今日看點(diǎn)

　　我國目前約有癲癇患者900萬,，其中約500萬未曾接受治療或未經(jīng)過正規(guī)的治療。不了解抗癲癇藥的合理應(yīng)用,，未能充分發(fā)揮經(jīng)典抗癲癇藥物的有效作用,，造成“藥物難治性癲癇”的比例增加。因此，亟須教育基層醫(yī)生了解正確的癲癇藥物治療原則,。

　　癲癇定義

　　癲癇是由一組已知或未知病因所引起,，腦部神經(jīng)元高度同步化且常具自限性的異常放電所導(dǎo)致的綜合征。以反復(fù),、發(fā)作性,、短暫性、通常為刻板性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常為特征,。由于異常放電神經(jīng)元的位置不同,，放電和擴(kuò)散的范圍不等，患者發(fā)作可表現(xiàn)為感覺,、運(yùn)動,、意識、精神,、行為,、自主神經(jīng)功能障礙或兼而有之。

　　每次發(fā)作稱為癇性發(fā)作,，持續(xù)存在的癲癇易感性所導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作稱為癲癇,。

　　在癲癇中，由特定癥狀和體征組成的,，特定的癲癇現(xiàn)象稱為癲癇綜合征,。

　　難治性癲癇是指經(jīng)系統(tǒng)正規(guī)地應(yīng)用兩種以上抗癲癇藥物治療，且藥物在體內(nèi)達(dá)到有效濃度,，并至少觀察兩年,，發(fā)作仍然得不到有效控制。據(jù)統(tǒng)計(jì),，30％的癲癇患者經(jīng)藥物治療后難以得到有效的控制,，最終發(fā)展為難治性癲癇 。這些患者長期承受著由癲癇發(fā)作可能引起的各種并發(fā)癥的巨大風(fēng)險(xiǎn)和長期無效治療帶來的不必要的藥物不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)損失,。因此早期判斷和治療難治性癲癇非常重要,。

　　癲癇的診斷并不難，最突出的問題是用藥不規(guī)范,。

　　藥物選擇

　　1.按類型選藥  在癲癇確診后,，按不同的癲癇發(fā)作、癲癇和癲癇綜合征的類型選擇有效,、安全,、價(jià)廉和藥源有保證的藥物進(jìn)行治療是最重要的原則。國際抗癲癇聯(lián)盟推薦的選擇意見如下：

　　(1)全面性發(fā)作及特發(fā)性全面性癲癇   ①全面性發(fā)作：首選丙戊酸鈉,，次選拉莫三嗪,、托吡酯,、苯巴比妥,。②青少年肌陣攣性發(fā)作：首選丙戊酸鈉,；次選拉莫三嗪和托吡酯。③失神發(fā)作：首選乙琥胺,、丙戊酸鈉,；次選拉莫三嗪和托吡酯。

　　(2)部分性發(fā)作及繼發(fā)性全面性發(fā)作：首選卡馬西平,，次選拉莫三嗪,、奧卡西平、苯妥英鈉,、托吡酯及丙戊酸鈉,。

　　(3)腦病性癲癇 ①Lennox-Gastaut綜合征：首選苯丙氨酯、拉莫三嗪及托吡酯,，次選苯二氮卓類,、丙戊酸鈉及唑尼沙胺。②West綜合征：首選氨己烯酸,、丙戊酸鈉,、激素，次選苯二氮卓類,、拉莫三嗪,、托吡酯、維生素B 及唑尼沙胺,。

　　2.個體化用藥  抗癲癇藥物的選擇受許多因素影響,，除了按類型選藥外，還應(yīng)考慮到多種因素,，特別是應(yīng)強(qiáng)調(diào)個體化用藥,。例如，患有全身強(qiáng)直—陣攣發(fā)作的癲癇育齡婦女?dāng)M近期懷孕,，應(yīng)考慮到藥物致畸性,，不宜首選丙戊酸鈉、苯妥英鈉等致畸性較大的藥物,。

