存病灶或復(fù)發(fā)病灶,； （3）放療后殘存的頸部轉(zhuǎn)移病灶。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效按WHO 制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定,。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),，病情相對(duì)穩(wěn)定者可 出院。 （ 李先明） 第二節(jié)原發(fā)性支氣管肺癌 【 病史采集】 1．注意詢問(wèn)與肺癌發(fā)生有關(guān)的病史,，如長(zhǎng)期吸煙,、職業(yè)環(huán)境、家族史等,。 2．癥狀：包括肺內(nèi)癥狀,、肺外癥狀、全身癥狀,。注意有無(wú)咳嗽,、咯血或血痰、胸痛,、聲嘶,、 胸悶、氣急,、發(fā)熱,、消瘦、關(guān)節(jié)脹痛、皮膚改變,、血栓性靜脈炎等,。 【 物理檢查】 1．全身系統(tǒng)檢查。 2．?？茩z查： （1）視診：有無(wú)Horner 氏綜合征,、上腔靜脈壓迫征、杵狀指（趾）,、紫紺,、皮膚損害等。 （2）觸診：有無(wú)鎖上,、腋下淋巴結(jié)腫大,，有無(wú)肝臟腫大、皮下結(jié)節(jié),，骨骼有無(wú)壓痛及叩痛,。 （3）聽(tīng)診：有無(wú)聲音嘶啞、肺部羅音,、哮鳴音,、肺不張及胸腔積液等征。 【 診 斷 】 1．胸部X 線檢查：包括胸透,、胸部正側(cè)位及體層片,。 2．胸部CT 檢查：包括CT 平掃、增強(qiáng),、CT 引導(dǎo)下進(jìn)行經(jīng)皮肺穿刺活檢等,。 3．胸部MRI 檢查。 4．痰細(xì)胞學(xué)檢查：無(wú)咳嗽咳痰者,，可采用霧化引痰法,。 5．胸水細(xì)胞學(xué)檢查。 6．纖維支氣管鏡檢查：觀察腫瘤的部位和范圍,、活檢或刷檢進(jìn)行組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)檢查,。 7．活體組織檢查：可明確組織學(xué)診斷，包括轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的活檢,、B 超或CT 引導(dǎo)下的經(jīng)皮肺 穿刺針吸活檢,、經(jīng)纖支鏡的活檢、皮下轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)的活檢,、胸膜活檢及開(kāi)胸探查,、術(shù)中冰凍切片活 檢等。 8．B 超檢查：有助于遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的了解（腎上腺,、肝,、脾,、腹腔淋巴結(jié)及鎖上淋巴結(jié)等），B 超引導(dǎo)下經(jīng)皮肺穿刺活檢等,。 9．有骨痛的病人應(yīng)做骨ECT 檢查,。 【 分 型 】 1．以腫瘤發(fā)生部位分型： （1）中央型：發(fā)生于主支氣管和葉支氣管，或發(fā)源自段支氣管,，但已侵犯葉支氣管的癌。 （2）周圍型：發(fā)生于段和段以下支氣管的癌,。 2．組織學(xué)分型： 臨床一般可將肺癌簡(jiǎn)略地分為五類： （1）鱗狀細(xì)胞癌,； （2）小細(xì)胞肺癌； （3）大細(xì)胞肺癌,； （4）腺癌,； （5）細(xì)支氣管肺泡癌。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤803 【 臨床分期】 1．肺癌的TNM 分期可以較準(zhǔn)確地估計(jì)病情,，對(duì)選擇治療有很大幫助,。1997 年UICC 公布的 分期方法如下： （1）T：原發(fā)腫瘤 （2）Tx：隱性癌在支氣管分泌物中找到癌細(xì)胞，但在Ｘ線或支氣管鏡檢查未發(fā)現(xiàn)癌腫,。 （3）T0：無(wú)原發(fā)性癌的征象,。 （4）Tis：原位癌。 （5）T1：癌腫最大直徑在3cm 或以內(nèi),，周圍為肺組織或臟層胸膜,。在支氣管鏡下未見(jiàn)有向葉 支氣管近端侵犯。 （6）T2：癌腫最大直徑在3cm 以上或任何侵犯主支氣管,，但距隆突2cm 以上,；侵犯臟層胸 膜；或任何大小的癌腫向肺門區(qū)擴(kuò)展伴有關(guān)聯(lián)的肺不張或阻塞性肺炎其范圍不超過(guò)全肺,。 （7）T3：癌腫任何大小并伴有向鄰近器官直接侵犯如胸壁,，包括肺上溝腫瘤，膈肌或縱隔,、 胸膜,、壁層心包；或在支氣管鏡下與隆突相距不到2cm 但未侵犯隆突,；或與癌腫關(guān)聯(lián)的肺不張或 阻塞性肺炎其范圍達(dá)全肺,。 （8）T4：任何大小的腫瘤但侵犯縱隔、心臟,、大血管,、氣管、食管,、椎體,、隆突,；或伴有胸 腔積液，或原發(fā)腫瘤的肺葉內(nèi),，發(fā)現(xiàn)其它孤立癌結(jié)節(jié)灶,。 注：（1）少見(jiàn)情況：表淺腫瘤可只侵犯支氣管壁，這時(shí)不論侵犯范圍多大,，甚至侵及主支氣 管的遠(yuǎn)端也均為T1,。 （2）與腫瘤有關(guān)的胸腔積液在多數(shù)情況下是由腫瘤引起，但也有小數(shù)病人反復(fù)多次細(xì)胞 學(xué)檢查均為陰性,，這種積液為非血性,，也不是滲出液。這時(shí)如臨床上也不符合是腫瘤直接引起的,， 可仍分為T1,、T2 或T3。 1） N：局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 2） Nx：無(wú)法估價(jià)區(qū)域性淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況,。 3） N0：未發(fā)現(xiàn)有區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，外科手術(shù)應(yīng)摘除6 枚或6 枚以上的肺門組織和 縱隔各組淋巴結(jié)，經(jīng)病理組織學(xué)檢查無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 1） N1：有支氣管周圍和／或同側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移包括原發(fā)癌腫的直接侵犯,。 2） N2：有同側(cè)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及／或隆突下淋巴結(jié)受侵。 3） N3：對(duì)側(cè)縱隔,、對(duì)側(cè)肺門,，同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 4） M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 5） Mx：無(wú)法估價(jià)是否有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 6） M0：未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 7） M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可注明轉(zhuǎn)移器官名稱,；或原發(fā)腫瘤的肺葉以外,、任何一個(gè)肺葉 內(nèi)發(fā)現(xiàn)孤立的癌結(jié)節(jié)灶。 2．評(píng)價(jià)TNM 分期的最低要求： （1）T：臨床檢查,、X 線及內(nèi)窺鏡檢查,。 （2）N：臨床檢查、Ｘ線及內(nèi)窺鏡檢查,。 （3）M：臨床檢查及Ｘ線檢查,。 如未達(dá)到以上檢查，可用Ｔx,、Ｎx,、Ｍx 標(biāo)記。 804 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 肺癌的臨床分期 隱性癌Tx N0 M0 0 期Tis N0 M0 Ⅰa 期T1 N0 M0 Ⅰb期T2 N0 M0 IIa 期T1 N1 M0 Ⅱb期T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲa期T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,，N2 M0 Ⅲb期任何T N3 M0 T4 N0,，N1,，N2 M0 Ⅳ 任何T 任何N M1 小細(xì)胞肺癌因ＴＮＭ分類很難適用，多數(shù)病例確診時(shí)已達(dá)Ⅲ－Ⅳ期,，因之目前多采用美國(guó)退 伍軍人醫(yī)院制定的局限性和廣泛性兩期方法,。局限期系指病變局限于一側(cè)胸腔、縱隔,、前斜角肌 及鎖骨上淋巴結(jié),，但不能有明顯的上腔靜脈壓迫、聲帶麻痹和胸腔積液,。廣泛期系指超過(guò)上述范 圍的病人,。這種分期方法簡(jiǎn)單、實(shí)用,、己被廣泛采用。 為了準(zhǔn)確地分期以制定合適的治療方案,，應(yīng)進(jìn)行必要的檢查,。除一般查體、常規(guī)化驗(yàn),、正側(cè) 位胸片外,，尚需包括顱、肝,、腹膜后（特別是腎上腺）,、骨髓及骨是否受侵的檢查。 【 鑒別診斷】 肺癌應(yīng)與下列疾病鑒別： 1．結(jié)核球,； 2．錯(cuò)構(gòu)瘤,； 3．肺炎性假瘤； 4．肺包囊蟲(chóng)??； 5．肺膿腫、肺霉菌病等,。 【 治療原則】 手術(shù)治療是當(dāng)今肺癌治療的首選方法,，具體方法應(yīng)根據(jù)組織學(xué)類型、生物學(xué)的特性,、臨床分 期制訂,。 1．非小細(xì)胞肺癌（NSCLC） （1）Ⅰ、Ⅱ期：只要無(wú)剖胸探查禁忌證,，都建議病人接受手術(shù)治療,，手術(shù)以根治為目的。術(shù) 后除Ⅰa 期外進(jìn)行輔助化療,，有殘留者術(shù)后放療,。拒絕手術(shù)或有手術(shù)禁忌證者,，予根治性放療。 （2）Ⅲa 期：對(duì)經(jīng)過(guò)常規(guī)Ｘ線檢查,、CT 等檢查證實(shí)有可能切除的病人,，首選剖胸探查，力爭(zhēng) 作規(guī)范性根治術(shù),。徹底切除有困難時(shí),，應(yīng)盡可能切除腫瘤，并標(biāo)記銀夾,，殘留病灶術(shù)后放療,、化 療。無(wú)手術(shù)指征的病人,，應(yīng)作根治性放療,、輔助化療。肺上溝癌先作術(shù)前放療,。 （3）Ⅲb 期：以放療,、化療為主。 （4）Ⅳ期：主要使用全身化療,，輔以免疫,、中藥治療及對(duì)癥治療。 2．小細(xì)胞肺癌（SCLC） 總的治療原則是強(qiáng)調(diào)全身化療,，輔以手術(shù)和／或放療,。 （1）局限期： 1）凡病變?yōu)橹車汀⒎制跒門1~2N0~1M0 患者可先化療二周期,，再行根治性手術(shù),，然后再 采用聯(lián)合化療方案治療4~6 周期。 2）化療和放療交替使用,，手術(shù)作為處理放,、化療后殘留病灶的手段。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤805 （2）廣泛期：以化療為主,，對(duì)化療療效較佳者,，可作局部殘留腫瘤的補(bǔ)充放療。 （3）沒(méi)有必要作預(yù)防性腦放射治療,。 3．常用化療方案： （1）小細(xì)胞肺癌： 1）CHO（CTX,、THP - ADM、VCR）,； 2）EP（VP - 16,，DDP）； 3）VIP（VP）- 16,、IFO,、DDP）,。 （2）非小細(xì)胞肺癌： 1）CHP（CTX、THP - ADM,、DDP）,； 2）MVP（MMC、VDS,、DDP）,； 3）NP（NVB、DDP）,； 4）TP（Taxol,、DDP）。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定,，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),、病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院。 （ 陳 偉 ） 第三節(jié)食管癌和賁門癌 【 病史采集】 1．有無(wú)吞咽梗噎感,、食物下咽停留感,、喉部異物感、胸骨后不適感,，癥狀發(fā)生的時(shí)間以及與 進(jìn)食的關(guān)系。 2．出現(xiàn)吞咽梗阻的時(shí)間長(zhǎng)短,、進(jìn)展情況,，有否伴嘔吐食物或唾液。目前能進(jìn)食何種食物（飲 水,、流質(zhì),、半流、軟食,、普食）,。 3．出現(xiàn)胸骨后疼痛的時(shí)間長(zhǎng)短、性質(zhì),，有否伴胸背部疼痛,。 4．有無(wú)上腹部疼痛、黑便,、嘔血,、進(jìn)食時(shí)嗆咳、聲嘶以及發(fā)病后體重減輕情況,。 