低血壓和心動過緩的發(fā)生機制
交感神經(jīng)阻滯引起體循環(huán)血管阻力降低
和回心血量減少
T4以上高平面阻滯，阻斷心臟加速神經(jīng)纖維(發(fā)自T1～T4水平),，削弱心臟代償功能,，進一步加重血流動力學(xué)的變化
其他因素，如局麻藥吸收入血引起心肌
負(fù)性肌力作用,；
低血壓和心動過緩的危險因素
廣泛的阻滯平面
原有低血容量
原有心血管代償功能不足,、心動過緩
高體重指數(shù)、老年
術(shù)前合并應(yīng)用抗高血壓藥物或丙嗪類藥物
突然體位變動可發(fā)生嚴(yán)重低血壓,、心動過緩,，
甚至心跳驟停；
椎管內(nèi)阻滯與全身麻醉聯(lián)合應(yīng)用,。
廣泛的阻滯平面
應(yīng)用β受體阻滯劑 ?
原有心動過緩或傳導(dǎo)阻滯
引起心跳驟停的危險因素
脊麻心跳驟停發(fā)生率高于硬膜外腔阻滯
進行性心動過緩
老年人
髖關(guān)節(jié)手術(shù)(?....)
預(yù)防
避免不必要的阻滯平面過廣,、
糾正低血容量、抬高雙下肢
對施行剖宮產(chǎn)的患者常規(guī)左側(cè)傾斜30°體位
椎管內(nèi)阻滯前必須建立通暢的靜脈通路,，輸入適量液體,。
治療
一般治療措施，包括吸氧,、抬高雙下肢,、加快輸液等；
中度到重度或迅速進展的低血壓,，靜注麻黃堿,；
對嚴(yán)重的心動過緩,靜注阿托品；
嚴(yán)重低血壓和心動過緩,，靜注阿托品和麻黃堿,，如無反應(yīng)立即靜注小劑量腎上腺素（5～10μg）；
一旦發(fā)生心跳驟停立即施行心肺復(fù)蘇,。
硬膜外腔阻滯對呼吸的影響與運動阻滯平面和程度相關(guān),。
靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥可引起呼吸抑制或加重椎管內(nèi)阻滯的呼吸抑制,。
椎管內(nèi)阻滯,，特別是復(fù)合靜脈給予鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜藥引起呼吸抑制未被及時發(fā)現(xiàn)和處理,，將導(dǎo)致心跳驟停,，預(yù)后極差。
危險因素
（1）呼吸功能不全患者在應(yīng)用椎管內(nèi)阻
滯時容易出現(xiàn)呼吸功能失代償,；
（2）高平面阻滯,、高濃度局麻藥或合并使
用抑制呼吸的鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥，可引起
嚴(yán)重呼吸抑制。
預(yù)防
（1）選擇適當(dāng)?shù)木致樗帲舛?、劑量?nbsp;
給藥方式）,，避免阻滯平面過高；
（2）凡輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥,、鎮(zhèn)靜藥物者,，
應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，直至藥物作
用消失,。
治療
（1）椎管內(nèi)阻滯中應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測阻滯平面,，
早期診斷和及時治療呼吸功能不全；
（2）發(fā)生呼吸困難,，但阻滯平面在頸段以
下,，膈肌功能尚未受累，可給予吸氧,；
（3）患者出現(xiàn)呼吸困難伴有低氧血癥,、高
碳酸血癥，應(yīng)采取面罩輔助通氣,，必要
時建立人工氣道，機械通氣,；
（三）全脊髓麻醉
全脊髓麻醉多由硬膜外腔阻滯劑量的局麻藥誤入蛛網(wǎng)膜下腔所引起,。
由于硬膜外腔阻滯的局麻藥用量遠(yuǎn)高于脊麻的用藥量，注藥后迅速出現(xiàn)廣泛的感覺和運動神經(jīng)阻滯,。
