【引用】用五苓散經(jīng)驗+從氣數(shù)圖看五苓散證治
2011-10-28 08:58:07| 分類： 默認(rèn)分類 | 標(biāo)簽： |字號大中小 訂閱
在臨床運(yùn)用五苓散時強(qiáng)調(diào)要詳析五苓散之病機(jī),，要求我們學(xué)習(xí)《傷寒論》要深入領(lǐng)會原文之要旨。認(rèn)為五苓散證的病機(jī)在于“氣不化水”,。氣化失司,，水津不布，故見口渴,；水液潴滯,，則見小便不利；同樣氣化失司,，水不化氣,，也可表現(xiàn)為尿多之證,。因此，掌握了五苓散之病機(jī)為“氣不化水”,，在臨床上便可靈活運(yùn)用,，治療各種疾病
常可見到小兒或老年之尿意頻頻,、多尿之患者,。小兒多先天不足，膀胱氣化不利,，水不化氣而表現(xiàn)為多尿,；老年人則往往氣血陰陽俱虛，氣虛則膀胱氣化不利,，出現(xiàn)尿意頻頻,，甚至不能自控而遺尿此類病人若從腎虛論治，運(yùn)用補(bǔ)腎澀尿之法,，效果常不甚佳,。因為老年人之尿多（尤其夜尿多）甚至遺尿不僅僅因為腎虛，而氣虛所致膀胱氣化功能失司則是其直接原因,。因此,，其治療應(yīng)溫腎化氣，稍佐固攝以納腎,，老師常用五苓散方加桑螵蛸,、益智仁等獲得滿意療效
遺尿癥之患者以青少年較為多見，往往僅有遺尿一癥,，白日無所苦,，看似常人，辨證比較困難,。有人從腎虛論治,，認(rèn)為腎主水液，或用收澀之品,，但往往效果不佳年老體弱之人,，說腎虛尚有道理，但年輕體壯之人,，面色紅潤,，體質(zhì)甚佳，講其腎虛于理不通,，青少年之遺尿的病機(jī)為“氣不化水”,，膀胱氣化功能減弱，而于夜間自遺。治療取五苓散加減,，以助氣化,，約膀胱，俾氣化行,，陽氣通,，中土健，則遺尿自止患者遺尿1個月余,，家人每于夜間叫醒其排尿,，仍時有遺尿，甚為所苦,。問診得知其口不干,，不怕冷，小腹不脹,，納食睡眠如常,。觀其發(fā)育良好,，體形稍胖,，智力正常，小便常規(guī)亦正常,，舌淡紅,、苔薄白而潤，脈緩而有力,。遂與五苓散加減：桂枝10g,，茯苓15g，豬苓10g,，澤瀉10g,，白術(shù)10g，石菖蒲10g,，遠(yuǎn)志6g,。本方用五苓散加石菖蒲、遠(yuǎn)志兩味,，取其溫通心陽,、寧心開竅之功。服5劑后患者遂告曰,，近5日沒有遺尿,，又服5劑后改為間日1劑，共服20劑,，至今未再遺尿
癃閉證,，若只從活血化瘀施治，用諸如穿山甲、王不留行等類藥物,，于本病并無稗益,，因為老年性前列腺肥大既是病理變化，也是生理的必然,，豈能用活血攻破藥根治,，這也是不符合臨床事實的，但從膀胱氣化不利,，腎虛不能布化來認(rèn)識小便淋瀝不通,，是有道理的，因為老年腎衰,，氣化功能失常,，開合失司而小便不利西醫(yī)手術(shù)是根本治療辦法，但用中藥也不失為有效之舉,，因其有增生之實體,，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀,，以漸消增生之實體,。男，75歲,，以夜尿頻（7～8次/夜）,，點(diǎn)滴而下，前來就診,。B超顯示：前列腺肥大伴有慢性炎癥,。問診得知小腹有時脹痛，小便點(diǎn)滴,，大便1～2天一次,，質(zhì)軟，舌淡紅,、有齒痕,，苔白，脈微弦,。給予五苓散加減：桂枝10g,，茯苓10g，豬苓10g,，澤瀉10g,，白術(shù)10g，臺烏10g,，香附10g,，牛膝15g。3劑后，小腹脹痛明顯減輕,，小便能自行排出,，尿量增加。
女,，60歲,，自51歲絕經(jīng)后汗出增多，按植物神經(jīng)功能紊亂,、更年期綜合征治療多年,，未能根治。1999年國慶節(jié)前后加重,，每天換10多次衣服,，自覺惡寒、肢冷,，背惡寒尤甚,，須穿羽絨衣，蓋大棉被,，面色（白光）白,，四肢清冷而腫脹，大便稀軟,，小便量減少,，口淡,，舌胖有齒痕,，夜臥難安，脈緩而弱,。擬方五苓散加味：白術(shù)10g,，茯苓20g，豬苓10g,，澤瀉10g,，桂枝10g，生黃芪15g,，防風(fēng)10g,。水煎溫服，日1劑,。小便明顯增多,，一夜尿5次，汗隨尿止,，次日感覺全身舒適,，肌膚清爽，5劑后，汗出基本停止,，全身腫脹感明顯減輕,，面色較紅潤，大便成形,，守方共服25劑,，汗出身暖，精神倍增,，臨床痊愈,。多年痼疾得以治愈。
