(一)臨床表現(xiàn)
心律失常的血流動力學(xué)改變的臨床表現(xiàn)主要取決于心律失常的性質(zhì)、類型,、心功能及對血流動力學(xué)影響的程度,，如輕度的竇性心動過緩、竇性心律不齊,、偶發(fā)的房性期前收縮,、一度房室傳導(dǎo)阻滯等對血流動力學(xué)影響甚小,，故無明顯的臨床表現(xiàn)。較嚴(yán)重的心律失常,，如病竇綜合征,、快速心房顫動、陣發(fā)性室上性心動過速,、持續(xù)性室性心動過速等,，可引起心悸、胸悶,、頭暈,、低血壓、出汗,，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥,、阿-斯綜合征，甚至猝死,。由于心律失常的類型不同,，臨床表現(xiàn)各異。主要有以下幾種表現(xiàn)：
1.冠狀動脈供血不足的表現(xiàn) 各種心律失常均可引起冠狀動脈血流量降低,，偶發(fā)房性期前收縮可使冠狀動脈血流量減低5%,，偶發(fā)室性期前收縮降低12%，頻發(fā)性的室性期前收縮可降低25%,，房性心動過速時冠狀動脈血流量降低35%,，快速型房顫則可降低40%，室性心動過速時冠狀動脈血流量減低60%,，心室顫動時冠狀動脈血流量可能為零,。
冠狀動脈正常的人，各種心律失常雖然可以引起冠狀動脈血流降低,，但較少引起心肌缺血,，然而，對有冠心病的患者,，各種心律失常都可以誘發(fā)或加重心肌缺血,。主要表現(xiàn)為心絞痛、氣短,、周圍血管衰竭,、急性心力衰竭、急性心肌梗死等,。
2.腦動脈供血不足的表現(xiàn) 不同的心律失常對腦血流量的影響也不同,，頻發(fā)性房性與室性期前收縮，腦血流量各自下降8%與12%,。室上性心動過速下降14%～23%,，當(dāng)心室率極快時甚至達(dá)40%,。室性心動過速時可達(dá)40%～75%。
腦血管正常者,，上述血流動力學(xué)的障礙不致造成嚴(yán)重后果,。倘若腦血管發(fā)生病變時，則足以導(dǎo)致腦供血不足,，其表現(xiàn)為頭暈,、乏力、視物模糊,、暫時性全盲,，甚至于失語、癱瘓,、抽搐,、昏迷等一過性或永久性的腦損害。
3.腎動脈供血不足的表現(xiàn) 心律失常發(fā)生后,，腎血流量也發(fā)生不同的減少,。頻發(fā)房性期前收縮可使腎血流量降低8%，而頻發(fā)室性期前收縮使腎血流量減少10%;房性心動過速時腎血流量降低18%;快速型心房纖顫和心房撲動可降低20%;室性心動過速則可減低60%,。臨床表現(xiàn)有少尿,、蛋白尿、氮質(zhì)血癥等,。
4.腸系膜動脈供血不足的表現(xiàn) 快速心律失常時,，血流量降低34%，系膜動脈痙攣,，可產(chǎn)生胃腸道缺血的臨床表現(xiàn),，如腹脹、腹痛,、腹瀉，甚至發(fā)生出血,、潰瘍或麻痹,。
5.心功能不全的表現(xiàn) 主要為咳嗽、呼吸困難,、倦怠,、乏力等
心律失常可按發(fā)生原理,，心律失常時心率的快慢,，以及心律失常時循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后分類。
(1)按發(fā)生原理,，心律失常分為沖動發(fā)生異常,、傳導(dǎo)異常以及沖動發(fā)生與傳導(dǎo)聯(lián)合異常,。這種分類方法主要根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，在臨床診斷技術(shù)目前尚難確定心律失常電生理機(jī)制的狀況下,，實(shí)用價值不高,。此外，某些快速心律失常起始和持續(xù)的機(jī)制可能不同,，如由異常自律性引起的室性早搏,，可由折返機(jī)制而形成持續(xù)型室性心動過速。
(2)按心律失常時心率的快慢,，心律失?？煞譃榭焖傩院途徛孕穆墒С！＝陙碛行W(xué)者還提出按心律失常時循環(huán)障礙嚴(yán)重程度和預(yù)后,，將心律失常分為致命性,、潛在致命性和良性三類。這兩種分類方法簡易可行,，結(jié)合臨床實(shí)際,，對心律失常的診斷和防治有一定幫助。
(二)體格檢查