表現(xiàn)為注藥后迅速出現(xiàn)（一般5分鐘內(nèi)）意識不清,、雙瞳孔擴大固定、呼吸停止,、肌無力,、低血壓、心動過緩,、甚至出現(xiàn)室性心律失?；蛐奶E停。
預(yù)防
（1）正確操作,，確保局麻藥注入硬膜外腔：注藥前回吸確認(rèn)無腦脊液回流,，緩慢注射及反復(fù)回吸；
（2）強調(diào)采用試驗劑量,，試驗劑量不應(yīng)超過脊麻用量（通常為2%利多卡因3～5ml）,，并且有足夠觀察時間（不短于5分鐘）；
（3）如發(fā)生硬膜穿破建議改用其他麻醉方法,。如繼續(xù)使用硬膜外腔阻滯,，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測并建議硬膜外腔少量分次給藥。
治療
（1）建立人工氣道和人工通氣,；
（2）靜脈輸液,，使用血管活性藥物維
持循環(huán)穩(wěn)定,；
（3）如發(fā)生心跳驟停應(yīng)立即施行
心肺復(fù)蘇；
（4）對患者進行嚴(yán)密監(jiān)測直至
神經(jīng)阻滯癥狀消失,。
（四）異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)
異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)是指硬膜外腔注入常用量局麻藥后,，出現(xiàn)異常廣泛的脊神經(jīng)被阻滯現(xiàn)象。
其臨床特征為：延遲出現(xiàn)（10～15分鐘）的廣泛神經(jīng)被阻滯,，阻滯范圍呈節(jié)段性,，沒有意識消失和瞳孔的變化，癥狀可不對稱分布,。
發(fā)生原因
（1）局麻藥誤入硬膜下間隙,；
（2）患者并存的病理生理因素：
如妊娠、腹部巨大腫塊,、老年動
脈硬化,、椎管狹窄等，致使?jié)撛?nbsp;
的硬膜外間隙容積減少,。
預(yù)防
椎管內(nèi)阻滯應(yīng)采用試驗劑量,。
對于妊娠、腹部巨大腫塊,、老年動脈硬化,、椎管狹窄等患者局麻藥的用量應(yīng)酌情減少。
治療
異常廣泛地阻滯脊神經(jīng)的處理原則同全脊髓麻醉,，即嚴(yán)密監(jiān)測,、注意維持呼吸和循環(huán)功能穩(wěn)定，直至局麻藥阻滯脊神經(jīng)的作用完全消退,。
（五）惡心嘔吐
惡心嘔吐是椎管內(nèi)阻滯常見的并發(fā)癥,，脊麻中惡心嘔吐的發(fā)生率高達(dá)13%～42%。女性發(fā)生率高于男性,，尤其是年輕女性,。
發(fā)生誘因
（1）血壓驟降造成腦供血驟減，
嘔吐中樞興奮,；
（2）迷走神經(jīng)功能亢進,，胃腸蠕動增強；
（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟,。
危險因素 :
阻滯平面超過T5,、低血壓、
術(shù)前應(yīng)用阿片類藥物,、有暈動史,。
治療
(1)一旦出現(xiàn)惡心嘔吐，立即給予吸氧，囑
病人深呼吸,，并將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以防誤吸;
(2)同時應(yīng)檢查是否有阻滯平面過高及血壓
下降,，并采取相應(yīng)措施，或暫停手術(shù)以減
少迷走刺激,，或施行內(nèi)臟神經(jīng)阻滯,；
(3)若仍不能緩解嘔吐，可考慮使用氟哌利
多等藥物,；
(4)高平面（T5以上）阻滯所致的惡心嘔吐
應(yīng)用麻黃堿或阿托品有效,。
(六)尿潴留
椎管內(nèi)阻滯常引起尿潴留，需留置導(dǎo)尿管,，延長門診患者出院時間,。
尿潴留由位于腰骶水平支配膀胱的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)麻痹所致，也可因應(yīng)用阿片類藥物或患者不習(xí)慣臥位排尿所引起.
