《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》規(guī)定,，到2013年3月21日，藥企為美國醫(yī)生提供的咨詢等服務(wù)所支付的所有費(fèi)用都必須公開,，包括任何超過10美元價(jià)值的好處

　　《國際先驅(qū)導(dǎo)報(bào)》特約撰稿謝來發(fā)自北京美國《紐約時(shí)報(bào)》近日披露,，在拉斯韋加斯市一所公立醫(yī)院，由于一家醫(yī)藥器械公司給該院的醫(yī)生提供變相回扣,，使得這家公司產(chǎn)品2年內(nèi)在醫(yī)院占到同類產(chǎn)品份額的95%,。媒體調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，真正影響醫(yī)院購買哪種產(chǎn)品的是醫(yī)藥銷售代表,，他們通過各種名目掩蓋下的金錢交易讓醫(yī)生為自己服務(wù),。類似隱蔽的回扣行為在美國醫(yī)療行業(yè)并不罕見，為此美國政府通過一項(xiàng)針對該領(lǐng)域信息公開的“陽光法案”,，要求到2013年所有的醫(yī)藥企業(yè)公開他們支付給醫(yī)生的費(fèi)用,，讓隱藏的回扣行為“見光死”。

　　“拉攏醫(yī)生是最重要的營銷方式之一”

　　拉斯韋加斯市的大學(xué)醫(yī)療中心（University Medical Center,，以下簡稱UMC）是該市主要的公立醫(yī)院之一,。短短兩年的時(shí)間，由一家名不見經(jīng)傳的醫(yī)藥器械公司Biotronik生產(chǎn)的心臟裝置取代了其他公司的產(chǎn)品,，該醫(yī)院植入心臟輔助裝置的病人中,，95%的人都使用了Biotronik的品牌。而在全美范圍,，這家公司的市場占有份額僅有5%,。大學(xué)醫(yī)療中心的醫(yī)生們說，之所以建議病人選用這家公司的產(chǎn)品是因?yàn)樗鼈兏煽?，比其他公司的產(chǎn)品召回率更低,。但有專家認(rèn)為,，Biotronik并沒有十分突出的特色。

　　《紐約時(shí)報(bào)》通過調(diào)查發(fā)現(xiàn),，Biotronik在UMC的大行其道并非偶然，2008年,，該公司聘用這家醫(yī)院的幾位心血管病醫(yī)師作為咨詢師,，每月的費(fèi)用最高達(dá)5000美元。表面上,，藥企稱和他們雇傭的醫(yī)生是合作伙伴,，目的是為了更好地滿足病人的需要，但私底下,，藥企的銷售代表承認(rèn),，對醫(yī)生施加影響是最重要的營銷方式之一，如果醫(yī)生不能為企業(yè)拉來客戶,，那么也就沒有雇傭他們的價(jià)值,。

　　和其他醫(yī)藥公司一樣，Biotronik也有一批專職銷售代表,，他們的工作包括給醫(yī)生提供技術(shù)支持,，和醫(yī)生建立聯(lián)系，聘請他們作為咨詢師,，或者參與公司資助的臨床研究,。業(yè)內(nèi)人士指出，銷售代表能否和醫(yī)生搞好關(guān)系十分重要,，因?yàn)殡m然購買醫(yī)療器械的決定是醫(yī)院做主,，但醫(yī)生能影響這些決定。

　　產(chǎn)品背后暗藏灰色交易

　　2008年,，UMC的數(shù)據(jù)顯示,，植入心臟輔助裝置的病人中，80%的病 人都使用波士頓科技器械公司的產(chǎn)品,。當(dāng)年中旬,，Biotronik和一家名為西部醫(yī)藥的分銷商建立合作關(guān)系后，大學(xué)醫(yī)療中心的病人們就開始使用 Biotronik的產(chǎn)品,，很快,，幾乎每一個(gè)做心臟手術(shù)的病人都用上了，最后完全取代波士頓科技公司,，份額達(dá)到95%,。

　　值得一提的是，西 部醫(yī)藥的創(chuàng)始人正是剛剛從波士頓科技器械辭職的一名高級銷售代表,。他在2008年中旬自立門戶成立西部醫(yī)藥,，并把幾位在老東家效力的同事也挖了過來,。新公 司開始運(yùn)營后，很快和UMC的4位心血管醫(yī)師簽署協(xié)議,，聘請他們擔(dān)任咨詢顧問,，其中資深顧問威廉·雷施醫(yī)生的月薪達(dá)5000美元。