(1)聽診：心律失常的70%可通過聽診發(fā)現(xiàn),。如能有序地注意其頻率與節(jié)律的變化,，則能做出初步判斷。例如過早搏動,，可聽到提前的心臟搏動和代償性間歇,。如陣發(fā)性室上速，可聽到快速而規(guī)律的心臟搏動;而心房顫動則聽到雜亂無章的心臟搏動,，無論是強(qiáng)度,、頻率、節(jié)律,，均無章可循,。總之,，心臟聽診既是內(nèi)科醫(yī)生的基本功,，亦是臨床發(fā)現(xiàn)心律失常的重要方法。
(2)頸靜脈波動：一過性過度充盈的頸靜脈猶如“搏動”樣波動,，是觀察和診斷某些心律失常的重要方法,。如完全性房室傳導(dǎo)阻滯時，可見頸靜脈的“搏動”,，并可聽到“炮擊音”;心房顫動則可見強(qiáng)度不一,、毫無規(guī)律的頸靜脈充盈波。
(三)輔助檢查
1.常規(guī)心電圖 常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖是診斷心律失常最基本的方法。亦是最可靠的方法,。心律失常性質(zhì)的確診大多要靠心電圖,，但相當(dāng)一部分病人可根據(jù)病史和體征作出初步診斷。一般接近97% 的心律失常均在心電圖有所發(fā)現(xiàn),。一般常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖,，多選擇Ⅱ?qū)?lián)和V1導(dǎo)聯(lián)做較長時間(大于1min)的描記，以發(fā)現(xiàn)心律失常,。一般規(guī)律是：
(1)對常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖做一瀏覽,，觀察該圖是否是可供診斷的心電記錄，否則要重新描記,。
(2)根據(jù)P波的形態(tài)特征確定其節(jié)律,。
(3)測定P-P或R-R間期：計算心房率或心室率有無心動過速或過緩，以及心律不齊,。
(4)觀察各導(dǎo)聯(lián)的P波,、QRS波群、ST段和T波形態(tài)特征,，以便進(jìn)一步分析,。
(5)測量P-R間期和Q-T間期。
(6)比較P-P間期和R-R間期：尋找心房律和心室律的關(guān)系,。有無提前,、錯后以及不整的P波或QRS波群，以判定異位沖動的來源或心臟傳導(dǎo)阻滯的部位,。
將上述資料結(jié)合其他臨床資料如年齡,、臨床特征、用藥情況等進(jìn)行綜合分析和判定,，必要時還要做出梯形圖,，進(jìn)行進(jìn)一步分析。
(7)梯形圖解：梯形圖是指在理解心電圖所提示的基本規(guī)律基礎(chǔ)上進(jìn)行分析和解析,。
梯形圖的第一條橫線代表竇房結(jié)(S),、依次代表心房(A)、房室交接區(qū)(A-V)和心室(V),。其中黑圓點(diǎn)代表激動的起源,，直線代表激動下傳，“Y”代表傳導(dǎo)受阻,。
2.動態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram DCG) DCG是在便攜式記錄裝置記錄24～72h日常生活情況下的心電變化回放至計算機(jī)分析處理后的心電圖,。它彌補(bǔ)了常規(guī)心電圖時間受限的缺點(diǎn),，還能捕捉偶發(fā)的心律失常,。
(1)DCG的正常范圍。
①心率(bpm)范圍：69～89次/min;醒時最高心率：100～182次/min;醒時最低心率：45～75次/min;睡時最高心率：65～120次/min;睡時最低心率：40～66次/min,。
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A.竇性心動過速,、過緩或不齊,。
B.房性期前收縮<20次/24h、無房性心動過速,、心房撲動或心房顫動,。
C.房室傳導(dǎo)阻滯：睡眠時可出現(xiàn)一度或二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯。
D.不出現(xiàn)缺血性ST-T改變,。
(2)DCG診斷價值：
?、侔l(fā)現(xiàn)常規(guī)心電圖所不能發(fā)現(xiàn)的心律失常：一般心律失常多為陣發(fā)一過性或間歇發(fā)作。特別是在夜間發(fā)作者常規(guī)心電圖更難以捕捉,。因DCG可行24～72h監(jiān)測,，故可提高對各種心律失常的檢出率。DCG可對心律失常做出準(zhǔn)確的判定和分析,。并使心律失常的規(guī)律性表現(xiàn)得以展現(xiàn),，為臨床診斷提供有力的證據(jù)。