5．詢問(wèn)個(gè)人史,，如出生地、居住地,、吸煙,、飲酒,、嗜食腌制食品、濃茶等,。有無(wú)家族腫瘤史,。 【 體格檢查】 在常規(guī)檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查包括鎖骨上及頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大,、氣管情況,、有無(wú)胸水、 上腹部包塊,、肝脾腫大,、腹水等。如有聲嘶應(yīng)作咽喉部及聲帶檢查,。 【 輔助檢查】 1．鋇餐檢查：一般采用站立位,，左右斜位多軸透視觀察，中晚期病人常有陽(yáng)性結(jié)果,。對(duì)于頸 段病灶及早期病人采用平臥及頭低腳高位,，可減低鋇流速度，提高陽(yáng)性診斷率,；采用氣鋇雙重對(duì) 比造影,，更有助對(duì)病灶觀察，尤其對(duì)賁門癌,。 2．纖維內(nèi)鏡檢查：了解病灶發(fā)生部位,、長(zhǎng)度、食管狹窄程度以及咬檢病理診斷,。 3．細(xì)胞學(xué)檢查（拉網(wǎng)檢查）：對(duì)具有臨床癥狀而反復(fù)行鋇餐透視及纖維鏡檢查,，未能發(fā)現(xiàn)病 灶或有可疑病灶而未能確診者，行拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢查,，能提高檢出率,，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期病人。 4．CT 檢查,；了解食管與周圍臟器關(guān)系,，腫瘤外侵程度，食管管壁增厚,，上段食管擴(kuò)張,，淋 巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移情況；賁門癌CT 掃描可顯示癌瘤大小,，外侵程度,，鄰近器官受侵，腹腔淋 巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況。 5．B 超檢查：食管腔內(nèi)Ｂ超掃描,，對(duì)于食管癌的部位,、大小、與周圍關(guān)系,、癌瘤侵犯食管深 度及附近淋巴結(jié)是否腫大能顯示清楚,，有助于食管癌的早期診斷。 6．其它檢查： 胸部Ｘ線攝片,、心電圖,、大便隱血等，有條件者行食管腔內(nèi)24 小時(shí)PH 測(cè)定 806 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 及壓力測(cè)定,。疑有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查,。 【 診 斷 】 1．對(duì)具有癥狀的可疑病人，均應(yīng)行鋇餐Ｘ線檢查,，具有陽(yáng)性結(jié)果者應(yīng)進(jìn)一步作拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)檢 查或纖維胃鏡檢查,，以爭(zhēng)取取得病理學(xué)診斷。為不延誤治療時(shí)機(jī),，對(duì)經(jīng)鋇餐檢查陰性的可疑病人,， 也應(yīng)及時(shí)行纖維胃鏡檢查，并對(duì)鏡下可疑部位多點(diǎn)咬檢,。 2．經(jīng)鋇餐檢查,、拉網(wǎng)細(xì)胞學(xué)及纖維鏡檢查均為陰性，而癥狀仍持續(xù)者,，應(yīng)密切觀察,，并每1～ 3 個(gè)月重復(fù)檢查一次。 3．經(jīng)檢查取得陽(yáng)性結(jié)果者,，根據(jù)病情選擇CT,、食管腔內(nèi)Ｂ超,、磁共振等檢查,，對(duì)進(jìn)一步分 期和制定治療方案有一定幫助。 4．對(duì)鎖骨上淋巴結(jié)腫大者應(yīng)爭(zhēng)取病理活檢以確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 【 分 期 】 1．食管癌UICC 國(guó)際TNM 標(biāo)準(zhǔn)（1987） T：以侵及深度為標(biāo)準(zhǔn) Tx ：對(duì)原發(fā)腫瘤不能作出估計(jì),。 Tis：原位癌。 T1 ：腫瘤侵及粘膜固有層或粘膜下層,。 T2 ：腫瘤侵及肌層,。 T3 ：腫瘤侵及食管外膜。 T4 ：腫瘤侵及周圍鄰近組織,。 N 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 Nx ：區(qū)域淋巴結(jié)不能測(cè)定。 N0 ：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1 ：有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 食管癌的區(qū)域淋巴結(jié)定義： 頸段食管癌：頸部淋巴結(jié),，包括鎖骨上淋巴結(jié)。 胸段食管癌：縱隔及胃周淋巴結(jié),，不包括腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié),。 M：表示轉(zhuǎn)移至其它器官或區(qū)域外淋巴結(jié) M0 ：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1 ：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 2．臨床分期： 分期T N M 0 期Tis N0 M Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱa 期T2 N0 M0 T3 N0 M0 Ⅱb 期T1 N1 M0 T2 N1 M0 Ⅲ 期 T3 N1 M0 T4 任何N M0 Ⅳ 期 任何T 任何N M1 【 鑒別診斷】 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤807 食管癌和賁門癌須與下列疾病鑒別：食管靜脈曲張,、食管炎、食管憩室,、食管息肉,、食管平 滑肌瘤、食管良性疤痕性狹窄,、食管異物,、賁門失弛緩癥等。鑒別有困難者,，應(yīng)依靠病理學(xué)診斷,。 【 治療原則】 1．外科治療：病變屬0、Ⅰ,、Ⅱ,、Ⅲ期者，在病人全身情況許可時(shí),，應(yīng)積極行外科治療,。外 科手術(shù)的進(jìn)路、途徑,、吻合部位,、重建方法應(yīng)取決于病變情況、病人身體條件,、以及醫(yī)生的擅長(zhǎng),、 經(jīng)驗(yàn)和習(xí)慣等，不作硬性規(guī)定,，但應(yīng)遵循下列原則,。 （1）在可能情況下，力求達(dá)到腫瘤切除的根治性,、淋巴結(jié)清除的根治性,，切除長(zhǎng)度距離病變 邊緣5cm 以上。 （2）病變廣泛轉(zhuǎn)移或有明顯外侵不可能行根治性切除時(shí),，仍應(yīng)爭(zhēng)取姑息性切除以達(dá)改善生活 質(zhì)量和延長(zhǎng)生命的目的,，術(shù)后再進(jìn)行放射或藥物治療,。術(shù)中應(yīng)對(duì)腫瘤殘留灶放置金屬標(biāo)記，以便 術(shù)后放療定位,。 （3）腫瘤已明顯外侵不能切除時(shí),，應(yīng)根據(jù)病人及術(shù)中情況，考慮行減癥手術(shù)或中止手術(shù),。 2．放射治療： （1）食管癌根治性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況在中等以上,； 2）病變長(zhǎng)度不超過(guò)8cm 為宜； 3）沒(méi)有穿孔或瘺道形成,，沒(méi)有穿孔前兆或胸背劇痛,； 4）可以進(jìn)食半流或普食； 5）無(wú)聲帶麻痹與鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,； 6）無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,； 7）無(wú)嚴(yán)重的合并癥（包括嚴(yán)重心、肺,、肝,、腎等癥病）,； 8）初次治療（僅指放射治療）,； 9）爭(zhēng)取有細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)診斷依據(jù)（特別是表淺癌）。 （2）食管癌姑息性放射治療： 適應(yīng)證： 1）病人一般情況差（體力狀況3~4 級(jí)）,； 2）病變長(zhǎng)度超過(guò)8cm,； 3）有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及／或頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，及／或聲帶麻痹等,； 4）管腔明顯狹窄但仍可吃流質(zhì)或半流,； 5）無(wú)劇烈胸痛，Ｘ片顯示無(wú)穿孔,； 6）減癥治療：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,，為了緩解進(jìn)食困難、氣管受壓產(chǎn)生呼吸困難以及骨轉(zhuǎn)移疼 痛等,。 禁忌證： 1）惡液質(zhì),； 2）已穿孔及／或食管氣管瘺及／或明顯先兆穿孔征象； 3）管腔完全梗阻（滴水不進(jìn)）,； 4）已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 （3）賁門癌的放射治療：賁門癌一般為腺癌,，放射敏感性差,，一般僅作姑息治療。 3．外科與放射綜合治療 采用術(shù)前和／或術(shù)后放射治療,，以期消滅或抑制活躍的腫瘤細(xì)胞,、減少轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，從而提 高遠(yuǎn)期療效,。 （1）術(shù)前放療能使原發(fā)腫瘤縮小,，外侵減輕，從而提高手術(shù)切除率和遠(yuǎn)期生存率,。 808 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 適應(yīng)證：病人無(wú)外科和放射治療禁忌證,，估計(jì)病變有外侵的Ⅱ、Ⅲ期病人尤有必要,。 （2）術(shù)后放療適用于術(shù)中未能根治性切除病灶而腫瘤殘存（金屬標(biāo)記）或明顯外侵,，以及有 較多淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，也適應(yīng)于術(shù)后復(fù)發(fā)／轉(zhuǎn)移病人,。 4．化學(xué)治療 （1）適應(yīng)證：化學(xué)治療作為食管癌和賁門癌的一種治療方法,，主要是用于不宜手術(shù)或放療的 各期病人；晚期及廣泛轉(zhuǎn)移的病人以及手術(shù)后或放療后鞏固治療及術(shù)后或放療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人,。 （2）推薦常用化療方案： 1）食管癌： PBV（DDP,、BLM、VDS）方案,； PDF（DDP,、PYM、5 - FU）方案,； PEF（DDP,、VP-16、5 - FU）方案,； PN（DDP,、NVB）方案； PF（DDP,、5 - FU）方案,。 TPB（TAX、DDP,、BLM）方案,。 2）賁門癌：FAM（5 - FU、ADM,、MMC）方案,。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定。診斷明確,，主要癥狀消失,，病灶已清除者可出院； 病灶無(wú)法清除,，病情相對(duì)穩(wěn)定者可在門診繼續(xù)治療,。 （ 劉積良） 第四節(jié)原發(fā)性肝癌 【 病史采集】 原發(fā)性肝癌早期多無(wú)典型的臨床癥狀,，部分癥狀常為慢性肝病所致，在中晚期始出現(xiàn)典型表 現(xiàn),。在我國(guó),，肝癌患者大多數(shù)伴有HBV 陽(yáng)性和肝硬化的存在。因此,，在病史方面應(yīng)重視早期發(fā)現(xiàn),。 1．了解肝炎、肝硬化的病史,，有無(wú)反復(fù)出現(xiàn)肝功能異常伴甲胎蛋白的升高,。 2．普查時(shí)有無(wú)肝功能、甲胎蛋白,、肝臟影像學(xué)的異常,。 3．近期有無(wú)上腹脹、疼痛（肝區(qū)）,、上腹腫塊,、食欲減退、乏力,、體重下降,、消瘦、發(fā)熱,、 腹瀉,、黃疸等表現(xiàn)。 【 物理檢查】 腹壁靜脈有無(wú)曲張,，上腹部有無(wú)隆起,。 肝臟有無(wú)腫大及腫塊，腫塊大小,，表面是否光滑,，活動(dòng)度，腫塊質(zhì)地,，有無(wú)壓痛,，肝區(qū)有無(wú) 叩擊痛。脾臟是否腫大,，有無(wú)腹水,，肝區(qū)有無(wú)血管雜音。 