【關(guān)鍵詞】  甲狀腺乳頭狀癌  二次手術(shù)
        甲狀腺癌首次診治時(shí)常因誤診,，而致首次手術(shù)不當(dāng)，多需二期頸清掃術(shù),。我院對(duì)86例甲狀腺乳頭狀癌行二期頸清掃術(shù),，占同期甲狀癌根治術(shù)的39.8％(86／216)，現(xiàn)統(tǒng)計(jì)分析報(bào)告如下,。
        1  臨床資料
        1.1一般資料 本組男11例,，女75例。年齡13-64歲,，兩次手術(shù)時(shí)間隔<15天24例,；15-30天24例；1-3個(gè)月5例,；6-12個(gè)月29例,；>1年4例。病理類(lèi)型：全組病例均為乳頭狀腺癌,；合并甲狀腺良性病共13例,，其中橋本氏病6例、甲亢1例,、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫6例,。以Stata7.0做X2檢驗(yàn)和生存分析。
        1.2手術(shù)方式
        1.2.1第一次手術(shù)方式：甲狀腺腫塊切除74例,，甲狀腺次全切除6例,；患側(cè)腺葉切除6例。
        1.2.2二期手術(shù)方式：經(jīng)典頸清掃術(shù)44例,；功能性清掃術(shù)42例,；頸部復(fù)發(fā)腫物摘除術(shù)4例(頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后3例、甲狀腺腫物切除術(shù)后1例),。術(shù)后服用甲狀腺素片,。
        1.3隨診與統(tǒng)計(jì)216例中失隨15例，失隨者按死亡計(jì)算,。生存率按直接法計(jì)算,。組間對(duì)比作X2檢驗(yàn)。
        2  結(jié)果
        二期手術(shù)后病理檢查：癌組織殘留16例(18．6％),；頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移46例(53.5％),。5年生存率89.39％(59／66)，與一期頸清掃術(shù)5年生存率(96.73％，89／92)比較無(wú)顯著性差異(X2=0．4973,，P=0.062),，10年生存率88.23％(15／17)，與一期頸清掃術(shù)10年生存率(93％,，35／38)比較無(wú)顯著性差異(x2=0．2123,，P=0．645)，經(jīng)典與功能性清掃術(shù)后的5年生存率比較亦無(wú)顯著差異(X2=0．0993,，P=0.753),。
        二期術(shù)后復(fù)發(fā)4例，其中一例術(shù)后1年半術(shù)側(cè)淋巴結(jié)除復(fù)發(fā)并對(duì)側(cè)轉(zhuǎn)移行患側(cè)淋巴結(jié)摘除加對(duì)側(cè)改良式頸清掃術(shù),，術(shù)后甲減以甲狀腺素片維持甲狀腺功能,。其余三例均為術(shù)側(cè)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，時(shí)間分別為3年4個(gè)月,、4年和8年,，在物理學(xué)檢查、B超或CT檢查無(wú)其他淋巴結(jié)腫大或?qū)?cè)轉(zhuǎn)移后行淋巴結(jié)摘除術(shù),，術(shù)后未再?gòu)?fù)發(fā),。術(shù)后并發(fā)癥：頸淋巴漏2例、喉返神經(jīng)損傷3例,，未有低鈣抽搐,。
        3  討論
        3.1甲狀腺癌的誤診與首次手術(shù)甲狀腺癌術(shù)前確診較困難，尤其是單發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)往往缺乏典型癥狀和體征,。由于對(duì)甲狀腺癌的首次診斷不當(dāng),，往往造成第一次手術(shù)方式的選擇錯(cuò)誤。本組按良性甲狀腺腫瘤行甲狀腺腫物切除術(shù)86．5％(74／86),，為二期手術(shù)的最主要原因,。雖然本組資料提示甲狀腺癌行一期頸清掃術(shù)和二期頸清掃術(shù)的效果相當(dāng)，但二期手術(shù)畢竟增加了手術(shù)創(chuàng)傷和病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),，因此,，減少甲狀腺癌的誤診，降低二期手術(shù)率仍是臨床工作中需要解決的問(wèn)題,，甲狀腺癌的誤診的原因除其無(wú)典型臨床表現(xiàn),，缺乏必要的檢查設(shè)備以及經(jīng)驗(yàn)外，該病的認(rèn)識(shí)不足也是其中之一,，通常認(rèn)為多發(fā)甲狀腺結(jié)節(jié)少有惡性病變,，其實(shí)多發(fā)結(jié)節(jié)也可能有惡變；甲狀腺囊腺瘤或甲亢中也可能合并甲狀腺癌,；本組資料也說(shuō)明甲狀腺良性病變合并惡性病變的并非少見(jiàn),。另外,，病理冰凍切片或細(xì)針穿刺細(xì)胞診斷對(duì)分化好的甲狀腺濾泡癌的診斷亦存在一定的困難。

隨著影像學(xué)和細(xì)針穿刺細(xì)胞診斷技術(shù)的進(jìn)步,，甲狀腺癌術(shù)前的確診率也在不斷的提高,。本組同期的甲狀腺癌216例，其中術(shù)前B超檢查診為甲狀腺癌12例,，全部與術(shù)后病理診斷相符合,；術(shù)前細(xì)針穿刺12例，與病理診斷相符11例,；而192例未行此兩項(xiàng)檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)中，只有23例甲狀腺癌的術(shù)前診斷和術(shù)后診斷相符,，差異非常顯著(X2=89．746,，P<0．001)。因此,，應(yīng)將影像學(xué)或細(xì)針穿刺列為甲狀腺結(jié)節(jié)術(shù)前和甲狀腺癌術(shù)后隨訪的常規(guī)檢查項(xiàng)目,；有條件的情況下，應(yīng)將術(shù)中的冰凍病理檢查也要列為常規(guī),；對(duì)冰凍病理仍不能確定性質(zhì)的可加行同側(cè)甲狀腺周?chē)馨徒Y(jié)檢查,；對(duì)性質(zhì)不明的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)應(yīng)行患側(cè)葉加峽葉切除，懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí),，同期行同側(cè)頸靜脈內(nèi)側(cè)淋巴結(jié)清掃,；不行單純甲狀腺腫物切除或淋巴結(jié)節(jié)摘除術(shù)。
        3.2關(guān)于二次手術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道二次手術(shù)的殘癌率為42％-65％,。國(guó)內(nèi)許堅(jiān)等報(bào)道殘癌率為57.1％,，邵冰峰報(bào)道為22.7％，本組甲狀腺殘癌率為18.6％,，頸部淋巴結(jié)殘癌率為53.5％,。說(shuō)明第二次手術(shù)的必要性。有人認(rèn)為如不手術(shù),，會(huì)造成半數(shù)以上的病人復(fù)發(fā),。本組第一、二次手術(shù)間隔超過(guò)一年的4例中有l(wèi)例頸部復(fù)發(fā)性腫塊復(fù)診時(shí)已發(fā)現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移,；而間隔少于3個(gè)月者只有1例發(fā)現(xiàn)頸部復(fù)發(fā)性腫塊,。兩組的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率的比較具有顯著性差異(P<0.001)。因此,，第二次手術(shù)不宜拖延過(guò)久,，以不超過(guò)3個(gè)月為好。