腳多汗癥
口服五苓散,，每次9克,，每日3次，用溫開水沖服,。同時用五苓散水外搽患處,，每日早、晚各1次,。一般用藥3-5天內(nèi)治愈,。
小兒遺尿癥
口服五苓散，每次9克,，每日3次,，用溫開水送服，5天為1個療程,。
頑固性頭痛
口服五苓散,，每次9克，每日3次,，用溫開水送服,，5天為1個療程。適用于陽虛水飲內(nèi)停之癥,，熱盛者不宜使用,。
前列腺炎
口服五苓散，每次9克,，每日3次,，用溫開水送服。10天為1個療程,，服至癥狀消失時止,。
痰飲
寒熱咳喘，痰多稀白,，胸脅脹滿,，面目下肢浮腫,，目眩，心悸,，舌苔白滑,，脈弦滑，重按無力,。用五苓散(湯)加半夏6克,，陳皮、甘草各5克,，大棗5枚，水煎服,?？却鬁p,，咯痰不爽者，加杏仁10克,。
尿潴留
膀胱區(qū)脹痛,，觸痛明顯,，表情痛苦,，小腹脹滿，小便涓滴不出,，舌紅,，苔薄潤,，脈沉緊,。用五苓散(湯)加烏藥、酒制大黃,、地龍各10克,，水煎服,。重用澤瀉、豬苓,、茯苓各20克,。
水腫
浮腫,，小便不利,，腹脹,，納呆,，便溏,，舌淡,，苔白滑，脈濡緩,。尿常規(guī)有腎炎改變,。用五苓散(湯)加蒼術(shù)10克、厚樸5克,、生姜2片,、大棗5枚。水煎服
腹脹
腹脹是臨床上常見的一個證狀。其發(fā)病原因很多,，治療方法豐富多端,。五苓散治療范圍僅限于氣化失常，水濕停滯，或者是由于脾失健運(yùn)之功，使氣 機(jī)不暢，或是濕濁不化,，留滯于中焦所引起的腹部脹滿。凡此類型腹脹,，一般臨床表現(xiàn)為：腹部脹滿,，腸鳴矢氣,，午后尤甚,，食欲不振,，食后脹滿更甚,，厭飲水，小 便短少,，或大便稀溏,，身重乏力，天陰下雨尤甚,，或下肢有輕微浮腫,，脈沉，舌胖,，苔膩等,。
背寒冷
孫會文醫(yī)案：孫某某，男,，55歲,。近一年來，患者背部有手掌之大發(fā)冷處,，即使穿棉背心也覺寒風(fēng)襲入,。某醫(yī)投于當(dāng)歸生姜羊肉湯乏效，延余診治,。脈弦滑,，苔白濕潤，辨證為“飲留心下”,，選方五苓散治療,。患者服藥15劑,，背冷得良,，隨訪一年安好
按語：心之腑在背，飲留心而不去，阻礙陽氣布散,，致使背部寒冷,。“夫心下有留飲,，其人背寒冷如掌大”,，《金匱》一語點(diǎn)明此案之病因。而飲為陰邪,，遇寒則聚,，得溫始行。五苓散有溫陽化飲之力,，使心下留飲去而背冷除,。
常言道“無規(guī)矩不成方圓”，先秦時期《內(nèi)經(jīng)》的作者們開篇就言“上古之人,，其知道者,，法于陰陽，和于術(shù)數(shù)”,。河洛八卦陰陽術(shù)數(shù)之理不明,，望聞問切四診之術(shù)不精，則欲求醫(yī)道之神通難矣,。古圣人垂五音相體之法,，流傳至今，世莫能用,，上工心知其意而口不能言,，中工口誦其辭而心迷厥旨，下工不曉五聲在人各具一體,，聞聲診病之術(shù)知之者鮮矣,。而古中醫(yī)學(xué)的最顯著特色就是陰陽術(shù)數(shù)共論，方與術(shù)結(jié)合,，先推理后歸納,，術(shù)是推理，方是歸納,，術(shù)是規(guī)矩,，方是方圓，有方無術(shù)的半部《傷寒論》盡管已傳世一千多年,，但終因不得仲景之術(shù),，歷代注家俱不得其旨，盲人摸象,，百家爭鳴,，難于一貫,，故錢潢曾在《傷寒溯源集》中感慨的說：“仲景之旨晦而不彰者久矣”。傷寒論研究史上的難點(diǎn)之一五苓散證的“太陽膀胱蓄水”之說就是不得仲景之旨而形成的錯誤提法,，至今影響醫(yī)壇,，甚至寫入教材中，殆誤后人,。