?、谔峁┬穆墒С５脑\斷依據(jù)：室性心律的分級(Lown)(表1),。
(3)Hinkle：DCG對病竇綜合征(SSS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)見表2。
3.根據(jù)常規(guī)心電圖及其他心電學(xué)檢查結(jié)果可以明確診斷心律失常,，但還須進(jìn)一步心電圖鑒別診斷及分類,。
心律失常的分類：由于心律失常發(fā)生的病理基礎(chǔ)、發(fā)生機(jī)制,、出現(xiàn)部位和心臟頻率的不同,，有多種分類方法，主要有以下幾種：
(1)按頻率分類：臨床上常用有快速心律失常和緩慢心律失常,，也包括頻率正常的心律失常,。這種心律失常的分類方法的優(yōu)點(diǎn)是比較簡單，而且可以指導(dǎo)治療方法的選擇,。
(2)按部位分類：這種分類是以心律失常在心臟的發(fā)生部位為依據(jù),，可以反映心律失常發(fā)生的部位和初步判別心律失常的危險性，一般講,，室性心律失常危險性較大,，房性心律失常危險性相對較小。根據(jù)該分類原則,，可劃分為竇性心律失常,、房性心律失常、房室交接區(qū)心律失常和室性心律失常等。
(3)按機(jī)制分類：如果竇房結(jié)產(chǎn)生激動的情況異常,，或者激動發(fā)自竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn),，可產(chǎn)生激動起源相關(guān)的心律失常。心臟起搏點(diǎn)產(chǎn)生的激動沿著正常的傳導(dǎo)系擴(kuò)布整個心臟,，出現(xiàn)一次心臟搏動,。假如激動傳導(dǎo)緩慢或阻滯，或者沿著異常傳導(dǎo)途徑傳導(dǎo)也會引起心律失常,。因此,，按心臟激動的起源和傳導(dǎo)異常來劃分心律失常，可以反映心律失常的發(fā)生機(jī)制和性質(zhì),。按發(fā)生原理進(jìn)行分類較為適宜,。
①激動形成異常：
A.竇性心律失常：分為竇性心動過速,、竇性心動過緩,、竇性心律不齊、竇性停搏,。
B.異位心律：分為被動性異位心律和主動性異位心律,。
a.被動性異位心律：指當(dāng)竇房結(jié)功能低下或受抑制時，在竇性心律緩慢的情況下發(fā)生的異位心律,。
逸搏(房性,、交接性、室性)：1次異位心律取代了正常心律,。
逸搏心律(房性,、交接性、室性)：3次以上的異位心律取代了正常心律,。
b.主動性異位心律：當(dāng)異位心律的頻率超過正常心律時,，則取而代之。
過早搏動(房性,、交接性,、室性)。
陣發(fā)性心動過速(房性,、交接性,、室性)。
心房撲動,、心房顫動,、心室撲動、心室顫動,。
?、诩觽鲗?dǎo)異常：
A.生理性傳導(dǎo)阻滯：干擾與脫節(jié),。系當(dāng)兩個不同的激動在心臟某處相遇，值該處心臟處于不應(yīng)期,，結(jié)果兩個激動的傳導(dǎo)都被遏止。這種傳導(dǎo)阻滯屬于生理性的傳導(dǎo)阻滯,。
B.病理性傳導(dǎo)阻滯：系指激動在心臟某處發(fā)生了傳導(dǎo)障礙,。包括竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯,、房室傳導(dǎo)阻滯,、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯(左、右束支傳導(dǎo)阻滯及分支阻滯),。
C.房室間傳導(dǎo)途徑異常：系房室間有異常的傳導(dǎo)束或旁路存在,，如預(yù)激綜合征等。
心律失常診斷程序
(1)詳盡詢問病史,。
(2)認(rèn)真觀察頸靜脈和心臟搏動狀況,。
(3)仔細(xì)聽診以發(fā)現(xiàn)心律特征。
(4)及時進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查(長Ⅱ,、長V1導(dǎo)聯(lián)不少于30s),。
(5)必要的其他檢查(DCG，食管調(diào)搏等),。