有無(wú)黃疸,、肝掌,、蜘蛛痣、下肢水腫,、皮下結(jié)節(jié),、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等。 【 輔助檢查】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 甲胎蛋白測(cè)定（AFP）：AFP 對(duì)肝癌的診斷在各種診斷方法中專一性僅次于病理診斷,， 其陽(yáng)性率達(dá)60~70％,，為目前最好的早期診斷方法，亦可作為反映病情變化和治療效果的指標(biāo),。 （2） r 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同功酶（GGT - Ⅱ）：此項(xiàng)檢查對(duì)肝癌的敏感性較高,，尤其對(duì)AFP 陰性 肝癌病人的陽(yáng)性檢出率達(dá)72.7％。 （3） 巖藻糖苷酶（AFU）：在肝癌病人血清中AFU 的活性明顯高于肝硬化和轉(zhuǎn)移性肝癌,對(duì) 肝癌陽(yáng)性率較高,在AFP 陰性的肝癌和小肝癌陽(yáng)性率達(dá)70.8％,。 （4） 異常凝血酶原（DCP）：在AFP 陰性肝癌,，其陽(yáng)性率為61.9％，可作為AFP 陰性或低 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤809 AFP 肝癌的輔助診斷,。 （5） 5'核苷酸磷酸二脂酶同功酶V（5'-NPD-V）：80％肝癌病例有此酶的表現(xiàn),但轉(zhuǎn)移性肝癌 的陽(yáng)性率甚至更高,。 （6） 鐵蛋白（Fer）：約90％的肝癌病例含量增高，但在轉(zhuǎn)移性肝癌,、肝炎,、肝硬化、心臟 病,、乳腺癌及各種感染性疾病等皆有增高,。 （7） 癌胚抗原（CEA）：在肝癌病例中70％增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌,、結(jié)腸癌,、乳腺癌、肝 硬化,、慢性肝炎等病例中亦有增高,。 （8） 鹼性磷酸酶（ALP）：約20％肝癌病例此酶活性增高。但在轉(zhuǎn)移性肝癌,、梗阻性黃疸亦 見(jiàn)增高,。對(duì)肝癌診斷僅作參考。 （9） 肝功能及乙肝抗原抗體系統(tǒng)檢查僅提示肝癌的肝病基礎(chǔ),。 2．影像學(xué)檢查： （1） B 超檢查：B 超檢查是肝癌診斷中最常用和有效方法,，它可確定肝內(nèi)有無(wú)占位病灶， 其為實(shí)質(zhì)性或液性占位,，明確肝癌具體部位和鄰近血管,、組織器官關(guān)系及有無(wú)播散等。 （2） CT 掃描：作為肝癌定位診斷的常規(guī)檢查,。在肝癌診斷中可明確病灶位置,、數(shù)目、大小 及其與重要血管的關(guān)系,，尤其增強(qiáng)掃描有助鑒別肝血管瘤,。 （3） 磁共振顯像（MRI）：對(duì)肝癌的定位和定性有一定的價(jià)值,。對(duì)軟組織的分辨力優(yōu)于CT， 在良惡性肝內(nèi)占位,，尤其與血管瘤的鑒別可能優(yōu)于CT,。 （4） 肝血管造影：此項(xiàng)檢查已成為肝癌診斷中的重要手段和肝癌治療的重要方法。但此方 法屬侵入性技術(shù),。檢查的指征為： 1） 臨床疑為肝癌或AFP 陽(yáng)性而其它顯像陰性者,； 2） 各種顯像方法結(jié)果不一致或難以確定占位病變性質(zhì)者； 3） 疑有衛(wèi)星病灶需作CTA 者,； 4） 腫瘤較大需作肝動(dòng)脈栓塞療法者,。 （5） 放射性核素肝臟顯像：核素肝臟顯像可以顯示出肝臟的大小、位置,、形態(tài)和功能,，對(duì) 肝臟占位性病變的定位和定性診斷等有重要參考價(jià)值，為臨床上常用的檢查方法之一,。 3．腹腔鏡和肝穿： 腹腔鏡診斷肝癌已趨少用,，因位于肝臟深部、膈頂?shù)哪[瘤以及不在表淺的小肝癌難窺見(jiàn),。AFP 陰性的肝內(nèi)占位病變,各種手段均難定性,，其部位又在可窺見(jiàn)范圍內(nèi)者，仍不失為一種可供選用的 診斷方法,。 肝穿刺,，在非手術(shù)治療的病人，為取得確切病理診斷者,，可在Ｂ超引導(dǎo)下細(xì)針穿刺,。對(duì)診斷 不清，尤其是肝癌可能性較小的病人,，仍有一定價(jià)值,。對(duì)疑有肝癌病人，已不作常規(guī)使用,，因仍 有針道種植和導(dǎo)致肝癌結(jié)節(jié)出血的可能,。 【 診 斷 】 1．AFP 大于或等于500ng/L 持續(xù)1 月以上,或大于或等于200ng/L 持續(xù)2 月以上，并能排除妊 娠,、活動(dòng)性肝病,、生殖腺胚胎性腫瘤等。 2．肝癌的臨床表現(xiàn),，如肝區(qū)疼痛,，肝腫大，上腹腫塊，納差,，乏力,，消瘦，發(fā)熱,，腹瀉,，腹 水，下肢水腫,，鎖骨上淋巴結(jié)腫大等體征,。 3．超聲顯像,，CT,，MRI,核素掃描，肝動(dòng)脈造影和酶學(xué)檢查的異常,。 4．病理診斷：分為肝細(xì)胞癌,、膽管細(xì)胞癌、混合性肝癌,。 【 分 期 】 1．原發(fā)性肝癌TNM 分期（UICC - 1987） T1：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)小于或等于2cm,，無(wú)血管侵犯。 810 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 T2：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié),，小于或等于2cm,，侵犯血管；或多個(gè)局限一葉,，小于或等于2cm,，未侵犯 血管；或單個(gè),，大于2cm 未侵犯血管,。 T3：?jiǎn)蝹€(gè),大于2cm,侵犯血管；或多個(gè),，局限一葉,，小于或等于2cm,侵犯血管；或多個(gè),， 一葉內(nèi),，大于2cm，伴或不伴血管侵犯,。 T4：多個(gè),，超出一葉；或侵犯門靜脈主支或肝靜脈,。 N0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 N1：有局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 分期： 分期T N M Ⅰ期T1 N0 M0 Ⅱ期T2 N0 M0 Ⅲ期T3 N0 M0 T1~3 N1 M0 Ⅳ期T4 N0~1 M1 2．臨床分期（1977 年） （1）Ⅰ期：無(wú)明確肝癌癥狀和體征,。 （2）Ⅱ期：超過(guò)Ⅰ期標(biāo)準(zhǔn)而無(wú)Ⅲ期證據(jù)。 （3）Ⅲ期：有明確惡病質(zhì),，黃疸,、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之一。 【 鑒別診斷】 原發(fā)性肝癌與下列疾病鑒別：繼發(fā)性肝癌,，肝膿瘍,，肝血管瘤，肝囊腫,，肝包蟲(chóng),，肝腺瘤， 肝肉瘤等,。 【 治療原則】 肝癌治療的主要目標(biāo)是根治,，其次是延長(zhǎng)生存期和減少痛苦。為達(dá)此目標(biāo),，早期治療,，綜合 治療，積極治療是三個(gè)原則,。 手術(shù)治療是肝癌最好的治療方法,，療效最好，對(duì)于Ⅰ期肝癌或單發(fā)腫瘤直徑小于或等于5cm 者,，應(yīng)首選手術(shù)切除的早期治療,，術(shù)后可配合化療、免疫治療及中藥治療,；對(duì)于腫瘤直徑大于5cm 的大肝癌應(yīng)采用多手段綜合治療,，盡可能爭(zhēng)取手術(shù)切除治療，無(wú)法行一期手術(shù)治療的大肝癌,，可 經(jīng)肝動(dòng)脈插管化療或肝動(dòng)脈栓塞等方法,，使腫瘤縮小后再行Ⅱ期手術(shù)治療；對(duì)于多發(fā)性肝癌累及 肝左右兩葉者,，行肝動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)及肝動(dòng)脈插管化療,，并配合放射治療、中藥治療及免疫治療等積 極治療以減少痛苦,。 1．手術(shù)治療： 我國(guó)肝癌患者約85％合并肝硬化,，病變?cè)诟巫笕~的肝癌，根據(jù)腫瘤具體部位及大小的不同可 行左外葉,、方葉或左半肝切除,。 病變?cè)谟胰~的肝癌依據(jù)生長(zhǎng)部位及大小的不同，可作右肝楔形切除或棱形切除術(shù)，右后葉切 除術(shù)或右半肝切除術(shù),。 對(duì)于肝門區(qū)的腫瘤可行肝腫瘤剜出術(shù),。 2．非切除性姑息治療： （1）肝動(dòng)脈插管灌注藥物化療（HAI）。 （2）肝動(dòng)脈結(jié)扎（HAL）或栓塞治療（HAE）,。 （3）液氮冷凍治療,。 （4）高功率激光氣化與微波治療。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤811 （5）無(wú)水酒精瘤內(nèi)注射治療,。 3．放射治療：原發(fā)性肝癌雖對(duì)放射線不敏感,，但放射治療對(duì)肝癌病人來(lái)說(shuō)，仍不失為一種可 接受的有一定療效的治療方法,，對(duì)中晚期肝癌患者能達(dá)到姑息,、對(duì)癥治療的效果。 4．全身化療：?jiǎn)嗡幓蚵?lián)合化療療效差,，不能延長(zhǎng)生存率,，不宜采用全身化療,，化療僅用于區(qū) 域性化療,。 5．免疫治療：可作為肝癌姑息性治療的輔助治療，療效不確定,。近年較多使用有干擾素（IFN）,、 白介素Ⅱ、LAK 細(xì)胞,，腫瘤浸潤(rùn)淋巴細(xì)胞（TIL）,。 6．中藥治療：肝癌的中藥治療可調(diào)節(jié)機(jī)體免疫狀態(tài)，有利于綜合治療,。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效標(biāo)準(zhǔn)有三種： 1．按WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定,。 2．以甲胎蛋白（AFP）的含量變化作為衡量療效的標(biāo)準(zhǔn)。 3．以治療后生存期為衡量療效標(biāo)準(zhǔn),。 以上三種標(biāo)準(zhǔn)各有優(yōu)劣,，可根據(jù)需評(píng)診項(xiàng)目選用一種或聯(lián)合應(yīng)用。 【 出院標(biāo)準(zhǔn)】 達(dá)到治愈,、好轉(zhuǎn)及病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院,。 （ 劉積良） 第五節(jié)胃 癌 【 病史采集】 遇有下列情況之一者，均應(yīng)警惕胃癌的可能性,，作進(jìn)一步檢查,。 1．原因不明的食欲不振、上腹不適,、消瘦,，特別是中年以上的患者。 2．原因不明的嘔血、黑便或大便潛血陽(yáng)性者,。 3．原有長(zhǎng)期慢性胃病史,，近期癥狀有明顯加重者。 4．中年人既往無(wú)胃病史,，短期出現(xiàn)胃部癥狀者,。 5．已確診為胃潰瘍、胃息肉,、萎縮性胃炎的患者,，應(yīng)有計(jì)劃地隨診，伴有癌前病變者應(yīng)定期 復(fù)查,。 6．多年前因胃良性疾患作胃大部切除,、近期又出現(xiàn)消化道癥狀者。 【 物理檢查】 早期胃癌體檢無(wú)陽(yáng)性所見(jiàn),，遇有以下陽(yáng)性體征時(shí)應(yīng)做進(jìn)一步檢查及鑒別診斷,。 1．上腹飽滿、壓痛,、緊張感或觸及包塊,。 2．鎖骨上窩淋巴結(jié)腫大。 3．肛診觸及腫塊,。 【 診 斷 】 1．Ｘ線氣鋇雙重對(duì)比造影,。 2．胃鏡檢查及直視活檢：對(duì)疑癌而活檢未證實(shí)者，應(yīng)作如下進(jìn)一步檢查：放大內(nèi)鏡,、染色活 體內(nèi)鏡檢查,、熒光檢測(cè)診斷。如不具備以上方法,，應(yīng)密切隨訪,，內(nèi)鏡復(fù)查間隔不超過(guò)一個(gè)月。 3．B 型超聲檢查：判定胃癌轉(zhuǎn)移狀況,，包括肝,、胰、腹腔淋巴結(jié),、卵巢轉(zhuǎn)移,。 4．超聲內(nèi)鏡：需了解胃癌浸潤(rùn)深度時(shí)，選用超聲內(nèi)鏡,。 5．CT 檢查：B 型超聲檢查有占位病變,、需進(jìn)一步檢測(cè)與驗(yàn)證時(shí)選用。 6．針刺活檢：淺表腫大淋巴結(jié)定性檢查,。腹腔內(nèi)占位病變需定性時(shí),，可在超聲引導(dǎo)下作針刺 細(xì)胞學(xué)檢查,。 7．淺表腫塊或淋巴結(jié)活檢：需確定是否為轉(zhuǎn)移癌灶時(shí)采用。 812 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 8．生化免疫檢查：CEA,、LDH,、AFP、AKP 等僅作參考指標(biāo),，不能僅限此確診,。 