五苓散之證治首見于《傷寒論》濕病脈證并治篇中,，云：“濕氣在內(nèi)，與脾相搏,，發(fā)為中滿,，胃寒相將,，變?yōu)樾篂a,，中滿宜白術(shù)茯苓厚樸湯，泄瀉宜理中湯,，若上干肺,，發(fā)為肺寒，宜小青龍湯,，下移腎發(fā)為淋漓,，宜五苓散”。眾所周知,，六淫濕邪為病,，邪隨體化，首犯太陰2/7,，太陰虛寒中滿,，宜用白術(shù)茯苓厚樸湯，太陰虛寒泄瀉宜用理中湯,，是其正治之法,，若外感濕邪犯太陰，上干于肺,，發(fā)為肺寒,，則宜用小青龍湯，小青龍湯之治在太陰2/7故也,，若太陰2/7濕邪下移腎,，即由太陰2/7下移陽明1/6，濕邪犯腎,，腎合膀胱,，膀胱氣化不通，發(fā)為淋漓,，此時則宜用五苓散,，通陽化氣，健脾燥濕，膀胱氣化行則水道得通,，淋漓之病除矣,。由此可知，此條之五苓散證治在2/7太陰和1/6陽明之間,，何曾有“太陽膀胱蓄水”一說,，注家之非不言而明。
五苓散之證治二見于《傷寒論》太陽病篇中,，云：“太陽病3/8,，發(fā)汗后，大汗出,，胃中干,，煩躁不得眠，欲得飲水,，少少與之,，令胃氣和則愈。若脈浮,，小便不利,，微熱，消渴者,，五苓散主之”,。寒傷太陽3/8與腑熱相爭為病,本宜用桂枝湯微發(fā)其汗，以驅(qū)邪外出,，但汗不得法,，致令大汗出，汗多亡陽,，亡津液,，導(dǎo)致胃中干，胃不和則臥不安,，故煩躁不得眠也,，胃津竭則欲得水以自救，此時病家宜少少與之,，令胃氣和則愈,。若脈浮，浮主表,，知太陽3/8之邪未解,，而寒邪入里化熱與太陰2/7濕邪相合，濕熱移腎下傳陽明1/6,，腎合膀胱,，膀胱之開合腎主之,，腎氣寒則膀胱亦寒，腎氣熱則膀胱亦熱,，今太陰2/7濕熱之邪移入陽明1/6腎中,，腎熱而膀胱亦熱，且膀胱之性是寒遺熱閉,，故小便不利,。微熱消渴者，是陽明1/6虛熱故也,。此時宜用五苓散利其小便,，使?jié)駸嶂皬男”愣鰟t病解。以病測藥,，則五苓散中之桂枝應(yīng)是肉桂,，由于歷代傳抄之誤而致此，何以見此,。桂枝和肉桂雖同本,，但藥用部分不同，藥性有別,，桂枝是肉桂樹的嫩枝，而肉桂是桂皮,，肉桂性熱而偏入下焦,，為溫腎陽，助命火之要藥,，桂枝性溫而偏于上行,，能解表散寒，旁走四肢,。五苓散之治在三焦,，而以中下焦為主，尤其主下焦,，肉桂專入下焦是其所長,，所以五苓散中桂枝應(yīng)為肉桂才符合臨床，此千古傳抄之誤除傅青主獨(dú)具慧眼外,，無人道及,，今筆之于此,，學(xué)者宜深思之，才能明白五苓散之證治,。今小便不利是腎氣不行，借肉桂之性專入腎中以補(bǔ)命門之火,，引甘淡滲濕之豬苓澤瀉利水之藥,，俱入腎中,，又有白術(shù)茯苓健脾燥濕之藥，同群共濟(jì),，脾腎之氣健,，腎氣得通，則膀胱水道暢通無阻,，諸證自愈,。古人名方大有深意，為何稱五苓散,，以數(shù)定象,，五者，脾也,。脾為胃行其津液,，脾氣健則腎氣亦健，脾腎之氣行則飲食入胃而化津液,，輸布全身,，何病不愈。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間,，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治三見于“太陽病3/8，發(fā)汗已,，脈浮弦,，煩渴者，五苓散主之”,。正常情況下,，太陽病3/8發(fā)汗后則脈靜身涼而病愈，今發(fā)汗后脈仍浮弦,，知病還不除,，浮為風(fēng)為表，弦為寒,，太陽3/8風(fēng)寒之邪未除必然入里化熱,，與太陰2/7濕邪相合，而成濕熱之患,，胃中津液不足,，兼有濕熱，故爾煩渴思飲,，但還未到“大煩渴不解,，脈洪大”，飲不解渴,，隨飲隨消的陽明1/6消渴之人參白虎湯證的程度,，此時宜用五苓散在引濕熱之邪從小便而出的同時兼生津液,，以供太陰2/7胃肺之所需，故知五苓散有多向調(diào)節(jié)之功能,，不專通三焦利水道,，通中有生，利水而不傷津,，此先圣制方之巧,，有不可思議之妙，非淺學(xué)能窺其項背,，五苓散的臨床應(yīng)用范圍很廣,，但對于此條，歷代注家俱不得其旨,，所以傷寒大家錢潢在解釋此條時說“此條義理深微,，最不易解，若以常法論之,，則脈之浮數(shù),，當(dāng)云浮則為風(fēng)，數(shù)則為熱,，似與上文脈浮而數(shù),，可發(fā)汗用麻黃湯之同類矣。以證之煩渴論之,，則煩為熱邪在里,，渴則胃中熱煩，又當(dāng)與白虎加人參湯證相類矣,。