如果膀胱功能失調(diào)持續(xù)存在,，應(yīng)除外馬尾神經(jīng)損傷的可能性,。
危險因素
椎管內(nèi)阻滯采用長效局麻藥
（如布比卡因）、腰骶神經(jīng)分布區(qū)的手術(shù),、輸液過多,、應(yīng)用阿片類藥物。
防治
（1）對于圍手術(shù)期未放置導(dǎo)尿管的患者,，為預(yù)防尿潴留引起的膀胱擴張,，盡可能使用能滿足手術(shù)需要作用時間最短的局麻藥，并給予最小有效劑量,，同時在椎管內(nèi)阻滯消退前，在可能的范圍內(nèi)控制靜脈輸液量,。
（2）椎管內(nèi)阻滯后應(yīng)監(jiān)測膀胱充盈情況,。如術(shù)后6～8小時患者不能排尿或超聲檢查排尿后殘余尿量大于400ml，則有尿潴留發(fā)生,，需放置導(dǎo)尿管直至椎管內(nèi)阻滯的作用消失,。
二、藥物毒性相關(guān)并發(fā)癥
局麻藥的毒性有兩種形式：
全身毒性 即局麻藥通過血管到達(dá)中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng),，引起各種生理功能的紊亂,；
神經(jīng)毒性 即局麻藥與神經(jīng)組織直接接觸引起的毒性反應(yīng)。
（一）局麻藥的全身毒性反應(yīng)
局麻藥的全身毒性反應(yīng)主要表現(xiàn)為中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性,，是由于局麻藥誤入血管,、給藥量過多導(dǎo)致藥物的血液濃度過高及作用部位的加速吸收等因素所引起。
硬膜外腔阻滯的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性的發(fā)生率為3／10,000,。
中樞神經(jīng)系統(tǒng)對局麻藥的毒性較心血管系統(tǒng)更為敏感,，大多數(shù)局麻藥產(chǎn)生心血管毒性的血藥濃度較產(chǎn)生驚厥的濃度高3倍以上。
但布比卡因和依替卡因例外，其中樞神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)毒性幾乎同時發(fā)生,，應(yīng)引起臨床注意,。
臨床表現(xiàn)
局麻藥的中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性表現(xiàn)為初期的興奮相和終末的抑制相，最初表現(xiàn)為患者不安,、焦慮,、感覺異常、耳鳴和口周麻木,，進而出現(xiàn)面肌痙攣和全身抽搐,，最終發(fā)展為嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制、昏迷和呼吸心跳停止,；
心血管系統(tǒng)初期表現(xiàn)為由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮而間接引起的心動過速和高血壓,，晚期則由局麻藥的直接作用而引起心律失常、低血壓和心肌收縮功能抑制,。
危險因素
小兒及老年人,、
心臟功能減低、
肝臟疾病,、
妊娠,、
注射部位血管豐富。
預(yù)防
（1）為使局麻藥全身毒性反應(yīng)的風(fēng)險降到 最低,，臨床醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格遵守臨床常規(guī),；
（2）麻醉前給與苯二氮卓類或巴比妥類藥物可以降低驚厥的發(fā)生率；
（3）應(yīng)進行嚴(yán)密監(jiān)護以利于早期發(fā)現(xiàn)局麻藥中毒的癥狀和體征,；
（4）注射局麻藥前回吸,、小劑量分次給藥先注入試驗劑量、采用局麻藥的最低有效濃度及最低有效劑量,；
（5）在無禁忌證情況下,，局麻藥中添加腎上腺素（5μg/ml）有助于判定是否誤入血管，并減少注射部位局麻藥的吸收,。
治療
（1）輕微的反應(yīng)可自行緩解或消除,；
（2）如出現(xiàn)驚厥，則重點是采用支持手段保證患者的安全,，保持氣道通暢和吸氧,；
（3）如果驚厥持續(xù)存在可靜脈給予控制厥的藥物：硫噴妥鈉1～2mg/kg，或咪達(dá)唑侖0.05～0.1mg/kg,，或丙泊酚0.5～1.5mg/kg,，必要時給予琥珀膽堿后進行氣管內(nèi)插管；
（4）如果局麻藥毒性反應(yīng)引起心血管抑制,，低血壓的處理可采用靜脈輸液和血管收縮藥：去氧腎上腺素0.5～5μg·kg-1·min-1,，或去甲腎上腺素0.02～0.2μg·kg-1·min-1靜脈注射,；
（5）如果出現(xiàn)心力衰竭，需靜脈單次注射腎上腺素1～15μg/kg,； （6）如果發(fā)生心跳驟停,，則立即進行心肺復(fù)蘇。
（二）馬尾綜合癥
馬尾綜合癥是以脊髓圓錐水平以下神經(jīng)根受損為特征的臨床綜合癥,，
其表現(xiàn)為：
不同程度的大便失禁及尿道括約肌麻痹,、會陰部感覺缺失和下肢運動功能減弱。
病因
（1）局麻藥鞘內(nèi)的直接神經(jīng)毒性,；
（2）壓迫性損傷：如硬膜外腔血腫或膿腫,，
（3）操作時損傷。
危險因素
（1）影響局麻藥神經(jīng)毒性最重要的是在蛛網(wǎng) 膜下腔神經(jīng)周圍的局麻藥濃度,，其主要因素為：
給藥劑量, 是最重要的因素!