9．開(kāi)腹探查：確定胃內(nèi)有占位性病變，經(jīng)以上檢查均未能確診時(shí)采用,。 【 分 期 】 （1989 年第四屆全國(guó)胃癌學(xué)術(shù)會(huì)議確定）： T： 腫瘤浸潤(rùn)深度 Tis:原位癌,，腫瘤未侵及粘膜固有層。 T1：腫瘤浸潤(rùn)至粘膜或粘膜下,。 T2：腫瘤浸潤(rùn)至肌層或漿膜下,。 T3：腫瘤穿透漿膜層。 T4：腫瘤侵及鄰近結(jié)構(gòu)或腔內(nèi)擴(kuò)展至食管,、十二指腸,。 N： 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況 N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N1：距腫瘤邊緣3cm 以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 N2：距腫瘤邊緣3cm 以外的胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，包括胃左、肝總,、脾及腹腔動(dòng)脈周圍淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移,。 M： 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移狀況 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,、包括第12.13.14.16 組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 臨床分期： 0 期Tis N0 M0 Ⅰa 期T1 N0 M0 Ⅰb 期T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱ 期 T1 N2 M0 T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲa 期T2 N2 M0 T3 N1 M0 T4 N0 M0 Ⅲb 期T3 N2 M0 T4 N1 M0 Ⅳ期T4 N2 M0 T1~4 N0~2 M1 【 鑒別診斷】 1．臨床上須與胃潰瘍,、胃良性腫瘤,、胃肉瘤、慢性胃炎等鑒別,。 2．晚期胃癌上腹可觸及包塊,，亦須與橫結(jié)腸和胰腺腫瘤相鑒別。 3．晚期胃癌伴有腹水,，還應(yīng)和門脈高壓與結(jié)核性腹膜炎相鑒別,。 【 治療原則】 胃癌根治性切除術(shù)是目前唯一有可能將胃癌治愈的治療方法，因此胃癌的診斷一旦確立,，如 患者條件許可,，應(yīng)力爭(zhēng)早日施行根治性切除術(shù)。如因局部或全身的原因不能作根治性切除,，也應(yīng) 根據(jù)情況爭(zhēng)取作姑息切除,，以利開(kāi)展綜合治療,。由于進(jìn)展期胃癌術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率， 因此術(shù)后必須積極地輔以綜合治療,。對(duì)不能手術(shù)的晚期病人,，應(yīng)以中西藥物為主綜合治療以改善 癥狀、延長(zhǎng)生命,。 治療原則一般為： 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤813 0 期,、Ⅰ期：根治性手術(shù)； Ⅱ期,、Ⅲ期,；根治性手術(shù)，術(shù)后輔助化療,，也可作術(shù)前,、術(shù)中化療與術(shù)前、術(shù)后放療,； Ⅳ期：化學(xué)治療,，必要時(shí)作姑息性手術(shù)或放療。 1．外科治療： （1）根治性胃大部切除術(shù)（R1.R2.R3）適應(yīng)于凡具有以下三個(gè)條件又無(wú)手術(shù)禁忌的胃近側(cè)部 或遠(yuǎn)側(cè)部癌： 1）胃癌未侵及漿膜或出漿膜面者,； 2）無(wú)腹膜廣泛轉(zhuǎn)移者,； 3）無(wú)遠(yuǎn)隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者。 （2）根治性全胃切除術(shù)（R1.R2.R3）除具有根治性大部胃切除術(shù)的適應(yīng)證外,，尚應(yīng)考慮以下 條件： 1）全胃癌及胃體部浸潤(rùn)型癌,； 2）各型胃幽門竇部和體部局限型癌，腫瘤上緣距賁門不足4cm 者,； 3）胃癌明顯浸出漿膜面且伴有條狀結(jié)節(jié)（淋巴管癌栓）,，但尚在根治范圍以內(nèi)者； 4）賁門癌食管切斷線距腫瘤邊緣要根據(jù)大體類型,，要求在3~6cm,； 5）胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3~4cm。 （3）姑息性胃部分切除術(shù)或全胃切除術(shù),，凡胃癌已有： 1）腹膜廣泛轉(zhuǎn)移,； 2）N2 以遠(yuǎn)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 3）雖有血行臟器轉(zhuǎn)移但不嚴(yán)重,； 4）胃原發(fā)病灶已侵犯周圍臟器,，但局部解剖條件不能作切除者。 （4）胃空腸吻合術(shù),、胃或空腸食管吻合術(shù)對(duì)伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌或胃賁門部癌,，由 于腫瘤浸潤(rùn)或病人全身情況因素而不能切除時(shí)可考慮減癥手術(shù)。 （5）早期胃癌手術(shù)的術(shù)式選擇： 1）粘膜內(nèi)癌作R1 式,； 2）粘膜下癌作R2 式,； 3）小于2cm 的息肉狀粘膜內(nèi)癌作R0 式,。 2．化學(xué)治療： （1）術(shù)前化療：對(duì)估計(jì)不能根治切除的進(jìn)展期胃癌，手術(shù)前給藥,，一般采取短期單一大劑量 用藥,，如5 - Fu＋CF。 （2）術(shù)中化療：術(shù)中不能根治切除或估計(jì)切除不徹底時(shí),，可采用一次大劑量用藥,，于局部動(dòng) 脈或靜脈注入5 - Fu 或MMC。 （3）根治術(shù)后輔助化療：早期胃癌根治術(shù)后原則上不化療,，在以下情況下輔助化療：病理類 型惡性程度高,，病變面積大于5cm，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，青年患者,，可采用聯(lián)合化療。 （4）晚期胃癌姑息性化療：未有手術(shù),、非根治術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的晚期患者均應(yīng)采用以聯(lián)合化療 為主的綜合治療,。 推薦常用化療方案： FAM 案（MMC、ADM,、5 - Fu） EAP 方案（VP - 16,、ADM、DDP） MLF 方案（MMC,、CF,、5 - Fu） 3．放射治療： 放療在胃癌治療中作用主要是輔助性的或姑息性的。胃癌放療的主要形式有：術(shù)前放療,、術(shù) 后放療和姑息放療等三種,。 814 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 （1）術(shù)前放療：可以減少手術(shù)操作而引起的癌腫擴(kuò)散和轉(zhuǎn)移，對(duì)提高切除率有一定價(jià)值,。凡 腫瘤直徑為0~10cm,，位于胃竇小彎側(cè)或胃體部，組織學(xué)類型為未分化或低分化腺癌,，病期Ⅱ、Ⅲ 期,，漿膜層未受累或可疑漿膜層受累的病人均可進(jìn)行術(shù)前放療,。 （2）術(shù)后放療：胃癌姑息切除后有局限性病灶或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)殘存，可在作標(biāo)記后采用術(shù)后放 療,。 （3）姑息性放療：局部晚期,，不能切除的病人，只要全身情況能夠耐受放療者,，可行姑息性 放療,。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 1．臨床治愈：胃癌經(jīng)治療后,，原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移病灶均消失，且連續(xù)隨訪五年,，用現(xiàn)有的臨床 檢查手段（X 線,、胃鏡、B 超等）未能發(fā)現(xiàn)腫瘤有任何局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象,。 2．近期治愈：胃癌患者經(jīng)手術(shù)根治切除,、或用其它治療手段治療后，檢查原發(fā)病灶已消失,， 也未能用現(xiàn)有的臨床檢查手段發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移病灶者,。 3．好轉(zhuǎn)或有效：胃癌經(jīng)姑息性切除或用化療等其它治療方法治療后，不但臨床癥狀有改善,， 而且原發(fā)病灶或轉(zhuǎn)移病變有好轉(zhuǎn)且持續(xù)2 個(gè)月以上者,。藥物治療的具體判定指標(biāo)可參照化療藥物 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，但應(yīng)注意將胃鏡檢查結(jié)果也作為客觀指標(biāo)之一,。 4．無(wú)效：惡化,、死亡等的判斷標(biāo)準(zhǔn)均與其它腫瘤相同。 5．凡達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn),，病情相對(duì)穩(wěn)定者可以出院,。 （ 劉積良） 第六節(jié)大 腸 癌 【 病史采集】 大腸癌因發(fā)病部位和病期的不同，臨床表現(xiàn)也各異,。因此詢問(wèn)病史主要有下列內(nèi)容： 1．大便習(xí)慣和性狀改變,，如便頻、腹瀉,、便秘或兩者交替及排便不盡,，肛門墜重、大便變形,、 變細(xì)等,。 2．便血，如便血顏色,、便血量,、便血時(shí)間，有無(wú)粘液等,。 3．腹部腫塊,，發(fā)現(xiàn)腹部腫塊時(shí)間、腫塊部位,、大小,、形狀、腫塊質(zhì)地,、活動(dòng)度等,。 4．不全腸梗阻或腸梗阻,，如腹脹、隱痛不適或陣發(fā)性腹痛,、腸鳴,、排便困難、排氣停止等,。 5．有無(wú)貧血,、消瘦、發(fā)熱,、乏力等,。 【 物理檢查】 1．視診：病人有無(wú)貧血、消瘦,、脫水,、惡病質(zhì)等。 2．觸診：檢查鎖骨上,、腋窩,、腹股溝淋巴結(jié)是否腫大，注意其硬度,、數(shù)量,、活動(dòng)度。 3．腹部檢查：腹部有無(wú)隆起,、凹陷,，有無(wú)腸型，有無(wú)壓痛,、反跳痛,，有無(wú)腫塊，注意腫塊部 位,、形狀,、大小(cm)，腫塊質(zhì)地及表面狀況,、活動(dòng)度,。肝脾是否腫大，有無(wú)腹水,，腸鳴音有無(wú)異 常,。 4．直腸指檢：直腸有無(wú)腫塊，腫塊與肛門緣距離,，腫塊大小、質(zhì)地,、活動(dòng)度,，腸腔狹窄程度 和出血等,。 【 輔助檢查】 1．大便潛血試驗(yàn)：作為大腸癌普查初篩方法和結(jié)腸疾病的常規(guī)檢查,。 2．結(jié)腸X 線檢查：結(jié)腸氣鋇雙重對(duì)比造影是發(fā)現(xiàn)結(jié)腸病變的重要手段，觀察腸粘膜有無(wú)破損,、 腸壁僵硬、腸管狹窄等,。 3．纖維結(jié)腸鏡檢查：能在直視下觀察病灶情況,，并能取活檢作為病理學(xué)診斷，是結(jié)腸癌最可 靠的診斷方法,。其適應(yīng)于： 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤815 （1）原因不明的便血和大便潛血持續(xù)陽(yáng)性,，疑有結(jié)腸腫瘤者。 （2）X 線檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉需鑒別良,、惡性者,。 （3）術(shù)前需了解結(jié)腸癌病變范圍和術(shù)后有無(wú)復(fù)發(fā)者。 4．超聲顯像檢查：可判定病變累及腸壁范圍,，腸壁浸潤(rùn)深度以及鄰近器官有無(wú)轉(zhuǎn)移,，尤對(duì)發(fā) 現(xiàn)肝臟占位性病變、腹主動(dòng)脈周圍病灶,、盆腔轉(zhuǎn)移病灶有較高的靈敏度,。 5．病理學(xué)檢查： （1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：采用直腸沖洗、直腸鏡下刷取,，肛門直腸病灶處指檢涂片作涂片細(xì)胞 學(xué)檢查,。 （2）活檢標(biāo)本的病理取材的檢查。 6．