而長沙以五苓散主之，似乎以熱治熱,，其義令人不解,，所以歷代注家俱不得其旨”。不得其旨者何止此條,，傳書不傳訣,，傳訣不傳書，秘笈自珍,，師徒授受,，父子單傳，傳男不傳女,，是古人之通病,，風(fēng)俗使然，仲景雖為醫(yī)圣,，豈能脫俗,，不得已而為之,，反觀諸多五術(shù)絕技，都是如此,，豈止有方無術(shù)的半部《傷寒論》而已,。此條之五苓散證治尚在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治四見于“傷寒4/8,，汗出而渴，小便不利者,，五苓散主之,，不渴者，茯苓甘草湯主之”,。本條是仲景專為女子病傷寒而設(shè)的方法論之一,，其傳變路線是4/8 5/9 6/1 7/2......，傳經(jīng)傷寒4/8,，按日計傳,，傳變極速，汗出而渴者,，證在陽明6/1,，何故？太陽4/8之寒邪入里化熱,，與陽明6/1虛熱相合,，腎火有余而腎水不足，水不養(yǎng)火,，虛火浮游,，故有此虛渴之證，《內(nèi)經(jīng)》陰陽別論篇云“二陽結(jié)謂之消”,。二陽者,，陽明6/1也，消者,，隨渴隨飲,，飲不解渴，此渴雖甚,，但還未到人參白虎湯證之消渴程度,，故用五苓散而解之。小便不利者,，陽明6/1虛熱之邪入腎,，腎熱而膀胱亦熱，膀胱之性寒遺熱閉，故小便不利,?！秲?nèi)經(jīng)》陰陽別論篇又云“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲,，女子不月”,。二陽者，陽明6/1也,，心脾者,，少陰5/9也，二陽之病,，由心脾傳來,，用氣數(shù)圖表示，即5/9 6/1,，不得隱曲者,，小便癃閉不利也，女子不月者,，月經(jīng)不通,，經(jīng)水不調(diào)也。此時只能用五苓散通三焦利水道,，生津液,，更在妙用肉桂引火歸源，導(dǎo)熱下行,，從小便而出,，熱去則汗出口渴小便不利之證悉除。若僅有汗出,，小便不利而不渴者,，則知邪尚在少陰5/9之中，而未傳入陽明6/1,，故僅用茯苓甘草湯以治少陰5/9即可,，因此湯與桂枝甘草湯，苓桂術(shù)甘湯等類方一樣,，治在少陰5/9，桂枝甘草二味溫通心脾之陽,，茯苓健脾燥濕,，生姜助胃以生津液，心脾上中二焦之氣得通,，則津液輸泄正常,，汗出小便不利之證自愈。由此可知,，茯苓甘草湯也是治水的重要方劑,。綜觀諸家對此條的注釋,，少有深得仲景之旨者，傷寒大家徐靈胎云“此方之義,，從未有能詮釋者,，蓋汗出之后而渴不止，與五苓人所易知也,，乃汗出之后并無渴證,，又未指明別有何證，忽無端而與茯苓甘草湯,，此意何居”,？徐氏的困惑和諸家對眾多條文的隨文順釋，不得其旨,，都是有方無術(shù)的半部《傷寒論》造成的,。百家有百家之傷寒，而非仲景之傷寒,，學(xué)者抱殘守缺,，罕通著者之意，道之不傳也久矣,。此條五苓散之證治,，也在陽明6/1和即將下傳的太陰7/2之間，對照氣數(shù)圖,，觀其傳變路線,，心中有數(shù)就可以明白仲景的臨證思路和立方之旨，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治五見于“（太陽）中風(fēng)3/8發(fā)熱,，六七日不解而煩，有表里證,，渴欲飲水,，水入則吐者，名曰水逆,，五苓散主之”,。太陽3/8中風(fēng)發(fā)熱，一般情況下,，六日經(jīng)盡而解,，今六七日仍不解而煩，知邪仍在太陽3/8表和太陰2/7里之間,，即“有表里證”,，因為太陰2/7有熱，故渴欲飲水，但水入則吐者,，是因胃中原有濕邪,，濕邪下移腎，入陽明1/6之中,，與陽明1/6之虛熱相合,，腎合膀胱，腎熱而膀胱亦熱,，膀胱之性是寒遺熱閉,，膀胱熱則小便閉結(jié)，關(guān)門不開,，內(nèi)經(jīng)云“胃為腎之關(guān)”,，下關(guān)不開，則上關(guān)不能受,，胃氣上逆,，故雖渴欲飲水，但飲水則吐,，不受納而外出,，仲景稱之為水逆，此時宜用泄凈腑之法,，用五苓散溫腎利水,，通利小便，導(dǎo)邪下行,，使胃中濕熱之邪,，從水道而出，則上下得通而病愈,。