首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院 馬長生

　　2010年歐洲心臟病學會（ESC）發(fā)布了歐洲心房顫動（房顫）診療指南（ “ESC 2010指南”）,，隨后美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟協(xié)會（AHA）/心律學會（HRS）聯(lián)合更新了美國房顫診療指南（以下簡稱ACCF 2011指南）,。兩個指南中分別對房顫抗凝進行了推薦。
　　提出新評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASC積分
　　ESC 2010房顫指南提出應用新的評分系統(tǒng)——CHA2DS2VASC積分進行房顫患者卒中風險評估,，其在CHADS2積分基礎上將年齡≥75歲由1分改為了2分,，增加了血管疾病、年齡65~74歲,、女性三個危險因素,，最高積分為9分。
　　ESC 2010指南將房顫的危險因素分為主要危險因素（卒中史或一過性腦缺血發(fā)作及年齡≥75歲）和臨床相關的非主要危險因素（心力衰竭,、高血壓,、糖尿病，以及既往指南認為還不明確的危險因素包括女性,、年齡65~74歲和血管疾病,，即心肌梗死、復合型主動脈斑塊以及外周動脈疾病等）,。
　　建議直接根據(jù)危險因素選擇抗栓治療策略,，存在一個主要危險因素或兩個以上臨床相關的非主要危險因素，即CHA2DS2VASC積分≥2分者需服用口服抗凝藥物（OAC）,；存在一個臨床相關的非主要危險因素,，即CHA2DS2VASC積分為1分者，服OAC或阿司匹林均可,，但優(yōu)先推薦OAC,；無危險因素，即CHA2DS2VASC積分0分者,，可服用阿司匹林或不進行抗栓治療,，不抗栓治療優(yōu)先。
　　CHA2DS2VASC積分是基于歐洲人的資料，而亞洲和歐洲人的卒中類型存在差異,，CHA2DS2VASC積分能否應用于我國房顫診療的臨床實踐尚不明確,。考慮我國的醫(yī)療現(xiàn)狀,，CHA2DS2VASC積分僅可做為房顫卒中危險評估的參考,。
　　首次引入 HAS-BLED
　　出血風險評分
　　ESC 2010指南首次引入 HAS-BLED出血風險評分，采用高血壓,、肝腎功能損害,、卒中、出血史,、INR波動,、年齡＞65歲、藥物或嗜酒等指標綜合評價房顫患者出血風險,，積分≥3分時提示出血“高危”,。出血高危患者無論接受華法林還是阿司匹林治療,，均應謹慎,，并在開始抗栓治療之后加強復查。
　　HAS-BLED評分是否可以推廣應用到歐洲以外的國家特別是能否應用于我國,，尚無相關研究,。我國尚缺乏簡單有效的出血風險評估方法，HAS-BLED評分具有一定的借鑒意義,。
　　老年患者抗凝強度為2.0~3.0
　　ESC 2010指南建議,，服用華法林抗凝的靶目標為國際標準化比值（INR）為2.0~3.0，老年人抗凝強度亦為2.0~3.0,，不建議INR<2.0,。
　　ACC/AHA/ESC 2006年房顫指南建議，年齡≥75歲的患者服用華法林作為血栓栓塞事件的一級預防,，因擔心出血的風險增加,，可以考慮將INR的靶目標定為1.6-2.5（Ⅱb，C）,。  ESC 2010指南認為2006年房顫指南的這一建議基于專家意見,，缺乏相關的循證醫(yī)學證據(jù),。而已有研究顯示,，INR目標如為1.5~2.0，則卒中風險增加2倍,。
　　因為缺乏循證醫(yī)學證據(jù),，中國人服用華法林的抗凝強度一直參考歐美國家的建議。但是，歐美國家的建議可能并不適用于國人,，第一是因為國人卒中的類型與歐美國家有差異,，出血性卒中的比例較高；第二,，研究顯示,，亞裔人群服用華法林顱內(nèi)出血的風險較白種人增加。