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克隆病的外科治療 李中信,何景利,李春仲.,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院外科 克隆病(Crohn's disease, CD)是一種原因不明的消化道慢性非特異性炎癥，一般以內(nèi)科治療為主,，但病史在10年～20年的克隆病患者中,，大約74%～96%的患者需要手術(shù)治療［1］. 克隆病患者出現(xiàn)下列情況時(shí)，即應(yīng)考慮手術(shù)治療：①慢性消耗,，藥物治療無效者,；②并發(fā)腸梗阻者；③消化道反復(fù)出血著,；④游離穿孔者,；⑤一部分并發(fā)腸瘺者；⑥合并腸癌者 . 本文就近年來克隆病外科治療中的一些進(jìn)展作一綜述. 1 腸切除術(shù) 傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為至少應(yīng)切除病變兩側(cè)腸管10cm～15cm,，尤其是病變近端腸管的切除更應(yīng)徹底,，才有可能降低術(shù)后復(fù)發(fā)率. 但近年來的一些研究發(fā)現(xiàn)，克隆病是潛在于整個(gè)胃腸道的,，總有復(fù)發(fā)的危險(xiǎn),，任何一種手術(shù)都不能達(dá)到根治目的，因此,，“最小手術(shù)”的概念正被廣泛地接受［2］. 嚴(yán)仲瑜等［3］對48例克隆病患者全部于10cm內(nèi)切除,，絕大多數(shù)未復(fù)發(fā). 但對于多處腸管受累的患者，行小腸廣泛或多處切除后,，約有1.5%～12.6%的患者發(fā)生短腸綜合征［4］,，值得注意.對于大腸克隆病,，條件允許時(shí)可行腸切除Ⅰ期吻合，若病變范圍較大或累及多處腸管,，可行全結(jié)腸切除或結(jié)腸直腸切除術(shù),，Brevinge等［5］通過對29例接受結(jié)腸直腸切除術(shù)的克隆病患者進(jìn)行調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者最大負(fù)荷能力普遍減低,，究其原因,，系多因素所致，吸收障礙居次要地位. 當(dāng)患者一般情況差,，不能耐受腸切除或并發(fā)急性穿孔時(shí),，可行回腸或結(jié)腸造瘺術(shù). 2 狹窄成形術(shù) 1982年Lee等將幽門狹窄成形術(shù)式引入到克隆病小腸狹窄的治療當(dāng)中. 對狹窄長度不超過 10cm者行Heineke_Mikulicz成形術(shù)(縱切橫縫)，對超過10cm者,，行Finney成形術(shù). Ozuner等［4］對162例克隆病患者行698處狹窄成形,，癥狀緩解率達(dá)98%，平均住院僅8d,，術(shù)后再次狹窄及穿孔率與腸切除組相近. 起初,，由于該術(shù)式不切除病變，有學(xué)者認(rèn)為這種術(shù)式可能會(huì)導(dǎo)致小腸癌發(fā)病率的增加,，而對此術(shù)式持批評態(tài)度. 但后來的研究表明情況并非如此. 現(xiàn)在,，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為狹窄成形術(shù)由于保留了小腸而達(dá)到了“最小手術(shù)”的要求，為克隆病的治療提供一個(gè)安全,、有效和快速的方法. 3 腹腔鏡手術(shù) 最近,，Ludwig等［6］對25例克隆病患者進(jìn)行了腹腔鏡手術(shù)治療，其中12例行回腸或結(jié)腸襻式造瘺,，10例行回盲部造瘺,，2例行結(jié)腸部分切除，1例行全結(jié)腸切除,、回腸直腸吻合術(shù). 術(shù)中分離平均耗時(shí)53min,，切除耗時(shí)195min，平均出血量為100ml,，無1例發(fā)生術(shù)中并發(fā)癥. 術(shù)后平均腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間為3d,，住院日為6d. 由于該方面的工作剛剛開始，要真正了解這種手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn),，尚需進(jìn)一步研究. 4 并發(fā)瘺時(shí)的處理 盡管瘺在克隆病患者中相當(dāng)普遍,，但只有少數(shù)引起吸收障礙、嚴(yán)重腹瀉或與泌尿生殖系 統(tǒng)相通者才需要外科手術(shù). 腹內(nèi)瘺一般遵循切除原發(fā)病變和瘺管的原則. 根據(jù)瘺管部位,、局部情況及全身狀況來決定是否行臨時(shí)造瘺.對于瘺管與十二指腸相通者,，除切除原發(fā)病變及瘺管外，還需封閉十二指腸缺損. Pettit等［7］常規(guī)用空腸漿膜片縫合于十二指腸缺損處，而Wilk等［8］則提倡用十二指腸空腸側(cè)側(cè)吻合或Roux-en-Y吻合來封閉十二指腸缺損.對于腸管膀胱瘺的手術(shù)時(shí)機(jī)意見不一. 大多數(shù)外科醫(yī)師同意這取決于慢性泌尿系感染對腎功能影響的程度以及小腸病變本身的癥狀. 另外,，切除瘺管后,，由于膀胱上的瘺管開口通常位于膀胱頂部，所以,，必要的清創(chuàng)及Ⅰ期縫合不會(huì)影響到膀胱三角區(qū)，修補(bǔ)之后,，留置導(dǎo)尿管數(shù)日直至放射學(xué)檢查證實(shí)膀胱修補(bǔ)已愈為止［9］.克隆病若并發(fā)經(jīng)括約肌的肛周瘺,，外科處理較為困難. Winter等［10］采用一種新方法對26例克隆病的49例肛周瘺進(jìn)行治療，5周內(nèi)治愈率高達(dá)92%. 其具體操作是：用1根探針從瘺的外口經(jīng)瘺管進(jìn)入,，找到瘺的內(nèi)口后,，切開內(nèi)口周圍的粘膜，清除感染的粘膜下組織,，再從齒線到肛緣切開內(nèi)括約肌,，用一種香煙引流管(Penrose管)穿經(jīng)瘺管進(jìn)行引流. 幾周后，創(chuàng)面由粘膜下纖維組織填棄,，直腸粘膜愈合,，大約3周后去除該引流管，5周后肛周瘺即可痊愈. 該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)在于不切斷外括約肌,，從而更好地保留了排便功能. |
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