道醫(yī)傅青主先生云“胃為水谷之海,，為五臟六腑之大源也，凡水入于胃,，胃只能容水而不能行水,，所恃者脾之散水以行于肺，肺之通水,，以入于膀胱,，腎之化水以達(dá)于小腸，因脾虛則不能散胃之水精于肺,，肺虛則不能通胃之水送于膀胱,，腎虛則不能司胃之關(guān)門，使其輸泄”,。青主所論極是，五苓散之功，正合肺脾腎三臟而治之,，溫養(yǎng)三焦,，通調(diào)水道，故其效若神,。此條五苓散之證治,，也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治六見于“太陽病3/8,，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng),，數(shù)則為熱,，動則為痛，頭痛發(fā)熱,，微盜汗出,，而反惡寒者，表未解也,。醫(yī)反下之,，動數(shù)變遲，膈內(nèi)拒痛,，胃中空虛,，客氣動膈，短氣燥煩,，心中懊儂,，陽氣內(nèi)陷，心下因堅,，則為結(jié)胸,，大陷胸湯主之，若不結(jié)胸,，但頭汗出,，余處無汗，劑頸而還,，小便不利,，身必發(fā)黃，五苓散主之”,。太陽病3/8,，脈浮而動數(shù)，浮則為風(fēng),，證在太陽3/8之表,，動數(shù)則為熱痛,，證在太陰2/7和陽明1/6之里，此表里俱病之證也,。頭痛發(fā)熱而反惡寒者,，表邪未除也，微盜汗出者,，陽明1/6虛熱故也,，凡遇此表里俱病，本宜先解表后清里,，則治不為逆,，反此則變證百出，但醫(yī)者臨證不辨病證之所在,，不知正確之治法,，而誤用下法，故仲景云“病發(fā)于陽3/8反下之,，熱入于里,，因作結(jié)胸”。此時導(dǎo)致表邪內(nèi)陷熱入于里,，變證蜂起,。胃能消谷而不能化水，所恃者脾之散水以行于肺,，肺之通水,，以入于膀胱，腎之化水以達(dá)于小腸,，今因誤用下法,，而傷損胃脾肺之氣，使胃中水谷不化而停滯,，且胃弱腎虛又生痰涎,，邪陷入里之熱與水濕痰涎食等有形之物互結(jié)，而成上濕下燥熱實之證,，隔內(nèi)拒痛,，短氣燥煩，心下因堅等諸證并作,，陽氣內(nèi)陷者,，胃氣即陽氣，心中懊儂者,，欲痛不痛之狀也,，對于此種癥狀，仲景稱之為結(jié)胸,，此時只能用大陷胸湯之攻劑,，以驅(qū)逐之,，內(nèi)有芒硝之軟堅散結(jié)，甘遂之泄熱逐水去濕,，大黃之推陳致新,，三藥相伍，同群共濟(jì),，瀉熱逐水之力猛，且甘遂有毒,，故須中病即止,，不可過量，故仲景有“得快利,，止后服”之淳淳告戒,。凡遇結(jié)胸之病，用大陷胸湯固佳,，但不若用傅青主之化結(jié)湯平穩(wěn),，天花粉15克 枳殼3克 陳皮3克 麥芽10克 天門冬10克 桑白皮10克 神曲10克，一劑即結(jié)胸開,，而津液自生也,。若雖經(jīng)醫(yī)者誤治而用下法，但未形成結(jié)胸之證,，僅僅是頭汗出,，余處無汗，劑頸而還,，知是表邪入里化熱,，太陰2/7胃中有熱而帶濕也，小便不利,，身必發(fā)黃者,，是太陰2/7之濕熱，上犯于肺,，肺主皮毛,，故肌膚發(fā)黃，濕熱之邪下移陽明1/6腎中,，腎合膀胱,，膀胱受胃腎之熱，氣化不行,，小便閉塞,，此時宜用茵陳五苓散以利之,，則濕黃諸證自愈,。蓋水濕必歸膀胱以散邪，非肉桂不能引入膀胱,，但肉桂只可少用，非桂枝可多用也,。此條之茵陳五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治七見于“病在陽3/8，應(yīng)以汗解之,，反以冷水噀之，灌之,，其熱被劫不得去，彌而更煩,，肉上粟起，意欲飲水,，反不渴者，服文蛤散,，若不愈者，與五苓散”,。病在陽指太陽3/8中風(fēng)發(fā)熱,，本當(dāng)發(fā)汗以解表,，醫(yī)見身熱不退,，不求病源施治，反以冷水噀灌之,，噀灌皆古法也,，即口含冷水噴其身，或用冷水澆其身,，雖可暫退其身熱,，但熱與水結(jié),，導(dǎo)致皮毛閉塞，玄府致封,，表熱郁閉內(nèi)陷而里熱更甚,，肉上粟起者，即汗孔遇冷水而毛聳肌束也,，也就是俗稱的起“雞皮疙瘩”。