高秀英
呼倫貝爾市海拉爾區(qū)人民醫(yī)院(　　內(nèi)蒙古呼倫貝爾021000)
［中圖分類號］R446.11［文獻(xiàn)標(biāo)識碼］A［文章編號］1810－5734(2011)11-116-02
        慢性腎衰竭尿毒癥期,，可引起全身臟器損害，為了提高患者的長期生存率和提高患者的生活質(zhì)量,，規(guī)律的透析是保證腎衰患者的唯一出路（除換腎外），而建立及維護(hù)一條良好的可供患者長期重復(fù)使用的血液透析通路,，就更為重要,，也是保證血液透析正常進(jìn)行的關(guān)鍵，自體動靜脈內(nèi)瘺是目前最為理想臨床上最常用的血液透析的血管通路，這條通路被視為維持血透患者的“生命線”,。 內(nèi)瘺是指將病人肢體鄰近的動靜脈通過外科手術(shù)吻合,，使之成為血流通道，經(jīng)過這個通道動脈血轉(zhuǎn)流至靜脈,。正確使用和保護(hù)動靜脈內(nèi)瘺,，對減少并發(fā)癥，提高長期使用率,，具有重要的臨床意義,。
        影響動靜脈瘺使用“壽命”的因素很多，維持性血液透析患者大多為門診透析患者,，透析間期在家度過,，護(hù)理輔導(dǎo)更為重要，在了解全面情況的基礎(chǔ)上,，制訂出周密的護(hù)理計劃,，與患者、家屬常溝通,，保證透析時護(hù)理措施及透析間期自我管理,，措施的落實(shí)、合理地使用及保護(hù)了內(nèi)瘺,，從而有效地延長內(nèi)瘺的使用“壽命”,，也提高了患者長期生存率和生活的質(zhì)量。
        具體護(hù)理方法如下：
        1 近期護(hù)理
        1.1術(shù)后24小時內(nèi)應(yīng)密切觀察內(nèi)瘺管處有無出血,、腫脹,、疼痛情況，如靜脈側(cè)捫到震顫,，聽到血管雜音,，表示內(nèi)瘺通暢，如無雜音懷疑血栓形成,，要及時報告醫(yī)師采取措施,。
        1.2內(nèi)瘺術(shù)后早期，應(yīng)盡量穿袖口寬松的內(nèi)衣,，注意抬高術(shù)側(cè)肢體,，以促進(jìn)靜脈回流，減輕末梢水腫,，并用造瘺肢體盡量做握拳動作及腕關(guān)節(jié)運(yùn)動,，以促進(jìn)血液流動，防止血栓形成,。
        1.3術(shù)后包扎傷口的敷料不宜太多,，壓力不宜太大，以能捫及內(nèi)瘺震顫或聽到血管雜音為宜并避免其它外來壓力，如測血壓,、掛重物,、戴過緊飾物等。
        1.4造瘺側(cè)血管嚴(yán)禁用于輸液或抽血,，以免引起出血或壓迫內(nèi)瘺造成閉塞,。
        1.5術(shù)后5-7天內(nèi)，囑患者應(yīng)保持術(shù)側(cè)肢體干凈,，避免潮濕,，不可隨意去除包扎敷料，以防傷口感染,。若發(fā)現(xiàn)有滲血不止,，疼痛難忍時，應(yīng)立即和手術(shù)醫(yī)生聯(lián)系,，以得到及時處理,。
        1.6教會患者學(xué)會判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法：即將非手術(shù)側(cè)手觸摸術(shù)側(cè)的靜脈，若捫及震顫或聽到血管雜音,，則提示通暢,。
        2 遠(yuǎn)期護(hù)理
        2.1嚴(yán)格無菌操作，提高穿刺技術(shù),，確保一次成功,。進(jìn)行穿刺時，操作護(hù)士必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,，避免內(nèi)瘺感染,，因一旦感染，輕則進(jìn)行抗感染治療而暫停使用內(nèi)瘺,，導(dǎo)致病人痛苦增加,，重則內(nèi)瘺閉塞甚至導(dǎo)致病人的菌血癥或敗血癥，危及患者生命,，增加醫(yī)患糾紛;同時,，操作護(hù)士要在工作中不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)提高穿刺技術(shù),，以減少病人的痛苦,。
