改革探索

試點(diǎn)總額預(yù)付制盯住幾個(gè)環(huán)節(jié)

王 欣 邵文玲

發(fā)布日期：2012-01-06　 來(lái)源：健康報(bào)

　　今年北京市部分定點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展了醫(yī)療保險(xiǎn)總額預(yù)付的試點(diǎn)工作,。作為試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之一的北京積水潭醫(yī)院，在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),，試點(diǎn)工作有賴于各級(jí)衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的政策支持和指導(dǎo),、有賴于醫(yī)護(hù)人員的積極參與、有賴于信息技術(shù)的發(fā)展,，更需要廣大參保人員和社會(huì)各界的理解支持,。

　　一線科室配合是政策落實(shí)關(guān)鍵

　　我院在實(shí)施總額預(yù)付試點(diǎn)工作時(shí)成立了專門的領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)院一把手擔(dān)任小組長(zhǎng),，負(fù)責(zé)醫(yī)療及醫(yī)保工作的副院長(zhǎng)擔(dān)任副組長(zhǎng),，涉及醫(yī)保費(fèi)用控制和質(zhì)量管理的職能科室，包括醫(yī)保辦,、醫(yī)務(wù)部,、財(cái)務(wù)處、信息中心,、藥劑科,、設(shè)備科、病案統(tǒng)計(jì)科等科室,，科室主任擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組成員,。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)和職能科室均具體分工,，明確各自所承擔(dān)的職責(zé),。同時(shí)，貫徹責(zé)任到科室的工作方針,，一線臨床科室能否有效落實(shí)政策是完成試點(diǎn)工作的關(guān)鍵,。全院職工在保證醫(yī)療費(fèi)用總額控制在定額指標(biāo)之內(nèi)的同時(shí)，注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,，將患者的生命和健康放在工作的第一位,。

　　在臨床科室，我院實(shí)行了三項(xiàng)策略保證具體措施的落實(shí)：第一,，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制,，成立專門的醫(yī)保工作科室管理小組；第二,，制定科室醫(yī)保費(fèi)用管理實(shí)施措施,，責(zé)任到組或人；第三，每科推舉一位醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員,，負(fù)責(zé)與醫(yī)保辦溝通,，傳達(dá)醫(yī)保文件精神和宣傳醫(yī)保政策，將科室指標(biāo)完成情況向科室主任及管理小組匯報(bào),，并將試點(diǎn)期間發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題與醫(yī)保辦及時(shí)溝通,，協(xié)商解決辦法。

　　控制指標(biāo)須切實(shí)可行

　　根據(jù)我院近年來(lái)的歷史數(shù)據(jù),，由醫(yī)保辦牽頭,，協(xié)同科室共同制定各科室的費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制指標(biāo)。醫(yī)保費(fèi)用主要分為三個(gè)部分,，門診,、住院和手工報(bào)銷。其中,，門診費(fèi)用控制的重點(diǎn)是合理用藥,、合理檢查。具體措施主要包括：及時(shí)向醫(yī)生宣傳醫(yī)保政策規(guī)定,；建立,、健全信息系統(tǒng)，通過(guò)醫(yī)生工作站控制開(kāi)藥量和適應(yīng)證問(wèn)題,；醫(yī)務(wù)部,、醫(yī)保辦和藥劑科聯(lián)合定期抽查醫(yī)師處方，重點(diǎn)查處大處方,，并通過(guò)及時(shí)反饋醫(yī)保中心對(duì)門診不合理用藥費(fèi)用的拒付情況,，控制不合理用藥。