脊麻使用的局麻藥的濃度,；
影響局麻藥在蛛網(wǎng)膜下腔分布的因素, 如重比重溶液（高滲葡萄糖）、脊麻中選擇更接近尾端的間隙,、注藥速度緩慢（采用小孔導(dǎo)管）等,將導(dǎo)致局麻藥的分布受限而增加其在尾端的積聚,，加重對神經(jīng)的毒性作用。
（2）局麻藥的種類, 局麻藥直接的神經(jīng)毒性,；
（3）血管收縮劑,，腎上腺素本身無脊髓損傷作 用，但脊麻藥中添加腎上腺素可加重鞘內(nèi)應(yīng)用利多卡因和2-氯普魯卡因引起的神經(jīng)損傷,。
預(yù)防
（1）連續(xù)脊麻的導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔的深度
不宜超過4cm,以免置管向尾過深,；
（2）采用能夠滿足手術(shù)要求的最小局麻藥劑
量,嚴(yán)格執(zhí)行脊麻局麻藥最高限量的規(guī)定；
（3）脊麻中應(yīng)當(dāng)選用最低有效局麻藥濃度,；
（4）注入蛛網(wǎng)膜下腔局麻藥液葡萄糖的終濃
度（1.25％至8％）不得超過8％,。???
治療
（1）早期可采用大劑量激素、脫水,、
利尿,、營養(yǎng)神經(jīng)等藥物；
（2）后期可采用高壓氧治療,、理療、
針灸,、功能鍛煉等,；
（3）局麻藥神經(jīng)毒性引起馬尾綜合癥的
患者，腸道尤其是膀胱功能失常較為
明顯,，需要支持療法以避免繼發(fā)感染等
其他并發(fā)癥,。
（三）短暫神經(jīng)癥（TNS）
TNS的臨床表現(xiàn)為：
癥狀常發(fā)生于脊麻作用消失后24小時內(nèi)；大多數(shù)患者表現(xiàn)為單側(cè)或雙側(cè)臀部疼痛,，50%～100%的患者并存背痛,，少部分患者表現(xiàn)為放射至大腿前部或后部的感覺遲鈍,。疼痛的性質(zhì)為銳痛或刺痛、鈍痛,、痙攣性痛或燒灼痛,。
通常活動能改善,，而夜間疼痛加重,，給予非甾體類抗炎藥有效。至少70%的患者的疼痛程度為中度至重度,，癥狀在6小時到4天消除,，約90%可以在一周內(nèi)自行緩解，疼痛超過二周者少見,。體格檢查和影像學(xué)檢查無神經(jīng)學(xué)陽性改變,。
病因和危險因素
目前病因尚不清楚，可能的病因或危險因素如下：
（1）局麻藥特殊神經(jīng)毒性,，利多卡因脊麻發(fā)生率高,；
（2）患者的體位影響，截石位手術(shù)發(fā)生率高于仰臥位,；
(3）手術(shù)種類,，如膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等；
（4）穿刺針損傷,、坐骨神經(jīng)牽拉引起的神經(jīng)缺血,、小口徑筆尖式腰麻針造成局麻藥的濃聚等。
治療
（1）椎管內(nèi)阻滯后出現(xiàn)背痛和腰腿痛時,，應(yīng)首先排除椎管內(nèi)血腫或膿腫,、馬尾綜合征等后，再開始TNS的治療,；
（2）最有效的治療藥物為非甾體抗炎藥,；