CT 檢查：主要適用于了解腫瘤向腸管外浸潤(rùn)的程度和有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處臟器的轉(zhuǎn)移,。 亦可為術(shù)前分期及術(shù)后復(fù)查提供依據(jù),。 7．癌胚抗原（CEA）檢查：對(duì)判斷癌腫預(yù)后，監(jiān)察療效和復(fù)發(fā)方面具有一定幫助,。 【 診 斷 】 早期大腸癌無(wú)明顯癥狀和體征,，隨病情發(fā)展出現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 1．持續(xù)性腹部不適、隱痛,、大便不規(guī)則,、腹瀉便秘交替出現(xiàn)，排便次數(shù)增多,、粘液便,、里急 后重、便血,、貧血消瘦,。腸梗阻時(shí)可見(jiàn)陣發(fā)性腹痛、惡心、嘔吐,、排便困難,、排氣停止等。 2．部分病人腹部觸及包塊,。 3．臨床特殊檢查： （1）肛診,； （2）內(nèi)窺鏡檢查，可使部分早期大腸癌病人獲得診斷,； （3）病理學(xué)活檢,； （4）雙重氣鋇對(duì)比造影； （5）B 超,、CT 檢查可見(jiàn)異常,； （6）癌胚抗原檢查可能陽(yáng)性。 【 分 期 】 1．大腸癌的TNM 國(guó)際分期（UICC1988） T： 原發(fā)腫瘤侵及深度 Tis： 原位癌,。 T0： 臨床未發(fā)現(xiàn)腫瘤,。 T1： 腫瘤局限于粘膜或粘膜下層。 T2： 腫瘤侵犯到肌層或漿膜下,。 T3： 腫瘤侵犯到漿膜外,、腸腔周圍組織和腹膜外。 T3a：無(wú)瘺管形成,。 T3b：已有瘺管形成,。 T4： 直腸癌侵犯腸腔鄰近組織和器官。 Tx： 原發(fā)癌灶不能確定,。 N： 表示區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N0： 無(wú)淋巴結(jié)受侵的征象,。 N1： 受侵的結(jié)腸或直腸周圍淋巴結(jié)少于或等于3 個(gè)。 N2： 受侵的結(jié)腸或直腸淋巴結(jié)多于3 個(gè),。 N3： 結(jié)腸直腸系膜切緣附近淋巴結(jié)受侵,。 N4： 區(qū)域淋巴結(jié)受侵。 Nx： 淋巴結(jié)受侵情況不明,。 816 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 M： 表示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M0： 無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象,。 M1： 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移存在。 Mx： 未能確定有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,。 2．大腸癌的臨床分期： 分 期 T N M 0 期Tis N0 M0 Ⅰ期T1 N0 M0 T2 N0 M0 Ⅱ期T3 N0 M0 T4 N0 M0 Ⅲ期任何T N1~3 M0 Ⅳ期任何T 任何N M1 3．臨床病理分期Dukes 分期： Dukes'A 期： （1）病變限于粘膜內(nèi)或累及粘膜下層,。 （2）病變侵及淺肌層。 （3）病變侵入深肌層,。 Dukes'B 期：病變穿出深肌層,，侵及漿膜層、漿膜外或直腸周圍組織,。 Dukes'C 期：病變已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 Dukes'D 期：病變伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移，或因局部廣泛浸潤(rùn)或淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移而無(wú)法全部切除 者。 【 鑒別診斷】 大腸癌須與下列疾病鑒別：闌尾膿腫,，腸結(jié)核,，膽道疾病,，原發(fā)性肝癌,，慢性腸炎、痢疾,、 痔瘡等,。 【 治療原則】 大腸癌的根治性治療方法迄今首選手術(shù)切除治療。對(duì)于Ⅰ期大腸癌病人經(jīng)根治性手術(shù)治療后,， 可不用放療或化療,，但應(yīng)注意術(shù)后定期復(fù)查；對(duì)于Ⅱ,、Ⅲ期大腸癌應(yīng)采用根治性手術(shù)治療為主的 綜合治療,，可根據(jù)具體情況，采用手術(shù)前放療或化療－根治性手術(shù)－術(shù)后化療或放療等治療,；對(duì) 于Ⅳ期大腸癌應(yīng)采用姑息性手術(shù)治療,，并配合放療、化療及中藥治療,；對(duì)于失去姑息性手術(shù)機(jī)會(huì) 的Ⅳ期大腸癌病人應(yīng)以藥物治療為主,。總之,，對(duì)大腸癌的治療應(yīng)強(qiáng)調(diào)首次根治性治療的重要性及 多種手段的綜合治療,。 1．外科治療： 大腸癌的手術(shù)治療適應(yīng)于大腸各個(gè)不同部位的癌瘤，進(jìn)行完整的瘤體,、部分腸段切除以及清 掃所屬區(qū)域淋巴結(jié),。但對(duì)有嚴(yán)重心肺肝腎疾患不能耐受手術(shù)者，全身情況不良未能矯正者,，有廣 泛轉(zhuǎn)移者等不宜手術(shù),。 可根據(jù)腫瘤的不同部位選擇相應(yīng)手術(shù)方法 （1）右半結(jié)腸切除術(shù)，橫結(jié)腸切除術(shù),，左半結(jié)腸切除術(shù),，乙狀結(jié)腸切除術(shù)，全結(jié)腸切除術(shù),， 姑息性手術(shù),。 （2）會(huì)陰直腸聯(lián)合切除術(shù)及腹部造瘺，經(jīng)腹直腸切除術(shù),，直腸擴(kuò)大根治術(shù),，姑息性手術(shù)。 2．放射治療： 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤817 大腸癌的放射治療多用于術(shù)前、術(shù)后及晚期不能手術(shù)的直腸癌病人,，或老年伴有其它臟器合 并癥不能接受手術(shù)治療的病人,。 （1）術(shù)前放療：對(duì)于結(jié)腸癌局部的巨大腫瘤與周圍組織浸潤(rùn)粘連固定無(wú)梗阻、感染,、壞死者,， 行術(shù)前放療縮小腫瘤體積，減輕癌性粘連,，降低癌細(xì)胞活性,，關(guān)閉脈管，增加手術(shù)切除率和成功 率,，減少?gòu)?fù)發(fā)和術(shù)中醫(yī)源性插散,。 （2）術(shù)后放療：對(duì)于腫瘤較大切除不徹底，或腫瘤與鄰近組織浸潤(rùn)粘連,，或淋巴結(jié)清掃不徹 底,，或吻合口有殘留癌細(xì)胞者，術(shù)后應(yīng)行放療,，以減少局部復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率,。 （3）姑息性放療：晚期大腸癌無(wú)法切除，或已有肝,、腹膜后或其它部位轉(zhuǎn)移或術(shù)后復(fù)發(fā)的病 人,。放療以緩解腫瘤引起疼痛、出血,、壓迫等癥狀,。 3．化學(xué)治療： 大腸癌對(duì)化療敏感性較差，很多藥物治療大腸癌效果偏低或無(wú)效,。 （1）術(shù)后輔助性化療：適合于Dukes'B,、C 期術(shù)后病人。指征為： 1）侵犯漿膜,； 2）直腸周圍脂肪累及,； 3）累及血管或淋巴管； 4）區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,； 5）疑術(shù)后組織有癌殘留,。 6）晚期病人姑息性化療：對(duì)晚期大腸癌無(wú)法手術(shù)切除，或術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人,，姑息性 化療可起到減輕癥狀的作用,。 （2）局部區(qū)域化療：對(duì)于大腸癌肝轉(zhuǎn)移，不適合手術(shù)的病人,，可行肝動(dòng)脈灌注化療藥物的方 法,。 （3）化療常用方案：5 -FU＋CF 5 - FU＋DDP 氟鐵龍 4．生物療法： （1）左旋咪唑與化療合用,； （2）干擾素與化療合用。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定,。達(dá)到治愈及好轉(zhuǎn)病情相對(duì)隱定者可以出院,。 （ 劉積良） 第七節(jié)乳 腺 癌 【 病史采集】 1．詢問(wèn)與乳癌發(fā)生的有關(guān)病史，如月經(jīng)情況,、婚育史,、哺乳史、既往有無(wú)乳腺疾患,、有無(wú)過(guò) 多的Ｘ線胸透或胸片檢查史,、有無(wú)婦科疾病、有無(wú)乳癌家族史,。 2．何時(shí)發(fā)現(xiàn)乳腺腫物，有無(wú)疼痛,、疼痛與月經(jīng)期有無(wú)關(guān)系,、生長(zhǎng)速度如何。 3．乳頭有無(wú)溢液或糜爛,。 4．腋下有無(wú)腫塊,，何時(shí)發(fā)現(xiàn)。 5．有無(wú)胸痛,、咳嗽,、骨痛等。 【 物理檢查】 1．視診：首先檢查兩側(cè)乳腺外形,、大小及位置是否對(duì)稱,，皮膚有無(wú)桔皮樣改變、水腫,、破潰 及衛(wèi)星結(jié)節(jié),，乳頭表皮有無(wú)糜爛及脫屑。 818 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 2．腫塊觸診：觸診必須輕柔,，用手指平觸,，如發(fā)現(xiàn)腫物，要明確部位,、外形,、邊界、大小,、 個(gè)數(shù),、表面狀況、硬度與活動(dòng)度,。 3．乳頭檢查：乳頭是否與腫物粘連或固定,，有無(wú)溢液,。 4．腋窩及鎖骨上淋巴結(jié)檢查。 【 診 斷 】 1．乳腺X 線攝影：有干板照相和鉬靶Ｘ線照相兩種方法,。 2．B 超檢查,。 3．近紅外線乳房掃描。 4．CT：乳癌CT 表現(xiàn)與鉬靶X 線片相似,，并可清晰顯示腋淋巴結(jié)與內(nèi)乳淋巴結(jié),。 5．疑有肺、肝或骨轉(zhuǎn)移者應(yīng)作相應(yīng)的檢查,。 6．病理學(xué)診斷： （1）脫落細(xì)胞學(xué)檢查：早期管內(nèi)癌有乳頭溢液者,，可將液體作涂片細(xì)胞學(xué)檢查，乳頭糜爛疑 Paget 病者可作刮片或印片檢查,。 （2）針吸細(xì)胞學(xué)檢查：可部分代替冰凍切片檢查,，陽(yáng)性可確診，陰性不能除外,，應(yīng)進(jìn)一步作 活組織檢查,，操作時(shí)應(yīng)注意避免造成腫瘤的播散。 （3）活組織檢查：包括切除及切取活檢,。除非腫瘤很大,，一般均以切除活檢為好。最好能同 時(shí)作冰凍切片檢查,，如果惡性的則作根治性手術(shù),。標(biāo)本應(yīng)常規(guī)作受體測(cè)定。如無(wú)冰凍切片檢查條 件,，病理證實(shí)后,，應(yīng)在不遲于2 周內(nèi)作手術(shù)治療。 【 分 期 】 1．乳腺癌的TNM 國(guó)際分期（UICC,，1989）： T：原發(fā)腫瘤 Tx：對(duì)原發(fā)腫瘤不能作出估價(jià),。 To：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤。 Tis：原位癌,、導(dǎo)管內(nèi)癌,、小葉原位癌、或無(wú)腫塊的乳頭派杰病,。 （注：Paget 病有腫塊者,，則按腫塊大小來(lái)分期） T1：腫瘤的最大徑小于或等于2cm。 T1a：腫瘤的最大徑小于或等于0.5cm,。 T1b：腫瘤的最大徑大于0.5cm,，小于或等于1.0cm（0.6～1.0cm）。 T4c：腫瘤的最大徑大于1.0cm,，小于或等于2.0cm（1.1～2.0cm）,。 T2：腫瘤的最大徑大于2.0cm,，小于或等于5.0cm（2.1～5.0cm）。 T3：腫瘤的最大徑＞5.0cm,，（5.1cm 以上）,。 T4：任何體積的腫瘤直接侵犯胸壁或皮膚。 T4a：侵犯胸壁（注：胸壁包括肋骨,、肋間肌和前鋸肌,，但不包括胸肌)。 T4b：乳房皮膚水腫,、潰瘍或限于同側(cè)乳房皮膚的衛(wèi)星結(jié)節(jié),。 T4c：上兩者同時(shí)存在。 T4d：炎性乳腺癌,。 N ：局部淋巴結(jié) Nx：對(duì)局部淋巴結(jié)不能作出估計(jì),。 N0：同側(cè)腋下未捫及到淋巴結(jié)。 N1：同側(cè)腋下能捫到活動(dòng)的淋巴結(jié),。 N2：同側(cè)腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，互相融合或與其他組織粘連。 