　　鑒于門診就醫(yī)和手工報(bào)銷具有一定的隨機(jī)性,，受自然因素和社會(huì)因素影響較大,，在費(fèi)用控制上有一定的被動(dòng)性，因此,，住院部分是我院醫(yī)保費(fèi)用控制的重點(diǎn),。住院費(fèi)用控制指標(biāo)的制定立足于全院，首先制定全院總控目標(biāo),，然后,，根據(jù)各科室接診患者的特點(diǎn)，再具體到科室,，乃至亞科,。指標(biāo)主要包括住院人次、次均費(fèi)用,、自費(fèi)比例,、藥費(fèi)比例和平均住院日,。在工作開(kāi)展的過(guò)程中，還根據(jù)指標(biāo)的完成情況,，及時(shí)與科室主任,、護(hù)士長(zhǎng)或相關(guān)管理人員進(jìn)行溝通，對(duì)指標(biāo)作出一定的調(diào)整,。同時(shí),，為了保證患者的醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量，由醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床路徑的制定落實(shí),、醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)督檢查。

　　針對(duì)費(fèi)用指標(biāo)超標(biāo)科室,，與科主任進(jìn)行溝通,，了解費(fèi)用比例較高的原因，有針對(duì)性地尋求降低費(fèi)用的方法,。以我院骨科為例,，材料費(fèi)用所占比例較高，請(qǐng)科室和采購(gòu)中心進(jìn)行協(xié)商,，在保證手術(shù)質(zhì)量的前提下,，引進(jìn)價(jià)格相對(duì)較低的高值耗材。

　　工作開(kāi)展中遇到的問(wèn)題

　　缺乏統(tǒng)一的信息化平臺(tái),。醫(yī)院內(nèi)部的信息系統(tǒng)和北京市的醫(yī)保信息系統(tǒng)均有待進(jìn)一步完善,。前者的建設(shè)有利于醫(yī)生在診療過(guò)程中嚴(yán)格遵守“三大目錄庫(kù)”的規(guī)定，避免超時(shí),、超量和超醫(yī)保限制開(kāi)藥,，避免違規(guī)操作，減少因此而發(fā)生的費(fèi)用拒付,，并可以及時(shí)提供各科室的費(fèi)用指標(biāo)控制情況,，利于科室及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。我院信息系統(tǒng)在試點(diǎn)工作期間,，暴露了很多不足,，需要與His開(kāi)發(fā)商共同努力，進(jìn)一步完善,。

　　當(dāng)前,，為方便患者就醫(yī)，參保人員可以在A類醫(yī)院,、?？漆t(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院和個(gè)人的定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī),，然而醫(yī)院之間信息系統(tǒng)尚未聯(lián)網(wǎng),，患者既往診療信息和開(kāi)藥情況難以共享,，導(dǎo)致患者就醫(yī)時(shí)口述的病情難以求證，有時(shí)為避免重復(fù)檢查,，可能出現(xiàn)診斷依據(jù)不足的現(xiàn)象,，從而導(dǎo)致費(fèi)用拒付。還有部分患者在多家醫(yī)院頻繁開(kāi)藥,。因此,，目前，急需建立一個(gè)統(tǒng)一的平臺(tái),，可以監(jiān)測(cè)患者就醫(yī)情況,，避免重復(fù)檢查、開(kāi)藥等浪費(fèi)基金現(xiàn)象,，還有利于統(tǒng)一不同醫(yī)院對(duì)醫(yī)保政策的解讀,。此外，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu),，對(duì)總額預(yù)付指標(biāo)完成情況的及時(shí)反饋,，也有利于醫(yī)院的管理。然而,，現(xiàn)在醫(yī)院和各級(jí)管理部門的統(tǒng)計(jì)口徑尚不統(tǒng)一,，結(jié)算日期、上傳日期或支付日期等統(tǒng)計(jì)口徑并存,。

