二膦酸鹽或可使髖膝關(guān)節(jié)置換的失敗率減半

2012-01-13 22:00 來(lái)源：丁香園 作者：第五十七回

盡管關(guān)節(jié)置換是終末期髖膝關(guān)節(jié)病變的有效治療方式,，但以后因?yàn)楦鞣N原因可能需要的翻修手術(shù)卻是一個(gè)很大的問(wèn)題,。翻修手術(shù)后的療效通常遠(yuǎn)較初次置換為差，同時(shí)其花費(fèi)也比初次置換要高得多,。導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換失敗的原因很多,，臨床上最常見(jiàn)的原因是假體周圍骨質(zhì)吸收而引起的假體松動(dòng)。要降低因?yàn)榧袤w松動(dòng)帶來(lái)的關(guān)節(jié)置換術(shù)后的翻修率,，首先應(yīng)確定哪些病例初次置換術(shù)后發(fā)生松動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)較高,，并找到一些新的提高假體生存率的方法。

二膦酸鹽是目前常用的一類抗骨質(zhì)疏松藥物,，它們通過(guò)抑制破骨細(xì)胞活性而調(diào)節(jié)骨代謝,。盡管目前還存在爭(zhēng)議，但研究發(fā)現(xiàn)它們對(duì)假體的生存可能具有潛在的保護(hù)作用,。最近,，英國(guó)牛津大學(xué)的Prieto-Alhambra D等復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)資料，探討了二膦酸鹽的使用是否能提高全髖/全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體生存率,。其研究結(jié)果發(fā)表于2011年第12期《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》（BMJ）上,。

Prieto-Alhambra D等通過(guò)檢索英國(guó)綜合實(shí)踐研究數(shù)據(jù)庫(kù)（General Practice Research Database, GPRD），查閱該數(shù)據(jù)庫(kù)所登記的1986年至2006年之間在全英國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行的髖膝關(guān)節(jié)置換（初次及翻修）病例的相關(guān)資料,。GPRD是基于全英國(guó)6500萬(wàn)人口,，433家主要醫(yī)院的臨床工作而建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，由英國(guó)藥品和衛(wèi)生用品管理局（Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency）所負(fù)責(zé)管理,，具有相當(dāng)高的代表性,。他們從GPRD中獲得了總共41995例，年齡在40歲以上,，接受髖膝關(guān)節(jié)置換病例的相關(guān)資料,，但不包括診斷為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎者，以及曾有過(guò)髖部骨折史的病例,。其中髖關(guān)節(jié)置換病例23269例,，膝關(guān)節(jié)置換病例18726例。在這部分病例中,，如果病人在翻修術(shù)前6個(gè)月曾接受二膦酸鹽治療,，并且患者依從性良好者被確定為使用二膦酸鹽病例；而那些從未使用過(guò)二膦酸鹽,，或者短時(shí)間內(nèi)使用過(guò)口服二膦酸鹽,，以及翻修術(shù)后才開(kāi)始使用者均被確定為非使用二膦酸鹽病例。該研究的主要療效判斷標(biāo)準(zhǔn)為假體的生存率,，通過(guò)計(jì)算初次置換至翻修手術(shù)之間的相關(guān)數(shù)據(jù)獲得,。

符合該研究標(biāo)準(zhǔn)的病例中,，平均隨訪期限為3.5年。41995例病例中,，有1912例被確定為二膦酸鹽使用者（治療組）,，其余病例為非二膦酸鹽使用者（對(duì)照組）。治療組使用二膦酸鹽的平均時(shí)間為3.07年,，首次使用二膦酸鹽至初次關(guān)節(jié)置換的平均時(shí)間為11.8月,，首次使用藥物至翻修手術(shù)的平均時(shí)間為34.0月。與對(duì)照組相比,，治療組患者年齡更大,，體型更瘦，女性比例更高,，合并癥更多,。

至終末隨訪時(shí)，共有522例患者接受了翻修手術(shù)（1.2%）（髖關(guān)節(jié)304例(1.3%),，膝關(guān)節(jié)218例(1.2%)）,。對(duì)照組有511翻修病例（1.3%）（髖關(guān)節(jié)296例(1.3%)，膝關(guān)節(jié)215例(1.2%)）,。而治療組有11例翻修病例（0.6%）（髖關(guān)節(jié)8例(0.8%),，膝關(guān)節(jié)3例(0.3%)）。在隨訪期限5年以上的病例中,，治療組病例翻修率為0.93%,，而對(duì)照組為1.96%。通過(guò)統(tǒng)計(jì)分析,，結(jié)果顯示二膦酸鹽對(duì)假體生存有明顯的保護(hù)作用：治療組膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后至翻修的時(shí)間較對(duì)照組增加了超過(guò)一倍,，而治療組髖關(guān)節(jié)術(shù)后至翻修的時(shí)間較對(duì)照組增加70%。以術(shù)后5年累積翻修率2%為標(biāo)準(zhǔn),，Prieto-Alhambra D等估計(jì)這些符合研究要求的病例中有107例需要使用二膦酸鹽以避免一次翻修手術(shù),。

表I  所有病例的相關(guān)資料

表II  初次置換術(shù)后假體生存率的Weibull模型參數(shù)分析結(jié)果

圖1  本研究的病例選擇流程圖

圖2  初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體生存率的Weibull和Kaplan-Meier分析結(jié)果

通過(guò)上述研究，Prieto-Alhambra D等認(rèn)為在接受下肢關(guān)節(jié)置換且年齡40歲以上的病例中,，使用二膦酸鹽者初次關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的生存率為未使用二膦酸鹽者的近兩倍,。如果上述結(jié)果能得到前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果的證實(shí)，則值得在這類病例推廣使用二膦酸鹽,。相對(duì)而言,，使用二膦酸鹽的費(fèi)用低于任何一種關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)的花費(fèi)，同時(shí)二膦酸鹽的副作用發(fā)生率相對(duì)很低,。

Association between bisphosphonate use and implant survival after primary total arthroplasty of the knee or hip: population based retrospective cohort study