N3：同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 PN：術(shù)后局部淋巴結(jié)病理分期 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤819 PNx：對(duì)局部淋巴結(jié)不能作出估計(jì)（前已切除或未送病理檢查）。 PN0：無(wú)局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 PN1：同側(cè)腋下有活動(dòng)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 PN1a：只有微小轉(zhuǎn)移灶，最大徑不超過(guò)0.2cm,。 PN1b：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑＞2.0cm,。 PN1bi：有1~3 個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，最大徑0.2~2.0cm,。 PN1bii：有4 個(gè)以上轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，最大徑0.2~2.0cm。 PN1biii：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)侵犯包膜外,最大徑不超過(guò)2.0cm,。 PN1biv：轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),最大徑＞2.0cm,。 PN2：轉(zhuǎn)移到同側(cè)腋下淋巴結(jié),互相融合或與其他組織粘連。 PN3：轉(zhuǎn)移到同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié),。 M：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx：對(duì)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能作出估計(jì),。 M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,包括同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。 2．乳腺癌的臨床分期： 0 期Tis N0 M0 Ⅰ 期 T1 N0 M0 Ⅱa 期T0 N1 M0 T1 N1 M0 T2 N0 M0 Ⅱb 期T2 N1 M0 T3 N0 M0 Ⅲa 期T0 N2 M0 T1 N2 M0 T2 N2 M0 T3 N1,，N2 M0 Ⅲb 期T4 任何N M0 任何T N3 M0 Ⅳ期任何T 任何N M1 【 鑒別診斷】 乳腺癌須與下列疾病鑒別：囊性增生病、纖維腺瘤,、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤,、乳腺惡性淋巴瘤,、漿 細(xì)胞性乳腺炎等，臨床上不能鑒別時(shí),，須依靠病理診斷才能明確,。 【 治療原則】 乳腺癌是一種全身性或容易發(fā)生血行轉(zhuǎn)移的疾病，治療強(qiáng)調(diào)整體與局部兼顧,。對(duì)可切除的乳 腺癌采取以手術(shù)為主的綜合治療方法,，對(duì)不宜手術(shù)的病人則采用化、放療,、內(nèi)分泌治療等綜合治 療措施,。 1．Ⅰ期：可根據(jù)情況作改良根治術(shù)或較保守的切除術(shù)。一般病人術(shù)后不一定需要輔助化,、放 療,。高危病人（雌激素受體陰性、脈管受侵,、癌細(xì)胞DNA 含量高,，S 相細(xì)胞多及組織學(xué)分級(jí)級(jí)別 差）可作術(shù)后輔助化療；乳腺腫瘤位于內(nèi)象限,，術(shù)后作內(nèi)乳區(qū)照射,。 2．Ⅱ、ⅢA 期：作根治性手術(shù),，2~4 周內(nèi)作輔助性化療和放射治療,。雌激素受體（ＥＲ）陽(yáng) 性或絕經(jīng)后病人服三苯氧胺5 年。亦可作保留乳房手術(shù),，術(shù)前化療和術(shù)后根治性放療,，以及術(shù)后 化療。 3．Ⅳ期：以化療和內(nèi)分泌治療為主,，配合局部放療或姑息性局部切除術(shù),。 820 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 4．手術(shù)治療： （1）原則：在不影響徹底切除的條件下，盡量減少手術(shù)破壞,。當(dāng)設(shè)備和技術(shù)條件允許時(shí),，對(duì) 早期乳癌可采取保留乳房術(shù)式。無(wú)論選擇何種術(shù)式,，都必須嚴(yán)格遵循以根治為主,，以保留功能為 輔的基本原則。 （2）手術(shù)方式：根治術(shù)：浸潤(rùn)性癌,、臨床部份Ⅲ期患者,。改良根治術(shù)：非浸潤(rùn)性癌或臨床Ⅰ、 Ⅱ期患者,。擴(kuò)大根治術(shù)：浸潤(rùn)性癌原發(fā)灶在乳腺中央或內(nèi)側(cè)者,。全乳切除術(shù)： 1）原位癌及微小癌,； 2）重要臟器功能障礙，年老體弱或合并其他疾病不能耐受上述三種手術(shù),； 3）乳癌合并破潰,、出血作為綜合治療的一部分； 4）Paget 病,，腋淋巴結(jié)陰性,。 5．輔助化療 （1）適應(yīng)證： 1）絕經(jīng)前患者，凡腋淋巴結(jié)陽(yáng)性,，無(wú)論雌激素受體結(jié)果如何,，均需化療； 2）絕經(jīng)前患者,，腋淋巴結(jié)陰性,，一般不考慮輔助化療，但高危病人可考慮,； 3）絕經(jīng)后患者,，腋淋巴結(jié)陽(yáng)性，ER（－）,，需化療,； 4）絕經(jīng)后，腋淋巴結(jié)陰性,，無(wú)論ＥＲ水平高低,，無(wú)需常規(guī)化療，但高危病人可考慮,。 （2）注意事項(xiàng)：盡早開(kāi)始，一般于術(shù)后2 周內(nèi),，不宜超過(guò)4 周,，劑量要足夠，化療期限以6 個(gè)周期為宜,。 （3）常用化療方案： CMF（CTX,、MTX、5 - FU）方案 CAF（CTX,、ADR,、5 - FU）方案（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3 個(gè)者） 6．放射治療： （1）術(shù)后輔助性放療：符合下列條件之一者，應(yīng)給予輔助性放療： 1）病變位于乳房中央?yún)^(qū)或內(nèi)象限,； 2）腋窩中群或上群淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,； 3）腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移50％以上或有4 個(gè)或4 個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4）內(nèi)乳淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移,； 5）術(shù)前原發(fā)灶為T3~T4 的高危病人,。 （2）早期乳癌區(qū)段切除術(shù)后的根治性放療,。 （3）針對(duì)具體病灶的姑息性放療：包括局部晚期的原發(fā)性乳癌、術(shù)后胸壁及淋巴引流區(qū)的復(fù) 發(fā)病灶和遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移的局部病灶,。 7．內(nèi)分泌治療： （1）適應(yīng)證： 1）術(shù)后輔助內(nèi)分泌治療,，停經(jīng)后ER（+）者首選，停經(jīng)前ER（+）者,，可考慮與化療序 貫應(yīng)用或與放療并用,； 2）凡不宜手術(shù)原發(fā)Ⅳ期乳癌或轉(zhuǎn)移性乳癌，ER（+）者,，可單獨(dú)用內(nèi)分泌治療或內(nèi)分治 療與化療,、放療并用。 （2）方法： 1）內(nèi)分泌取消性治療：包括卵巢切除術(shù)多已放棄,。 2）內(nèi)分泌藥物治療：首選藥物三苯氧胺（tamoxifen TAM）,，二線藥物為蘭他隆 （Loentaron）（未絕經(jīng)或未卵巢去勢(shì)者禁用），三線藥物為甲孕酮（Pororera MPA）或甲地孕酮 （megace MA）,。 （3）注意事項(xiàng)： 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤821 1）作為根治術(shù)后輔助性內(nèi)分泌治療,，TAM 應(yīng)連續(xù)服用5 年為好。 2）內(nèi)分泌藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用,，應(yīng)1,、2、3 線藥物序貫應(yīng)用,； 3）服藥期間每半年做子宮,、卵巢、肝臟等部位超聲檢查,。 8．轉(zhuǎn)移性乳腺癌治療： 根據(jù)病情可采用： （1）聯(lián)合化療,，一線方案CMF，CAF,， 二線方案PE（DDP,、VP－16），PN（DDP,、NVB）,， 三線方案TA（TAX、ADR）,； （2）內(nèi)分泌治療和局部放療等,。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院,。 （ 陳 偉 ） 第八節(jié)惡性淋巴瘤 【 病史采集】 1．何時(shí)發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大，有無(wú)紅腫熱痛，生長(zhǎng)速度如何,，抗炎或抗癆治療效果如何,。 2．有無(wú)發(fā)熱、皮癢,、盜汗,、消瘦、乏力及有無(wú)消化道癥狀等,。 【 物理檢查】 1．全身系統(tǒng)檢查,； 2．專科檢查： （1）淺表淋巴結(jié)：注意部位,、大小,、質(zhì)地、與皮膚有無(wú)粘連,，有無(wú)融合或破潰,。 （2）有無(wú)咽淋巴環(huán)受侵、肝脾腫大,、皮膚損害,、骨骼壓痛及叩擊痛；有無(wú)上腔靜脈受壓體征 及腹部包塊等,。 【 診 斷 】 1．病理學(xué)檢查：淋巴結(jié),、皮膚、肝脾活檢,。并通過(guò)單克隆抗體和免疫組化法區(qū)別腫瘤來(lái)源于 T 細(xì)胞或B 細(xì)胞 2．骨髓穿刺及活檢（最好取雙髂嵴）,。 3．血常規(guī)檢查：包括血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類（注意有無(wú)惡性細(xì)胞）,、血小板計(jì)數(shù),、血 沉等。 4．血液生化檢查：包括血清蛋白電泳等,。 5．血清免疫球蛋白檢查,。 6．放射學(xué)檢查：胸部正側(cè)位Ｘ線片等。 7．漿膜腔積液的細(xì)胞學(xué)檢查,。 8．細(xì)胞免疫功能檢查：巨噬細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞型,、NK 細(xì)胞和OT 試驗(yàn)等,。 9．超聲檢查：腹部、盆腔,、淋巴結(jié)等,。 以下檢查必要時(shí)進(jìn)行： 10．腹部體層攝影、消化道造影、胸部CT（增強(qiáng)）,、腹部CT,、MRI 檢查等。 11．核醫(yī)學(xué)檢查如骨ECT 等,。 12．腰椎穿刺及腦脊液檢查,。 13．雙下肢淋巴管造影。 14．部腹探查：只在有選擇性病例中進(jìn)行,，尤其對(duì)NHL 更應(yīng)慎重,。 【 分類、分型與分期】 822 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 1．分類:分為何杰金?。℉odgkin disease,，HD)和非何杰金淋巴瘤(non-Hodgkin lymphoma，NHL) 兩大類,。 2．分型： （1）HD 病理組織分型：淋巴細(xì)胞為主型,、結(jié)節(jié)硬化型、混合細(xì)胞型,、淋巴細(xì)胞消減型,。 （2）NHL 病理組織分型： B 細(xì)胞淋巴瘤： 1）低度惡性（淋巴漿細(xì)胞樣淋巴瘤、濾泡中心淋巴瘤,、臨界區(qū)淋巴瘤,、套細(xì)胞淋巴瘤） 2）進(jìn)展性（彌漫大細(xì)胞Ｂ細(xì)胞淋巴瘤、原發(fā)性縱隔大細(xì)胞Ｂ細(xì)胞淋巴瘤,、Ｂurkit 淋巴 瘤,、前B 細(xì)胞淋巴瘤樣淋巴瘤／白血病。） T 細(xì)胞淋巴瘤： 1）低度惡性（T - Cll,、蕈樣霉菌?。疭ezary 綜合征）。 2）進(jìn)展性（周邊T 細(xì)胞淋巴瘤,，血管免疫母T 細(xì)胞淋巴瘤,、血管中心性淋巴瘤、腸Ｔ細(xì) 胞淋巴瘤,、成人T 細(xì)胞淋巴瘤／白血病,、間變大細(xì)胞淋巴瘤、前Ｔ細(xì)胞樣淋巴瘤／白血?。?。 