        2.2穿刺部位的選擇：內(nèi)瘺手術(shù)成功后7-10天拆線，4-6周方可使用,，穿刺點(diǎn)應(yīng)注意距吻合口5CM—6CM以上,，針尖向吻合口方向穿刺,。兩針之間的距離一般應(yīng)在8-10CM以上，但最好勿與動脈穿刺在同一血管上,，以減少血液再循環(huán),，提高透析質(zhì)量,。
        2.3采用的穿刺方法有繩梯法和紐扣法,，但臨床上首選繩梯法,，其次是紐扣法，切忌定點(diǎn)法使整條動脈化的血管受力均等,，血管粗細(xì)均勻,，避免固定穿刺或小范圍內(nèi)穿刺而造成受力多的血管腔壁受損，彈性減弱,，形成梗結(jié)節(jié)癍痕甚至形成動脈瘤,，而未用的血管形成狹窄。
        2.4治療過程嚴(yán)密觀察,，保障治療成功 內(nèi)瘺的護(hù)理最終目的是通過穿刺建立治療用的血液通路,，完成血液凈化治療，因此,，治療過程的觀察護(hù)理至關(guān)重要,，主要通過觀察穿刺點(diǎn)有無滲血、疼痛感,、血流量,、血壓、心率等,，部分病人因疼痛導(dǎo)致緊張而血管收縮,，流量不足，此時用溫和語言撫慰患者放松,，同時適當(dāng)調(diào)整針頭,，逐步提高血流量，?？山鉀Q;穿刺點(diǎn)滲血雖不導(dǎo)致較多失血,，但常引起患者不滿，我們的經(jīng)驗(yàn)是首先采用階梯法,、紐扣法選擇好穿刺點(diǎn),，避免在近期內(nèi)穿刺點(diǎn)重復(fù)穿刺;如發(fā)生穿刺點(diǎn)滲血時先用棉簽擦凈再用折疊好的蝶形無菌紗塊放于穿刺部位，膠布適度加壓固定,，一般可解決;治療過程中可能因患者肢體活動至針頭貼在血管壁上,，發(fā)生血流量不足，及時觀察到后,，先關(guān)閉血泵,，再對針頭進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整即可;如回血針刺破血管壁至血腫而未及時發(fā)現(xiàn)可發(fā)生低血壓，當(dāng)發(fā)現(xiàn)低血壓時也應(yīng)觀察內(nèi)瘺周圍情況,，對癥及時處理,。
        2.5透析結(jié)束時的護(hù)理：由于動脈化的血管壓力高,，透析結(jié)束時如護(hù)理不好，會發(fā)生血腫直接影響下次透析和血管內(nèi)瘺的壽命,，所以拔針后應(yīng)迅速用無菌紗布按壓,，壓迫時間和壓力要適當(dāng)，血止后,，無菌紗布覆蓋,，彈性綁帶固定即可。透析結(jié)束24小時后,，穿刺處反復(fù)用熱毛巾濕敷,，平時加強(qiáng)手臂鍛煉，使血管擴(kuò)張充盈,，利于下次穿刺,。
        2.6預(yù)防感染：內(nèi)瘺感染與穿刺部位消毒不嚴(yán)、穿刺針污染,、透析后止血不當(dāng),、針眼污染有關(guān)，加上尿毒癥患者營養(yǎng)不良,，嚴(yán)重貧血,，機(jī)體免疫功能低下，抵抗力下降均可促進(jìn)感染發(fā)生,，所以使用內(nèi)瘺嚴(yán)格無菌操作,，充分消毒，穿刺要求一針見血,，減少穿刺次數(shù),，避免血管壁損傷，減少感染機(jī)會,，延長內(nèi)瘺使用壽命
        3 健康教育
        3.1血液透析患者無論在家中還是在血液透析的過程中,，都應(yīng)注意對內(nèi)瘺的保暖，血透時用薄巾蓋好,。
        3.2血液透析患者內(nèi)瘺側(cè)肢體不可輸血,、輸抽血、測血壓或受壓,，避免重體力活動,。
        3.3血透24小時后每日熱敷15分鐘，喜療妥軟膏涂于內(nèi)瘺處范圍3-5CM,，并輕輕按摩1-2分鐘,，能促進(jìn)血腫吸收，延長內(nèi)瘺的使用壽命,。
        3.4對于已形成動脈瘤患者為防止擴(kuò)張的淺表靜脈外傷,，囑其用松緊適宜的棉質(zhì)袖套進(jìn)行必要保護(hù),。
        理想的動靜脈內(nèi)瘺對于慢性腎功能衰竭患者來說至關(guān)重要，它可以保證透析時足夠的血流量,，提高透析效率,，方便患者的生活，是一種安全可靠,、操作方便,、感染率低的血管通路，是血液透析患者的“生命線”,，因此，動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后及使用過程中的整體護(hù)理,，可以明顯減少各種內(nèi)瘺并發(fā)癥的發(fā)生,，延長內(nèi)瘺的使用壽命，保證透析質(zhì)量,。