□ 高建忠　山西中醫(yī)學(xué)院第二中醫(yī)院　余暉　首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院

案 例

李某,，女，62歲,。2010年3月24日初診,。

患過敏性皮炎10余年，每日發(fā)作性目癢,、鼻癢,，噴嚏，流清涕,。伴見面熱,，尿頻，夜尿2~3次,，大便干,。每日口服“撲爾敏”3片以緩解癥狀。舌苔白,，脈沉細(xì)滑,。辨六經(jīng)屬外邪里飲化熱之太陽、太陰,、陽明合病,，辨方證屬五苓散合赤小豆當(dāng)歸散方證,。處方：桂枝10克,，茯苓12克，豬苓10克,，澤瀉18克,，生白術(shù)18克，赤小豆15克,，當(dāng)歸10克,，荊芥10克,，防風(fēng)10克，白蒺藜12克,。7劑,，水煎服。

2010年3月31日二診：尿頻,、大便干明顯好轉(zhuǎn),，鼻癢、噴嚏緩解不明顯,，下午五時左右仍有面熱,，口中和，舌苔白,，脈弦細(xì),。辨六經(jīng)屬太陽、陽明,、太陰合病,，辨方證屬麻黃加術(shù)湯合薏苡敗醬散方證。處方：麻黃10克,，桂枝10克,，炒杏仁10克，炙甘草6克,，生薏苡仁18克,，敗醬草18克，桔梗10克,，生石膏45克,，蒼術(shù)15克，清半夏15克,。7劑,，水煎服。

2010年4月7日三診：鼻癢,、噴嚏明顯好轉(zhuǎn),，每日口服“撲爾敏”1片即可。午后面熱已,，大便正常,，口中和。但尿頻又復(fù)明顯,，夜尿4次,。舌苔白，脈沉細(xì)滑。3月24日方去白術(shù),、白蒺藜,，加蒼術(shù)15克，生薏苡仁18克,，桔梗10克,，清半夏15克。7劑,，水煎服,。

2010年4月12日四診：尿頻不明顯，夜尿1~2次,。已停服“撲爾敏”,，尚有鼻塞、噴嚏,。舌苔白,，脈沉細(xì)。3月31日方加細(xì)辛15克,，7劑,，水煎服。

藥后無明顯不適,，停藥,。

體 會

過敏性鼻炎屬中醫(yī)“鼻鼽”范疇，為臨床常見病,、多發(fā)病,。該病的發(fā)生與患者體質(zhì)和所處環(huán)境有關(guān)。對該病的治療,，西醫(yī)至今缺乏特異性手段,，中醫(yī)治療也往往得失參半。本案患者經(jīng)前后四診,，服藥28劑,，取得短期效果，確屬不易,。

對本案辨證論治的梳理

縱觀本案治療,，一、三診和二,、四診取方用藥似乎出入很大,，但始終圍繞一條主線，即“外邪里飲”,。初診著眼于尿頻,，取用治療外寒里飲的五苓散方合利濕活血的赤小豆當(dāng)歸散方,?？紤]目癢,、鼻癢、噴嚏屬太陽,，故加用荊芥,、防風(fēng)、白蒺藜合桂枝以開太陽之表,。二診尿頻,、便干好轉(zhuǎn)，提示上方治里飲取效,，但鼻癢,、噴嚏不解，提示開太陽不力,，遂改用麻黃湯開太陽之表,，加蒼術(shù)、半夏治里飲,。午后面熱,，考慮有陽明證，故加用薏苡仁,、敗醬草,、生石膏以清陽明。三診鼻癢,、噴嚏減輕,，提示開太陽效佳。面熱已,，提示清陽明得效,。但尿頻加重，提示里飲較甚,，故轉(zhuǎn)方,，以初診方加減治里飲為主。四診尿頻已,，提示治里飲取效,，又轉(zhuǎn)方以二診方加大劑溫化里飲之細(xì)辛，開表治飲并重,。方藥幾經(jīng)轉(zhuǎn)折,，但始終不離開表治里。

關(guān)于麻黃加術(shù)湯

麻黃加術(shù)湯,，《金匱要略》中本治“濕家身煩疼”,。本案中馮世綸移用治療外寒里飲，以麻黃湯解表治外寒，以蒼術(shù)（配麻黃）利小便治里飲,。本方原方“術(shù)”為白術(shù),，《胡希恕講傷寒雜病論》中指出：“此處以蒼術(shù)為當(dāng)?！蓖瑫r指出：“人體水液外出最主要的途徑有二：汗與小便,。方中蒼術(shù)可利小便，小便多則汗少,，故為一小發(fā)汗法,。”

關(guān)于尿頻

與泌尿系統(tǒng)無關(guān)的病證,，也許很多醫(yī)生不會主動詢問患者的小便情況,。即使偶爾問及，部分醫(yī)生也不一定會重視,。而馮世綸臨證,，對每例患者都要仔細(xì)詢問小便情況，哪怕是患者較別人小便次數(shù)稍多,，或者較自己病發(fā)前小便次數(shù)稍多,，都要記錄“尿頻”。同時一定要問及夜尿多嗎,？夜尿幾次,？一旦采集到有尿頻一癥，辨證時就會考慮到飲證,。如果上有口干,，下有尿頻，馮世綸用方多會首選治外邪里飲的五苓散方（當(dāng)然本案中沒有出現(xiàn)明顯口干）,。跟馮世綸臨證抄方,，最大的體會之一就是經(jīng)方家的問診非常詳細(xì)。