（3）對癥治療，包括熱敷,、下肢抬高等,；
（4）如伴隨有肌肉痙攣可使用環(huán)苯扎林；
（5）對非甾體抗炎藥治療無效可加用阿片類藥物,。
三,、穿刺與置管相關(guān)并發(fā)癥
（一）椎管內(nèi)血腫
血腫的形成因素
（1）椎管內(nèi)阻滯穿刺針或?qū)Ч軐ρ?nbsp;
的損傷；
（2）椎管內(nèi)腫瘤或血管畸形,、椎管內(nèi) “自發(fā)性”出血,。大多數(shù)“自發(fā)性”出血發(fā)生于抗凝或 溶栓治療之后，尤其后者最為危險,。
危險因素
⑴ 患者因素：高齡,、女性,、并存有脊柱病變
或出凝血功能異常；
⑵ 麻醉因素：采用較粗穿刺針或?qū)Ч?、穿刺或置管時損傷血管出血,、連續(xù)椎管內(nèi)阻滯導(dǎo)管的置入及拔除；
⑶ 治療因素：圍手術(shù)期抗凝和溶栓治療,。
預(yù)防
⑴ 穿刺及置管時操作輕柔,，
避免反復(fù)穿刺；
⑵ 對有凝血障礙及接受抗凝治療的
患者盡量避免椎管內(nèi)阻滯,。
一般認(rèn)為,，血小板低于80×109/L椎管內(nèi)血腫風(fēng)險明顯增大；
診斷及治療
⑴ 新發(fā)生的或持續(xù)進展的背痛,、感覺或運動缺失,、大小便失禁；
⑵ 盡可能快速地進行影像學(xué)檢查,，最好為核磁共振成像（MRI）,，同時盡可能快速地請神經(jīng)外科醫(yī)師會診以決定是否需要行急診椎板切除減壓術(shù)；
⑶ 椎管內(nèi)血腫治療的關(guān)鍵在于及時發(fā)現(xiàn)和迅速果斷處理,，避免發(fā)生脊髓不可逆性損害,，脊髓壓迫超過8小時則預(yù)后不佳；
（二）出血
在行椎管內(nèi)阻滯穿刺過程中,，偶可因穿刺針或置管刺破硬脊膜外腔血管,，見血液經(jīng)穿刺針內(nèi)腔或?qū)Ч芤绯觥τ谀δ苷５幕颊?，此情況極少導(dǎo)致嚴(yán)重后果（如硬膜外血腫）,，但對于穿刺置管后出血不止并且有凝血功能異常或應(yīng)用抗凝治療的患者,，則是硬膜外血腫的危險因素,。
處理：
1、是否取消該次手術(shù),，應(yīng)與外科醫(yī)師溝通,，權(quán)衡利弊，根據(jù)患者具體情況作出決定,。
2,、如仍行椎管內(nèi)阻滯，鑒于原穿刺隙的出血,，難以判斷穿刺針尖所達(dá)部位是否正確，建議改換間隙重新穿刺,。
3,、麻醉后應(yīng)密切觀察有無硬膜外血腫相關(guān)癥狀和體征,。
（三）感染
（四）硬脊膜穿破后頭痛
1、臨床表現(xiàn)：
（1）癥狀延遲出現(xiàn),，最早1日,、最晚7日，一般為12～48小時,。70%患者在7日后癥狀緩解,，90%在6個月內(nèi)癥狀完全緩解或恢復(fù)正常；
（2）頭痛特點為體位性,，即在坐起或站立15分鐘內(nèi)頭痛加重,，平臥后30分鐘內(nèi)頭痛逐漸緩解或消失；癥狀嚴(yán)重者平臥時亦感到頭痛,，轉(zhuǎn)動頭頸部時疼痛加?。?