因表邪內(nèi)陷太陰2/7,，入里化熱犯胃和肺,，故有意欲飲水之證，但胃有停飲,，脾有濕而反不渴，加之胃弱腎虛而生痰,，形成表閉里有濕熱兼痰飲之證,，此時用文蛤散以散之。以藥測病,，麻杏石甘四藥清肺熱,，姜棗宣胃和中，借文蛤苦咸之性下走陽明1/6腎中,，滋陰生水,，墜痰軟堅，清熱勝濕,。若服文蛤散而病不愈者,，改服五苓散之利水神劑?；瘹馍?，轉(zhuǎn)運(yùn)中府，使在內(nèi)濕熱之邪從小便而出,。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間,，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。
五苓散之證治八見于“本以下之,，故心下痞，與瀉心湯,，痞不解，其人渴,，而口燥煩,，小便不利者,，五苓散主之”,。醫(yī)理不明,，藥性不清,，辨證不細(xì)是中醫(yī)臨床之通病,，欲求醫(yī)理明,，必須熟讀《黃帝內(nèi)外經(jīng)》,，欲求藥性清，必須通曉《神農(nóng)本草經(jīng)》和歷代以來續(xù)入之《本草》,，欲求辨證細(xì),，非仲景和傅青主之書莫屬,?！秱摗冯m是斷簡殘編之書,，但當(dāng)年仲圣刻在竹木簡上時頗費(fèi)心力，故力求言盡簡而意盡詳,，詳此略彼,，詳彼略此,，詳略互補(bǔ)的省文格式，處處可見,，有時理法不在文字內(nèi),，而在文字外,，非才高識妙者,，不能探其理致,，致使學(xué)人煞費(fèi)苦心,，絞盡腦汁,，臨證實踐后才有所獲,，故須在無字處求之,，才能明白仲景學(xué)說之真諦,。本條文之難解處在“本”字上，“本”字明則理法方藥就可一線貫通,。仲景云“病發(fā)于陰,，而早下之,，因作痞”,，陰者,，在此指太陰2/7是也,，太陰病不可下,，“若下之,，則胸下結(jié)堅”,。欲明“本”之含義，還得從《內(nèi)經(jīng)》中求之,，《內(nèi)經(jīng),。平人氣象論》篇云“人以水谷為本，故人絕水谷則死,，脈無胃氣亦死”，春夏秋冬四季皆以“胃氣為本”,，又云“平人之常氣稟于胃，胃者，平人之常氣也,。人無胃氣曰逆,，逆者死”。又在《內(nèi)經(jīng),。玉機(jī)真藏論》篇云“五臟者，皆稟氣于胃,，胃者五臟之本也,，臟氣者,，不能自致于手太陰（以數(shù)定象屬7）,，必因于胃氣，乃至于手太陰也”,。人以胃氣為本，有胃氣則生,，無胃氣則死，“保胃氣存津液”是經(jīng)方治病的原則,，由此可知,，此條之“本”字是指太陰2/7的胃而言，即病發(fā)于太陰病,，太陰病2/7不可下，下之則為逆,，下之則變證百出,。本是太陰病2/7,，醫(yī)者不知正確治法，反下之,，損傷胃氣,，胃氣以降為順,，反此則逆,，胃氣上逆則火生。胃為陽土,，心為胃之母,，肺為胃之子,，脾為胃之兄,，胃氣上逆則胃火盛,，胃火盛則惡心火之助,，胃火衰則喜心火之生,，心母見胃子受困,，救子心切,，則心火發(fā)動以救胃，肺見胃母受窮,，也竭盡全力而救之,，則肺火也動以濟(jì)窮,，心肺二火之氣降入胃中與胃火之氣相合,，無形之火熱之氣充徹于胃,，于是心下痞證作,，此痞乃氣痞,，痞者，塞也,。胃氣逆亂，氣機(jī)不順,，痞塞不通，此時服三黃瀉心湯,，瀉心以救胃,，非真瀉心也,，以黃連之苦入心下心火,，以黃芩之苦入肺下肺火,，借大黃下降之性走而不守以降胃氣，三藥共濟(jì),，同心協(xié)力,，本該痞解而病愈，何故與瀉心湯反痞不解,，而變證蜂起,，因下多亡陰，苦寒傷胃,，殊不知,，太陰2/7之下是陽明1/6，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云“胃為腎之關(guān)”,，腎見胃火之盛，豈能見死不救,，胃火之盛是由于腎水之衰,，腎水旺則火熄,，腎水衰則火旺，腎見胃火之旺,，欲濟(jì)水而救之,，但水衰而火旺,，自顧不惶，水不敵火,，腎水衰則腎火亂動，于是陽明1/6腎中之虛火上浮,，而“其人渴,，而口燥煩，小便不利”之證生,，此時救腎水以救胃則緩不濟(jì)事,，故用五苓散泄凈府之法以生津液則病可愈,，此乃急則治標(biāo),，緩則治本之法也,。