　　退費(fèi)問(wèn)題突出,。退費(fèi)問(wèn)題一直是困擾醫(yī)院的難題，尤其是我院急診開(kāi)始實(shí)行劃卡結(jié)算后,，使該問(wèn)題變得更為突出,。以工傷患者為例，一些患者在受傷后因不了解政策而按醫(yī)保結(jié)算,，待工傷鑒定后又持工傷證要求退費(fèi)改工傷報(bào)銷,。醫(yī)保庫(kù)的價(jià)格和項(xiàng)目變動(dòng)較為頻繁，往往會(huì)造成醫(yī)院財(cái)務(wù)結(jié)算不平衡,，使患者或醫(yī)院蒙受損失,，易導(dǎo)致醫(yī)患矛盾加劇。在未來(lái),，如果醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能夠通過(guò)后臺(tái)操作實(shí)現(xiàn)退費(fèi)補(bǔ)差,，將極大地降低醫(yī)院和患者的負(fù)擔(dān)。

　　開(kāi)藥量問(wèn)題難解,。開(kāi)藥量的問(wèn)題也是困擾醫(yī)生和患者的一大難題,，當(dāng)前醫(yī)保政策規(guī)定：“急診開(kāi)3天量，慢性病開(kāi)7天量,，行動(dòng)不便開(kāi)兩周,，10種慢性病不超過(guò)一個(gè)月量”,。很多藥品的包裝與醫(yī)保政策開(kāi)藥量的規(guī)定并不一致，而許多老年患者因疾病復(fù)雜,，往往需要使用多種藥品,，想要開(kāi)全，必須一月內(nèi)多次來(lái)醫(yī)院就診,，患者怨聲載道,，經(jīng)常與醫(yī)生和職能科室發(fā)生沖突。因此,，期待藥廠能夠制造符合醫(yī)保政策開(kāi)藥量規(guī)定的藥品包裝,。

　　患者的醫(yī)保知識(shí)不足。參保人在取得社?？ǖ耐瑫r(shí)會(huì)獲得相應(yīng)的宣傳資料,，但大多數(shù)患者對(duì)醫(yī)保政策的了解還十分有限，或存在誤解,，出現(xiàn)醫(yī)患之間認(rèn)知的不統(tǒng)一，從而引起糾紛,，如不了解醫(yī)保報(bào)銷范圍,、門診就醫(yī)是否持卡、單病種付費(fèi),、開(kāi)藥量的規(guī)定等,。在試點(diǎn)工作中，我院根據(jù)最新的醫(yī)保政策,，通過(guò)院內(nèi)電視,、宣傳板和發(fā)放宣傳手冊(cè)等措施，向就診患者大力宣傳醫(yī)保政策,。然而,，院端的宣傳工作受眾相對(duì)較窄，且具有一定的局限性和滯后性,，因此,，媒體和互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)保政策和案例的宣傳、普及工作亟待加強(qiáng),。

　　考核指標(biāo)需要具有一定的針對(duì)性,。當(dāng)前，醫(yī)保政策適用于全市所有的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),。然而,，不同的醫(yī)院，尤其是一些具有專業(yè)特色的綜合醫(yī)院,，其重點(diǎn)科室往往占有較高的費(fèi)用比例,。以我院為例,，骨科和燒傷科是我院的重點(diǎn)科室，治療費(fèi)用相對(duì)較高,，拉高了全院的次均費(fèi)用,。在年度考核評(píng)比時(shí)，如果單純地進(jìn)行全市同級(jí)醫(yī)院橫向比較,，可比性可能相對(duì)較差,。醫(yī)院如果單純?yōu)榱丝刂瀑M(fèi)用指標(biāo)，而限制危重病人的收治和自身品牌科室的建設(shè),，不僅不利于危重,、疑難患者獲得有效、及時(shí)的治療,，而且推諉患者的現(xiàn)象也難以避免,，也不利于新技術(shù)的開(kāi)發(fā)與創(chuàng)新，使醫(yī)院?jiǎn)适Ц?jìng)爭(zhēng)力和生存空間,。 因此,，對(duì)于試點(diǎn)結(jié)束后的考核工作，建議充分考慮各醫(yī)院的特色,，建立更為合理的考核方法,，考慮醫(yī)院收治特殊病例、病種的比例,，對(duì)指標(biāo)有一定的彈性調(diào)整,。

　　（作者單位：北京積水潭醫(yī)院）