（3）頭痛為雙側(cè)性,，通常發(fā)生在額部和枕部
或兩者兼有,，極少累及顳部；
（4）可能伴隨有其他癥狀：前庭癥狀（惡心,、 嘔吐,、頭暈）、耳蝸癥狀（聽覺喪失,、耳鳴）,、視覺癥狀（畏光、閃光暗點,、復(fù)視,、調(diào)節(jié)困難）、骨骼肌癥狀（頸部強直,、肩痛）
危險因素
（1）患者因素：
最重要的是年齡,，其中年輕人發(fā)病率高。
其他因素有：女性,、妊娠,、慢性雙側(cè)性張力性頭痛病史、既往有硬脊膜穿破后頭痛病史,、既往有意外穿破硬脊膜病史,，有研究表明低體重指數(shù)的年輕女性發(fā)生硬脊膜穿破后頭痛的風(fēng)險最大。
（2）操作因素：
細(xì)針發(fā)病率低,、錐形針尖較切割型針尖發(fā)
病率低,。其他因素有：穿刺針斜口與脊柱
長軸方向平行發(fā)病率低、穿刺次數(shù)增加時
發(fā)病率高,。
預(yù)防
（1）采用脊－硬聯(lián)合阻滯技術(shù)時建議選用25G～27G非切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針,；
（2）如使用切割型蛛網(wǎng)膜下腔穿刺針進行脊麻,，則穿刺針斜口應(yīng)與脊柱長軸平行方向進針；
（3）在硬膜外腔阻力消失實驗中,，使用不可壓縮介質(zhì)（通常是生理鹽水）較使用空氣意外穿破硬脊膜的發(fā)生率低,；
（4）在硬膜外腔穿刺意外穿破硬脊膜后，蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管24小時以上可以降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率,；
（5）麻醉后延長臥床時間和積極補液并不能降低硬脊膜穿破后頭痛的發(fā)生率,。
治療
減少腦脊液泄漏，恢復(fù)正常腦脊液壓力為治療重點,。
（1）硬脊膜穿破后發(fā)生輕度到中度頭痛的患者,，應(yīng)臥床休息、注意補液和口服鎮(zhèn)痛藥治療,，有些患者毋須特殊處理,，頭痛能自行緩解；
（2）硬脊膜穿破后發(fā)生中度到重度頭痛等待自行緩解的病例,，需給予藥物治療,。常用咖啡因250mg靜脈注射或300mg口服，需反復(fù)給藥,?？诜椎０罚―iamox）250毫克，每日3次,，連續(xù)3日
（3）硬膜外腔充填法
是治療硬脊膜穿破后頭痛最有效的方法,，適用于癥狀嚴(yán)重且難以緩解的病例。
1）方法： 患者取側(cè)臥位,，穿刺點選擇在硬膜穿破的節(jié)段或下一個節(jié)段,。穿刺針到達(dá)硬膜外腔后，將擬充填液體以1毫升/3秒的速度緩慢注入硬膜外腔,。
注入充填液體時,，患者述說腰背部發(fā)脹，兩耳突然聽覺靈敏和突然眼前一亮,，均為顱內(nèi)壓恢復(fù)過程正常反應(yīng),。
拔針后可扶患者坐起并搖頭，確認(rèn)頭痛癥狀消失,，使患者建立進一步治療的信心,；
① 無菌自體血 10～20毫升。能獲得立即恢復(fù)顱內(nèi)壓和解除頭痛的效果,，與注入中分子量人工膠體的效果相同,，但有引起注射部位硬脊膜外腔粘連之慮。自體血充填不建議預(yù)防性應(yīng)用；禁用于凝血疾病和有菌血癥風(fēng)險的發(fā)熱患者,；目前尚無證據(jù)證明禁用于艾滋病患者,；
② 6%中分子量右旋糖酐溶液 15～20毫升。與注入無菌自體血的效果相同,，人工膠體在硬膜外腔吸收緩慢，作用維持時間較長