3．分期： Ann Arbor-Cotswolds 分期 分 期 侵 犯 范 圍 Ⅰ 病變涉及一個(gè)淋巴結(jié)區(qū)（Ⅰ）或一個(gè)淋巴組織（如脾、胸腺,、咽淋巴環(huán)）或一個(gè) 淋巴結(jié)外部位（ⅠE） Ⅱ 病變涉及膈肌一側(cè)的二個(gè)或更多的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅱ）（如縱隔是一個(gè)部位,，肺門淋 巴結(jié)如果雙側(cè)受侵是兩個(gè)部位）；涉及的解剖部位數(shù)目應(yīng)探明（如Ⅱ2） Ⅲ 病變涉及膈肌兩側(cè)的淋巴結(jié)區(qū)（Ⅲ）， Ⅲ1：有或沒(méi)有脾門,、腹腔或門脈區(qū)淋巴結(jié)受侵 Ⅲ2：有主動(dòng)脈旁,、髂部、腸系膜淋巴結(jié)受侵 Ⅳ 侵犯淋巴結(jié)（S）以外的部位 A：無(wú)癥狀 B：無(wú)其他解釋的發(fā)熱,、盜汗,、體重減輕（6 月內(nèi)下降10％以上） X：巨塊病變 ＞縱隔的1/3 ＞ 淋巴結(jié)腫塊最大直徑超過(guò)10cm CS：臨床分期 PS：病理分期 E：局限性孤立性的結(jié)外病變，不包括肝和骨髓只有一個(gè)部位的病變（ⅠE）侵 犯鄰近的淋巴結(jié)（ⅡE 或ⅢE） 【 鑒別診斷】 應(yīng)注意與淋巴結(jié)核,，其它炎性淋巴結(jié)炎,、巨大淋巴結(jié)增生及其它惡性腫瘤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相鑒 別。 【 治療原則】 1．HD 的治療原則：一般按臨床分期采用化療和放療,。 （1）ⅠA 和ⅡA 期首選次全淋巴結(jié)照射,； （2）ⅠB 和ⅡB 和ⅢA 期首選全淋巴結(jié)照射； （3）ⅢB 期和LD 亞型首選化療,，以后可酌情進(jìn)行放射治療,； （4）縱隔大腫塊（橫徑＞1/3 胸腔）應(yīng)先作化療2 周期，腫物縮小后再放療,； （5）Ⅳ期以化療為主,。 常用化療方案：MOPP（NH2、VCR,、PCR,、PDN），ABVD（ADM,、BLM,、VLB、DTIC）,， MOPP/ABV,。 2．NHL 的治療原則： 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤823 （1）以淋巴結(jié)受侵為主的ＮＨＬ綜合治療方案。 1）低度惡性： Ⅰ,、Ⅱ期： 以局部擴(kuò)大野根治性放療,。 Ⅲ期Ⅳ期： 以化療為主，COPP4~6 周±干擾素 治療,，腫塊小于5cm 可不加放療,， 腫塊大于或等于5cm 或化療后腫塊 縮小不明顯或殘存者加局部放療。 2）中度惡性： Ⅰ,、Ⅱ期： 局部擴(kuò)大野根治性放療,，療后采用 2~3 周期CHOP 或BACOP 化療。 Ⅲ,、Ⅳ期： CHOP 或BACOP4~6 周期，腫塊大 于或等于5cm 或化療后腫塊縮小不 明顯或殘存者加局部放療。 3）高度惡性： 各 期均以化療為主,， 可采用 ProMACE / CytaBOM4~6 周期,；腫 塊大于或等于5cm，加局部放療,； 加鞘內(nèi)MTX 注射,，或預(yù)防性顱及 全脊髓放療。 （2）外科治療：原發(fā)胃腸道,、卵巢,、脾、睪丸等病例,，可手術(shù)切除原發(fā)主要病灶,，術(shù)后進(jìn)行 化療或放療。 （3）骨髓移植：高度惡性,、病變廣泛,、LDH 明顯增高的病例或非耐藥性復(fù)發(fā)病例，可酌情 行自體骨髓移植或外周血干細(xì)胞移植聯(lián)合大劑量化療治療,。 （4）常用化療方案COP（CTX,、VCR、PDN）CHOP（CTX,、ADM,、VP - 16、PDN）,， ProMACE/CytaBOM（CTX,、ADM、VP - 16 ,、PDN,、Ara - c、BLM,、VCR,、MTX） 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效標(biāo)準(zhǔn)按WHO 實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)判定，凡達(dá)到臨床治愈或緩解,，病情相對(duì)穩(wěn)定者可出院,。 （ 陳 偉 ） 第九節(jié)宮 頸 癌 【 病史采集】 1．陰道分泌物：包括量、色,、性狀,、氣味以及其出現(xiàn)的時(shí)間。 2．接觸性出血：量及初次出現(xiàn)的時(shí)間,。 3．不規(guī)則陰道流血：包括次數(shù),、量,、有無(wú)血塊等。 4．疼痛：包括部位,、時(shí)間,、程度、腰酸,、肛門下垂感,。 5．大便異常：大便困難、便血,、腹瀉等,。 6．尿路異常：尿頻、尿急,、血尿等,。 7．全身情況：有無(wú)消瘦、貧血,、浮腫（全身性,，下肢單側(cè)或雙側(cè)）、發(fā)熱等,。 【 物理檢查】 1．全身檢查：晚期病人可能有： （1）消瘦,、貧血、感染及惡液質(zhì),； 824 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 （2）淺表淋巴結(jié)尤其腹股溝淋巴結(jié)及鎖骨上淋巴結(jié)腫大,； （3）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。 2．?huà)D科檢查：早期宮頸癌檢查所見(jiàn)無(wú)特異性,，宮頸癌典型所見(jiàn)可能是： （1）宮頸呈菜花樣,、組織脆、極易出血,； （2）宮頸變粗大,、硬，宮頸口往往光滑,； （3）宮頸呈火山口狀,； （4）檢查中注意陰道有否癌浸潤(rùn)，浸潤(rùn)范圍和部位,。子宮大小,，宮旁組織有否腫物、增厚,、 結(jié)節(jié)及癌浸潤(rùn)灶,，三合診時(shí)注意檢查直腸前壁、骶韌帶,、主韌帶有否癌浸潤(rùn),，浸潤(rùn)范圍,。注意淋 巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移。經(jīng)過(guò)詳細(xì)的婦科檢查可初步確定宮頸癌的臨床期別,。 【 輔助檢查】 1．CT 及MRI 檢查：有助于了解癌在盆腔擴(kuò)散范圍及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況,。 2．其它檢查：包括胸透或X 線片、靜脈尿路造影,、淋巴造影、骨掃描,、膀胱鏡及直腸鏡檢查,。 根據(jù)具體情況選用，有助于臨床分期及治療方法的選擇,。 【 診斷要點(diǎn)】 1．細(xì)胞學(xué)檢查：宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)宮頸癌的主要方法,，其診斷陽(yáng)性率高達(dá)90％。 2．陰道鏡檢查：與宮頸刮片相結(jié)合,，陰道鏡下定位活檢,，使早期診斷正確率達(dá)98～99％。 3．宮頸局部染色：借助宮頸著色情況發(fā)現(xiàn)異常部位,，指導(dǎo)活體病檢,。 （1）碘試驗(yàn)：常用Schiller 溶液或是Lugol 溶液，后者濃度大,，染色快,，正常組織著色呈深 棕褐，異常部位不著色,。 （2）鐵蘇木素宮頸染色,，染色快，正常組織不著色,，癌變組織被染成深黑色,。 4．子宮頸活體組織病理檢查是確診的可靠依據(jù)。 （1）宮頸活體組織鉗取法：一般在宮頸鱗柱上皮交界處多點(diǎn)取材,。能在上述定位指導(dǎo)下取材 最好,。 （2）宮頸管刮取法：當(dāng)細(xì)胞學(xué)檢查異常而陰道鏡或染色未發(fā)現(xiàn)可疑病變時(shí)，應(yīng)行掃刮宮頸,， 必要時(shí)分段診刮,，刮出物病理檢查。 （3）宮頸錐切活檢：往往用于不能除外浸潤(rùn)癌時(shí),。 5．臨床分型：根據(jù)腫瘤形態(tài)分為四型：糜爛型,、菜花型、結(jié)節(jié)浸潤(rùn)型和潰瘍空洞型,。 【 臨床分期】 采用FIGO 分期法： 0 期：原位癌或上皮內(nèi)癌,。 Ⅰ期：癌局限于宮頸,。 Ⅰa 期：子宮頸臨床前癌，即肉眼未見(jiàn)病變,，在顯微鏡檢查才能作出診斷,。 Ⅰa1 期：顯微鏡下見(jiàn)輕微間質(zhì)浸潤(rùn)。 Ⅰa2 期：顯微鏡下可測(cè)量的微小癌,。其間質(zhì)浸潤(rùn)的深度,，從上皮或腺體的基底膜向下不超過(guò) 5mm，其水平播散范圍不超過(guò)7mm,。大于上述病變范圍定為Ⅰb 期,。 Ⅰb 期：病變范圍超過(guò)Ⅰa2 期，臨床可見(jiàn)或不可見(jiàn)病變,。 Ⅱ期：癌已超出宮頸,，但未達(dá)盆壁。癌累及陰道,，但未達(dá)陰道下1/3,。 Ⅱa 期：無(wú)明顯宮旁浸潤(rùn)。 Ⅱb 期：有明顯宮旁浸潤(rùn),。 Ⅲ期：癌累及陰道下1/3,，宮旁浸潤(rùn)達(dá)盆壁或壓迫輸尿管引起腎盂積水者。 Ⅲa 期：宮旁浸潤(rùn)未達(dá)盆壁,，但累及陰道下1/3,。 Ⅲb 期：宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁，或腎盂積水或腎無(wú)功能,。 Ⅳ期：癌播散超出真骨盆或臨床侵犯膀胱或直腸粘膜,。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤825 Ⅳa 期：腫瘤播散至鄰近器官。 Ⅳb 期：腫瘤播散至遠(yuǎn)處器官,。 【 鑒別診斷】 宮頸癌應(yīng)與下列疾病鑒別：宮頸糜爛,、宮頸肥大、宮頸息肉,、宮頸結(jié)核,、宮頸肌瘤及子宮粘 膜下肌瘤、宮頸乳頭狀瘤,、宮頸阿米巴等,，臨床上有時(shí)很難鑒別，需借活檢幫助,。 【 治療原則】 1．手術(shù)治療：手術(shù)治療是治療早期宮頸癌的有效措施之一,，其適應(yīng)證及范圍為： （1）Ⅰa1 期：筋膜外子宮全切除并切除陰道壁約0.5cm～1cm。 （2）Ⅰa2 期：次廣泛全子宮切除術(shù),，宮旁切緣距宮頸旁2cm 以上,，切除陰道壁2cm,。 （3）Ⅰb 及Ⅱa 期：包括： 1）廣泛全子宮切除，切緣沿骨盆側(cè)壁切除宮頸旁組織,，切除陰道穹隆旁組織＞3cm,，切 除陰道壁2～3cm； 2） 淋巴結(jié)切除須包括盆腔內(nèi)各組淋巴結(jié),。年輕患者卵巢無(wú)病變者,，卵巢可保留。 （4）部分年輕,、一般情況好的>Ⅱb 期患者,，若選用手術(shù)治療，須采用超廣泛全子宮切除及 超廣泛淋巴結(jié)清掃術(shù),。 2．放療： 放療是宮頸癌的一個(gè)主要治療措施，尤早期治療效果與手術(shù)相仿,。照射范圍包括腫瘤原發(fā)區(qū) 及盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)二個(gè)部分,。原發(fā)區(qū)的治療以腔內(nèi)照射為主，盆腔轉(zhuǎn)移區(qū)的治療則以體外照射為主,。 （1） 適應(yīng)證： 1）可適用于各期病人,，尤其Ⅱa 及Ⅲ期。 2）不能手術(shù)的Ⅰ期及Ⅱa 期病人,。 3）術(shù)后有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,，補(bǔ)充體外放射。 4）術(shù)后陰道切緣有癌病人,。 （2）治療方案： 采用高劑量率腔內(nèi)后裝照射加全盆照射加盆腔四野照射,，一般可先作全盆照射，照射完成后 開(kāi)始腔內(nèi)后裝放療,。后者可與盆腔四野照射同期進(jìn)行（腔內(nèi)治療當(dāng)日不作體外照射）,。 全盆照射：每周5 次，盆腔中心總劑量為20～25Gy/3 周左右,。 腔內(nèi)后裝：每周1 次,，宮腔及陰道治療可同時(shí)或分別進(jìn)行。每次A 點(diǎn)劑量6Gy,，總劑量為42Gy/5 周左右,。 盆腔四野照射：每周4 次，宮旁總劑量20～25Gy/3 周左右,。 一般體外照射和后裝腔內(nèi)照射給“A”點(diǎn)劑量的總和為70Gy 左右,，“B”點(diǎn)劑量一般為40～ 50Gy。 （3）放療中的個(gè)別對(duì)待： 早期浸潤(rùn)癌者,，單純腔內(nèi)治療即可,；陰道浸潤(rùn)多,、宮旁浸潤(rùn)嚴(yán)重或陰道狹窄者，可增加全盆 照射劑量,，相應(yīng)減少腔內(nèi)治療劑量,；宮頸腫瘤體積大，向外突出明顯者,，可適當(dāng)增加宮頸局部劑 量,；殘端癌者應(yīng)增加體外照射劑量；盆腔病變已屬晚期,、盆外有轉(zhuǎn)移,、術(shù)后復(fù)發(fā)等無(wú)根治希望者， 可采用姑息性放療,，以改善癥狀,，延長(zhǎng)生存期。 3．