重用肉桂引火歸源,，溫陽通氣,，利水生津,，導(dǎo)熱下行,。仲景臨證,，步步為營,，絲絲入扣,，理法方藥一以貫之,。醫(yī)道之通神由此可見。胡希恕先生是傷寒大家,，他對此條的理解是“本以下之,，是說里有停水而誤用下法,，下后胃中空虛,，則水乘之逆迫于胃,，故心下痞,，其人渴而口燥煩，小便不利者,，是五苓散證,，故與瀉心湯則痞不解”,。并又加按語云“此亦誤下里有水氣的太陽病，表不解則水伴沖氣以上逆,，故心下痞,，渴而口燥煩，小便不利,，為五苓散證,，故用瀉心湯則不效”。余細(xì)觀仲景條文,，是心下痞瀉心湯證在前,，五苓散湯證在后，豈有“為五苓散證,，故用瀉心湯則不效”之說。胡老之注釋似是而非,。學(xué)者閱后自明,，類似注釋之著，比比皆是,，令人閱后一頭霧水,，不知所從,，故傅青主先生在論述對待前賢著作的態(tài)度時說“不可不知其說,，亦不可盡倚其說”,。此條之證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水之說”,。
五苓散之證治九見于“太陽病3/8,，寸緩，關(guān)浮,，尺弱,，其人發(fā)熱汗出，復(fù)惡寒,，不嘔,，但心下痞者，此以醫(yī)下之,，如其未下,，病人不惡寒而渴者，此轉(zhuǎn)屬陽明1/6也,。小便數(shù)者,，大便必堅，不更衣十日,，無所苦也,。渴欲飲水者,，少少與之,，以法救之?？识嬎?，小便不利者，宜五苓散”,。太陽3/8中風(fēng)表虛病應(yīng)現(xiàn)陽浮陰弱之脈,，今寸緩關(guān)浮尺弱，知表邪以入里化熱進(jìn)入太陰2/7之中,，出現(xiàn)此表里俱病之脈證,，發(fā)熱汗出復(fù)惡寒是表邪未解，不嘔心下痞是太陰2/7有熱,，但胃氣上逆不甚,，此乃醫(yī)者誤用下法而致的變證。如果太陽3/8中風(fēng),，未經(jīng)誤治而出現(xiàn)不惡寒而渴者,，知表邪以傳入陽明1/6之里而成虛熱之證。大腸燥熱傷津，煎熬腎水,，腎中水火俱不足,，腎的氣化功能失常，故小便數(shù)大便堅,。因陽明1/6虛熱和陽明6/2實熱有別,，故不會形成承氣湯證，所以雖十日不大便也無所苦,，但是陽明1/6虛熱可導(dǎo)致腎中虛火浮游，故渴欲飲水之消渴證生,，此時應(yīng)少少與之飲水,，依法施治。若病情進(jìn)一步加重,，出現(xiàn)渴而飲水多,，小便不利時，則宜用五苓散溫陽化氣,，利水生津,，使脾腎功能恢復(fù)正常而病愈。對于小便數(shù)而致大便硬,，何以還用五苓散以利小便,？歷來注家多有爭論，甚則以為此條文有誤,，此乃不識五苓散之功用的原因,。殊不知，五苓散具有雙向調(diào)節(jié)之功能,，小便數(shù)可治,，小便閉也可療，其中肉桂溫腎之功,，引火歸源之妙在五苓散組方中起著決定性作用,，何故，人生于火而死于寒,，膀胱之氣化腎主之,。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治十見于“諸黃家,，但利其小便，五苓散加茵陳蒿主之”,。諸黃疸病,，盡管有多種，臨床不可不辨，但概言之,，無不成于濕熱,，多用利小便之法，使?jié)駸嶂皬男”愣鰟t疸病可愈,，茵陳五苓散是首選方,。仲景此條是指太陰2/7濕黃而言，“太陰多發(fā)身黃,，若小便自利者,，不能發(fā)黃”，太陰2/7本宜濕化,，與陽明1/6之熱相合,，脾虛不能分消水濕，腎氣不行,，則膀胱之氣化不利,，寒遺熱閉，水道不通,，濕熱無處可泄,，以致郁久而成黃，唯有用茵陳五苓散,，白術(shù)茯苓健脾燥濕,，茵陳解濕熱，特別是肉桂一藥引豬苓澤瀉化氣利水消濕,，俱入腎中以通膀胱之氣,，使?jié)駸嶂皬男”愣龆∮４藯l之證治也在太陰2/7和陽明1/6之間,，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治十一見于“霍亂已，頭痛發(fā)熱,，身疼痛,，熱多，欲飲水者,，五苓散主之,，寒多，不飲水者,，理中丸主之”,。