病例回放

　　老姜3年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)了肝臟占位病變，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為中央型肝癌,，因緊鄰大血管和大膽管,，手術(shù)易損傷這些血管，可造成肝臟功能衰竭,，無(wú)法手術(shù)切除,，建議介入治療。老姜輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院均被拒絕手術(shù)后，來(lái)到中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院肝臟外科就診,。

　　老姜的腫瘤位于第二肝門,，影響到肝右及肝中靜脈。由于老姜的腫瘤為肝臟中央型肝癌,，射頻,、介入療效差，手術(shù)仍是首選治療方法,。雖手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高,，但我們對(duì)此種手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)較多，應(yīng)用選擇性肝區(qū)域血流適時(shí)阻斷配合超聲乳化吸引刀解剖切肝術(shù),，成功切除了腫瘤,，且術(shù)中、術(shù)后均未輸血,。目前老姜術(shù)后已近3年,，定期來(lái)復(fù)查，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)跡象,，精神狀態(tài)良好,。 

　　常用的治療手段有三種，但均不夠理想

　　根據(jù)腫瘤所在肝的區(qū)段不同,，可將其分為中央型和周圍型肝腫瘤,。中央型肝癌是指與門靜脈分叉部、三支主肝靜脈同下腔靜脈匯合部及肝后下腔靜脈主干的距離在1cm范圍以內(nèi)的肝臟腫瘤,。目前,，中央型肝癌的治療主要有三種方法。

　　介入治療

　　肝動(dòng)脈介入治療對(duì)中央型肝癌只能起到姑息治療作用,，且對(duì)肝細(xì)胞的損害較大,。既往曾認(rèn)為對(duì)于中央型肝癌可以采取術(shù)前肝動(dòng)脈介入治療，待腫瘤縮小再行手術(shù),。但新近的研究表明,，術(shù)前肝動(dòng)脈化療栓塞，可明顯降低肝癌手術(shù)后患者的遠(yuǎn)期生存率,。

　　射頻消融治療

　　射頻消融治療是在超聲或CT引導(dǎo)下，經(jīng)皮或開腹穿刺將射頻電極插入病灶,，發(fā)射射頻電流使其周圍組織中的帶電粒子高速振蕩摩擦產(chǎn)熱,，使周圍細(xì)胞凝固性壞死。但是局部消融治療時(shí)傷及這些肝門區(qū)重要管道的危險(xiǎn)性大,，常難以達(dá)到完全消融腫瘤的目的,；盡管射頻消融設(shè)備、技術(shù)不斷進(jìn)展,，但近期文獻(xiàn)仍認(rèn)為射頻消融損傷重要管道結(jié)構(gòu)的可能性大,，不適用于中央型腫瘤,。

　　傳統(tǒng)外科手術(shù)治療

　　手術(shù)切除是中央型肝癌的首選方法。但由于中央型肝癌緊鄰肝臟的大血管和大膽道,，既往傳統(tǒng)手術(shù)危險(xiǎn)性大,、難度高、切除率低,，術(shù)中易致大出血或傷及重要膽管發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,，切除率不高。因此為了減少切肝時(shí)出血,，常采用入肝血流全阻斷的方法,，或者全肝血流阻斷（無(wú)血切肝），甚至行離體肝腫瘤切除術(shù),。這樣可造成全肝缺血缺氧,，必然會(huì)給肝細(xì)胞帶來(lái)嚴(yán)重?fù)p害，尤其對(duì)伴有較明顯肝硬化的患者,，常因此發(fā)生術(shù)后肝功能衰竭,，以致死亡率較高。

　　區(qū)域阻斷切腫瘤優(yōu)勢(shì)多,，但技術(shù)難掌握

　　隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展與進(jìn)步,，目前對(duì)于中央型肝癌的治療我們采用了選擇性肝區(qū)域血流適時(shí)阻斷配合超聲乳化吸引刀解剖切肝術(shù)。該方法不僅大大提高了中央型肝癌的切除率,，同時(shí)還明顯降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,。

　　研究證實(shí)，每個(gè)肝段均有相對(duì)獨(dú)立的進(jìn)出血流和膽道引流系統(tǒng),，這就為實(shí)施肝區(qū)域性全血流阻斷提供了解剖學(xué)依據(jù),。而肝區(qū)域性全血流阻斷對(duì)于肝臟腫瘤的切除非常重要。在肝外可以根據(jù)腫瘤所在肝段決定其相應(yīng)肝段或肝葉的選擇性進(jìn)出血流適時(shí)阻斷后切肝,，既能有效地控制出血,，又能確保沒(méi)有腫瘤區(qū)域肝組織的正常血流，將切腫瘤時(shí)缺血缺氧對(duì)肝組織造成的損失降到最低,。這樣做可有效地保護(hù)肝細(xì)胞功能,，尤其是合并明顯肝硬化的病人，對(duì)其術(shù)后的肝功能恢復(fù),、減少肝功能衰竭具有重要意義,。而在切除第二肝門區(qū)腫瘤中適時(shí)阻斷肝靜脈，不僅能有效控制出血,，還能防止危及生命的空氣栓塞發(fā)生,。

　　超聲乳化吸引刀是現(xiàn)代高科技解剖器械，通過(guò)超聲振蕩可將肝細(xì)胞乳化吸除后顯露出完好的管道結(jié)構(gòu)，能精確,、安全地將腫瘤與其緊鄰的重要管道分離,，減少或避免肝門部膽道及大血管損傷，明顯減少切肝時(shí)出血,，避免大出血及膽道損傷,。從理論上說(shuō)，現(xiàn)在已經(jīng)沒(méi)有切不了的肝癌,，只有耐受不了的肝功能,。只要腫瘤沒(méi)有侵犯肝血管，就可以將其完整切除,。

　　我們已經(jīng)應(yīng)用選擇性肝區(qū)域血流適時(shí)阻斷配合超聲乳化吸引刀解剖切肝術(shù)安全切除中央型肝腫瘤200多例,，并取得滿意療效。

　　綜上所述,，選擇性肝區(qū)域血流適時(shí)阻斷配合超聲乳化吸引刀解剖切肝新技術(shù),，在切除中央型肝癌中有明顯的優(yōu)勢(shì)。但由于該手術(shù)難度大,，術(shù)中要面對(duì)許多復(fù)雜的問(wèn)題,，需要手術(shù)醫(yī)師同時(shí)具備豐富的理論知識(shí)和嫻熟的手術(shù)技術(shù)，以及處理術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥的能力,。因此,，病人在進(jìn)行中央型肝癌治療時(shí)，一定要到大醫(yī)院找?？漆t(yī)生,。（苗成利整理）

　　鏈接

　　實(shí)施肝切除術(shù)較好的部分醫(yī)院及醫(yī)生　　

　　解放軍總醫(yī)院 董家鴻

　　第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院  楊甲梅

　　中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院  梁力建

　　哈醫(yī)大第一附屬醫(yī)院 姜洪池

　　中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛 戴朝六