　　醫(yī)院方 面證實(shí),，在2008年之前,，醫(yī)院從未購買過Biotronik公司的產(chǎn)品，但從當(dāng)年中旬開始,，雷施醫(yī)生建議醫(yī)院考慮選擇Biotronik,，理由是對其產(chǎn) 品質(zhì)量有信心。Biotronik公司的財(cái)政報(bào)告則顯示,，僅在2008年8月,，其在拉斯韋加斯市出售了價(jià)值100萬美元的器械，并將UMC稱之為“我們的 第一大客戶”,。

　　對這些線索稍加梳理不難看出,，真正讓醫(yī)院從品牌A改用品牌B的原因，或許并非質(zhì)量的差異,，而是由于企業(yè)與醫(yī)院的灰色交易,。 這些灰色交易背后，得到了醫(yī)院管理層的默許,。目前美國聯(lián)邦政府和內(nèi)華達(dá)州政府正在對此案進(jìn)行調(diào)查,，Biotronik拒絕就是否有不當(dāng)營銷行為作出任何回 應(yīng)。

　　立法規(guī)定“曬”醫(yī)師報(bào)酬

　　根據(jù)美國聯(lián)邦法律,，在聯(lián)邦醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃等所有公共醫(yī)療保險(xiǎn)體制下,，任何人提供或收取有價(jià)值的物品（回扣）后勸導(dǎo)他人購買藥品或醫(yī)療器材，都將面臨刑事或民事指控,。但現(xiàn)實(shí)中醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部,，回扣多半以咨詢費(fèi)，演講費(fèi)等形式冠冕堂皇的被支付給醫(yī)生,。

　　美國賓夕法尼亞州大學(xué)醫(yī)學(xué)道德系主任阿瑟·卡普蘭教授告訴《國際先驅(qū)導(dǎo)報(bào)》,，醫(yī)生從醫(yī)藥公司收取費(fèi)用是否合法，在美國各地尚沒有一個(gè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),。不過整體的趨勢是,，越來越多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都要求公開此類信息,。大多數(shù)大學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)都禁止醫(yī)生從藥企獲得研究金費(fèi)之外的錢,。

　　卡普蘭表示,，在他所在的大學(xué)醫(yī)學(xué)院也是如此,，“我們禁止醫(yī)藥銷售代表請醫(yī)生和學(xué)生吃飯，或贈送任何禮物,。我本人十分主張這種做法,，因?yàn)槲覀兿Ｍt(yī)學(xué)院的學(xué)生在一個(gè)沒有商業(yè)干擾的環(huán)境下學(xué)習(xí),，只關(guān)注病人的利益。”

　　根據(jù)去年美國聯(lián)邦政府通過的醫(yī)療改革法案中的《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》規(guī)定,，到2013年3月21日,，藥企為醫(yī)生提供的咨詢等服務(wù)所支付的所有費(fèi)用都必須公開，其中不僅包括咨詢費(fèi)等各種名義下的報(bào)酬,，還有研究資金,、禮物、差旅費(fèi),，任何超過10美元價(jià)值的好處,。

　　卡普蘭說,，《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》并非禁止醫(yī)藥企業(yè)給醫(yī)生好處,，而是將其完全公開。這方面的信息公開是十分重要的,，“如果同行知道自己收取了很多醫(yī)藥公司的錢,，很多醫(yī)生會覺得是一種羞恥，就好像他們被藥企賄賂了,。”

　　鼓勵醫(yī)藥代表“告密”

　　在 《醫(yī)師報(bào)酬陽光法》生效前,，大多數(shù)藥企拒絕公開他們和醫(yī)生的金錢交易，因此給過誰多少錢,？用作何種目的,？外界均無從得知。不過這并是說政府完全拿藥企沒辦 法?，F(xiàn)有的法律中,，有一項(xiàng)《反欺騙政府法》（False Claims Act），它允許和政府沒有關(guān)聯(lián)的個(gè)人向政府舉報(bào)有違法行為的法人,，成功后美國司法部將從罰金中拿出一定比例給對舉報(bào)者作為酬金,。

　　正是借助這一法律，許多醫(yī)藥企業(yè)的銷售代表紛紛成為“告密者”,，舉報(bào)自己公司的違法行為,，而這些人手中多半掌握了公司提供回扣等不當(dāng)營銷手段的第一手證據(jù)。盡管他們“倒戈”的初衷或許只是為了個(gè)人得到豐厚的酬勞,，但客觀上起到了懲罰非法營銷,，有利于公眾利益的效果。

　　例 如2003年,，Ortho-McNeil制藥公司的一位前銷售顧問安吉拉·邁爾將她的老東家告上法庭,，稱公司非法推銷一種治療癲癇的藥物。跟據(jù)邁爾拿出的 證據(jù),，公司每向醫(yī)生付一筆錢就會關(guān)注這是否確有所值,。