仲景將霍亂病置于六病篇之外與雜病之吐利同篇共論，大有深意,，以示霍亂吐利和雜病吐利的鑒別與診治,，此良苦用心,，無有能識者，以致諸家紛紜,，歧義百出,。對于霍亂病，《內(nèi)經(jīng)》有論無方,，有方有論者,，始于《傷寒論》?；魜y病的癥狀是嘔吐而利,，但嘔吐而利者，不都是霍亂,，其有飲食不節(jié)而致的上吐下瀉雖與霍亂之證同,，但不是霍亂，而是雜病之吐利,，所以仲景云“霍亂屬太陰2/7，霍亂必吐利,，吐利不必盡霍亂,。霍亂者,，由寒熱雜合混亂于中也,。熱氣上逆故吐，寒氣下注故利,。其有飲食不節(jié),，壅滯于中，上者竟上則吐,，下者竟下則利,，此名吐利，非霍亂也”,?；魜y的病位在太陰2/7，夏秋交接之季,，人身外熱內(nèi)寒,，暑熱之邪犯肺與太陰2/7脾胃寒濕之氣相合，寒熱雜合,，混亂于腸胃中,，暑熱之氣上逆故吐，寒濕之氣下注故利,，故知霍亂之作是暑熱與寒濕之氣夾雜而成,。今霍亂已，即霍亂的上吐下瀉之證已解。但頭痛發(fā)熱身痛者,，是霍亂余邪未盡所致,，暑熱犯上則頭痛發(fā)熱，寒濕下注則身痛,，但余邪不甚,，故無上吐下瀉之證。而熱多欲飲水者,，知太陰2/7濕熱之邪已并入陽明1/6之中而成此虛渴證,，故用清熱利濕生津的五苓散，使?jié)駸嶂皬男”愣?，五苓散在此非治霍亂而是治霍亂愈后的變證之劑,。寒多不飲水者，知寒濕之氣尚在太陰2/7,，未入陽明1/6,，故用理中丸，健脾燥濕,，燥濕是標(biāo),，健脾是本，中者脾也,，脾之中氣健,，則四維升降有序而病愈。此條的關(guān)鍵之處在“已”字上,，由于歷代傳抄之誤,，到宋本《傷寒論》時已將“已”字漏掉，故注家多誤以為“頭痛發(fā)熱身疼痛”是霍亂兼有表證,，此說非也,。霍亂之作只有上吐下瀉之證,，并無表證,。仲景明言“嘔吐而利，此名霍亂”,。又云“病有發(fā)熱頭痛身痛,，惡寒吐利者，此屬何病,，答曰此非霍亂,。霍亂自吐下,，今惡寒身痛,，復(fù)更發(fā)熱,，故知非霍亂也”。此條之“非”字,，到宋本時也已漏掉,，一字之差，霄壤之別,。由此形成了后世醫(yī)家對霍亂病篇的看法極不統(tǒng)一,，傷寒大家陳亦人在其所著的《傷寒論求是》中云“從霍亂的病變部位來看，自然與太陰病關(guān)系最切,，然而太陰病的吐利病勢不急,，而且不一定兼表證，霍亂則大多表里證同具,，病勢急驟而病變撩亂”,。余細(xì)觀仲景對霍亂病的治療，都是針對太陰2/7而診治,，并不兼有表證,，也從未使用解表之藥，故知陳老的“霍亂則大多表里證同具”之說與仲景所論不一致,，有違仲景之旨,，學(xué)者宜精思而后行，不可盲從,。陳老與劉渡舟等諸多名家都是中醫(yī)學(xué)院派的代表人物,，雖說他們不是文字之醫(yī),，但與民間中醫(yī)有別,。余在閱讀他們的著作時，始終抱著“不可不知其說,，亦不可盡倚其說”的態(tài)度,。此條之五苓散證治也在太陰2/7和陽明1/6之間，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說,。
五苓散之證治十二見于“病人臍下悸,，吐涎沫而頭眩者，此有水也,，五苓散主之”,。理解本條的關(guān)鍵是“臍”字，臍乃人之生門死戶,，又曰氣海關(guān)元,，稟先天之祖氣，是生命之根本,，臍通命門,，腎中命門火衰,，則臍下悸，命門五行屬火,，為脾之母,，而脾非命門之火則不生，火衰則脾虛,，脾虛則不能為胃行其津液,，脾虛則胃中停飲不化，水犯肺則吐涎沫而頭眩,，故仲景云“此有水也”,。用五苓散利水之神劑則病可愈，其中肉桂入腎溫補(bǔ)命門之火,，以補(bǔ)先天之不足,，其功甚大。由此可知,，此條之證治也在太陰2/7和陽明1/6之間,，何曾有“太陽膀胱蓄水”之說。小兒易發(fā)癲癇者,，雖因飲食失宜,，亦由先天母腹之中，先受驚恐之氣,，導(dǎo)致稟氣不足,，及至后天而病作，五苓散加味治療癲癇（俗稱羊羔瘋）有奇效
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