(3）由粗針（如硬膜外腔穿刺針）引起的硬脊膜穿破后的頭痛癥狀多較嚴(yán)重,，持續(xù)時間長,，往往需要進行多次硬膜外腔充填后癥狀方能逐漸緩解；
(4）在綜合治療時可以配合針刺印堂,、太陽,、頭維、絲足空及合谷穴治療,。
（五）神經(jīng)機械性損傷
神經(jīng)損傷的發(fā)生率,，
脊麻為3.5/10,000～8.3/10,000，
硬膜外腔阻滯為0.4/10,000～3.6/10,000,。
1,、病因
（1）穿刺針或?qū)Ч艿闹苯訖C械損傷：包括脊髓損傷、脊髓神經(jīng)損傷,、脊髓血管損傷,；
（2）間接機械損傷：
包括硬膜內(nèi)占位損傷（如阿片類藥物長期持續(xù)鞘內(nèi)注射引起的鞘內(nèi)肉芽腫）和硬膜外腔占位性損傷（如硬膜外腔血腫、硬膜外腔膿腫,、硬膜外腔脂肪過多癥,、硬膜外腔腫瘤、椎管狹窄）,。
臨床表現(xiàn)及診斷
對于椎管內(nèi)阻滯后發(fā)生的神經(jīng)損傷,，
迅速地診斷和治療是至關(guān)重要的。
（1）穿刺時的感覺異常和注射局麻藥時出現(xiàn)疼痛提示神經(jīng)損傷的可能,；
（2）臨床上出現(xiàn)超出預(yù)期時間和范圍的運動阻滯,、運動或感覺阻滯的再現(xiàn)，應(yīng)立即懷疑是否有神經(jīng)損傷的發(fā)生,；
（3）進展性的神經(jīng)癥狀,，如伴有背痛或發(fā)熱，則高度可疑硬膜外腔血腫或膿腫,，應(yīng)盡快行影像學(xué)檢查以明確診斷,；
（4）值得注意的是產(chǎn)科患者椎管內(nèi)阻滯后神經(jīng)損傷的病因比較復(fù)雜，并不是所有發(fā)生于椎管內(nèi)阻滯后的神經(jīng)并發(fā)癥都與椎管內(nèi)阻滯有關(guān),，還可能由妊娠和分娩所引起,，應(yīng)加以鑒別診斷
（5）影像學(xué)檢查有利于判定神經(jīng)損傷發(fā)生的位置，肌電圖檢查有利于神經(jīng)損傷的定位。
由于去神經(jīng)電位出現(xiàn)于神經(jīng)損傷后兩周,，如果在麻醉后不久便檢出該電位則說明麻醉前就并存有神經(jīng)損傷,。
危險因素
盡管大多數(shù)的神經(jīng)機械性損傷是無法預(yù)測的，
但仍有一些可以避免的危險因素：
（1） 肥胖患者,，需準(zhǔn)確定位椎間隙,；
（2） 長期鞘內(nèi)應(yīng)用阿片類藥物治療的患者，
有發(fā)生鞘內(nèi)肉芽腫風(fēng)險,；
（3） 伴后背痛的癌癥患者,，
90%以上有脊椎轉(zhuǎn)移；
（4） 全身麻醉或深度鎮(zhèn)靜下穿刺,。
預(yù)防
神經(jīng)損傷多無法預(yù)知,，故不可能完全避免。
如下方法可能會減少其風(fēng)險：
（1）對凝血異常的患者避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯,；
（2）嚴(yán)格的無菌操作,、仔細(xì)地確定椎間隙、細(xì)心地實施操作,；
（3）在實施操作時保持患者清醒或輕度鎮(zhèn)靜,；
（4）對已知合并有硬膜外腫瘤、椎管狹窄或下肢神經(jīng)病變的
患者盡可能避免應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯,；
（5）穿刺或置管時如伴有明顯的疼痛,，應(yīng)立即撤回穿刺針或
拔出導(dǎo)管。建議放棄椎管內(nèi)阻滯,，改行其他麻醉方法,。