　　例如她經(jīng)常聽到自己的老板說：“自從他（公司雇傭的醫(yī)生）上周提到我們的藥,，我們的銷量提高了 8%。”或者：“我聽了那個(gè)醫(yī)藥節(jié)目,，他幾乎都沒有提我們的藥名,。”此外，這家公司還花錢給醫(yī)生,，讓他們宣傳藥物的“標(biāo)簽外”(off-label)療效 —也就是將藥物用于未經(jīng)食品及藥物管理局正式批準(zhǔn)的病癥進(jìn)行宣傳,。而這種做法是聯(lián)邦法律明令禁止的。最終Ortho-McNeil公司認(rèn)罪,，并支付了 8100萬美元了解此案,，“告密者”邁爾也得到了300萬美元的獎勵。

　　媒體,、民間機(jī)構(gòu)雙管監(jiān)督

　　醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)生之間的金錢交易還受到新聞機(jī)構(gòu)和民間機(jī)構(gòu)的關(guān)注,。以調(diào)查新聞著稱的網(wǎng)站ProPublica專門開設(shè)了一個(gè)名為“金錢醫(yī)生”（Dollars for Docs）的欄目。

　　目 前已經(jīng)有8家美國醫(yī)藥公司將支付給醫(yī)生的錢數(shù)和他們的姓名公開,，當(dāng)然其中只有兩家公司是自愿的,，其他公司則是迫于司法和解條例的規(guī)定不得已而為之。 ProPublica收集了8家藥企的公開信息后,，將它們統(tǒng)計(jì)在一個(gè)數(shù)據(jù)庫內(nèi),。這樣任何人都能搜索到自己的醫(yī)生是否收過這8家公司的錢。

　　截至今年4月,，數(shù)據(jù)庫的統(tǒng)計(jì)的金額總數(shù)已經(jīng)達(dá)到3.2億美元,，它們被支付給1.7萬多名醫(yī)生。ProPublica網(wǎng)站稱：“從醫(yī)藥公司獲得酬勞并不一定是錯(cuò)誤的行為,，但有些做法的確引發(fā)職業(yè)道德的擔(dān)憂,。”

　　另一家醫(yī)藥業(yè)監(jiān)督網(wǎng)站pharmedout.org，由美國喬治敦大學(xué)醫(yī)學(xué)院副教授艾德里安·弗格伯曼開設(shè),，她希望借此曝光醫(yī)藥企業(yè)如何通過非正常甚至非法渠道影響醫(yī)生開藥,，幫助醫(yī)生得到有關(guān)藥品的客觀真實(shí)信息。

　　弗格伯曼告訴本報(bào)記者,，對非法營銷罪名成立的醫(yī)藥企業(yè),，罰款的數(shù)額必須大到足以影響醫(yī)藥企業(yè)的利潤和股價(jià)，同時(shí)更要制定嚴(yán)格的誠信條款約束藥企行為,。

　　行業(yè)自律依然任重道遠(yuǎn)

　　除 了他律,，在美國醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部，收取回扣行為被視為違背職業(yè)道德的行為,。許多美國的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)學(xué)院都有規(guī)定,，禁止或限制旗下的醫(yī)生收取醫(yī)藥公司的費(fèi)用。加 州大學(xué)醫(yī)學(xué)教授伯納德·洛指出，被醫(yī)藥公司聘為演講者和醫(yī)生的職業(yè)道德相沖突：“你是在傳播別人的信息,、別人的話和別人的判斷,。”

　　但也有 人指出，這些各自設(shè)定的內(nèi)部規(guī)定是否真的嚴(yán)格執(zhí)行又是另一回事,。例如斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院一直以紀(jì)律嚴(yán)明著稱,，學(xué)院謝絕醫(yī)藥代表來拜訪，禁止醫(yī)生接受醫(yī)藥代表 的午餐邀請,，并在2009年嚴(yán)禁他們?yōu)獒t(yī)藥公司發(fā)表付費(fèi)演講,。但ProPublica的記者調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，禁令出臺后,，仍有10多名醫(yī)生被醫(yī)藥公司聘為演講 者,，其中有的人僅此一項(xiàng)年收入超過6位數(shù)。

　　整體而言,，這樣的行業(yè)自律原則還沒有提升到十分嚴(yán)格的程度,，接受醫(yī)藥公司的錢，替他們說話,，被視為一種打擦邊球的做法,。

　　卡 普蘭教授認(rèn)為,，只是公開信息仍無法徹底杜絕這種現(xiàn)象,，最終的解決方案是完全禁止藥企和醫(yī)生的利益來往，但這在美國仍是一個(gè)極富爭議的問題,。他在不久前發(fā)表 的一篇論文中指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)自身抵御藥企行業(yè)的影響是十分重要的,，不僅要禁止用金錢來收買醫(yī)生，還要制定完整的標(biāo)準(zhǔn)來使醫(yī)院的決定不受外界游說影響,。”