化療： （1）適應(yīng)證： 1）Ⅲb 期宮頸癌,，局部腫瘤巨大,，伴有宮旁團(tuán)塊浸潤(rùn)或病理分級(jí)在Ⅲ級(jí)以上者，可用化 療配合放療,； 2）Ⅳ期病人手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)髂總動(dòng)脈分叉以上有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者,，或放療、手術(shù)后的復(fù)發(fā)或 轉(zhuǎn)移及晚期病人,。 826 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 （2）常用方案：下述為國(guó)際抗癌聯(lián)盟推薦： BLM＋MTX ADM＋CDDP 【 放療及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效按WHO 制訂的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定,。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情相對(duì)穩(wěn)定者可 出院,。 （ 李先明） 第十節(jié)腦 腫 瘤 【 病史采集】 1．有無(wú)顱內(nèi)壓增高的癥狀,，如頭痛、嘔吐及視覺(jué)障礙,，嘔吐呈噴射狀,，視覺(jué)障礙包括視力、 視野和眼底的改變,。此外,，是否還有頭暈、復(fù)視,、精神癥狀等,。 2．有無(wú)因腫瘤壓迫或浸潤(rùn)腦組織所產(chǎn)生的局部神經(jīng)功能障礙，如病變?cè)谥醒雲(yún)^(qū)則有對(duì)側(cè)肢體 的運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)障礙,，若為優(yōu)勢(shì)半球則伴有不同類型的失語(yǔ),，若生長(zhǎng)在腦干早期即出現(xiàn)交叉性癱瘓。 小腦腫瘤則出現(xiàn)平衡失調(diào)，顳葉腫瘤出現(xiàn)Ⅲ,、Ⅳ對(duì)顱神經(jīng)障礙,，額葉腫瘤往往伴有精神癥狀如性 格改變、注意力不易集中,，記憶力減退或情感淡漠等,。 3．有無(wú)內(nèi)分泌功能異常的表現(xiàn)，如垂體腺瘤病人因?yàn)樯L(zhǎng)激素分泌量過(guò)多則可出現(xiàn)巨人癥或 肢端肥大癥,，催乳素分泌過(guò)多則有閉經(jīng),、溢乳、不育,，ACTH 分泌過(guò)多則可出現(xiàn)向心性肥胖和高 血壓等,。以上病人當(dāng)病情嚴(yán)重時(shí)往往出現(xiàn)內(nèi)分泌功能低下的表現(xiàn)，如性欲減退,、全身乏力,、閉經(jīng)、 不育等,。鞍內(nèi)型顱咽管瘤早期則直接壓迫垂體組織,，產(chǎn)生生長(zhǎng)發(fā)育遲緩、性功能障礙,、尿崩等癥 狀。 4．是否伴有顱外其它系統(tǒng)癥狀,，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤病人可同時(shí)伴有原發(fā)病灶相應(yīng)的癥狀,。 【 物理檢查】 包括一般體格檢查、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及眼底檢查等,。 【 輔助檢查】 1．電檢查：包括腦電圖及腦電地形圖描記,，腦誘發(fā)電位記錄。 2．神經(jīng)放射學(xué)檢查：包括頭顱Ｘ線平片,、各種腦血管造影,、腦造影、腦室造影等,。 3．放射性核素腦掃描：對(duì)大腦半球表面,、血供較豐富的腫瘤如腦膜瘤、惡性膠質(zhì)瘤等有較高 的診斷率,。 4．頭顱CT 掃描：診斷價(jià)值最大,，平掃可顯示等密度或低密度的占位性病變，少突膠質(zhì)細(xì)胞 瘤可有病理性小鈣化灶,，增強(qiáng)掃描可有增強(qiáng)效應(yīng),，常出現(xiàn)混雜密變。 5．MRI 檢查：較CT 診斷膠質(zhì)瘤更為準(zhǔn)確，顯示更清楚,，還可清楚顯示后顱窩,、腦干的腫瘤。 小腫瘤的發(fā)現(xiàn)率明顯高于CT 掃描,。 6．腦脊液檢查：大部分中晚期病人有顱內(nèi)壓增高時(shí),，腦脊液可有蛋白含量增加。 7．內(nèi)分泌檢查：生長(zhǎng)激素,、催乳素,、皮質(zhì)醇、ACTH,、甲狀腺激素等對(duì)診斷具有重要的價(jià)值,。 【 診斷要點(diǎn)】 根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，眼底檢查發(fā)現(xiàn)有視乳頭水腫,，即應(yīng)考慮有顱內(nèi)腫瘤的可能,。可選擇性地 作一些輔助檢查來(lái)確定或排除顱內(nèi)腫瘤的診斷,。 【 鑒別診斷】 腦腫瘤須與下列疾病進(jìn)行鑒別：視神經(jīng)乳頭炎,、腦蛛網(wǎng)膜炎、癲癇,、腦積水,、內(nèi)耳性眩暈、 腦血管意外,、慢性硬腦膜下血腫,、腦寄生蟲(chóng)病、腦膿腫,、腦結(jié)核及假腦瘤等,。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤827 【 治療原則】 1．手術(shù)治療：手術(shù)切除是腦腫瘤最基本治療方法。原則是在保存神經(jīng)重要功能的前提下盡量 切除腫瘤,。較小表淺腫瘤應(yīng)爭(zhēng)取全部切除,，額極、顳極或小腦半球的腫瘤可做腦葉連同腫瘤一并 切除,。重要功能區(qū)腫瘤應(yīng)行瘤內(nèi)切除,，保護(hù)腦的重要功能。但仍有部分病例由于涉及重要結(jié)構(gòu)或 位于特殊部位,，無(wú)法進(jìn)行手術(shù)切除,。對(duì)于這些病例可采用姑息性手術(shù)，如腦脊液分流術(shù),、顱減壓 術(shù)等,，以暫時(shí)緩解增高的顱內(nèi)壓,，為其他輔助治療創(chuàng)造較好的條件。 2．放療： （1）適應(yīng)證： 1）手術(shù)未能徹底切除者,； 2）腫瘤位于極重要的部位,，手術(shù)切除危及病人生命，如中腦,、橋腦,、皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)等； 3）有明確的臨床證據(jù)但無(wú)組織學(xué)證據(jù)（如腦干腫瘤）,； 4）手術(shù)完全切除后復(fù)發(fā),，無(wú)再次手術(shù)指征； 5）垂體腫瘤,； 6）腦轉(zhuǎn)移瘤,。 （2）各類腦腫瘤的放療： 1）膠質(zhì)瘤： 星形細(xì)胞瘤：Ⅰ級(jí)：手術(shù)未完全切除者可給局部野放療；Ⅱ級(jí)以上手術(shù)未完全切除者,，必須 行術(shù)后放療,，先給予局部擴(kuò)大野或全顱照射40Gy/4 周，然后縮野追加照射至總量為55～60Gy/5～ 6 周,。 少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤：如手術(shù)后病灶有殘留則行術(shù)后放療,，劑量為60～65Gy／6～7 周。 室管膜瘤：多數(shù)病例手術(shù)不能完全切除,，術(shù)后應(yīng)行放療,。對(duì)低分化的幕下腫瘤應(yīng)行全中樞系 統(tǒng)照射加局部加量照射；對(duì)幕上病例只照射腦室系統(tǒng),，劑量為50～55Gy／6～7 周,。 髓母細(xì)胞瘤：對(duì)放射高度敏感，行全中樞系統(tǒng)照射加局部加量照射,。一般全腦、全脊髓劑量 為30Gy／3～4 周,，瘤床局部加量20～25Gy／2～3 周,。 2）非膠質(zhì)瘤： 腦膜瘤：對(duì)分化差或手術(shù)不徹底及腦膜肉瘤者術(shù)后可做放療，劑量為45～50Gy／5～6 周,。 顱咽管瘤：行術(shù)后放療,，劑量為50～65Gy／6～7 周。 脊索瘤：行術(shù)后放療可抑制腫瘤生長(zhǎng),，減輕癥狀,，劑量為50Gy／6～7 周。 松果體瘤：如為生殖細(xì)胞瘤則行全中樞神經(jīng)系統(tǒng)照射加局部加量照射,，全腦,、全脊髓劑量為 30Gy／3～4 周，原發(fā)灶局部總量為50Gy／5～6 周。良性腫瘤則適于手術(shù)切除,，不宜手術(shù)則局部 加量照射至55Gy／5～6 周,。 3）垂體腺瘤： 對(duì)手術(shù)未能全切除的病人可行術(shù)后放療；對(duì)小的或中等大小的腫瘤,，或輕度向鞍上擴(kuò)展而無(wú) 明顯視野改變者,，或因其它疾病不宜手術(shù)者，可行單純放療,。劑量為45～50Gy／4.5～5 周,。 4）腦轉(zhuǎn)移性腫： 一般行全腦照射30～40Gy／2～3 周，對(duì)單個(gè)病灶可縮野追加10～20Gy／1～2 周,。 3．化療： 適用于各種膠質(zhì)瘤及生殖細(xì)胞瘤,。常選用高脂溶性、能透過(guò)血腦屏障的化療藥物,，如VM26,、 CCNU、BCNU,、ACNU,、及PCB 等，BLM,、MTX,、VCR 和CDDP 等藥物一般均與其他藥物聯(lián)用。 【 療效及出院標(biāo)準(zhǔn)】 療效按WHO 制定的實(shí)體瘤療效判斷標(biāo)準(zhǔn)判定,。凡達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn),，病情相對(duì)穩(wěn)定者可 出院。 （ 李先明） 828 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤 附 錄 附 錄 一 實(shí)體瘤客觀療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 1．腫瘤大小變化： （1）完全緩解（complete response,CR）：所有可見(jiàn)病灶完全消失,，至少維持4 周以上,。 （2）部分緩解（partial response,PR）：腫瘤最大直徑及最大垂直徑的乘積減少50%以上，維 持4 周以上,，無(wú)任何病灶有進(jìn)展,，無(wú)任何新病灶出現(xiàn)。 （3）好轉(zhuǎn)（minor response,MR）腫瘤兩徑乘積縮?。?5%,，但小于50%，無(wú)新病灶出現(xiàn),。 （4）穩(wěn)定（stable disease,SD）腫瘤兩徑乘積縮小或增大均＜25%,，無(wú)新病灶出現(xiàn)。 （5）惡化（progressive disease,PD）：腫瘤兩徑乘積增大＞25%,，出現(xiàn)新病灶,。 客觀有效率（objective response）＝CR＋PR 2．腫瘤控制時(shí)間： 時(shí) 間 適應(yīng)病例 開(kāi)始終 止 有效維持期 （duration of response） CR 或PR 病例判定CR 腫瘤出現(xiàn) 或 PR 日期復(fù)發(fā)日期 無(wú)病生存期 （diaease free survival） CR 病例開(kāi)始治療腫瘤出現(xiàn) 日 期 復(fù)發(fā)日期 腫瘤化療的注意事項(xiàng) 1．開(kāi)始治療前診斷必須明確,，惡性淋巴瘤與其他各種實(shí)體瘤必須得到局部組織的病理診斷。 脫落細(xì)胞學(xué)的檢查不但能明確診斷,，而且也能指導(dǎo)化療藥物的選擇,。 化療藥物一般不用作診斷性治療，更不能作為安慰劑來(lái)使用,，以免給病人造成不必要的損失,。 2．患者一般狀況較好，血象與肝,、腎功能正常,，才能耐受化療。凡有下列情況之一者,，應(yīng)慎 重考慮藥物的種類與劑量： （1）年老體弱,； （2）以往經(jīng)過(guò)多程化療或（與）放療； （3）肝,、腎功能異常,； （4）明顯貧血； （5）白細(xì)胞或血小板減少,； （6）營(yíng)養(yǎng)不良,，血漿蛋白明顯減少； （7）腫瘤的廣泛骨髓轉(zhuǎn)移,； （8）腎上腺皮質(zhì)功能不全,； （9）有發(fā)熱、感染或其他并發(fā)癥,； （10）心肌病變等,。 3．確定使用化療后，應(yīng)訂出具體治療計(jì)劃,，選用合適的藥物,、配伍、劑量,、途徑,、方法與療 程。不可長(zhǎng)期用藥或盲目加大劑量,，追求劑量強(qiáng)度,。治療中密切觀察藥物的效果與毒性,，給予相 應(yīng)的處理,。 4．療程結(jié)束后進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以觀察緩解期的長(zhǎng)短與遠(yuǎn)期毒性,。 第三十九章常見(jiàn)惡性腫瘤829 附 錄 二 腫瘤化療的停藥指征 在治療中如出現(xiàn)下列情況之一,，必須停藥觀察,，并采取必要的措施： 1．嘔吐頻繁，影響進(jìn)食或電解質(zhì)平衡,； 2．腹瀉超過(guò)每日5 次或出現(xiàn)血性腹瀉,； 3．白細(xì)胞在3×109/L 以下或血小板在60×109/L 以下； 4．心肌損害,； 5．中毒性肝炎,； 6．中毒性腎炎； 7．化學(xué)性肺炎或肺纖維變,。 （ 陳 偉 ） |
|
|