　　3.避免選用可使癲癇發(fā)作或使癲癇,、癲癇綜合征加重的抗癲癇藥物

　　近半個世紀(jì)以來，人們注意到抗癲癇藥物本身可使癲癇發(fā)作加重,，常見的藥物見右表,。

　　如若發(fā)生使用抗癲癇藥物后發(fā)作加重，除了考慮藥物本身的因素外,，還應(yīng)考慮到醫(yī)源性因素,，包括因診斷的分型錯誤而選錯藥物,。如把伴有肌陣攣或自動癥的肌陣攣性失神發(fā)作或自動癥性失神發(fā)作，診斷為復(fù)雜部分性發(fā)作,；把僅有意識障礙的復(fù)雜部分性發(fā)作診斷為失神發(fā)作,，可能會選錯藥物。因此在癲癇的診療實(shí)踐中一定要牢記：正確的診斷是實(shí)施正確治療的基礎(chǔ),。

　　聯(lián)合用藥

　　應(yīng)盡量單藥治療,。第一次單藥治療失敗，換另一種抗癲癇藥物仍然采用單藥治療,；在先后應(yīng)用兩種藥物單藥治療仍沒有達(dá)到發(fā)作消失,，或權(quán)衡療效與安全性后認(rèn)為，患者所受到的利益大于帶給他的不利時(shí),，可考慮聯(lián)合藥物治療,。

　　在選擇加用新的抗癲癇藥物時(shí)需要遵循以下原則：

　　1.選擇與原用藥物有作用相加的藥物聯(lián)合應(yīng)用。從藥代動力學(xué)的角度來看新選用的抗癲癇藥物與原用藥物有互補(bǔ)作用,，而無不良的相互作用,。如原用丙戊酸鈉不能獲益時(shí)，在選擇新的抗癲癇藥物時(shí)可以考慮選擇拉莫三嗪,，因?yàn)榍罢呖墒购笳叩拇x速度減慢,，可使后者的用藥量減少近1／2；反之亦可行,。

　　2.選擇作用機(jī)制與原用藥物不同的藥物合用,，可從多方面提高抗癲癇藥物的療效如苯妥英鈉、卡馬西平均為鈉離子通道阻滯劑,，兩者最好不同時(shí)使用,。

　　3.不宜選用與原用藥物副作用相同或相似的抗癲癇藥物合用。如苯巴比妥與苯二氮卓類藥物均對認(rèn)知功能有較大影響,，兩者最好不同時(shí)合用,。

　　4.注意與非抗癲癇藥物的不良相互作用  如老年患者用華法林抗凝治療時(shí)，不宜選用卡馬西平,、苯妥英鈉等有肝酶誘導(dǎo)作用且能減弱華法林抗凝作用的藥物,。

　　停藥原則

　　在使用抗癲癇藥物治療，癲癇獲得完全控制后,，可以考慮停藥,，但是究竟控制多少年后停藥應(yīng)個體化來考慮。

　　首先應(yīng)根據(jù)發(fā)作類型而定,。通常原發(fā)性癲癇完全控制2~4年,，其中失神發(fā)作、兒童良性癲癇2~2年以上不發(fā)作且腦電圖正常時(shí),，可以考慮逐漸減量至停藥,。

　　部分性發(fā)作特別是復(fù)雜部分性發(fā)作,，服藥時(shí)間需要較長，完全控制發(fā)作4~5年,，若無腦部結(jié)構(gòu)性病灶,，多次腦電圖檢查(最好是長程監(jiān)測)正常，至少應(yīng)無癲癇樣放電,，可以考慮逐漸減量,，最后完全停藥。一般從開始減量至完全停藥的過程需要1年或更長時(shí)間,。

　　對于腦部有病灶的繼發(fā)性、難治性癲癇,，即使是完全控制發(fā)作,，腦電圖亦無癲癇樣放電，其停藥亦需十分慎重,，否則容易復(fù)發(fā),。

　　當(dāng)停藥過程中或完全停藥后又復(fù)發(fā)時(shí)，需要重新服用抗癲癇藥物治療,，可以使用原服用的抗癲癇藥物治療,，其劑量為減藥前的劑量，或復(fù)發(fā)前的劑量,。在完全停藥后又復(fù)發(fā)時(shí)亦可另選擇認(rèn)為更恰當(dāng)?shù)钠渌拱d癇藥物治療,。

　　（謝明霞整理）

　　作者簡介：從事癲癇研究近30年,，承擔(dān)國家自然科學(xué)基金,、教育部優(yōu)秀青年教師基金等科研項(xiàng)目14項(xiàng)，多次獲得省,、部級成果獎,。