治療
出現(xiàn)神經(jīng)機械性損傷應(yīng)立即靜脈給予大劑量的類固醇激素（氫化可的松300mg/d，連續(xù)三天）,，
嚴(yán)重?fù)p傷者可立即靜脈給予甲基強的松龍30mg/kg,，45min后靜注5.4mg/kg.h至24小時，同時給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物,。
有神經(jīng)占位性損傷應(yīng)立即請神經(jīng)外科會診,。
（六）脊髓缺血性損傷和脊髓前動脈綜合癥
脊髓的血供有限，脊髓動脈是終末動脈,，但椎管內(nèi)阻滯引起脊髓缺血性損傷極為罕見,。
脊髓前動脈綜合癥是脊髓前動脈血供受損引起，典型的表現(xiàn)為老年患者突發(fā)下肢無力伴有分離性感覺障礙（痛溫覺缺失而本體感覺尚存）和膀胱直腸功能障礙,。
1,、產(chǎn)生脊髓缺血性損傷的原因
（1）直接損傷血管或誤注藥物阻塞血管可造成脊髓缺血性疾病,；
（2）病人原有疾病致脊髓血供減少,，如脊髓動靜脈畸形,，椎管內(nèi)占位性病變的壓迫或動脈粥樣硬化和糖尿病,；
（3）外科手術(shù)時鉗夾或牽拉胸,、腹主動脈致脊髓無灌注或血供不足；
（4）椎管內(nèi)血腫或膿腫壓迫血管引起脊髓血供不足或無灌注,；
（5）局麻藥液內(nèi)應(yīng)用強效縮血管藥或腎上腺素的濃度高,、劑量大，致動脈長時間顯著收縮影響脊髓血供,。
防治
重視預(yù)防,，椎管內(nèi)阻滯時應(yīng)注意
（1）測試穿刺針或?qū)Ч苁欠裨谟材ね馇粫r建議使用生理鹽水；
（2）椎管內(nèi)避免使用苯腎上腺素等作用強的縮血管藥,，應(yīng)用腎上腺素的濃度不超過（5μg/ml）；
（3）控制局麻藥液容量避免一次注入過大容量 藥液,；
（4）術(shù)中盡可能維護血流動力學(xué)穩(wěn)定,，
避 免長時間低血壓；
（5）對發(fā)生椎管內(nèi)血腫和膿腫病例應(yīng)盡早施行減壓術(shù),；
（6）已診斷明確的脊髓前動脈綜合癥病例主要是對癥支持治療,。
（七）導(dǎo)管折斷或打結(jié)
導(dǎo)管折斷或打結(jié)是連續(xù)硬膜外腔阻滯的并發(fā)癥之一。
其發(fā)生的原因有：導(dǎo)管被穿刺針切斷,、導(dǎo)管質(zhì)量較差和導(dǎo)管拔出困難,。
預(yù)防
（1）導(dǎo)管尖端越過穿刺針斜面后，
如需拔出時應(yīng)連同穿刺針一并拔出,；
（2）硬膜外腔導(dǎo)管留置長度2～4cm
為宜,，不宜過長，以免打結(jié),；
（3）采用一次性質(zhì)地良好的導(dǎo)管,。
處理
（1）如遇導(dǎo)管拔出困難，應(yīng)使患者處于穿刺相同的體位,，不要強行拔出,；
（2）椎肌群強直者可用熱敷或在導(dǎo)管周圍注射局麻藥；
（3）可采用鋼絲管芯作支撐拔管,；
（4）導(dǎo)管留置3天以便導(dǎo)管周圍形成管道有利于導(dǎo)管拔出,；
（5）硬膜外腔導(dǎo)管具有較高的張力，有時可以輕柔地持續(xù)牽拉使導(dǎo)管結(jié)逐漸變小,，以便能使導(dǎo)管完整拔出,；
（6）如果導(dǎo)管斷端位于硬膜外腔或深部組織內(nèi)，手術(shù)方法取出導(dǎo)管經(jīng)常失敗,，且殘留導(dǎo)管一般不會引起并發(fā)癥,，所以不必進行椎板切除術(shù)以尋找導(dǎo)管，應(yīng)密切觀察。
